E831 b handout_pharmacotherapeutics_arh_50

6,783 views

Published on

Published in: Education
0 Comments
7 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
6,783
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
269
Comments
0
Likes
7
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

E831 b handout_pharmacotherapeutics_arh_50

  1. 1. หลักการใชยาบําบัดในโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ (Principle of Pharmacotherapy in Cardiac Arrhythmias) ผูชวยศาสตราจารย ดร. อารมณ เจษฎาญานเมธา ภ.บ., Pharm.D., Ph.D., BCPS. ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร เอกสารการสอนวิชา 151531 เภสัชบําบัดประยุกต 3 ปการศึกษา 2550 เปาหมายของบทเรียน เพื่อใหนิสิตเภสัชศาสตรไดรับความรู และมีความเขาใจเบื้องตนในพยาธิสรีรวิทยาการเกิด การแบงประเภท หลักการรักษา และ การใชยาบําบัดในโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม เมื่อเสร็จสิ้นการบรรยาย ปฏิบัติการ อภิปรายกรณีศึกษา และ ศึกษาดวยตนเองแลว นิสิตจะมีความสามารถ ดังตอไปนี้ 1. อธิบายถึงพยาธิสรีรวิทยาการเกิด และการแบงประเภทของโรคหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดตางๆ ได 2. อธิบายถึงหลักการรักษาผูปวยดวยโรคหัวใจเตนผิดจังหวะที่พบไดบอย รวมถึง supraventricular tachyarrhythmias (atrial fibrillation, atrioventricular nodal re-entrant tachycardia และ atrioventricular re-entrant tachycardia with accessory pathway) และ ventricular tachyarrhythmias (premature ventricular contraction, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, torsade de pointes) ทั้งในระยะเฉียบพลัน และเรื้อรังได 3. ระบุถึงขอบงใช (indication) ขอหามใช (contraindication) ขนาดยาที่เหมาะสม (optimal dose) การติดตามการใช ยา (monitoring) การใหคําปรึกษาแกผูปวย (patient counseling) ของยาที่ใชบอยในโรคหัวใจเตนผิดจังหวะได 4. ประเมินและวางแผนการใหบริบาลเภสัชกรรมแกผูปวย เมื่อไดรับกรณีศึกษาโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ โดยกําหนด เปาหมายของการบริบาล (goals of care) ระบุปญหา วางแผนแกไขปญหา วางแผนติดตามการใชยาเพื่อประเมิน ประสิทธิภาพ และความปลอดภัยจากการใชยาไดอยางเหมาะสม 5. ระบุบทบาทของเภสัชกรในการใหบริบาลทางเภสัชกรรมแกผูปวยโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ ทั้งในระยะเฉียบพลัน และ ระยะเรื้อรังได © 2007 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved.The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s authorization.
  2. 2. 2 บทนํา หัวใจทําหนาที่สําคัญในการสูบฉีดโลหิตไปยังอวัยวะตางๆทั่วรางกายโดยการบีบตัวและคลายตัวอยางเปนจังหวะดวยอัตราเร็วที่เหมาะสมตามความตองการของรางกายในขณะหนึ่งๆ หนาที่นี้จะสําเร็จได หัวใจตองอาศัยคุณสมบัติทางไฟฟาที่สําคัญของเซลลหัวใจ (electrical properties of cardiac cells) ในการใหกําเนิดสัญญาณไฟฟา (electricalimpulse formation) การสงผานสัญญาไฟฟา (electrical impulse conduction หรือ transmission) และ การตอบสนองตอสัญญาณไฟฟาของเซลลกลามเนื้อหัวใจโดยการหดตัวพรอมๆ กัน ในบทเรียนนี้นิสิตจะไดศึกษาถึง ความผิดปกติที่เกี่ยวของกับการกําเนิดสัญญาณไฟฟา หรือ การสงผานสัญญาณไฟฟาของหัวใจ อันกอใหเกิดความผิดปกติในจังหวะ(rhythm) หรือ อัตรา (rate) การเตนของหัวใจ ซึ่งสงผลใหเลือดถูกสงไปยังสวนตางของรางกายลดลง หรือ ไมมีเลือดออกจากหัวใจเลย ในกรณีที่ไมรุนแรงนักผูปวยอาจมีอาการเพียงอาการใจสั่น หรือ หนามืดเปนลม (syncope) ในรายที่รุนแรง อาจเกิดภาวะหัวใจหยุดเตนและตายกระทันหันได (sudden cardiac death; SCD) นอกจากนี้ ในระยะยาวโรคหัวใจเตนผิดจังหวะยังกอใหเกิดภาวะแทรกซอนอื่นๆ ไดอีก เชน ภาวะหัวใจลมเหลว ภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะผิดปกติจากการเกิดลิ่มเลือดในรางกาย เปนตน รูปที่ 1 ระบบกําเนิดและนําสงสัญญาณไฟฟาของหัวใจ และการเกิดศักยไฟฟาของเซลลหัวใจชนิดตางๆ■ ศักยไฟฟาที่ผนังเซลล (membrane potential) ของเซลลหัวใจ ศักยไฟฟาที่ผนังเซลลขณะเซลลไมถกกระตุนหรือขณะพัก (membrane resting potential) ู ในขณะที่เซลลหัวใจอยูในระยะพัก (ไมถูกกระตุนดวยสัญญาณไฟฟา) ดานในของผนังเซลลจะมีประจุเปนลบในทางตรงกันขาม ดานนอกของผนังเซลลจะมีประจุเปนบวก ซึ่งในสภาวะเชนนี้จัดวามี การแยกขั้วกันของประจุไฟฟาระหวางผนังเซลลดานในและดานนอก ที่เรียกวา membrane polarization ความแตกตางของประจุดานในและนอกผนังเซลลทาใหเกิดศักยไฟฟาที่ผนังเซลล (membrane potential) ซึ่งในขณะพักมีคาประมาณ -90 ถึง -60 mV ํ ความแตกตางของประจุไฟฟาระหวางดานในและนอกผนังเซลลเกิดขึ้นเนื่องจาก การที่ผนังเซลลยอมใหไอออนชนิดตางๆผานเขาออกไดไมเทากัน และดวยความเร็วตางกัน ทําใหเกิดความแตกตางในความเขมขนของไอออนชนิด
  3. 3. 3ตางๆ ระหวางภายในและภายนอกเซลล ไอออนที่สําคัญ 3 ตัวคือ potassium, sodium และ calcium ในขณะเซลลพัก potassium จะผานเขาเซลลไดมากกวา sodium และ calcium นอกจากนี้ผนังเซลลยังมี sodium-potassium pumpซึ่งสง sodium ออกนอกเซลลโดยแลกเปลี่ยนกับ potassium จากภายนอกเซลล ทําใหความเขมขนของ potassiumภายในเซลลสูงกวาภายนอกเซลล ในทางกลับกัน ความเขมขนของ sodium และ calcium ภายนอกเซลลจะสูงกวาภายในเซลลศักยไฟฟาที่ผนังเซลลเมื่อเซลลถูกกระตุน (membrane action potential) เซลลของหัวใจมีคุณสมบัติในการตอบสนองหรือถูกกระตุนได (excitability) จากสิ่งเราที่เปน สัญญาณไฟฟา(electrical impulse) เมื่อถูกกระตุนจะมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นที่ผนังเซลล เปนผลใหเกิดการเคลื่อนที่ของไอออนผานเขาและออกเซลลแตกตางไปจากขณะที่เซลลพัก. การเคลื่อนที่ของไอออนนี้กอใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของศักยไฟฟาที่ผนังเซลล เปนชวงๆ ตามการเคลื่อนที่ของไอออนชนิดตางๆ ในแตละชวง สามารถแบงเซลลหัวใจตามลักษณะในการตอบสนองตอสัญญาณไฟฟาเปน 2 ชนิด คือ fast-response และ slow-response A. Fast-response cell มีลักษณะของศักยไฟฟาเมื่อเซลลถูกกระตุนแบงเปน 5 ชวงดวยกัน คือ Phase 0 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Fast response cell ไดแกเซลลที่ทําหนาที่โดยทั่วไปของหัวใจ (นํากระแสไฟฟาหรือหดตัวเพื่อกําเนิดแรงในการบีบตัวของหัวใจ) เชน เซลลกลามเนื้อหัวใจของ atrium, ventricle, เซลลสวนใหญของ AV node, His bundle และPurkinje fibers. B. Slow-response cells มีลักษณะของศักยไฟฟาเมื่อเซลลถูกกระตุนแบงเปน 3 ชวงดวยกัน คือ Phase 0 Phase 3 Phase 4 ในสภาวะปกติจะมีเพียงแต SA node และ AV node เทานั้นที่มีคณสมบัติแบบ slow-response cells ุ C. Pacemaker cell คือ cells ที่มีคุณสมบัติในการกอใหเกิด depolarization ของตัวมันเองโดยไมจําเปนตองถูกกระตุนจากเซลลขางเคียง โดยปกติ pacemaker cell เปน slow-response cells ที่มี resting membrane potential(phase 4) ไมคงที่ โดยศักยไฟฟาจะเพิ่มขึ้นอยางชาๆ จนกระทั่งถึง threshold ของการเกิด action potential เซลลก็จะเกิด depolarization ขึ้น ดังนั้น pacemaker cell จึงมีความสามารถในการกําเนิดสัญญาณไฟฟาโดยตัวมันเอง เรียกคุณสมบัตนี้วา automaticity ในสภาวะปกติ เซลลที่มีคุณสมบัติเปน pacemaker cell ไดแก เซลลของ SA node เซลล ิของ AV node และเซลลของ Purkinje fibers แตในบางสภาวะ เชน ภาวะที่ขาดออกซิเจน (hypoxia) เซลลซึ่งโดยปกติมีการตอบสนองแบบ fast-response cell อาจเปลี่ยนสภาพเปน slow-response cell ที่สามารถกอใหเกิดสัญญาณไฟฟาขึ้นมาโดยตัวของมันเองได ซึ่งถือเปน abnormal automaticity ชวงเวลาที่ไมตอบสนองตอสิ่งเรา (Refractory period) Refractory period หมายถึง ชวงเวลาที่เซลลหัวใจไมตอบสนองตอสิ่งเราที่มากระตุน จึงไมสามารถกอใหเกิดdepolarization ของเซลลได สามารถแบง refractory period เปน
  4. 4. 4 A. Absolute refractory period (ARP) คือ ชวงเวลาที่เซลลหัวใจจะไมมีการตอบสนองตอสิ่งเราใดๆ ที่มากระตุน โดยไมขึ้นกับความแรงของสิ่งเรา เนื่องจากเซลลเพิ่งจะมีการตอบสนองตอสิ่งเราที่มากระตุนกอนหนานี้ โดยปกติ ARP ของ fast-response cell คือ ชวง phase 0 ถึง phase 3 ตอนตนๆ B. Relative refractory period (RRP) คือ ชวงเวลาที่เซลลหัวใจจะไมตอบสนองตอสิ่งเราที่มากระตุน อยางไรก็ตามหากความแรงของสิ่งเรานั้นมากพอ ก็จะกอใหเกิดการตอบสนองของเซลลตอสิ่งเรานั้นได แตความเร็วและขนาดของการตอบสนองจะต่ํากวาปกติ โดยปกติ ARP ของ fast-response cell คือ ชวง phase 3 ตอนกลางจนสิ้นสุด phase 3■ Cardiac conduction system A. Sinoatrial (SA) หรือ Sinus node เปน primary pacemaker ของหัวใจ จึงเปนตัวกําหนดอัตราการเตนของหัวใจในสภาวะปกติ โดยปกติ SA node จะมีอัตราการปลอยสัญญาณไฟฟาประมาณ 60-100 ครั้งตอนาที ซึ่งอัตราความถี่จะเปลี่ยนแปลงไดโดยปจจัยภายนอก เชน ระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system: sympatheticand parasympathetic), สารจําพวกฮอรโมน เชน catecholamines และ ระดับความเขมขนของอิเล็กโตรไลทภายในกระแสเลือด เปนตน B. Atrium สัญญาณไฟฟาจาก SA node ผานมายัง atrium ซายและขวาอยางรวดเร็ว กอใหเกิด depolarizationของเซลลกลามเนื้อหัวใจของ atrium ตามมาดวยการบีบตัวของหัวใจหองบน (atrial contraction) โดยปกติประมาณ20-30 % ของ venous return ใน ventricle เกิดจากการบีบตัวของ atrium นี้ ซึ่งมักถูกกลาวถึงวาเปน ‘atrial kick’ C. Atrioventricular node (AV node) สัญญาณไฟฟาผานจาก atrium มายัง AV node ซึ่งอยูบริเวณสวนลางของ atrium ขางขวา การผานของสัญญาณไฟฟาใน AV node จะชาลงประมาณ 0.04 วินาที ซึ่งมีผลดีคือ ทําใหหัวใจหองลางไมบีบตัวเร็วเกินไปนัก โดยไดรับเลือดจากหัวใจหองบนอยางสมบูรณกอนจะบีบตัว AV node เองนั้นไมมี pacemaker cells แตเนื้อเยื่อรอบ AV node เรียกวา AV junctional tissue มีpacemaker cells ซึ่งสามารถกอกําเนิดสัญญาณไฟฟาไดดวยตัวมันเองที่อัตราความถี่ 40-60 ครั้งตอนาที ในภาวะปกติ เนื่องจาก SA node กอกําเนิดสัญญาณไฟฟาดวยอัตราความถี่สูงกวา, AV junctional pacemaker cell จึงรับสัญญาณไฟฟาที่มาจาก SA node โดยไมกอกําเนิดสัญญาณไฟฟาขึ้นมาเอง แตหากมีความผิดปกติขึ้นที่ SA node ทําใหสัญญาณจาก SA node ไมผานมายัง AV junction, เซลลที่บริเวณ AV junction ก็จะทําหนาที่เปน pacemaker สงสัญญาณไฟฟาออกไป เปน ectopic escape impulse (ectopic ใชบงบอกวา impulse ไมไดกําเนิดจาก SA node สวนescape ระบุวาไมใช SA node ที่เปนตัวนําในการปลอยสัญญาณไฟฟา) อัตราเร็วในการนําไฟฟาของ AV node อยูภายใตการควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติเชนเดียวกับ SA node คือ parasympathetic activation ทําใหความเร็วในการนําสัญญาณไฟฟาของ AV node ลดลง ในทางตรงขาม sympathetic activation ทําใหความเร็วในการนําสัญญาณไฟฟาเพิ่มขึ้น D. His-Purkinje System จาก AV node สัญญาณไฟฟาจะถูกสงผานมายังหัวใจหองลางโดยผาน His bundleและแยกออกเปน left และ right bundle branch ซึ่งแตกแยกออกเปนแขนงยอยๆ อีกจนถึง Purkinje fiber ซึ่งเปนตัวนําสัญญาณไฟฟาไปสิ้นสุดที่เซลลกลามเนื้อหัวใจหองลาง Purkinje fibers มีสมบัติเปน pacemaker cell โดยกอกําเนิดสัญญาณไฟฟาที่อัตราความถี่ 20-40 ครั้งตอนาที ในสภาวะปกติ Purkinje fibers จะไมกอกําเนิดสัญญาณไฟฟาขึ้นมาเองเนื่องจากรับสัญญาณไฟฟามาจาก SA node และ AV node E. Ventricle เซลลกลามเนื้อหัวใจหองลาง depolarize และ บีบตัวอยางพรอมเพียงเมื่อถูกกระตุนโดยสัญญาณไฟฟาจาก His-Purkinje system
  5. 5. 5■ คลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) Electrocardiogram มักถูกเรียกยอๆวา ECG หรือ EKG เปนผลที่ไดจากการบันทึกการเปลี่ยนแปลงของศักยไฟฟานอกเซลลซึ่งเกิดจากการสงผานสัญญานไฟฟาของเซลลหัวใจ การบันทึก electrocardiogram เรียกวาelectrocardiography นิยมทําการตรวจวัดความตางศักยไฟฟาระหวางจุด 2 จุดบนผิวกาย ECG มีประโยชนในการตรวจอัตราการเตนและจังหวะการเตนของหัวใจ โดยดูจากการเปลี่ยนแปลงของศักยไฟฟาภายนอกเซลลหัวใจ ECGที่เกิดขึ้นในชวงหัวใจทํางานเปนปกติจะตางกับเมื่อเกิดพยาธิสภาพ เชน ภาวะหัวใจโต (cardiac hypertrophy) ภาวะหัวใจขาดเลือด (cardiac ischemia) ภาวะที่มีความผิดปกติในการนําไฟฟาของหัวใจกอใหเกิด cardiac arrhythmia เปนตน องคประกอบของ ECG complex P wave รูปที่ 1 องคประกอบของ ECG complex QRS complex T wave PR interval ST segment QT interval ■ Cardiac arrhythmia Cardiac arrhythmia คือ ภาวะที่หัวใจเตนดวยอัตราเร็วที่ผิดปกติ (เร็วหรือชากวาปกติ) หรือดวยจังหวะที่ผิดปกติ โดยความผิดปกตินี้มักเกิดขึ้นจากสาเหตุสําคัญ 2 ประเภทใหญ คือ ความผิดปกติของการกําเนิดสัญญาณไฟฟา(abnormal impulse formation) และ/หรือ ความผิดปกติในการนําสงสัญญาณไฟฟา (abnormal impulse conduction) พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ■ ความผิดปกติของการกําเนิดคลื่นไฟฟาหัวใจ (Abnormal impulse formation) A. การเปลี่ยนแปลงของอัตราเร็วในการกําเนิดสัญญาณไฟฟาของ SA node (Change in sinusautomaticity) ซึ่งอาจเกิดขึ้นไดเมื่อ 1. มีการเปลี่ยนแปลงของ membrane resting potential 2. มีการเปลี่ยนแปลงของ slope of diastolic depolarization 3. มีการเปลี่ยนแปลงของ threshold potential รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลงของอัตราเร็วใน การกําเนิดสัญญาณไฟฟาของ SA node
  6. 6. 6 B. มีการกําเนิดสัญญาณไฟฟาจากเนื้อเยื่ออื่นที่ไมใช SA node กอนที่สัญญาณไฟฟาจาก SA node จะมาถึง(ectopic premature impulse formation) 1. Enhanced automaticity ของเนื้อเยื่อรอบๆ AV node หรือ Purkinje fiber เกิดขึ้นไดในภาวะที่การกระตุนระบบ sympathetic nervous system เปนตน 2. Abnormal automaticity ของเนื้อเยื่อภายใน ventricle, AV node หรือ เนื้อเยื่อภายใน atrium ความผิดปกติแบบนี้เกิดขึ้นไดในภาวะที่มีความผิดปกติของระดับ electrolytes, ภาวะที่เนื้อเยื่อหัวใจขาด oxygen เปนตน 3. Triggered activity คือ กลไกที่กอใหเกิด action potential ขึ้นกอนเวลาอันสมควร โดยเกิดขึ้นในขณะที่เซลลหัวใจกําลังอยูในชวง repolarization (after-depolarization) สามารถแบง triggered activity ออกไดเปน 2ประเภทคือ a. Delayed after-depolarization (DAD) เกิดขึ้นหลังจากที่เซลล repolarize อยางสมบูรณแลวเชื่อวา DAD เปนกลไกสําคัญของการเกิด digoxin-induced ventricular tachycardia b. Early after-depolarization (EAD) เกิดขึ้นในชวงกอนที่เซลลจะ repolarize อยางสมบูรณ เชื่อวา EAD เปนกลไกสําคัญที่กอใหเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะที่เรียกวา Torsade de pointesรูปที่ 3 ลักษณะ action potential เมื่อเกิด delayed after-depolarization (A) และ early after-depolarization (B) ที่เปนกลไกสําคัญหนึ่งของการกอใหเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ■ ความผิดปกติของการนําสงสัญญาณไฟฟา (Abnormal impulse conduction) A. Conduction block เปนความผิดปกติในการนําไฟฟาของเนื้อเยื่อนําไฟฟา เชน AV node, His bundle,Bundle branch หรือ Purkinje system ความผิดปกตินี้อาจเกิดขึ้นไดเมื่อเกิดพยาธิของเนื้อเยื่อนําไฟฟา เชนdegenerative disease, ภาวะที่หัวใจขาดเลือดมาเลี้ยง, ภาวะ electrolyte imbalance เชน hyperkalemia หรือ เมื่อมีการใชยาที่กระตุน parasympathetic tone เชน digoxin เปนตน การเกิด conduction block ทําใหเกิดภาวะหัวใจเตนชากวาปกติ (bradycardia หรือ bradyarrhythmia) B. Reentry เปนภาวะที่มีการวนเวียนของสัญญาณไฟฟา (circuit reentry) ขึ้นภายในเนื้อเยื่อของหัวใจ ซึ่งอาจเปนภายใน atrium, ภายใน ventricle, ภายใน AV node (atrioventricular nodal reentry) หรือ ระหวาง atrium กับventricle โดยมี accessory conducting tissue มาเกี่ยวของ (atrioventricular reentry with accessory pathway) เชื่อวาcircuit reentry เปนกลไกที่สําคัญที่สุดหรือเปนสาเหตุของการเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะเปนสวนใหญ Circuit reentry จะเกิดขึ้นไดจะตองมีองคประกอบหลายอยางไดแก 1. วงจร (loop) ของเนื้อเยื่อหัวใจที่มีคุณสมบัติถูกกระตุนดวยสัญญาณไฟฟาได
  7. 7. 7 2. เนื้อเยื่อหัวใจในวงจรนั้นจะตองมีคุณสมบัติในการนําไฟฟาไดแตกตางกัน กลาวคือ พิจารณาจากรูป 4B ในสวนที่ 3 ของวงจร (สวน 3) มีความผิดปกติของเนื้อยื่อ ทําใหการนําสัญญาณไฟฟาผานเนื้อเยื่อสวนนี้เกิดขึ้นไดอยางชาๆ และมี refractory period ที่ยาวนานขึ้น ในขณะที่ สวนที่ 2 เนื้อเยื่อเปนปกติทําใหสัญญาณไฟฟาผานไปไดอยางรวดเร็ว เมื่อสัญญาณผานจากสวนที่ 2 มายังสวนที่ 4 และไปถึงสวนที่ 3 ก็จะเกิดการหักลางกันเอง จึงไมเกิดการวนเวียนของสัญญาณในวงจรขึ้น 3. มีสัญญาณที่เกิดขึ้นกอนเวลาอันควร (premature impulse) เขามาในวงจรกอนที่สัญญาณจาก SAnode จะมาถึง พิจารณาจากรูป 4B ตอ หากมี premature impuse เกิดขึ้น premature impulse จะไมสามารถเคลื่อนผานเนื้อเยื่อสวนที่ 3 ไปไดในทิศทางปกติ (anterogade direction) เนื่องจากเนื้อเยื่อนั้นยังอยูใน refractory period จึงไมสามารถถูกกระตุนได ในอีกสวนหนึ่งของวงจรนั้น (สวน 2) สัญญาณเคลื่อนผานไปไดตามปกติ เนื่องจากเนื้อเยื่อมีชวงrefractory period ที่สั้นกวา เมื่อ premature impulse ผานสวนที่ 2 และ 4 มาถึงสวนที่ 3 ซึ่งในขณะนี้ผานชวง refractoryperiod แลว จึงยอมใหสัญญาณเคลื่อนผานในทิศทางสวนกลับ (retrograde direction) อยางชาๆ ภาวะเชนนี้เรียกวาเกิดunidirectional block เพราะสัญญาณสามารถผานไปไดในทิศทงเดียว คือ retrograde direction เมื่อ retrograde impulseผานมาถึงสวนที่ 2 อีกครั้ง เนื่องจากสวนที่ 2 ไดผาน refractory period ไปแลว ก็จะเกิดวนเวียนของสัญญาณไดอีก แ ล ะทําใหเกิด circuit reentry ขึ้น จะเห็นวา องคประกอบดังกลาวจะตองมีอยูครบ และเกิดขึ้นในชวงเวลาและระยะทางของวงจรที่เหมาะสม จึงจะทําให circuit reentry เกิดขึ้นได จากนั้นสัญญาณไฟฟาจะวนเวียนอยูภายในวงจรจนกวาสัญญาณไฟฟาจะถูกหยุดลงซึ่งยาที่ใชในการรักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะนั้นออกฤทธิ์ทําลาย circuit entry โดย (1) ทําใหเนื้อเยื่อภายในวงจรเกิดมีrefractory period ที่ยาวนานขึ้น (รูป 4C) ทําใหสัญญาณไฟฟาที่วนเวียนอยูไมสามารถผานเนื้อเยื่อนั้นได (เปนการสราง bidirectional block) และหยุดการนําสงสัญญาณตอไป (2) เพิ่มความสามารถในการนําไฟฟาของเนื้อเยื่อ ทําใหrefractory period สั้นลง (รูป 4D) ซึ่งทําใหสัญญาณที่จะถูกปดกั้นไมใหผาน สามารถผานไปได (เปนการทําลายunidirectional block)รูปที่ 4 ลักษณะของการเกิด circuit reentry และการใชยาเพื่อปองกัน (A) ในเนื้อเยื่อปกติ ไมกอใหเกิด reentry เนื่องจาก impulse ที่วิ่งวนรอบ anatomical obstacle มาพบกันและหักลางกันเอง (B) เมื่อมีความแตกตางของการนําไฟฟาในแตละสวน และทําใหไมสามารถสงผาน impulse ในสวนหนึ่งของวงจรได (เกิด unidirectional block) และกอใหเกิด reentry ของ premature impulse ได (C) การปองกันcircuit reentry เชนใน (B) วิธีการหนึ่ง คือ การสราง bidirectional block ปองกัน anterograde impulse ผานขึ้นไปได จึงไมเกิด circuitreentry ขึ้น (D) อีกวิธีการหนึ่ง คือ การทําลาย unidirectional block ทําให impulse ที่สงผาน anatomical obstacle เกิดการลบลางกันเองจึงไมเกิด circuit reentry ขึ้น
  8. 8. 8 การแบงประเภทของภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ■ การแบงตาม anatomic origin of arrhythmia A. Sinoatrial (Sinus หรือ SA) node arrhythmias 1. Sinus arrhythmia คือ ภาวะที่ SA node ปลอยสัญญาณไฟฟาโดยมีจังหวะไมสม่ําเสมอ (irregularrhythm) มีอัตราเร็วขึ้นลงสัมพันธกับจังหวะของการหายใจเขาออก (respiratory cycle) อยางไรก็ตามอัตราเร็วของการเตนของหัวใจยังอยูในชวงปกติ Sinus arrhythmia เกิดขึ้นไดตามธรรมชาติในนักกีฬา ในคนอายุนอยซึ่งไมจําเปนตองไดรับการรักษา หากวา sinus arrhythmia เกิดขึ้นพรอมกับพยาธิสภาพของหัวใจอื่นๆ เชน ภาวะหัวใจขาดเลือด หรือเกิดจากยา ก็ตองแกไขที่ตนสาเหตุนั้น 2. Sinus bradycardia คือ ภาวะที่ SA node ปลอยสัญญาณไฟฟาโดยมีจังหวะสม่ําเสมอ แตอัตราเร็วนอยกวา 60 ครั้งตอนาที Sinus bradycardia เปนภาวะปกติที่เกิดขึ้นไดระหวางนอนหลับหรือในนักกีฬา อาจเกิดขึ้นจากการใชยาจําพวกปดกั้นตัวรับแบบเบตา และ ยาที่มีฤทธิ์เพิ่ม parasympathetic activity เปนตน ถาเปนรุนแรง ผูปวยอาจมีอาการหนามืดเปนลม (syncope) ไดเนื่องจาก cardiac output ลดลงทําใหขาดเลือดําปเลี้ยงสมอง 3. Sinus tachycardia ภาวะที่ SA node ปลอยสัญญาณไฟฟาที่มีจังหวะสม่ําเสมอ แตอัตราเร็วมากกวา 100 ครั้งตอนาที เปนภาวะปกติที่เกิดขึ้นไดระหวางออกกําลังกาย หรือภาวะเครียดทางอารมณ sinustachycardia อาจเปนการตอบสนองของรางกายตอสภาวะที่ cardiac output ลดลง เชน ภาวะเลือดออก (hemorrhage)ภาวะขาดสารน้ํา (dehydration) หรือ ภาวะเจ็บปวด (pain) 4. Sinus arrest ภาวะที่ไมมีการปลอยสัญญาณไฟฟาจาก SA node มากระตุน atrium ทําให atrium ไมเกิดการบีบตัวที่เรียกวา atrial standstill โดยที่สญญาณไฟฟาที่หายไปจะมากกวาหรือเทากับ 3 beats ขึ้นไป ั 5. Sick sinus syndrome กลุมของอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจาก SA node ทํางานผิดปกติไป โดยบางเวลาหัวใจเตนชากวาปกติ (bradycardia) สลับกับเตนเร็วกวาปกติ (tachycardia) อาจมี sinus arrest หรือบางเวลาหัวใจหองบนเกิด atrial fibrillation เปนๆ หายๆ สลับกันไป B. Atrial arrhythmias 1. Premature atrial contractions (PACs) คือ ภาวะที่เซลลหัวใจของ atrium ปลอยสัญญาณไฟฟาออกมากอน ที่สัญญาณไฟฟาจาก SA node ตามปกติจะมาถึง (ectopic premature impulse) ทําให atrium บีบตัวกอนกําหนด (ectopic ระบุวา คลื่นไฟฟาไมไดมาจาก SA node, premature บงบอกวา impulse เกิดขึ้นมากอนสัญญาณจากSA node ตามปกติ) สัญญาณไฟฟาจาก atrium นี้ถูกถายทอดผาน AV node ไปยัง ventricle หรือไมก็ไดขึ้นกับสภาพทางไฟฟาในขณะนั้นของ AV node และ ventricle 2. Atrial tachycardia (AT) แบงเปน unifocal และ multifocal AT a. Unifocal AT คือ ภาวะที่ atrium เกิด depolarization ในจังหวะที่สม่ําเสมอ แตดวยอัตราเร็วในการบีบตัวของ atrium ประมาณ 150-250 ครั้งตอนาที เกิดขึ้นเนื่องจากมีความผิดปกติของเซลลหัวใจภายในเนื้อเยื่อของatrium กําเนิดสัญญาณไฟฟาที่ผิดปกติ (abnormal automaticity) มากระตุน atrium ทําใหเกิด depolarization ดวยอัตราเร็วมากกวาปกติ สัญญาณไฟฟาที่ผิดปกตินี้กําเนิดมาจากจุดผิดปกติของ atrium เพียงจุดๆเดียว (unifocal) b. Multifocal AT คือ ภาวะที่ atrium เกิด depolarization ในจังหวะที่ไมสม่ําเสมอ ดวยอัตราเร็วประมาณ 150-250 ครั้งตอนาที เกิดขึ้นในลักษณะเดียวกับ unifocal AT ที่แตกตางคือความผิดปกติของการกําเนิดคลื่นสัญญาณไฟฟาเกิดขึ้นจากหลายๆ จุดภายใน atrial tissue
  9. 9. 9 3. Atrial flutter คือ ภาวะที่ atrium เกิด depolarization ในจังหวะที่สม่ําเสมอแตดวยอัตราเร็วประมาณ250-400 ครั้งตอนาที สวนใหญประมาณ 300 ครั้งตอนาที Atrial flutter เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของเซลลหัวใจภายในเนื้ อ เยื่ อ ของ atrium มี ผ ลทํ า ให เ กิ ด สั ญ ญาณไฟฟ า ที่ ผิ ด ปกติ ม ากระตุ น atriumมากกว า อั ต ราเร็ ว ปกติสัญญาณไฟฟาที่ผิดปกตินี้กําเนิดมาจากจุดผิดปกติของ atrium เพียงจุดๆ เดียว แตสัญญาณไฟฟาที่เกิดขึ้นมีการ วนเวียน(reentry circuit) ภายในเนื้อเยื่อของ atrium สัญญาณไฟฟาที่เกิดขึ้นนี้จะไมถูกสงผานไปยัง ventricle ทั้งหมดเนื่องจาก AV node อาจยังอยูใน refractory period 4. Atrial fibrillation ภาวะที่ atrium เกิด depolarization ดวยอัตราเร็วที่สูงมาก มากกวา 400 ครั้งตอนาที จังหวะ depolarization ของทั้ง atrium และ ventricle จะไมสม่ําเสมอ (irregular) เชื่อวามีสัญญาณไฟฟาจํานวนมากวนเวียนอยูภายใน atrium และสัญญาณที่เกิดขึ้นจะถูกสงผาน AV node ไปยัง ventricle อยางไมสม่ําเสมอจึงทําใหจังหวะการบีบตัวของ ventricle ไมสม่ําเสมอ ถาหากสัญญาณไฟฟาถูกสงผานไปยัง venricle ไดมากก็จะทําใหเกิดการบีบตัวของ ventricle เร็วกวาปกติ ทําใหเวลาในการไหลของเลือดเขาสู ventricle ลดลง ผลคือ preload และ cardiacoutput ลดลง นอกจากนี้ ในภาวะ atrial fibrillation, atrium จะไมสามารถบีบตัวไลเลือดลงสู ventricle ไดอยางมีประสิทธิภาพ เนื่องจากเซลลกลามเนื้อหัวใจของ atrium ไมมีการบีบตัวอยางพรอมเพียงกัน (สูญเสีย atrial kick) จึงทําใหpreload และ cardiac output ลดลงอีกดวยรูปที่ 5 Electrophysiological mechanisms of atrial fibrillation (Circulation 1994;89:1665–80) ตัวยอที่ใช LA = left atrium; PV =pulmonary vein; ICV = inferior vena cava; SCV = superior vena cava; RA = right atrium. C. Junctional arrhythmias 1. Junctional escape rhythm คือ ภาวะที่ pacemaker ของ junctional tissue บริเวณ AV node เปนตัวนําในการปลอยสัญญาณไฟฟาแทนที่ SA node เนื่องจาก SA node ไมปลอยสัญญาณไฟฟา หรือสัญญาณไฟฟาไมสามารถถูกถายทอดลงมายัง AV junction ได เนื่องจาก junctional pacemaker ปลอยสัญญาณไฟฟาดวยอัตราเร็ว40-60 ครั้งตอนาที ผูปวยจะมีอัตราการเตนของหัวใจชากวาปกติ (bradycardia) ซึ่งอาจทําให cardiac output ลดลง 2. Premature junctional contraction (PJC) คือ ภาวะที่เซลลหัวใจบริเวณ AV junction ปลอยสัญญาณไฟฟาออกมากอนที่สัญญาณไฟฟาจาก SA node ตามปกติจะมาถึง (ectopic premature impulse) ทําใหทั้งatrium และ ventricle บีบตัวกอนกําหนด 3. Accelerated junctional rhythm มีกลไกการเกิดเหมือน PJC แตการปลอยสัญญาณไฟฟาจาก AVjunction เกิดขึ้นอยางตอเนื่องในอัตราเร็ว 60-100 ครั้งตอนาที 4. Atrioventricular (AV) nodal reentrant tachycardia (AVNRT) คือ ภาวะที่เซลลหัวใจบริเวณ AVjunction ปลอยสัญญาณไฟฟามากระตุน atrium และ ventricle ในอัตราเร็ว 150-250 ครั้งตอนาที โดยมีจังหวะสม่ําเสมอ เชื่อวากลไกสําคัญคือการเกิดสัญญาณไฟฟาวนเวียนภายใน AV node (AV nodal reentry)
  10. 10. 10 รูปที่ 6 กลไกการเกิด atrioventricular nodal reentrant tachycardia 5. Atrioventricular (AV) block คือ ภาวะที่การสงผานสัญญาณไฟฟาจาก atrium มายัง ventricle เกิดความบกพรอง หรือถูกปดกั้น โดยอาจถูกทําใหชาลง (delayed conduction) สัญญาณไมถูกสงผานเปนบางสวน หรือสัญญาณอาจไมถกสงผาน AV node เลย สามารถแบง AV block ออกเปน ู a. First-degree AV block คือภาวะที่การสงสัญญาณไฟฟาผาน AV node ใชเวลานานขึ้นกวาปกติ (มากกวา 0.20 วินาที) แตสัญญาณทุกสัญญาณจะถูกสงผานไปยัง ventricle อยางสม่ําเสมอ. ผูปวยดวย first-degree AV block มักไมมีอาการเนื่องจาก cardiac output ไมลดลงมากนัก b. Second-degree AV block แบงเปน - Mobitz Type I คือ ภาวะที่เวลาที่ใชในการสงแตละสัญญาณไฟฟาผาน AV node จะยาวนานขึ้นเรื่อยๆ จนสัญญาณสุดทายของ cycle นั้นจะไมถูกสงผาน AV node จากนั้นก็จะมีการเริ่มสงสัญญาณผานAV node ขึ้นมาใหมและใขเวลานานขึ้นๆจนหยุด เปน cycle อยางนี้ไปเรื่อยๆ - Mobitz Type II คือ ภาวะที่การสงสัญญาณไฟฟาผาน AV node จะชากวาปกติ (มากกวา0.20 วินาที) แตเวลาที่ใชของแตละสัญญาณจะคอนขางคงที่ แตในบางครั้งสัญญาณก็จะไมถูกสงผานไปยัง ventricle เปนระยะๆ ผูปวยดวย Type II จะจัดวามีอันตรายมากกวา Type I เนื่องจากผูปวยมักมีอาการแสดงขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสําคัญเนื่องจาก cardiac output ลดลง นอกจากนี้ยังอาจพัฒนาเปน AV block แบบที่รุนแรงขึ้นไปอีก c. Third-degree AV block หรือ Complete heart block คือภาวะที่สัญญาณไฟฟาจาก atriumไมสามารถถูกสงผาน AV node มายัง ventricle ไดเลย การบีบตัวของ ventricle อาจเกิดขึ้นจากการกระตุนของสัญญาณไฟฟากําเนิดจาก AV node หรือ Purkinje fibers ปญหาที่สําคัญคือ cardiac output จะลดลงอยางมากเนื่องจาก ventricle จะบีบตัวดวยอัตราเร็วที่ชามาก นอกจากนี้ยังสูญเสีย atrial kick เนื่องจาก atrium และ ventricle บีบตัวคลายตัวไมสัมพันธกัน การเกิด complete heart block จัดเปนภาวะที่อันตรายถึงชีวิต (life-threatening situation) D. Ventricular arrhythmias 1. Premature ventricular contractions (PVCs) คือ ภาวะที่เซลลหัวใจของ ventricle ปลอยสัญญาณไฟฟาออกมากอน ที่สัญญาณไฟฟาจาก SA node ตามปกติจะมาถึง (ectopic premature impulse) ทําใหventricle บีบตัวกอนกําหนด 2. Ventricular tachycardia (VT) คือ ภาวะที่ ventricle เกิด depolarization ในจังหวะที่คอนขางสม่ําเสมอ ดวยอัตราเร็วประมาณ 150-250 ครั้งตอนาที เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของการกําเนิดสัญญาณไฟฟาหรือมีการวนเวียนของสัญญาณไฟฟาภายใน ventricular tissue สามารถแบง VT เปน a. Non-sustained VT คือ VT ที่เกิดขึ้นและจบลงภายใน 30 วินาที
  11. 11. 11 b. Sustained VT คือ VT ที่เกิดขึ้นตอเนื่องกันนานเกินกวา 30 วินาที จัดเปนภาวะที่มีอันตรายสูงผูปวยตองไดรับการรักษาเพื่อปองกันการตายอยางกะทันหัน - Monomorphic VT คือ sustained VT ที่ QRS complex มีลักษณะเชนเดียวกันหมด - Polymorphic VT คือ sustained VT ที่ QRS complex มีลักษณะผันแปรไปตลอดเวลา 3. Ventricular flutter คือ ภาวะที่ ventricle เกิด depolarization ในจังหวะที่สม่ําเสมอแตดวยอัตราเร็วประมาณ 250-300 ครั้งตอนาที เชื่อวา ventricular flutter เกิดขึ้นเนื่องจากมีเซลลหัวใจที่ผิดปกติภายในเนื้อเยื่อของventricle กอใหเกิดสัญญาณไฟฟามากระตุน ventricle หรือเกิดการวนเวียนของสัญญาณไฟฟาภายในเนื้อเยื่อของventricle Ventricular flutter ทําใหชวงเวลา diastole ของ ventricle ลดลง จึงทําให preload และ cardiac outputลดลง Ventricular flutter มักจะเปลี่ยนเปน ventricular fibrillation ที่มีอันตรายถึงชีวิต 4. Ventricular fibrillation คือ ภาวะที่เซลลหัวใจของ ventricle เกิด depolarization ขึ้นมาอยางไมเปนระเบียบ และไมมี จัง หวะ เกิดขึ้น เนื่องจากมีสัญญาณไฟฟา จํา นวนมากมายเกิ ดขึ้น พรอมกัน และวนเวียนอยูภายในventricle ในภาวะ ventricular fibrillation, ventricle จะไมสามารถบีบตัวไลเลือดออกจาก ventricle ไดจึงไมมีcardiac output ผูปวยจะตายไดทนที (sudden cardiac death) จึงจัดเปน life-threatening situation ั 5. Asystole คือ ภาวะที่ไมมีการบีบตัวของ ventricle และไมสามารถเห็นการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟาหัวใจ จาก ECG ได Asystole เปนภาวะที่ไมมีกิจกรรมทางไฟฟาของหัวใจ และไมมีการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ E. Arrhythmias associated with accessory atrioventricular (AV) pathway คือ ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะที่เกิดขึ้นโดยกลไกที่มีความเกี่ยวของกับเนื้อเยื่อนําไฟฟาที่ผิดปกติระหวาง atrium และ ventricle (anomalousatrioventricular conducting tissue) ซึ่งทําใหเกิดทางนําไฟฟาพิเศษระหวาง atrium และ ventricle ที่ไมใช AVnode (accessory AV conduction pathway) Accessory pathway เปนความผิดปกติท่มีมาแตกําเนิด เชื่อวาเกี่ยวของ ีกับพันธุกรรม และทําใหเกิด arrhythmias ไดหลายแบบ แบบหนึ่งที่สําคัญและนิสิตควรรูจัก คือ atrioventricularreentrant tachycardia with accessory pathway (AVRT) ซึ่งสามารถแบงตามลักษณะของการนําไฟฟาจาก atriumมายัง ventricle เปน 2 แบบ คือ 1. Orthodromic AV reentrant tachycardia เปนภาวะที่เกิดขึ้นเนื่องจาก atrial premature beat ถูกสงผานมายัง ventricle ทาง AV node ตามปกติ และสัญญาณไฟฟาถูกสงผานกลับไปยัง atrium ผานทาง AV accessorypathway ทําใหเกิดการวนเวียน (circuit reentry) ของสัญญาณระหวาง atrium และ ventricle ทําให atrium เกิดdepolarization กอนเวลาเหมาะสมและมีอัตราเร็วในการบีบตัวมากกวา 150 ครั้งตอนาที เปน AVRT ที่พบมากกวาแบบ antidromic AVRT 2. Antidromic AV reentrant tachycardia เปนภาวะที่เกิดขึ้นเนื่องจาก atrial premature beat ถูกสงผานมายัง ventricle ทาง AV accessory pathway และ สัญญาณไฟฟาผานกลับไปยัง atrium ผานทาง AV node ทําใหเกิดการวนเวียนของสัญญาณระหวาง atrium และ ventricle ทําให atrium และ ventricle เกิด depolarization กอนเวลาเหมาะสมและมีอัตราเร็วในการบีบตัวมากกวา 150 ครั้งตอนาที พบนอยกวาแบบแรก
  12. 12. 12 รูปที่ 7 แสดงกลไกการเกิด Atrioventricular reentrant tachycardia with accessory pathway นอกจาก AV reentrant tachycardia แลว การมี accessory pathway ยังกอใหเกิดกลุมอาการของภาวะหัวใจเตนผิดปกติท่ีเรียกวา Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากสัญญาณไฟฟาจาก atrium ถูกสงผานมายัง ventricle โดยทั้ง accessory pathway (ซึ่งจะเรียก accessory pathway นี้วา Bundle of Kent หรือ KentBundle ใน WPW syndrome) และ AV node แตเนื่องจากสัญญาณไฟฟาจะไมถูก delayed ภายใน accessory pathwayทําใหสัญญาณไฟฟาที่ผานทาง accessory pathway มาถึงยัง ventricle กอนและกระตุนใหเกิด depolarization ของventricle อยางชาๆ (ventricular preexcitation) กอนที่สัญญาณจาก AV node จะมาถึง เมื่อตรวจ ECG จะพบลักษณะที่สําคัญของ QRS complex ที่กวางขึ้นที่เรียกวา delta wave เกิดขึ้นเนื่องจากการนําสัญญาณไฟฟาสู ventricle โดยaccessory pathway นั้นไมมี Purkinje fibers ทําใหการนําสัญญาณไฟฟาเกิดขึ้นอยางชาๆ ดังนั้น QRS complex จึงกวางกวาปกติ ปญหาที่สําคัญในผูปวย WPW syndrome คือ สัญญาณไฟฟาจาก accessory pathway ยังสามารถวนกลับไปยัง atrium ผานทาง AV node และกอใหเกิด antidromic AV reentrant tachycardia ได ในภาวะเชนนี้ผูปวยจะมีอัตราการเตนของหัวใจ 150-250 ครั้งตอนาที นอกจากนี้ ผูปวยดวย WPW อาจมีอันตรายถึงชีวิตไดถาเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation หรือ flutter ขึ้นรวมดวย เนื่องจากการนําสัญญาณไฟฟาจาก atrium สู ventricleจะไมถูก delayed ภายใน accessory pathway ทําใหสัญญาณไฟฟาผานไปยัง ventricle อยางรวดเร็ว และเพิ่มอัตราการบีบตัวของ ventricle จนสูงมากจนถึงขั้นอันตรายถึงชีวิตได รูปที่ 8 Ventricular preexcitation และ การเกิด Atrioventricular reentant tachycardia หลังการเกิด premature beat F. รูปแบบที่เกิดจากการผสมของภาวะตางๆ เชน Atrial tachycardia with AV block
  13. 13. 13■ การแบงตามความผิดปกติของอัตราการเตนของหัวใจ A. Bradyarrhythmia 1. Abnormal impulse formation at SA node a. Sinus bradycardia b. Sinus arrest 2. Conduction block a. Sinoatrial (SA) block b. Atrioventricular (AV) block c. Bundle branch block (BBB) B. Tachyarrhythmia 1. Supraventricular tachyarrhythmias a. Premature atrial contractions b. Sinus tachycardia c. Atrial tachycardia d. Junctional tachycardia e. AV nodal reentrant tachycardia f. AV reentrant tachycardia with accessory pathway g. Atrial flutter/fibrillation 2. Ventricular tachyarrhythmias a. Premature ventricular contractions (PVCs) b. Ventricular tachycardia c. Venricular flutter/fibrillation Atrial Fibrillation (AF)■ สาเหตุ A. สาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติของหัวใจเอง (cardiac causes) 1. ภาวะที่เกี่ยวของกับความผิดปกติของลิ้นหัวใจโดยตรง (valvular heart diseases) เชน rheumaticheart disease โดยเฉพาะอยางยิ่ง mitral valve stenosis และ mitral valve prolapse 2. ภาวะที่ไมเกี่ยวของกับความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (non-valvular heart diseases) ไดแก a. Hypertensive heart disease b. Coronary artery disease ที่สําคัญ คือ chronic angina, acute myocardial infarction, post-CABG c. Pericarditis d. Cardiomyopathy: alcoholic cardiomyopathy หรือ hypertrophic cardiomyopathy e. Conduction system disease เชน sick sinus syndrome, preexcitation syndrome f. Congenital heart disease เชน atrial septal defect
  14. 14. 14 B. สาเหตุที่ไมไดเกิดจากความผิดปกติของหัวใจ (non-cardiac causes) 1. Thyroid disease เชน hyperthyroidism 2. Hypoxia เชน chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary embolism 3. Infection เชน Pneumonia 4. ภาวะอื่นๆ เชน alcohol ingestion, caffeine ingestion■ ลักษณะแสดงทางคลินิก ผูปวยบางรายอาจไมมีอาการแสดงใดๆ แตตรวจพบ AF โดยบังเอิญ (asymptomatic) สําหรับผูปวยที่มีอาการแสดง (symptomatic) อาการที่เกิดขึ้นมักพบรุนแรงตางๆ กัน เชน มึนงง วิงเวียน เปลี้ยลา ออนเพลีย ไมสามารถออกกําลังได (exercise intolerance) ใจสั่น (palpitation) ความดันต่ํา หมดสติเปนลม (syncope) ภาวะหัวใจลมเหลว (เชนมีอาการเหนื่อยเวลาออกแรง บวมตามแขนขา) ภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด ในผูปวยที่ตรวจพบ AF เปนครั้งแรก (new-onset AF) โดยไมทราบสาเหตุแนนอน จะไมเคยทราบเลยวาเปนepisode แรกของผูปวยหรือไม และผูปวยอยูใน AF มานานแลวเทาไร ดังนั้น การประเมินการรักษาจึงจําเปนตองตระหนักถึงขอเท็จจริงดังกลาวดวย หากผูปวยเกิด AF episode มากกวาหรือเทากับ 2 ครั้งขึ้นไปจะถือวาเปน recurrentAF โดยหาก recurrent AF นั้นหายไปเอง ผูปวยกลับเขาสู normal sinus rhythm เอง จะเรียกลักษณะ AF เชนนี้วาเปนparoxysmal AF (เปนๆ หายๆ แตหายเอง ไมตองใชวิธีการรักษาเพื่อเปลี่ยนจังหวะการเตนเปนปกติ) ในขณะที่ผูปวยบางราย AF จะปรากฏอยูนานกวา 7 วัน เรียก AF ลักษณะเชนนี้วา persistent AF โดยผูปวยอาจกลับเขาสู normalsinus rhythm โดยการรักษาที่เรียกวา ‘cardioversion’ ไดก็ตาม ผูปวยคนเดียวอาจพบทั้ง paroxysmal และ persistentAF ในคนเดียวกันได หากผูปวยมี persistent AF โดยไมกลับสู sinus rhythm และเปนระยะเวลายาวนานกวา 1 ป ถือวาผูปวยมี permanent AF การจัดแบงที่กลาวมาแลวนี้ กอใหเกิดความสับสนกับบุคลากรทางการแพทยอยูเสมอ และในบางครั้งใชในความหมายที่แตกตางกัน ดังนั้น การอานเอกสารวิชาการที่เกี่ยวของกับ atrial fibrillation นิสิตตองศึกษาพิจารณาคํานิยามสําหรับการศึกษานั้นโดยเฉพาะดวย■ การรักษาเปาหมายในการดูแลผูปวย ทั้งในระยะเฉียบพลัน และ เรื้อรัง การดูแลผูปวย AF มีเปาหมายสําคัญ 3 ประการ คือ A. ดูแลใหภาวะพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตคงที่ และควบคุมอัตราการเตนของหัวใจหองลางใหเหมาะสมไมเปนอันตรายตอผูปวย (stabilize hemodynamic status and control of ventricular rate) B.ปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนที่เกิดจากแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และหลุดลอยไปอุดตัน ณ อวัยวะตางๆของรางกาย (prevention of thromboembolic complication) C. แกไขใหจังหวะการเตนของหัวใจเปนปกติและคงไวซึ่งจังหวะการเตนที่ปกตินี้ (restore and maintain sinusrhythm)Stabilize hemodynamic status และ control of ventricular rate ในระยะเฉียบพลัน ผูปวยที่แสดงอาการรุนแรงและมีพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตไมคงที่ (เชน ผูปวยเกิดภาวะhypotension, heart failure, หรือ angina) ตองหยุดภาวะ AF ทันทีโดยการทํา direct-current cardioversion (DCC)สําหรับผูปวยที่ไมแสดงอาการใดๆ หรือมีอาการไมรุนแรง และมีพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตคงที่ จุดมุงหมายสําคัญ
  15. 15. 15คือ การควบคุมอัตราการเตนของหัวใจหองลางใหอยูในชวงที่เหมาะสมปลอดภัย โดยอัตราการเตนของหัวใจหองลางควรนอยกวา 100 ครั้งตอนาที หรือลดลงประมาณรอยละ 20 ของอัตราการเตนเดิม และผูปวยไมมีอาการแสดงใดๆ ในระยะยาว อัตราการเตนของหัวใจขณะพักประมาณ 60-80 ครั้งตอนาที และ 90-115 ครั้งตอนาที ขณะออกแรงปานกลาง (moderate exercise) ไดถูกใชเปนเปาหมายของการควบคุม ventricular rate ในการศึกษา AFFIRM ในขณะที่การศึกษา RACE ใชอัตราการเตนของหัวใจไมเกิน 100 ครั้งตอนาที เปนเปาหมายของการควบคุม ventricular rateอยางไรก็ตามการพิจารณาถึงเปาหมายในการควบคุม ventricular rate นั้น ตองพิจารณาจากปจจัยหลายๆ ปจจัยดวยเชน ผูปวยมีอาการหรือไม คุณภาพชีวิตของผูปวยเปนอยางไร และสามารถปองกันไมใหเกิดภาวะแทรกซอนอื่นๆ ที่จะตามมาแกผูปวยได ยาที่ใชในการควบคุม ventricular rate ทั้งในระยะเฉียบพลันและระยะยาว นั้นเปนยาที่มีฤทธิ์ลดการนําสัญญาณไฟฟาของ AV node (เปน AV nodal blocking agents) โดยมักเลือกจากยา 4 กลุม คือ A. Non-dihydropyridine calcium channel blockers (NDHP CCBs) ไดแก diltiazem หรือverapamil การศึกษาทางคลินิกยาทั้งสองมีประสิทธิภาพเทาเทียมกันในการควบคุม ventricular rate และมีประสิทธิภาพดีกวายาหลอกในการศึกษาทางคลินิก 8 การศึกษา โดยทําใหผูปวยสามารถที่จะออกแรงไดมากขึ้นโดยไมมีอาการใจสั่น ในระยะเฉียบพลันอาจใหยาทาง IV เนื่องจากออกฤทธิ์เร็วกวาการรับประทาน (ในเมืองไทย ไมมี IV beta-blocker ดังนั้น IV nondihydropyridine CCB จึงนิยมใชมากในกรณีนี้) แตยาทั้งสองตัวมีคาครึ่งชีวิตสั้นมาก จึงมักจําเปนตองใหแบบ continuous IV infusion เพื่อควบคุม ventricular rate ไดอยางตอเนื่อง ข อ ควรระวั ง คื อ ยาทั้ ง สองทํ า ให เ กิ ด ภาวะความดั น เลื อ ดต่ํ า ได แนวทางปฏิ บั ติ ข อง ACC/AHA/ESCแนะนําใหหลีกเลี่ยงการใช verapamil และ diltiazem ในผูปวยที่มี impaired left ventricular function (EF< 40%) หรือมีภาวะ systolic heart failure เนื่องจาก negative inotropic effect ทําใหผูปวยเกิด decompensated heart failure ได ยาทั้งสองตัวมีขอดี คือ สามารถใชในผูปวยที่มีประวัติ asthma หรือ chronic obstructive pulmonary disease ได  B. Beta-blockers เชน metoprolol, atenolol, propranolol ยากลุมนี้ทําใหเกิดภาวะความดันเลือดต่ําเชนกัน และตองเริ่มดวยความระมัดระวังในผูปวย systolic heart failure หรือ EF < 40% หรือ เนื่องจาก negativeinotropic effects ไมควรใชหากผูปวยอยูในภาวะ decompensated heart failure แตเปนยาที่เลือกใชเปนอันดับแรก(drug of choice) ในผูปวย AF ที่มีภาวะ ischemic heart disease, acute thyrotoxicosis หรือ high sympathetic tone(เชน AF ที่เกิดขึ้นหลังผาตัด เรียก post-operative AF) ในการศึกษา AFFIRM พบยา beta-blocker มีประสิทธิภาพดีกวายา NDHP CCBs ในการควบคุม ventricular rate (รอยละ 70 ของผูไดรับ beta-blockers เปรียบเทียบกับรอยละ54 ของผูปไดรับ NDHP CCBs มีอัตราการเตนของหัวใจในระดับเปาหมาย) C. Digoxin เนื่องจากยา digoxin มีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ยาวนานกวา CCB และ beta-blocker (อยางนอย 1 ชั่วโมงในการเริ่มเห็นผล และผลสูงสุดในเวลา 6 ชั่วโมง) และประสิทธิภาพไมดีในกรณีที่ผูปวยมี highsympathetic tone ในระยะเฉียบพลันจึงมักเลือกใช NDHP CCBs หรือ beta-blcokers ในการควบคุม ventricular rateมากกวา digoxin อยางไรก็ตาม digoxin มักเปนยาที่เลือกใชหากผูปวยมีภาวะ impaired left ventricular function หรืออยูในภาวะ decompensated heart failure และตองการหลีกเลี่ยง NDHP CCBs และ beta-blockers โดยเวลาใหdigoxin จะให loading dose ขนาด 10 µg/kg โดยแบงให 3 ครั้ง (1/2, 1/4, 1/4 ของขนาดให) หางกันทุก 6 ชั่วโมง และตามดวย maintenance dose ซึ่งคํานึงถึง renal function ของผูปวยดวย ในระยะยาว digoxin เปนยาที่มีประสิทธิภาพดอยกวา CCB หรือ beta-blockers ในการควบคุมventricular rate โดยเฉพาะอยางยิ่งในผูปวยที่มีอัตราการเตนของหัวใจสูงขณะออกกําลังกาย (exercise-associated AF)ดังนั้น ในระยะยาว หากไมมีขอหามใช การควบคุม ventricular rate จึงมักเลือกใชยา NDHP CCBs หรือ beta-blockersมากกวา digoxin การใชยา digoxin มักจํากัดอยูในกลุมผูปวยที่มี impaired left ventricular function หรือ heart failureหรือ ผูปวยที่อยูนิ่งๆ ไมตองออกแรงมากนักในแตละวัน
  16. 16. 16 ยา digoxin อาจกอใหเกิดผลไมพึงประสงค คือ ventricular arrhythmia และ atrioventricular block ไดโดยเฉพาะเมื่อระดับของยาในกระแสเลือดสูง และตองระวังการใชในผูปวยที่ไดรับ verapmil และ amiodarone เนื่องจากยาทั้งสองสามารถเพิ่มระดับยา digoxin จนถึงระดับที่เปนพิษได D. Amiodarone มีฤทธิ์กดการสงสัญญาณไฟฟาผาน AV node จึงมีประสิทธิภาพในการควบคุมventricular rate ได ถาการใชยากลุมขางตนไมไดผลในการควบคุม ventricular rate อาจพิจารณาใหยา amiodarone ในรูป IV (ในระยะเฉียบพลัน) หรือ โดยการรับประทาน (ในระยะเรื้อรัง) แตเนื่องจากการศึกษามีอยูนอยกวายาอื่นๆ และยา amiodarone เปนยาที่มีผลไมพึงประสงคมากเมื่อใชในระยะยาว ดังนั้น การเลือกใชจึงมักจํากัดเมื่อจําเปนเทานั้น คือใชรวมกับยาอื่นๆ เมื่อยาอื่นๆ ไมมีประสิทธิภาพเพียงพอ หรือ ในกรณีที่ผูปวยเปน heart failure (ใชรวมกับ digoxin)หรือ ในผูปวย AF ที่พบมี accessory pathway (WPW syndrome) เปนตน การใชยาควบคุม ventricular rate นั้น ตองติดตามอัตราการเตนของหัวใจ และปรับขนาดยาใหเหมาะสม หากใชยาขนาดสูงสุดแลวยังไมสามารถควบคุมอัตราการเตนของหัวใจได พิจารณาเพิ่มยาอีก 1 ตัว เชน เพิ่มยา digoxin แกผูปวยที่ไดขนาดสูงสุดของ CCB หรือ beta-blocker แลว กลุมผูปวย Wolff-Parkinson-White syndrome (พบ ventricular preexcitation) และมีภาวะ AF intravenousAV nodal blocking agents ( เชน digoxin, NDHP CCB, beta-blocker, adenosine) เปนขอหามใช เนื่องจากยา กลุมนี้จะยับยั้งการนําสงสัญญาณผาน AV node แตไมยับยั้งการนําสงสัญญาณผาน accessory pathway ดังนั้นอาจเพิ่มการนําสงสัญญาณไฟฟาผานทาง accessory pathway ได ทําใหอัตราการเตนของหัวใจหองลางเร็วขึ้น และอาจเกิดventricular fibrillation ขึ้นได ดวยเหตุนี้ ในระยะเฉียบพลัน ผูปวยกลุมนี้ หากมี left ventricular function เปนปกติ ยาที่อาจเลือกใชเพื่อควบคุม ventricular rate เปน antiarrhythmic agents ไดแก procainamide, ibutilide, amiodarone(เมืองไทยมีเฉพาะ amiodarone) แตหากผูปวยมี impaired left ventricular function ยาที่แนะนําใหใช คือ amiodaroneสวนในระยะยาวนั้นถาเปนไปไดควรพิจารณา catheter ablation เพื่อทําลาย accessory pathway แตถาไมสามารถกระทําได ยาที่อาจพิจารณาใชได คือ antiarrhythmic drugs กลุม Ia, Ic หรือ III ซึ่งมีผลไมพึงประสงคสูงการปองกัน thromboembolic complication ผูปวย AF มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด thromboembolic stroke จากการเกิด atrial stasis และ atrial thrombusพบผูปวย chronic valvular AF มีความเสี่ยสูงตอการเกิด thromboembolic stroke กวาผูปวย chronic non-valvular AF A. Acute management เปนการปองกันที่เกี่ยวของกับการทํา cardioversion โดยแบงไดเปน 3 สถานการณ คือ 1. ไมทราบวาผูปวยเปน AF มานานเทาไรแลว หรือทราบวาเปนมานานกวา 48 ชั่วโมง a. anticoagulation ดวย heparin และ warfarin จนกระทั่ง international normalized ration (INR)อยูใน therapeutic range จึงหยุดให heparin และให warfarin อยางนอย 3 สัปดาห กอนทํา electrical หรือpharmacological cardioversion เมื่อ cardioversion ทําใหกลับเขาสู sinus rhythm แลว ตองให warfarin ตออีกอยางนอย 4 สัปดาห โดยมี target INR 2.0-3.0 b. หากตองการทํา cardioversion เลย ให anticoagulate ผูปวยดวย IV unfractionated heparinจากนั้นตรวจการมีกอน thrombus ภายใน atrium โดยใช transesophageal echocardiogram (TEE) หากไมพบ atrialthrombus สามารถที่จะทํา cardioversion ไดเลย โดยหลังการทํา cardioversion แลวตองให warfarin อีกอยางนอย 4สัปดาห 2. หากทราบวาระยะเวลาการเปน AF ของผูปวยนอยกวา 48 ชั่วโมง และผูปวยไมมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดthromboembolism ก็ไมมีความจําเปนตองไดรับ anticoagulation กอนการทํา cardioversion อาจพิจารณาanticoagulate ดวย IV unfractionated heparin หรือ low-molecular-weight heparin แตหากผูปวยมีปจจัยเสี่ยงสูงตอ
  17. 17. 17การเกิด thromboembolism การทํา TEE กอนเพื่อใหมั่นใจวาไมมี thrombus นาจะปลอดภัยกวาการทํา cardioversionเลยทันที 3. ในกรณีท่ีตองทํา cardioversion แบบเรงดวน เนื่องจากผูปวยอยูในภาวะที่พลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตไมคงที่ หรือ มีอาการ angina หรือ heart failure แนะนําใหเริ่ม IV unfractionated heparin ทันที และหลังจากทําcardioversion แลวก็ควรให warfarin ตออยางนอย 4 สัปดาห B. Chronic management เปนการปองกันการเกิด thromboembolic complication ในผูปวยที่มีภาวะpersistent AF หรือ permanent AF เนื่องจากไมประสบความสําเร็จในการทํา cardioversion หรือผูปวยไมสามารถทําcardioversion ได การปองกันการเกิด thromboembolic stroke จะเปนเปาหมายที่มีความสําคัญมาก ปจจัยเสี่ยงที่สําคัญของการเกิด thromboembolic stroke ในผูปวย AF ไดแก ปจจัยเสี่ยงที่มีความสําคัญสูงมาก (high-risk factors): ประวัติ stroke หรือ TIA, mitral stenosis, prostheticheart valves ปจจัยเสี่ยงที่มีความสําคัญปานกลาง (moderate-risk factors): อายุมากกวา 75 ป, left ventricular dysfunction(EF<40%) หรือ chronic heart failure, hypertension, diabetes mellitus ปจจัยเสี่ยงที่มความสําคัญนอยกวา (low-risk factors): coronary artery disease, thyrotoxicosis ี ตารางที่ 1 อัตราเสี่ยงของการเกิด stroke และ systemic thromboembolism จําแนกตามปจจัยเสี่ยงในผูปวย nonvalvular AF ปจจัยเสี่ยง Relative Risk Previous stroke หรือ TIA 2.5 Diabetes mellitus 1.7 History of hypertension 1.6 Heart failure 1.4 Advanced age (continuous, per decade) 1.4 ยาที่เลือกใชในการปองกัน thromboembolic stroke ระยะยาวในผูปวย AF ไดแก warfarin และ aspirin ซึ่งคําแนะนําที่เสนอโดย American College of Chest Physician ป 2004 คือ 1. โดยไมคํานึงถึงอายุผูปวย ผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยงอยางนอย 1 ปจจัยควรไดรับ warfarin โดยมี targetINR คือ 2-3 (ในผูปวยที่มี mitral valve replacement ชวงเปาหมาย INR คือ 2.5-3.5 เปาหมาย คือ 3.0) 2. ผูปวยที่มีอายุระหวาง 65-75 ป โดยไมมีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ เลย หรือ low-risk factor พิจารณาให warfarinหรือ aspirin ก็ได ใหพิจารณาโดยใช clinical judgement (เชน ความเสี่ยงตอการเกิด bleeding ตอประโยชนที่ไดรับ) 3. ผูปวยที่มีอายุนอยกวา 65 ป โดยไมมีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ เลย อาจพิจารณาให aspirin หรือไมจําเปนตองใหยาเลย สําหรับคําแนะนําจาก AHA/ACC/ESC ป 2006 นั้น 1. แนะนําให warfarin แกผูปวยที่มี high-risk factor อยางนอย 1 ปจจัย หรือ มี moderate-risk factor 2ปจจัยขึ้นไป 2. พิจารณาเลือกระหวาง warfarin หรือ aspirin โดยพิจารณาระหวางประโยชนที่ไดรับกับ bleeding riskในกรณีที่ผูปวยมีปจจัยเสี่ยง moderate-risk เพียง 1 ปจจัย หรือ low-risk ตั้งแต 1 ปจจัยขึ้นไป 3. ถาผูปวยไมมีปจจัยเสี่ยงใดๆ เลย พิจารณาให aspirin ขนาด 80-325 มิลลิกรัมตอวัน  สําหรับผูปวย lone atrial fibrillation ซึ่งไดแก ผูปวยที่มีอายุนอยกวา 60 ป ไมมี cardiopulmonary disease ใดๆเลย รวมทั้งโรคความดันเลือดสูงดวย หากผูปวยไมมีปจจัยเสี่ยงสําหรับ thromboembolism อื่นๆ ผูปวยกลุมนี้จะมีความ

×