Compre step 2_2010 si key

6,017 views

Published on

Compre step 2_2010 si key

  1. 1. Comprehensive (ฉบับเฉลย) วันที่ 13 กุมภาพันธ 2553 ขอบคุณเพื่อนๆ ที่ชวยกันเฉลยขอสอบ รวบรวม และเรียบเรียง วรรณ 001, พลอย 002, หญิง 005, กิ่ง 009, แฟร 023,จินต 024, จริง037, เอ 038, ปอ 040, ณัฐ 052, หนัน 065, โก 073,ปุย 081,บี (ญ) 084, แพร 085, แพร088, Brink 103, การ 104, ปราง 105, บิว 110, แปง 119, ดนย 121, แซม 123, มิว 125,แอ 127, ตาล 131, ตอง 137,bank 144, ปอนด 166, มิ้ม 173, เอม 176, บอย 180, โย 191,เอิง 199, ไปฟ 201, แพท 204, กอลฟ 212, ซอล 213, เนต 215, ปอ 219, ฝาย 228, ปลาม230,นิก 235, กูด 236 เพื่อน PI* แอน 037 และ พี่PHDอีก 2 คน พี่สาระ194 พี่เอ 048 ภาพนารักๆจาก กิ๊ป 106ขอใหเพื่อนๆ โชคดี ในการสอบในวันที่ 8 มีนาคมนะ By SI 116
  2. 2. - - - - - - - - - - - - - - - - 01 Medicine - - - - - - - - - - - - - - - - Contents 1.ตอบ B DEXAMETHASONE เหตุผล รายนี้เปน abnormal mucosal bleeding, primary hemostatic defect, acquired จึง diagnosis เปน immune thrombocytopenia (เคาเปลี่ยนชื่อแลน) สวนการรักษาแยกเปน01 Medicine P. 1 Emergency : significant bleed ex. Intracranial and intraperitoneal bleeding จะ emergency splenectomy or IVIG02 Pediatrics P. 21 Non-emergency: Platelet <30,000 ให dexamethasone IV or prednisolone oral Platelet >30,000 + no significant bleed ..no treatment03 Obstetrics and Gynecology P. 36 2. ตอบ A. 0% เหตุผล HbH = α-thal1/α-thal2 (--/-α)04 Surgery P. 40 แม มี HbE 19% แสดงวาแมมีHb E trait with α-thal1 trait หรือ α-thal2 homozygous (coz HbE < 25%)05 Orthopaedics and rehab P. 42 พอ HbA2 > 3.5% ไมซีด MCV ต่ํา แสดงวาพอมี β-thal trait เนื่องจากลูกคนแรกเปน HbH แสดงวา พอตองมี α-thal1 or α-thal2รวมดวย06 Eye and ENT P. 46 แยกคิดเปนกรณีไดดังนี้ 1. ใหแมเปน --/αα กับ βE/βN (α-thal1 trait with HbE trait)07 Psychiatry P. 50 ดังนั้นพอเปน -α/-α กับ β0/βN ( α-thal2 homozygous with β-thal trait) คิดจากสายαก็ไมมีทางที่ลูกจะไมเปนทั้งพาหะและไมเปนโรค ดังนั้นจึงตอบ 0%08 Forensic Med and Ethics P. 55 แตจากโจทย พอสามารถเปน -α/αα (α-thal2 trait) ไดดวยซึ่งกรณีโอกาสที่ลูกจะไม เปนทั้งโรคและพาหะเทากับ ¼ X ¼ = 1/16 = 6.25% ไมมีคําตอบ09 Miscellaneous P. 57 2. ใหแมเปน –α/-α กับ βE/βN (α-thal2 homozygous with HbE trait) ดังนั้นพอเปน --/αα กับ β0/βN ( α-thal1 trait with β-thal trait) คิดจากสายαก็ไมมีทางที่ลูกจะไมเปนทั้งพาหะและไมเปนโรค ดังนั้นจึงตอบ 0% 1
  3. 3. ผล coagulogram พบ PT prolong กอน (เนื่องจาก F VII มี T1/2 สั้นที่สุด) จากนั้นจึงมี3. ตอบ D. CML with extramedullary blastic formation aPTT prolong ตามมา ดังนั้นในตอนแรกจึงอาจพบแค isolated PT prolong ก็ได (Vit. K dependentเหตุผล ผูปวยอายุ 70 ป ถามีตอมน้ําเหลืองโต ตองนึกภาวะ malignancy ดวยนอกเหนือจาก TB ซึ่ง factor = II , VII , IX , X)อาการที่จําเพาะ CML อาการที่มา present สวนใหญ คือ มามโต ซึ่งเปน extramedullary blastic การรักษา vitamin K def.formation ในขณะที่ acute leukemia จะมาดวย bone marrow failure (RBC, WBC, platelet ต่ําทั้ง 3 1. กรณียังไมมี clinical bleeding : ให vit. K replacement (จึงตอบขอนี้)series) สวน diffused TB นาจะมีอาการทางปอดรวมดวย สวน lymphoma with bone metastasis 2. กรณี severe bleeding หรือ emergency : ให FFPนาจะมีอาการ systemic (B) symptom เชน ไขต่ํา เหงื่อออกเวลากลางคืน น้ําหนักลด สวน CLL มัก 6. ตอบ B. CLL with AIHAมีแค lymphocytosis โดยไมมีอาการอื่นเพิ่มเติม เหตุผล CLL พบมากในผูสูงอายุ(>60)มักไมมีอาการหรือติดเชื้อระบบ respiratory หรือ skin ถา4. ตอบ A. - -/αα รุนแรงจะออนเพลีย น้ําหนักลด ซีด เลือดออก/ช้ํางาย ปวดกระดูก ปวดทอง PE: anemia, petechiae,เหตุผล ขอนี้นึกถึงทารกตายจากภาวะ Hb Bart’s hydrops fetalis ดังนั้นบิดาควรจะมี genotype เปน ecchymoses, generalized painless lymphadenopathy, splenomegaly CBC: anemia,--/xx แตจากโจทยใหมาวาบิดานั้นไมซีด มี MCV ต่ําเพียงอยางเดียว จึงนึกถึง - -/αα มากที่สุด thrombocytopenia, WBC 50,000-200,000, absolute lymphocytosis, พบ small mature lymphocyteในขณะที่ - -/-α และ - -/αCS นั้นควรจะมีภาวะซีดบาง จํานวนมาก แตเสีย Fn พบ smudge cell5. ตอบ A. vitamin K และ 10% of CLL อาจมา present ดวย AIHA ได ซึ่งทําให Coombs’ test positiveเหตุผล ผูปวยรายนี้มีภาวะ biliary tract infection ซึ่งเปน complication จาก common bile duct 7. ตอบ B. Vitamin B12 deficiencystone และตรวจพบภาวะ coagulopathy ( PT prolong , normal aPTT ) แตยงไมพบ clinical ั เหตุผล Vitamin B 12 deficiency ทําใหเกิดภาวะ megaloblastic anemia ซึ่งจะใชเวลาเปนปหลังขาดbleeding เขาไดกับภาวะ Vitamin K deficiency vitamin B12 เกิดจากการไมกินเนื้อสัตว ขาด intrinsic factor จาก stomach , S/P gastrectomy, สาเหตุของการเกิด vitamin K def. เกิดจาก พยาธิตืดปลา (Diphyllobthrium latum) จะมีพบ neuropathy ไดซึ่งใชแยกจาก folate deficiency 1. prolong board – spectrum ATB : ทําลาย gut flora ซึ่งชวยสราง vitamin K การรักษาคือ vitamin B12 1 mg. IM OD * 7 days จากนั้น สัปดาหละครั้ง * 1-2 เดือน หรือ 2. ไดรับ TPN : กรณีไมได add vit. K จนกระทั่งหายซีด 3. malabsorption of fat-sol vitamins : IBD , obstructive jaundice Folate deficiency ทําใหเกิดภาวะ megaloblastic anemia ซึ่งจะเกิดขึ้นในเวลา 2-3 เดือนหลังขาด 4. Warfarin : vit K antagonist สาเหตุเกิดจากการไมกินผักใบเขียว pregnancy, hemolytic anemia (ตองการ folate มากขึ้น), alcoholism, malabsorption, ยาบางชนิด เชน trimethoprim, pyrimethamine, methotrexate, 2
  4. 4. sulfasalazine, oral contraceptive pills, anticonvulsants การรักษาคือ folic acid 1 mg, PO หรือ 5 mg. เหตุผล เนื่องจากผูปวยรายนี้มีประวัติเรื่องซีด มี Jaundice และ Platelet ต่ํา ตอง approach จากในผูปวย malabsorption จนหายจากภาวะนี้ anemia โดยพิจารณาวาเปน Acute, Subacute หรือ Chronic แตจากโจทยไมไดบอกอะไรเลย และมีIron deficiency มีสาเหตุจาก chronic blood loss (menstruation, GI blood loss, พยาธิ) และ คําตอบมาใหเพียงขอเดียวคือขอนี้ จากประวัติซึ่งเปนผูปวยหญิง คิดวาเพื่อนที่จําขอสอบออกมาinadequate intake (pregnancy เนื่องจากมี increased requirement, malabsorption, low income) การ นาจะวินิจฉัยวาผูปวยรายนี้เปน Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)รักษาคือ ferrous sulfate 325 mg. PO tid ถากินขณะทองวางดีสุด ใหนานอยางนอย 6 เดือน AIHA เปนโรคที่เกิดจากผูปวยสรางแอนติบอดีตอแอนติเจนบนผิวของเม็ดเลือดแดงของ Protein ในคนนี้ไมขาดเนื่องจากกินเตาหู แตอาจขาด amino acid บางชนิดที่มีแตในเฉพาะเนื้อสัตว ตนเอง โดยมากพบเปน Secondary AIHA เชนจากโรค SLEไมพบในถั่ว อาการสําคัญ คือ Acute or subacute anemia, Jaundice (จาก Extravascular hemolysisCalcium พบใน ผลิตภัณฑประเภทนม เนยสด ผักใบเขียว เชน บอคคอลี ผักโขม กะหล่ําปลี ปสสาวะมีสีเขมขึ้นจาก urobilinogen ที่เพิ่มขึ้น แตไมมีปสสาวะเปนสีดํา) อาจพบตับมามโตรวมดวยมัสตารดเขียว บอคชอย หรือกะหล่ําปลีจีน ปลา เชน ปลาแองโชวี หรือ อิคาน บิลิส ikan bilis, ไดตลอดจนปลาซารดีนหรือแซลมอน พืชจําพวกถั่ว เชน ถั่วเหลือง ถั่วเปลือกแข็ง ถั่วเมล็ดแบน ผลการตรวจ CBC จะพบ Hct ต่ําลง, Normochromic normocytic anemia ปริมาณ plateletผลิตภัณฑประเภทที่ทํามาจากถั่วเหลือง เชน เตาหู ในผูปวย AIHA มักมีคาปกติ หากพบวา platelet ต่ํา ดังผูปวยรายนี้ อาจเกิดจากมี ITP รวมดวย ที่ 8. ตอบ D. ดู blood smear เรียกวา “Evans’ syndrome”เหตุผล อาการเขาไดกับ Bleeding disorder เพราะมีเลือดออกหลายตําแหนงโดยนาจะมี ความ การตรวจ Direct Coombs’ test เปนการตรวจวาผูปวยมี autoantibody อยูบนผิวเม็ดเลือดผิดปกติของ primary hemostasis(platelet & vascular) เนื่องจากผูปวย มี petechiae ซึ่งแสดงถึงความ แดงหรือไม หากมี ก็จะใหผลเปนบวก ใชในการวินิจฉัย AIHA แตตองระวัง หากนําเลือดที่มาตรวจผิดปกติของ platelet และจากผลlab มีแต thrombocytopenia และเปนผูหญิง จึงคิดถึง ITP มากที่สุด ไปแชเย็นกอน จะทําใหเกิด False positive ได Immune thrombocytopenic purpura : รางกายสราง antibody ตอเกล็ดเลือดของตนเอง รักษาโดยการให Prednisolone 1-1.5 mg/kg/day โดยจะใหขนาดเริ่มแรกจน Hct ได 30%และจะถูกทําลายโดย reticuloendothelial cellในตับมาม จึงลดยาลงสัปดาหละ 10 mg จนเหลือวันละ 30 mg แลวลดขนาดลงชาขึ้น จนสามารถหยุดยาได ในขอนี้ Bleeding disorder นาจะมาจาก thrombocytopenia มากที่สุดจึงไมจําเปนตอง สง ขอ 10.ตอบ ขอ IBSbleeding time (สงสัย platelet dysfunction) , coagulogram (สงสัย secondary hemostasis ), LDH เหตุผล ขอนี้นึกถึงเรื่อง IBS มากที่สุด เพราะวาเปนอาการที่เปนมานานและอาการนั้นไมไดมีแต(ไมจําเพาะ) จึงควรดู blood smear เพื่อ rule out thrombocytopenia จาก platelet clumping เรื่องทองเสียแตมีอาการอื่นๆ ทาง GI ดวย สวนที่ไมคิดถึง lactade deficiency นั้นเพราะวาอาการ(pseudothrombocytopenia) และภาวะอื่นๆ ของ lactase deficiency ปจะมีอาการผิดปกติทางลําไสเกิดขึ้นหลังดื่ม นมหรือกินผลิตภัณฑจากนม9. ตอบ C. Direct Coombs’ test ประมาณ ๓๐ นาที ถึง ๒ ชั่วโมง อาการมากนอยขึ้นกับความรุนแรงของภาวะพรองแล็กเทสและ ปริมาณแล็กโทสที่ดื่มหรือกินเขาไป ในรายที่เปนไมมาก มักมีอาการมีลมในลําไสมาก ทองอืด 3
  5. 5. คลื่นไส และปวดบิดทอง โดยไมมีอาการทองเดิน ในรายที่เปนมาก มักมีอาการทองเดิน (ถายเปนน้ํา diarrhea โดยจากประวัติจะมีอาการที่เปนมานาน และที่สําคัญคือ cannot be explained byหรือถายเหลว) รวมดวย สวนปริมาณนมที่ดื่มจนทําใหเกิดอาการทองเดินนั้นแปรผันไปตามผูปวย identifiable structural or biochemical abnormalities is the main clinical pattern of IBS.แตละราย บางรายดื่มนมไดวันละ ๑-๒ แกวก็ไมเกิดอาการหรือมีอาการเพียงเล็กนอย แตบางราย pathophysiology = ตอนนี้ยังไมมี pathophysio ที่แนนอน แตวาอาจจะเกิดมาจากvisceralเพียงดื่มนมปริมาณเล็กนอยก็เกิดอาการทองเดิน ถึงแมวาเคาจะมี อาการ ตอนที่ กินอาหารครีมๆ hyperalgesia, genetic and environmental factors, gut motility, and psychological factors. 8นมๆ ซึ่งคนนี้มีอาการเมื่อกินอาหารเผ็ดดวยนะ ก็เลยไมคิดถึงอะ ไมแนใจอานะ ซึ่งแพทยจะ Postinfectious mechanisms and the role of gut flora are evolving mechanisms. ในผป รายนี้ก็มีวินจฉัยจากอาการแสดงเปนหลัก และอาจทดลองใหผูปวยงดดื่มนมและงดกินผลิตภัณฑจากนมเปน ิ อาการ ที่ specific ตออาหารบางอยางของเคาอะนะเวลา ๒ สัปดาห ถาหายเปนปกติ ก็มักจะเปนภาวะนี้จริง ในกรณีที่ไมแนใจ อาจทําการตรวจพิเศษ (อันนี้เปนความคิดเหนของเราอะนะ ถา poison กอ sorry sorry นะนะ )เพิ่มเติม สวนใหญจะทําการตรวจระดับไฮโดรเจนในลมหายใจ (hydrogen breath test) ซึ่งพบวามีคา 11. ตอบ D. ureteric stoneสูงกวาปกติ สวนทารกและเด็กเล็กอาจทําการตรวจหาระดับความเปนกรดในอุจจาระ (stool acidity เหตุผล ขอนี้ความเห็นเราคิดวาโจทยคอนขางกํากวม ลองใชวิจารณญาณในการอานดูแลวกันนะ - -“test) ซึ่งพบวาสูงกวาปกติหากสงสัยมีสาเหตุจากโรคอื่นๆ ก็อาจตองทําการตรวจเลือด ปสสาวะ สอง A. acute gastroenteritis เนื่องจากผูปวยมาเขารับการรักษาดวยอาการสําคัญเกี่ยวกับระบบทางเดินกลอง เอกซเรย เปนตน อาหารเปนสําคัญ โดยมีอาการปวดทองมา 4 ชั่วโมงรวมกับมีอาการคลื่นไสอาเจียน 1-2 ครั้ง และมีIBS ถายเหลว 1 ครั้งDefinition จึงอาจทําใหนึกถึงภาวะ acute gastroenteritis ได แตเนื่องจากอาการปวดทองดังกลาวเปนอาการ IBS is defined on the basis of the recently modified Rome III criteria as recurrent ปวดทองบริเวณทองนอยดานขวา และจากผลการตรวจรางกายก็สามารถระบุตําแหนงกดเจ็บไดabdominal pain or discomfort at least 3 days per month in the last 3 months that started at least 6 อยางชัดเจนที่ RLQ รวมกับจากประวัติที่พบอาการปวดมากและปวดขึ้นมาทันที จึงทําใหนึกถึงmonths before diagnosis, cannot be explained by a structural or biochemical abnormality, and is ภาวะ acute gastroenteritis นอยลงassociated with two or more of the following: (1) improvement with defecation; (2) onset B. acute appendicitis เนื่องจากผูปวยไมมีอาการปวดตื้อบริเวณรอบสะดือหรือใตลิ้นปตาม visceralassociated with a change in frequency of stool; and (3) onset associated with a change in form pain ของ midgut มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไสอาเจียน 1-2 ครั้งนํามากอน ถัดจากนั้น 4-6 ชั่วโมงจึงมี(appearance) of stool. shifting pain มาสูบริเวณทองนอยซีกขวาซึ่งเปน somatic pain ตามมาโดยมีอาการปวดมากเวลาไอclinical sign and symptom = cramping, abdominal pain, bloating, constipation, and diarrhea แต หรือขยับตัว แลวจึงเริ่มมีไขต่ําๆ ปวดมากขึ้น มีไขสูงจนปวดทั่วทองไดหากไมไดรับการรักษา แตอยางไรก็ตาม does not permanently harm the intestines and does not lead to a serious disease สําหรับผูปวยรายนี้นั้นเริ่มมีอาการปวดทองนอยขางขวาขึ้นทันทีตั้งแต 4 ชั่วโมงกอนแลวจึงมีอาการบางคนก็อาจจะมีอาการ constipation หรือวาอาจจะถายออกมาเปน mucous บางคนอาจจะมี คลื่นไสอาเจียน 1-2 ครั้งตามมา ผลการตรวจรางกายก็พบเพียง mild tenderness at RLQ เทานั้นจึงทํา ใหนึกถึงภาวะดังกลาวนอยลง 4
  6. 6. C. acute pyelonephritis นึกถึงนอยมากเนื่องจากไมสามารถอธิบายถึงอาการปวดทองนอย อาการ 3. Detecting splenomegaly ,ascites and portal vein thrombosisคลื่นไสอาเจียนและถายเหลวในผูปวยรายนี้ไดเลย นอกจากนี้ผูปวยยังไมมีประวัติมีไขหนาวสั่นหรือ  Choice C. EGD ถูกตอง ผูปวย cirrhosis ทุกรายควรไดรบ Primary prophylaxis โดย routine ัมีอาการปสสาวะแสบขัด ผลการตรวจรางกายก็ไมพบ CVA tenderness และผล U/A ก็ไมมีภาวะ screening by endoscopypyuria แตอยางใด Choice D. Abdominal paracentesis ถูกตอง ผูปวยมี indication ในการเจาะทอง คือ first onset ofD. ureteric stone เนื่องจากผูปวยมีอาการปวดทองนอยขางขวาขึ้นมาอยางมากทันที รวมกับมี ascites (โจทยไมไดบอกละเอียดวานี่คือมาดวย ascites ครั้งแรกรึปาว แตยังงัยก็เปน first onsetอาการคลื่นไสอาเจียน จึงอาจทําใหนกถึงภาวะ ureteric stone ไดอีกทั้งจากประวัติลักษณะอาการ ึ หรือไมก็ new onset อยูดีแหละ)ปวดก็ดูเหมือนจะเปน biliary colic เนื่องจากจากประวัติที่ปวดทองนอยขางขวาอยางมากเมื่อ 4 Indication for Abdominal tappingชั่วโมงกอนนั้น ปจจุบนผลการตรวจรายกายก็พบเพียง mild tenderness at RLQ เทานั้น เมื่อพิจารณา ั 1. Diagnostic paracentesisรวมกับผล U/A ที่พบวามี RBC ปนออกมากับปสสาวะ จึงทําใหนึกถึงภาวะนี้ในผูปวยรายนี้มาก 1.1) First onset of ascites , New onset of ascitesที่สุด 1.2) มี ascites อยูแลว แลวมี progressive accumulation (15-20% of SBP อาจE. ectopic pregnancy แมวาผูปวยรายนี้จะมีอาการปวดทองนอยดานขวาอยางเฉียบพลัน รวมกับมี เปน asymptomatic เพราะ cell นอย)อาการคลื่นไสอาเจียนซึ่งอาจเปนอาการของการตั้งครรภ แตผลการตรวจรางกายก็พบเพียง flat, mild 1.3) สงสัย Infection or any pathology ในชองทองtenderness at RLQ เทานั้น อาการอาเจียนก็พบวาเปนอยูเพียง 1-2 ครั้งทั้งยังไมมีประวัติอื่นๆที่ถือ 2. Therapeutic paracentesis (tap release)เปนการสนับสนุนภาวะ ectopic pregnancy แตอยางใด เชนประวัติเลือดออกกระปริดกระปรอยทาง แถมมมม..... Treatment of Ascites เปนดังนี้ (reference จาก Harrison’s)ชองคลอด หรืออาการแสดงเบื้องตนของภาวะ shock ซึ่งอาจเปนผลมาจากการแตกของทอนําไข 1. Small amount of ascites dietary sodium restriction aloneเชน ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ํา หรือ pulse pressure แคบเปนตนจึงทําใหนึกถึงภาวะดังกลาว 2. Moderate amount เพิ่ม Diureticนอยลงเชนกัน - Spironolactone 100-200 mg/d as a single dose is started12. ตอบ A. ERCP Gold standard for treatment of CBD stone - Furosemide 40-80 mg/d may be addedเหตุผล Diagnosis : Alcoholic Cirrhosis with portal hypertension 3. Refractory Ascites (จะเรียกคํานี้ก็ตอเมื่อ Na restriction +Diuretic จน max dose แลวยัง Choice B. Ultrasound Liver ถูกแลว เนื่องจากเปน noninvasive modality มีประโยชนดังนี้ มี Ascites อยู) Large-volume paracentesis+albumin replacement 1.ชวยวินิจฉัย Cirrhosis : Surface nodularity and increased echogenicity with irregular 13. ตอบ B omeprazoleappearing areas เหตุผล ผูปวยมีอาการ heartburn สัมพันธมื้ออาหารและการนอน คิดวาผูปวยรายนี้นาจะเปน 2.ใชเปน screening test for hepatocellular carcinoma and portal hypertension GERD การรักษาก็ควรใหเปนยาลดกรดพวก PPI เชน omeprazole 5
  7. 7. 14. ตอบ ไมแนใจ แตขอ 4 มีสวนถูกมากที่สุด  - + - เคยไดวัคซีนเหตุผล ขอนี้คิดวาโจทยไมครบ แตพอจะมองออกวานาจะถามเรื่อง SBP นะ ก็เปนผูปวย Hepatitis - - - ไมเคยติดเชื้อC เรื้อรังมานาจะเกิด cirrhosis แลวทําใหเกิด ascites และขาบวมตามมา - - + Core window ขอนี้ยืนยันไดวา ascites เกิดจาก cirrhosis จริง เนื่องจาก SAAG >1.1 โดยการที่ผูปวยมี + = positive, - = negativeascites ขนาดนี้นาจะคิดไดวา Child B ไมก็ C โดยผูปวยที่มี Child ไมดีก็จะเสี่ยงตอ SBP ตามมา 16 . ตอบ B. alcoholic fatty liver disease ( ไมแนใจ)และในผุปวยรายนี้ก็มีไข ทําใหคิดถึงได แตถาจะใหดีโจทยนาจะบอกขอมูลการ Tab ทองมาใหดวย เหตุผล alcoholic fatty liver disease เปนโรคในกลุมของ alcohol induced liver disease ซึ่งสามารถก็จะยืนยันการ diagnosis ได แบงตามระดับความรุนแรงได 3 ชนิด คือ ในขอนี้เลยคิดวานาจะถามวาเกิด SBP รักษาอยางไร ปกติก็ให ceftriaxone ประมาณ 7 วัน 1. alcoholic fatty liver ( simple steatosis )ก็พอ แตใน choice ใหมาตั้ง 29 วันเลยไมแนใจจะวาใหปองกันก็ไมนาใชเพราะมีไขแลวและ การ  2. alcoholic hepatitisปองกัน SBP จะให Norfloxacin ไมใช Ceftriaxone ขอนี้เลยไมแนใจจริงๆวาตอบอะไร 3. alcoholic cirrhosis ขอ B ก็ไมใชเพราะไมไดเกิด UGIB จึงไมนาจะตองให Somatostatin สําหรับ alcoholic fatty liver ผูปวยจะมีประวัติ ingestion of a moderate or large amount of15. ตอบ A. HBs Ag , Anti HCV , Anti HBc alcohol มี non specific symptom อาจไมมีอาการผิดปกติใดๆ หรืออาจมี malaise, weakness,เหตุผล ขอนี้คิดวาถามเรื่อง viral hepatitis ซึ่งถาเกิดสงสัยวาคนไขมี cirrhosis จาก viral hepatitis ก็ anorexia, nausea, and abdominal discomfort ตรวจรางกายอาจพบมี mild liver enlargementได ผลแสดงวามันตองเปน chronic viral hepatitis แนเลย ที่พบบอยก็จะเปน HBV กับ HCV (สวน HAV liver function test จะมี AST, ALT สูงขึ้นไมควรเกิน 500 IU/L โดย AST มักจะมากกวา ALT ปจจัยจะเปน acute มากกวา) ดังนั้นจึงสง HBsAg, Anti-HBc และ Anti-HCV สวน HCV Ag นั้น...ยังตรวจ เสี่ยงของโรค ไดแก การดื่ม alcohol ปริมาณมาก, เพศหญิงมักเปนมากกวาชาย, genetic, underไมไดนะจะ ตองตรวจ HCV-RNA แทน nutritionหรือobesity จากโจทยใหคา liver fuction test เปนคา ALT > AST ซึ่งขัดแยงกับผลLFT ที่ ทบทวนการแปลผล lab HBV กันนิดนึง ควรจะเปน แตเนื่องจากประวัติการดื่ม alcohol ที่มากพอสมควร จึงคิดวาผูปวยเปน alcoholic fatty markers liver มากที่สุด Anti-HBc การแปลผล D. Non alcoholic steatosis และ E. non-alcoholic steatohepatitisเปนโรคในกลุมของ HBsAg Anti-HBs Anti-Hbc IgM Nonalcoholic fatty liver disease ( NAFLD ) + - + + ติดเชื้อเฉียบพลัน NAFLD หมายถึง ภาวะที่มีไขมันอุดตันในตับที่ไมไดมีสาเหตุจาก alcohol สามารถแบงตาม + - + - กําลังเปนพาหะ ระดับความรุนแรงไดเปน - + + เคยติดเชื้อ มีภูมิแลว 1. Fatty liver ( steatosis) : fat accumulates in liver 6
  8. 8. 2. Nonalcoholic steatohepatitis ( NASH) : fat + inflammation and scarring 3 chest x ray 3. Cirrhosis secondary to NASH : scar tissue replace liver cells 4 FBS, Cr, LFT, serum albuminการวินิจฉัย NAFLD 5 stool exam (for parasite, occult blood)1. อาการทางคลินิก อาจมีประวัติวาเคยตรวจพบระดับ ALT ที่สงขึ้นโดยไมดื่มแอลกอฮอลหรือดื่ม ู 6 ANA และ Anti-ds DNAนอยกวา 10-20 กรัม/วัน รวมกับไมมีอาการผิดปกติอื่น หรือมีอาการของ metabolic syndrome เชน ในขอนี้คิดไดสองแบบ คือ แบบแรกคิดตรงๆวาเปน SLE จะสงการทดสอบที่เกี่ยวของนั้นก็คอ ืความดันโลหิตสูง มีประวัติเปนเบาหวาน ANA แตหากคิดวาโจทยขอนี้บอกอาการมาครบ criteria แลว การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ ขึ้นอยูกับ2. การตรวจทางหองปฏิบติการ พบวาระดับ ALT จะสูงประมาณ 2-4เทา ขณะที่ LFT อื่นมักปกติ ั อาการแสดงทางคลินความีความผิดปกติที่ระบบใดแลวจึงพิจารณาเปนรายๆไป เชน ิALT มักมากกวา AST Muscle : muscle enzyme, EMG, muscle biopsy4. การตรวจทางพยาธิวิทยาอาจพบ diffuse macrovesicular steatosis, ballooning hepatocytes หรือ Joint : synovial fluid analysis, joint film, rheumatoid factor เปนตนmixed lobular inflammation เปนตน อยางไรก็ตาม การทํา liver biopsy อาจพบ sampling error ได 18. ตอบ B. rheumatoid arthritisประมาณ 20% และอาจเกิดภาวะแทรกซอนรุนแรงไดจึงแนะนําใหทําเฉพาะในกลุมที่การวินิจฉัยไม เหตุผล RA is a clinical diagnosis ลองมาทวน criteria ดูกันนะ (มี 7 ขอ เอาอยางนอย 4 ขอนะ)ชัดเจน 1. Morning stiffness in or around joints lasting at least 1 hour before improvement17. ตอบ A. ANA 2. Arthritis of three or more joint areasเหตุผล จากโจทยผูปวยรายนี้นาจะเขาไดกับ SLE โดยมีเกณฑการวินิจฉัย 4 ใน 11 คือ 3. Arthritis of hand joints with at least one swollen area in a wrist, MCP, or PIP joint 1 Malar rash 2. Discoid lesion 3. Photosensitivity 4. Oral ulcer 5. Arthritis 4. Symmetric arthritis 6. Serositis 7. Kidney 8. Nervous system 9. Blood 10. 5. Presence of rheumatoid nodules (subcutaneous nodules over bony prominences or extensorImmunologic surfaces or juxtaarticular regions) 11. Antinuclear antibody 6. Positive serum rheumatoid factor โดยในขอนี้มี 1 malar rash 2 arthritis 3 oral ulcer 4 kidney(จากu/พบ cellular cast, 7. Typical radiographic changes (erosions or bony decalcifications localized in or most markedproteinuria) adjacent to involved joints)การ investigation เพื่อการวินิจฉัยและการรักษา ไดแก 19. ตอบ B. Rheumatoid arthritis 1 CBC, blood smear examination และ ESR เหตุผล จากโจทยมาดวยอาการเดนคือปวดขอเปนสวนใหญ ก็นึกถึงมากที่สุดคือ RA มี criteria ดังนี้ 2 urinalysis Morning stiffness > 1 hr. 7
  9. 9. Arthritis of 3 or more joint areas เหตุผล : -ขอนี้เปนเรื่องของกลุม nephritis เนื่องจากมี HT ,hematuria (อาการอื่นๆ อาจมี edema Arthritis of hand joints จนถึง renal failure ได) จากโจทยมีอาการของpharyngitisรวมดวย(ไข เจ็บคอ pharynx injection) จึง Symmetric arthritis นึกถึง PSGN มากที่สุด U/A ก็เขาไดดวย Rheumatoid nodules โดย complication of grA streptococcal pharyngitis : suppurative complication Serum rheumatoid factor - ENT : OM sinusitis Radiographic changes - Peritonsillar abscess: non suppurative complication ,rheumatic fever เอา 4 ใน 7 รายนี้มี 4 ขอแรกพอดี diag. เลย - PSGN20. ตอบ B. allopurinol - PSGN : nephritis + ประวัติ pharyngitisนํามากอน1-2wk/impetigo นํามากอน3-4 wkเหตุผล รูสึกวาขอนี้โจทยจะตกไป เพราะมีบอกดวยวา uric acid = 8 choice ที่เหลือ A. IgA nephropathy :URI GI symtomps นํา , “episodic” grossขอนี้ผูปวยเปน gouty arthritis มักพบในชายวัยกลางคนหรือหญิงหมดประจําเดือน hematuria,“persistent” microscopic hematuria [หากPSGNจะ full recovery ] predisposing factor = obesity , hypertriglyceridemia, DM ,regular alcohol C. Ureteric stone : frank colicky pain ,acute sudden onset, +/- N/Vสาเหตุ 1.สรางมาก :excessive dietary purine or alcohol , chronic hemolytic anemia , psoriasis , D. Acute pyelonephritis ไข CVA tendernesscytotoxic drugs, E. Acute interstitial nephritis : drug allergic ,infection 2.ขับออกนอย(ทางไต) : Dehydration , decrease renal function ขอ 22 ตอบ A. U/S KUB,Drugs=diuresis,TB,cyclosporin เนื่องจาก จะเห็นไดวาผูปวยมีอาการของภาวะโรค acute pyelonephritis โดยนาจะเปนที่การรักษา –acute Rx = colchicine + NSIAD เอวซาย ดังนั้นในกรจะตรวจทางภาพเพื่อยืนยันผลการตรวจนั้น เราจะใช U/S และ KUB เปนลําดับ - chronic Rx = 1.ลด urate production งดอาหาร เนิ้อถั่วเบียร 2.hypouricemia therapy แรก ทั้งนี้เนื่องจากปลอดภัย เพราะไมมีการฉีดสารสีเขาไต แตทั้งนี้การสง imaging นั้นไมนิยมทํา(goal uric acid = 5-6 ) :Allopurinal (Xanthin oxidase inhibitor)100 mg 1*1 ในการวินิจฉัยภาวะ acute pyelonephritis ของผูใหญ เนื่องจากการใชเพียงประวัติและการตรวจผูปวยมี uric acid = 8 ดังนั้นจึงตองใหalloprinal เพื่อลดuric acid รางกายรวมกับผล U/A , Microscopic examination, Urine&Hemoculture ก็เพียงพอตอการวินิจฉัยชอย ขอ C,D เปนยาลดไขมันนะแตผูปวย LDL 100 กอโอเคนะ แลว โดยทั้งนี้เราจะใช imaging study ก็ตอเมื่อผูปวยมีภาวะดังตอไปนี้21. ตอบ B Post streptococcal glomerulonephritis (PSGN) - ผูปวยยังคงมีไข หรือผล hemoculture positive อยูหลังใหยาไปแลว 48 ชม. - ผูปวยมี clinical condition แยมากขึ้นอยางรวดเร็ว - มีภาวะเปนพิษของรางกายนานกวา 72 ชม. 8
  10. 10. - ผูปวยมีภาวะ complicated UTI A= ataxiaโดยทําไปเพื่อจุดประสงคคือ หาภาวะแทกซอนอื่นๆที่อาจเกิดรวมดวย เชน nephrolithiasis, N=Nystagmus ,CN 6 palsyobstructive uropathy, perinephric abscess เปนตน ปองกันโดย Thaimine 100 mg IV or IM OD * 3d then 100 mg 1*3 PO pc ใหตอเนื่อง 23.ตอบ A. AIN Folic acid 1 mg PO ODเหตุผล The drugs most commonly associated with AIN are the beta-lactam antibiotics 25.ตอบ C.hypoglycemia(penicillins and cephalosporins), sulfonamide derivatives, rifampin, diuretics, and NSAIDs เหตุผล ethanol ทําใหเกิดhypoglycemiaโดยinhibit gluconeogenesis(especially those derived from propionic acid such as fenoprofen, ibuprofen, and naproxen) 26.A HCTZ 25 mg ODสวน ATN นะ เกิดจาก NSAIDs ก็ได แตพบมักตองมีพวก ที่มี Dehydrationอยูกอน เหตุผล ในผูปวยรายนี้เปน stage 2 HT และไมมี risk factor ควรให Lifestyle modification if Acute TN- is mostly caused by Hypoperfusion or Nephrotoxic drugs like Gentamycin uncontrolled ใหยา combination(Thiazide + ACEI/ARB) แตไมมีchoice combination เราจึงควรใหhowever we need to know that ยาตัวแรกเปน Thiazide กอนIn the presence of mild prerenal insufficiency, ingestion of seemingly innocuous medications that ถาเปน stage 1 : Thiazide-type diuretic กอนimpair renal autoregulation can precipitate oliguric ATN; for example, nonsteroidal anti- 27. ตอบ D. high risk , LDL<100 ตาม NCEP ATP III เปดดู web นี้inflammatory drugs (NSAIDs) inhibit the renal synthesis of vasodilator prostaglandins and can เหตุผล นาจะเปน DM type 2 ซึงเทียบเทากับ high risk CHD or CHD risk equivalent, Goal ่precipitate ATN when administered to febrile children with intercurrent dehydration. LDL<100 ไมมี very high risk อะ ขอนี้มีอยูใน ขอสอบ usmle เคาตอบ Chronic interstitial nephritis ของเคาไมมี choice http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.pdfAIN นะ 28. ตอบ A. thyroid scan ที่จริงไมคอยแนใจ เพราะวาเกิดไดทั้งสองอยาง แตคิดวา AIN มากกวานะ เหตุผล ในผูปวยรายนี้ลักษณะเขาไดกับ primary hyperthyroidism รวมกับ thyroid nodule ซึ่งใน24.ตอบ B.Vit B1 100 mg/d สวนของ hyperthyroid ก็ไมนาเปนหาวงมาก เนื่องจากการรักษาสวนใหญก็เปน medical Rxเหตุผลจากขอนี้ผูปวยนาจะมีภาวะของAlcohol withdrawal อะ แตคนนี้ไมไดมาในรูปของDelirium แตในขอนี้คือตองดูวา thyroid nodule นั้นเปน thyroid nodule ธรรมดา หรือวาเปน thyroidtrimens นะแตดวยระยะเวลาที่นานเกิน(6 mo)ทําใหเกิดอาการของ dementia (อาการหลงลืม) จาก CAWernickes encephalopathy จากการที่ขาดVitamin B1นั้นเอง ก็เลยตอบB1นะ ซึ่งการที่จะบอกไดวา nodule นั้นเปน benign หรือ malignant ก็โดยการทํา radioactive iodineWernicke-Korsakoff syndromes : CAN uptake scanC = Confusion,stupor,coma 9
  11. 11. เนื่องจากหาก nodule มีการ uptake iodine (hot nodule)ก็แสดงวา บงบอกไดวาผูปวยรายนี้เปน IVF โดยใหเปน 0.9%NSS กอนเปนอันดับแรก แตสําหรับการรักษาหลัก ๆ ของ DKA ประกอบดวยbenign 1. IVF 2. Treat hyperglycemia 3.Electrolyte 4.หา precipitating causeแตหาก nodule ไม uptake iodine แลว (cold nodule) ก็จะตองสืบคนเรื่อง nodule นั้นตอไป 33.ตอบ D ให thyroid supplement ไปกอนเนื่องจาก cold nodule อาจสัมพันธกับ CA thyroid ได เหตุผล generalized enlargement of thyroid gland not tender , TFT euthyroid จะ diagnosis: simple ซึ่งการสืบคนตอไปหากทํา scan แลวเปน cold nodule คือ การทํา FNA goiter เนื่องจากใน thyroid cancer cell จะมีการแบงตัวเร็วและ cellไมอยูใน resting stage (ซึ่งการ Hyperthyroidism Euthyroidismจะสราง thyroid hormone ได cell จะตองอยูใน resting stage กอน ) ดังนั้น thyroid CA สวนมากก็ Diffuse Graves’ disease Simple goiterจะพบลักษณะเปน euthyroid, พบ cold nodule Multiple Toxic multinodular goiter Multinodular goiter(อานเพิ่มเติมไดใน pocket med ตารางหนา 7-3, 7-6) Single Toxic adenoma Thyroid cyst29.ตอบ B. FNA Nodular goiterเหตุผล เนื่องจากเปน Thyroid nodule ที่ไดรับการตรวจ TSH มาแลว ผลพบวาสูงกวาปกติ จึง Thyroid adenomaอาจจะเปน Nodular goiter, Thyroid adenoma, Thyroid cancer หรือ Thyroid cyst ก็ได ดังนั้นจึงควร CA thyroidแยกโดยใช FNA ซึ่งตาม thyroid nodule management algorithm ก็ไดrecommendไววา ใหFNAใน Levothyroxine 1.5-1.7 mcg/kg/dผูปวย TSHสูงหรือปกติ แตถา TSHต่ํา ใหทํา radioisotope thyroid scan (I-123 หรือ Tc-99 scan) 34. ตอบ D. 50% glucose 50 ml IV push(Ref: Uptodate Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules) เหตุผล เนื่องจากประวัติ DM ฉีด mixtard แตไมไดกินขาว ซึม CBG <50 mg/dl แสดงวามีภาวะ30. ตอบ B. Grave’s disease hypoglycemia with unconsciousเหตุผล จาก clinical ของผูปวยที่มีลักษณะของ Hyperthyroidism TFT พบ T4 สูง T3 สูง TSH ลด, แนวทางการรักษาผูปวยทีมีภาวะ hypoglycemia มีดังนี้thyroid gland: diffuse enlargement31.ตอบ A. NSSเหตุผล ผูปวยรายนี้วินิจฉัยวาเปน DKA เนื่องจากมีอาการหิวน้ํา ปสสาวะบอย ตรวจรางกายมี deepbreathing pattern คิดถึง DKA โดยเขา criteria ไดแก 1. BS > 250, 2.Ketone, 3.คาดวานาจะมีacidosis จากการที่ผูปวยตองหายใจหอบลึกเพื่อ wash out CO2 ซึงการรักษาเริ่มแรกสุดคือตองให ่ 10
  12. 12. Hypoglycemia 37. ตอบ D. Ketoconazole เหตุผล เนื่องจาก lesion เหมือนกับ Candidiasis (Satellite lesion) จึงให Antifungal Good consciousness unconsciousness 38. ตอบ C. Wright stain เหตุผล Group of vesicle on erythematous base around mouth or genitalia บงบอกถึง Herpes Oral glucose 20-30 g 50% glucose 50 ml IV push simplex ซึ่ง investigation คือ Tzanck smear (stained with Wrights or Giemsas stain) เห็นเปน multinucleated giant cell การรักษา ใชยา acyclovir or famciclovir or valaciclovir dose ขึ้นกับวา Check blood glucose after 15-20 minutes เปน primary, recurrent หรือ severe Tzanck cells (multinucleated giant cells) are found in: Herpes simplex,Varicella and Recover not recover herpes zoster, Pemphigus vulgaris, Cytomegalovirus 39. ตอบ C. Lepromatous leprosy with type II reaction ถากินไดให diet immediately 50% glucose 50 ml IV เหตุผล เชื้อ Mycobacterium leprae เปน weak-acid fast bacilli แบงเปน 2 แบบ ไดแก ถากินไมไดให 10%DW 2 mg/kg/min Tuberculoid leprosy จะพบผิวหนังมีการจางลง (hypopigmentation) , macule เสนประสาทบริเวณ F/u blood sugar q 2-4 h นั้นมีการหนา และผิวหนังมีการชาชัดเจน ผื่นจํานวนไมมาก ขางเดียวของรางกาย ขอบเขตชัดเจน Keep BS > 80 mg/d แหง เหงื่อไมออก ตรวจไมพบเชื้อ เสนประสาทโต ซึ่งแตกตางจากคนนี้35. ตอบ B ใชยาเบาหวาน (ไมแนใจเหมือนกัน) Lepromatous leprosy จะพบผิวหนังบริเวณที่มีการติดเชื้อมี nodule มากมายเกิดขึ้น ถาเกิดที่หนาจะดูเหตุผล หลักการรักษาผูที่เปน DM คือ การรักษาโดยไมใชยา เชน การควบคุมอาหาร ลด simple คลายสิงโต (lion or leonine face) โดยที่ sensation ยังดีอยูcarbohydrate ที่มีแปงหรือน้ําตาลสูง, ลดอาหารที่มีไขมันและเกลือสูง และการออกกําลังกาย สวนถาระดับน้ําตาลในเลือดสูง ควรใชยาเบาหวาน เพื่อปองกัน DKA หรือ HHS กอน แตเนื่องจาก ระดับน้ําตาลสูงมาก จึงควรเริ่มยาเบาหวานมากที่สุด36. ตอบ C. Methimazoleเหตุผล Hyperthyroid นั้นรักษาไดทั้งการให Methimazole และ PTU แต Methimazole จะใหผลการรักษาที่ดีกวา แตไมสามารถใหไดในหญิงตั้งครรภหรือกําลังใหนมบุตร ซึ่งตองใช PTULugol ใชในการรักษา thyroid crisis ซึ่งอาการของผูปวยรายนี้ไมไดรุนแรงขนาดนั้น 11
  13. 13. lymphadenopathy may be present. Vesicles initially are clear but eventually cloud, rupture, crust, and involute. Erysipelas : Erysipelas begins as a small erythematous patch that progresses to a fiery- red, indurated, tense, and shiny plaque sharply demarcated advancing margins disseminated herpes is defined as more than twenty skin lesions outside the affected dermatome; but other organs, such as the liver or brain may also be affected(ไมรูวา poison ปาวนะ เอามาจาก wiki) 41. ตอบ A. Rubella เหตุผล จากลักษณะของผื่นที่โจทยใหมา คือ multiple erythematous papule และ distribution ของ ผื่นที่เริ่มมีผื่นที่หนา จากนั้นกระจายไปมีแขนขา จึงทําใหนึกถึง Rubella มากที่สุด จากขอสอบเกาๆ สวนใหญจะออกผื่นที่มีลกษณะประมาณนี้ โดยจะแยกจาก Distribution ั และรายละเอียดปลีกยอยนิดหนอย เราจะยกตัวอยางเอามาใหเพื่อนๆ ดูเปนแนวทางแลวกันนะ ประกอบไปดวยซึ่งดังกลาวนี้จะพบวาผูปวย นาจะเขาไดกับ type II reaction มากกวา เนื่องจากมี nodular skin 1) Rubella มีไขต่ําๆ ออนเพลีย ไอ เจ็บประบอกตา มีผื่นลักษณะเปน Pink macule +lesions erythematous papule ขึ้นโดยเริ่มจากใบหนา ไปตามลําตัว แขนขา จนทั่วตัวใน 24 ชม. กระจายสวน vasculitis นั้น ไมอธิบายการตรวจพบเชื้อ AFB หางๆ ไมรวมตัวกัน มีตอมน้ําเหลืองหลังหูและทายทอยโตสําหรับ cutaneous tuberculosis มักจะเปน caseating granuloma มากกวา 2) Measles มีไขสูง ไอแหงๆ ไอมาก ตาแดง กินอาหารไดนอยลง (3C = Cough + Coryza40. ตอบ D. herpes zoster c erysipelas +Conjunctivitis) มีประวัติใกลชิดผูเปนโรค ไมไดฉีดวัคซีน ตรวจพบ Koplik spots หลังไข 2-3 วันเหตุผล herpes zoster : varicella-zoster virus (VZV). Difference in clinical manifestations มีผื่นขึ้นเปน Maculopapular rash 4-5 วันหลังจากมีไข เริ่มจากหลังหูไปไรผม ลําตัว และแขนขา มีbetween varicella and zoster apparently depends on the immune status of individual patients. ผื่นนาน 4-7 วันZoster probably results most often from a failure of the immune system to contain latent varicella- 3) Roseola infantum มีไขสูง 3-4 วัน ไขลงแลวจะมีผื่นขึ้น ลักษณะ Small rose pinkzoster virus replication : grouped herpetiform vesicles develops upon the erythematous base, macule + Maculopapular rash เริ่มที่ลําตัว ผื่นอยูไมนานก็หายไป (เปนชม. หรือ 1-2 วัน)confined to the cutaneous surface innervated by a single unilateral sensory nerve. Regional 12
  14. 14. 42. ตอบ CBC - Sensitivity to certain medications, including: Amoxicillin and other penicillins, Sulfonamides,เหตุผล อันนี้เราไมแนใจเทาไรอะนะ แตที่เราตอบขอนี้เพราะวาเนื่องจาก ผื่นที่เราคิดวาเคาเปนเนี้ย Sulfones, Oral contraceptivesนะนาจะเปน erythema nodosum และ erythema nododumm ก็เปน skin lesion ที่ relate กับโรค - Other associated disorders include leukemia, lymphoma, sarcoidosis, rheumatic fever, Bechetsตางๆ ที่เรายกมาขางลางนะ (ถาจะเปน erythema multifome นาจะมีคาวา target lesion ใหมาดวย ํ disease, and ulcerative colitis.) ดังนั้นถาเปนเราคงสง CBC กอนเพื่อจะดูวาเปน infection หรือไม หรือวาจะมีอะไรแปลก ออกมา พรอม CBC อันนี้ไมแนใจเรยอา.....นะ อีกอยางหนึ่ง setting ของคนไขเปนเรื่องของ prolonged fever ดวยจินะ...นาจะสง CBC ละกาน 43 ตอบ A. Chicken pox เหตุผล ลักษณะสําคัญของ skin lesion ที่เกิดจาก chicken pox คือพบตุมน้ําใสที่เปนหลายระยะ พรอมๆกัน ซึ่งเปนลักษณะเดนของ skin lesion ที่พบในผูปวยรายนี้ นอกจากนั้นตุมน้ําใสที่พบใน ชองปากก็ยังอาจมีการแตกออกและเห็นเปนลักษณะแผลตื้นๆ (shallow aphthus ulcer) หรือในรายที่ มีความผิดปกติของภูมิคุมกันก็อาจมีอาการที่รุนแรงและมีเลือดออกในตุมน้ําเกิดเปน hemorrhagic bullae หรือ vesicle ไดเชนกัน สําหรับในแงของการกระจายของผื่น ผื่นจาก chicken pox มักจะเริ่มที่Definition of Erythema nodosum:Erythema nodosum is an inflammatory disorder that is กลางลําตัวแลวลามไปที่หนาและศีรษะภายหลัง โดยผื่นจะพบมากบริเวณกลางลําตัวและหรือcharacterized by tender, red nodules under the skin. ใบหนามากกวาแขนและขา โดยอาจพบไดทั้งในเยื่อบุชองปาก คอหอย และทอนซิลดวยCauses, incidence, and risk factors: 44.ตอบ A. treat MigraineIn about half of cases, the exact cause of erythema nodosum is unknown. Some cases may be เหตุผล Classical symptom of Migraine : visual aura lasting 15-30 mins ตามดวย unilateralassociated with the following: throbbing headache , มักปวดตอนเชาหลังตื่นนอน ,ปวดมากจนไมสามารถทําอะไรไดปกติ แต- Infections. Some of the more common ones are: Streptococcus (most common), Cat scratch วันไหนไมปวดก็ไมปวดเลย วันที่ปวดก็แยมาก (Episodic severe headache) อาการปวดอาจมีdisease, Chlamydia, Coccidioidomycosis, Hepatitis B, Histoplasmosis, Leptospirosis, ตัวกระตุน เชน หวีผมแลวปวดหัว โกนหนวดแลวปวดหัว (common migraine)Mononucleosis (EBV), Mycobacteria, Mycoplasma, Psittacosis, Syphilis, Tuberculosis,Tularemia, Yersinia- Pregnancy 13
  15. 15. 46.ตอบ C. phenytoin 300 mg/d with iv phenytoin loading dose HEADACHE เหตุผล ขอนี้ผูปวยหยุดยาแลวมีอาการ จําเปนจะตองให loading dose ใหม การ load ทําไดทั้ง Oral และ IV แตผูปวยนาจะกําลังชักอยูเลยไมใหทาง oral Secondary นึกถึงเมื่อ สวน diazepam ไมใหเนื่องจากยังไมใช status epilepticusPrimary 47. ตอบ A. hypokalemic periodic paralysis -Increased ICP-TTH เหตุผล ใหตัวเลือกมาขอเดียวก็ตอบขอนี้แหละ...มายชาย...จริงๆคือมันใชไง -Progressive-Migraine hypokalemic periodic paralysis -Neurological deficit-Cluster headache Channelopathy : Mutations ของ CACNA1S, SCN4A and KCNE3 genes ซึ่ง code -Fix,unilateral (ปวดที่เดิมตลอด)Treatment of Migraine voltage-gated calcium channel Cav1.1 ที่พบใน transverse tubules ของ skeletal muscle cells,1. Acute attack voltage-gated sodium channel Nav1.4 ที่พบใน neuromuscular junction, และ voltage-gated - **NSAIDS (Ketoprofen 100 mg oral stat) => First line drug** potassium channel (เราวาไมตองไปจํามันใหสิ้นเปลือง neurons หรอก) - Triptans ลักษณะก็คือ จะมี muscle weakness or paralysis เปนๆหายๆ โดยจะมีอาการเมื่อมี serum - Ergotamine (cafergot) potassium ต่ําลง ความรุนแรงและ muscle involvement ก็จะแตกตางกันไดหลากหลาย ระยะเวลาที่2. Prophylaxis (indication : frequency > 2 ครั้ง/month) เปนก็อาจตั้งแตเปนชั่วโมงถึงเปนวัน - First line=> B-Blocker (Propanolol 40-120 mg oral bid) and TCA (Amitriptyline) triggers : strenuous exercise followed by rest, high carbohydrate meals, meals with - Second line => CCB (Verapamil), Aniticonvulsant ( Valproic acid) and methysergide high sodium content, sudden changes in temperature, หรือแมแต excitement, noise or flashing45. ตอบ B CT lights ก็ทําใหเกิดอาการไดเหตุผล ผูปวยมีอาการของ increased intracranial pressure คือ severe headache มักเปนชวงเชา Dx : CMAP (Compound Muscle Amplitude Potential) test หรือเรียกวา exercise EMG orเพราะตอนที่นอน venous drainage จากหัวลงมาไดนอย และสัมพันธกับการวิ่ง เพราะการทํา X-EMG (EMG บานๆใชวินิจฉัยไดถาอยูในชวงที่กําลังออนแรง แตถาไมมีอาการก็ใชไมได สวน กิจกรรมที่ออกแรงรวมทั้งเบงไอจามก็เปนการเพิ่ม ICP ไดดวย ดังนั้น investigation ที่ควรสงในราย การตรวจทาง Genetics ไมไดชวยอะไรเทาไรเพราะวามันมีแคไมกี่ location ที่ตรวจได ถึงจะเปนอันนี้คือ CT brain ที่เจอบอยก็ตาม อีกอยางหนึ่ง...มันยุงยาก เสียเวลา และแพง การตรวจอื่นไมทํากันเพราะวาจะมี ในรายที่สงสัย increased intracranial pressure ไมควรทํา LP เพราะอาจทําใหเกิด brain ผลเสียตอคนไขได ดังนั้นไมกลาวถึงละกัน)herniation ได Rx : เนนปองกันการเกิด attacks และลด acute symptoms 14
  16. 16. หลีกเลี่ยง carbohydrate-rich meals และ strenuous exercise (triggers ตางๆ) C. Acute subarachnoid hemorrhage จะมีอาการ acute onset, intensely painful “ thunderclap” Acetazolamide หรือ carbonic anhydrase inhibitor ตัวอื่นๆอาจชวยปองกันการเกิด headache, ตรวจรางกายพบ meningeal irritation sign เชน neck stiffness, fever photophobia, N/V,attacks ได fluctuating level of consciousness แตไมควรพบมี focal motor and sensory deficit เมื่อเกิด Paralysis attacks ใหรบประทาน potassium bicarbonate ละลายในน้ํา หรือ ั Ischemic stroke vs Hemorrhagic strokepotassium chloride oral solution ถากลืนไมได ใหทาง iv แทนก็ได Hemorrhagic stroke มักมี sign of IICP (ปวดหัว อาเจียน ซึมลง) Daily potassium dosage อาจตองมากกวาการแก hypokalemia ธรรมดา Ischemic stroke มักมาดวย sudden neurodeficitในโจทยที่ใหมาประวัติก็ คอนขาง typical นะ ดังนั้นก็เลยตอบอันนี้ Hemiparesis48 . ตอบ B. basal gg. hemorrage Apasia / apraxiaเหตุผล ผูปวยรายนี้มีอาการที่เขาไดกับ hemorrhagic stroke คือ มี sign of increase intracranial Amaurosis fugaxpressure ( ปวดศรีษะรุนแรง, N/V มาก, ซึมมาก), มี focal motor and sensory deficit, อาการมัก o Onset แยกไมไดรุนแรงกวา ischemic stroke o Clinical แยกไมได 100% need investigation = CTRisk factor ไดแก hypertension, tumor, amyliod angiopathy ( in the elderly ), anticoagulation, 49 ตอบ B. Draw blood sample สง confirm blood sugarand vascular malformations ( AVM, cavernousnous hemangiomas) ซึ่งในผูปวยรายนี้มี เหตุผล ตองdraw blood sample กอนtreat ทุกครั้งเพื่อยืนยันวาต่ําจริง (อยาโดนหลอกละ)hypertension การรักษาผูปวยที่มีระดับน้ําตาลในเลือดต่ํารวมกับมีอาการรุนแรง คือ ไมรูสติ หรือไมโรคของ hemorrhagic stroke เชน สามารถรับประทานอาหารทางปากได จําเปนตองเปด iv ใหสารละลาย 50%glucose 50cc ทันที o Hypertensive hemorrhage : most common site ไดแก basal gg., thalamus, สังเกตอาการที่พบวาจะมีอาการดีขึ้นอยางชัดเจนทันที ถาดีขึ้นบางสวนหรือไมดีขึ้นเลย สามารถให pons, cerebellum, lobar white matter ซ้ําได และรอดูอาการตอเมื่อผูปวยอาการดีขึ้นแลวจึงจะตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดซ้ํา o Amyloid angiopathy ในกรณีที่มีระดับน้ําตาลในเลือดต่ําแตยังไมมอาการ หรือ อาการไมรนแรง ใหผูปวย ุ o SAH from ruptured aneurysm รับประทาน glucose ทันทีโดยเริ่มที่ 20-30 g หรือ คารโบไฮเดรท ในปริมาณใกลเคียงกัน โดยไม o Ruptured AVM ตองรอผลตรวจเลือด (แตควรเจาะเลือดสงตรวจระดับน้ําตาลโดยวิธีมาตรฐานดวย) o (อื่น ๆ – bleeding tumor, coagulopathy, parasite, vasculitis) 50. ตอบ B. IV 1000 cc rate 80cc/hr เหตุผล ขอนี้ เราก็ไมแนใจเหมือนกัน แตคิดวานาจะตอบวา ให IV rate 80 cc/hr นะ ไมนาจะให admit แลวนอนเฉยๆ 15

×