Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
แนวทางการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบในคนไทย           Clinical Practice Guideline     on the Management of Acute Bacterial    ...
ขนาดยาตานจุลชีพที่ใชในเด็กเปรียบเทียบกับในผูใหญ.                                                                      ...
สารบัญ                                                                                                              แผนภูม...
แผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในผูใหญที่ไมมีภาวะแทรกซอน                                               บทนํา             ...
การใหน้ําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบัติ                                                            2.3 ประ...
เกณฑขอ 1: คําจํากัดความของ ABRS                                                               ระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบั...
คําจํากัดความ                                                                                                             ...
การสงผูปวยตอไปยังแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทาง                                                 โรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลัน...
พยาธิสรีรวิทยาของโรคไซนัสอักเสบ                                                                       ♦ Inferior antrostom...
น้ําเกลือ                                                                                  2. ปจจัยที่ทําใหเกิดการคั่งขอ...
การวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชือแบคทีเรีย (ABRS)                                                   ้  ...
การรักษาดวยยา Decongestants                                                                    การวินิจฉัย ABRS     o ชนิ...
♦ อาการแสดงในเด็กที่เปน ABRS อาจตรวจพบลักษณะดังตอไปนี้                                      1. Macrolides ไดแก       -...
การรักษา ABRS ในผูใหญ มีขั้นตอนในการเลือกยาตานจุลชีพดังนี้                        การถายภาพถายรังสีของไซนัส     ♦ ยาต...
Clinical practice guideline_on_the_management_of_acute_bacterial_rhinosinusitis_in_thai
Clinical practice guideline_on_the_management_of_acute_bacterial_rhinosinusitis_in_thai
Clinical practice guideline_on_the_management_of_acute_bacterial_rhinosinusitis_in_thai
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Clinical practice guideline_on_the_management_of_acute_bacterial_rhinosinusitis_in_thai

1,510 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Clinical practice guideline_on_the_management_of_acute_bacterial_rhinosinusitis_in_thai

  1. 1. แนวทางการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบในคนไทย Clinical Practice Guideline on the Management of Acute Bacterial Rhinosinusitis in Thai คูมือปฏิบัติโดยความรวมมือระหวาง ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทยแหงประเทศไทย ราชวิทยาลัยกุมารแพทยแหงประเทศไทย สมาคมโรคภูมิแพและอิมมูโนวิทยาแหงประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อแหงประเทศไทย สมาคมแพทยโรคจมูก(ไทย)
  2. 2. ขนาดยาตานจุลชีพที่ใชในเด็กเปรียบเทียบกับในผูใหญ. รายชื่อคณะกรรมการจัดทํา “แนวทางการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบในคนไทย” ยาตานจุลชีพ ชื่อการคา ขนาดในเด็ก ขนาดใน จํานวน ประมาณราคาตอวันในเด็กหนัก 10 (มก./กก./วัน) ผูใหญตอ ครั้งตอวัน กก. (บาท) (เปนราคายา generic ถึง ครั้ง (มก.) ยา original ที่ขายในโรงพยาบาลของ พญ.ฉวีวรรณ บุนนาค ประธาน รัฐแหงหนึ่งในปพ.ศ. 2545) กลุม penicillin พญ.ชลีรัตน ดิเรกวัฒนชัย รองประธาน - Amoxicillin มีหลายชื่อ 45-90* 250-500 2 45 มก/กก/วัน = 6-15 90 มก/กก/วัน = 12-27 พญ.จรุงจิตร งามไพบูลย รองประธาน - Amoxicillin-clavulanate (4:1) มีหลายชื่อ 45-90** 625 2-3 45 มก/กก/วัน = 23-59 นพ.สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ กรรมการและเลขานุการ ุ 90 มก/กก/วัน = 45-118 - Amoxicillin-clavulanate (7:1) มีหลายชื่อ 45-90** 625 2-3 45 มก/กก/วัน = 53 พญ.จามรี ธีรตกุลพิศาล กรรมการและเลขานุการ 90 มก/กก/วัน = 106 นพ.ประยุทธ ตันสุริยวงษ กรรมการและผูชวยเลขานุการ ยา cephalosporin รุนที่ 2 - Cefuroxime Zinnat 30 250-500 2 54-58 - Cefprozil Procef 30 250-500 2 50-54 กรรมการ ยา cephalosporin รุนที่ 3 พญ.กิติรัตน อังกานนท พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลยกิจ กลุมที่ฆาเชื้อกรัมบวกไดไมดี - Cefixime Cefspan 8 200, 400 1-2 34 พญ.กณิกา ภิรมยรัตน นพ.กรีฑา มวงทอง - Ceftibuten Cedax 9 400 1 32 พญ.กิ่งกาญจน เติมสิริ นพ.เกียรติ รักษรุงธรรม กลุมที่ฆาเชื้อกรัมบวกไดดี - Cefpodoxime Banan 10 200, 400 2 57 นพ.ครรชิตเทพ ตั่นเผาพงษ พญ.จิรพร เหลาธรรมทัศน - Cefdinir Omnicef 14 300, 600 1-2 52 กลุม Macrolides นพ.จงรักษ พรหมใจรักษ นพ.ชัย อยูสวัสดิ์ - Erythromycin มีหลายชื่อ 30-50 250-500 2-3 8-16 - Clarithromycin Klacid 15 500 2 30 นพ.เฉลิมชัย บุญยะลีพรรณ นพ.ทวี โชติพิทยาสุนนท - Azithromycin Zithromax 10 ในวันแรก หลังจากนั้นให 250-500 2 35 ในวันแรก หลังจากนั้นราคา 17 นพ.ทรงกลด เอี่ยมจตุรภัทร พญ.นลินี อัศวโภคี 5 เปนเวลา 3 ถึง 5 วัน กลุม Fluoroquinolones นพ.นิรันดร วรรณประภา นพ.ปารยะ อาศนะเสน - Levofloxacin Cravit - 500 1 - - Gatifloxacin Tequin - 400 1 - นพ.พีรพันธ เจริญชาศรี นพ.พงศกร ตันติลีปกร - Moxifloxacin Avelox - 400 1 - นพ.ภาคภูมิ สุปยพันธ นพ.มานิตย ศัตรูลี้ อื่นๆ - Cotrimoxazole มีหลายชื่อ 8-12*** 160*** 2 3-9 พญ.มุกดา หวังวีรวงศ นพ.วิสูตร รีชัยพิชิตกุล - Clindamycin มีหลายชื่อ 20-40 150-450 3 11-22 นพ.วิรัช เกียรติศรีสกุล นพ.วิรัช ทุงวชิรกุล พญ.ศรีเวียง ไพโรจนกุล พญ.สุกัญญา โพธิกําจร* ขนาดสูงใชในผูที่เสี่ยงตอ DRSP** เปนขนาดของ amoxicillin โดยขนาดสูงใชในผูที่เสี่ยงตอ DRSP พญ.สุปราณี ฟูอนันต นพ.สุวัฒน เบญจพลพิทักษ*** เปนขนาดของ trimethroprim นพ.สุรพล หลิมประเสริฐศิริ นพ.เสกสันต ชัยนันทสมิตย นพ.สุเชษฐ ชินไพโรจน30
  3. 3. สารบัญ แผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในเด็กที่ไมมีภาวะแทรกซอน ABRS หนา ไดยาตานจุลชีพมากอนภายใน 1-3บทนํา ...............................................................................................................................1 ไมใช เดือนหรืออายุ < 2 ปหรือเลี้ยงดูใน daycare? ใชการใหนําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบัติ ..............................................2 ้ แพยา penicillin? แพยา penicillin? ไมแพ แพ แพ ไมแพคําจํากัดความ...................................................................................................................4 Amoxicillin 40-50 มก./กก./วัน 2nd cephalosporin ถาแพ Amoxicillin 40-50 มก./กก./วัน cephalosporin พิจารณา erythromycin/ clarithromycin/azithromycin หรือ cotrimoxazoleพยาธิสรีรวิทยาของโรคไซนัสอักเสบ....................................................................................6 3-7 วันการวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย (ABRS)...........................8 ไม ใช ใหยาตอจนอาการหายไป/ ตรวจ รางกาย ตอบสนองตอยา? แลวปกติ แลวใหยาตอไปอีก 7 วัน ไมการถายภาพถายรังสีของไซนัส .........................................................................................11 nd ยาตานจุลชีพ 2 line (ตามลําดับ) 1. Amoxicillin/clavulanate (amoxicillinการถายภาพไซนัสดวยคลื่นสนามแมเหล็ก ........................................................................13 80-90 มก./กก./วัน) 2. Cefuroxime หรือ cefprozilการตรวจพิเศษอื่นๆ .........................................................................................................14 3. Cefpodoxime หรือ cefdinir 4. Clarithromycin หรือ azithromycinการรักษา ........................................................................................................................15 3-7 วัน ไม ใช ตอบสนองตอยา? • การรักษาดวยยาตานจุลชีพ ............................................................................15 ไม Optional : Additional Combination: - Decongestant • การรักษาดวยยา Decongestants..................................................................20 1. Amoxicillin (80-90 มก./กก./วัน) รวมกับ - Saline irrigation cefpodoxime/cefixime/cefdinir/ceftibuten - Mucolytic • Intranasal Corticosteroids...........................................................................20 2. ถาแพ amoxicillin/cephalosporin ให - อืนๆ ่ clindamycin รวมกับ cotrimoxazole • ยาอื่นๆ .................................................................................................................... 21 3-7 วัน ใช ตอบสนองตอยา? • การรักษาดวยการผาตัดไซนัสและการผาตัดอื่นๆ .............................................22 ไม สงตอไปยัง ENT specialist ซึ่งจะพิจารณาการสงผูปวยตอไปยังแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทาง.............................................................24 - Rule out obstruction, deviated nasal septum, etc - CT Scan - Bacteriologic work up : antral aspirationแผนภูมิการวินิจฉัย ABRS ...............................................................................................25 - Additional investigation : skin prick test, immunological status, etc - Surgeryแผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในผูใหญที่ไมมีภาวะแทรกซอน...........................................28แผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในเด็กที่ไมมีภาวะแทรกซอน ..............................................29 หมายเหตุ ในกรณีที่มีอาการรุนแรงมาก หรือมีภาวะแทรกซอนที่รุนแรงควรเริ่มการรักษาดวยขนาดยาตานจุลชีพที่ใชในเด็กเปรียบเทียบกับในผูใหญ ......................................................30 ฉีด ceftriaxone หรือ cefotaxime เลย เมื่ออาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเปนยากินแทน 29
  4. 4. แผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในผูใหญที่ไมมีภาวะแทรกซอน บทนํา ABRS โรคไซนัสอักเสบเปนโรคที่พบบอยในเวชปฏิบัติทั่วโลกทั้งในเด็กและผูใหญ อุบัติการณของโรค ไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย (acute bacterial rhinosinusitis - ABRS) ไดยาตานจุลชีพมากอนภายใน 4-6 สัปดาห?/ ไมใช มีความชุกของ DRSP สูง? ใช ในผูใหญท่ีเกิดตามหลังไขหวัดพบไดประมาณรอยละ 0.5-2 และในเด็กพบประมาณรอยละ 5-10 การศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกาพบวารอยละ 14 ของประชากรเคยไดรับการวินิจฉัย แพยา penicillin? แพยา penicillin? ไมแพ แพ แพ ไมแพ วาเปนโรคไซนัสอักเสบ โดยโรคนี้พบบอยเปนอันดับที่ 5 ของโรคที่จะตองใชยาตานจุลชีพใน Amoxicllin 2 กรัม/วัน Cotrimoxazole/doxycycline/erythromycin Amoxicllin 3 กรัม/วัน ประเทศสหรัฐอเมริกา โรคไซนัสอักเสบเปนโรคที่ทําใหคุณภาพชีวิตของผูปวยแยลงได และ อาจทําใหเกิดภาวะแทรกซอนชนิดที่รุนแรงเชน ฝในสมอง, ตาบอด และชนิดที่ไมรุนแรงเชน หู 3-7 วัน ชั้นกลางอักเสบ, การไดยินลดลง, ริดสีดวงจมูกฯลฯ ดังนั้นการดูแลผูปวยอยางเหมาะสมจึงเปน ไม ใช ใหยาตอจนอาการหายไป/ ตอบสนองตอยา? ตรวจ รางกาย แลวปกติ สิ่งที่มีความสําคัญเปนอยางยิ่ง แลวใหยาตอไปอีก 7 วัน ไม ปจจุบันเชื้อแบคทีเรียที่พบใน ABRS มีการดื้อตอยาตานจุลชีพมากขึ้น และมีการพัฒนายา nd ยาตานจุลชีพ 2 line (ตามลําดับ) ใหมๆสําหรับการรักษา 1. Amoxicillin/clavulanate 2. Cefuroxime หรือ cefprozil แนวทางการดูแลรักษาผูปวย ABRS จัดทําขึ้นสําหรับการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบชนิด 3. Cefpodoxime หรือ cefdinir เฉียบพลันที่เกิดในชุมชน และไมมีภาวะแทรกซอน (uncomplicated community-acquired 4. Clarithromycin หรือ azithromycin 5. Levofloxacin หรือ gatifloxacin หรือ ABRS) moxifloxzcin ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทยแหงประเทศไทย, ราชวิทยาลัยกุมารแพทยแหงประเทศไทย, ไม 3-7 วัน ใช สมาคมโรคภูมิแพและอิมมูโนวิทยาแหงประเทศไทย, สมาคมโรคติดเชื้อแหงประเทศไทย และ ตอบสนองตอยา? Optional : Additional สมาคมแพทยโรคจมูก(ไทย) ไดรวมกันจัดทําแนวทางการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบขึ้น โดยใช ไม - Intranasal corticosteroids Combination : amoxicillin หรือ clindamycin - Decongestant หลักการของการอิงหลักฐานทางการแพทย (evidence-based practice guideline) รวมกับ cefpodoxime หรือ cefixime - Saline irrigation มีวัตถุประสงคหลักเพื่อใหแพทยเวชปฏิบัติทั่วไป, โสต ศอ นาสิกแพทย, กุมารแพทย, อายุร 3-7 วัน - Mucolytic ใช - อืนๆ ่ แพทย และแพทยโรคภูมิแพ ตอบสนองตอยา? o ทราบวิธีการตรวจวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบไดถูกตอง ไม o ทราบขอบงชี้ในการสงผูปวยตรวจพิเศษเพิ่มเติม สงตอไปยัง ENT specialist ซึ่งจะพิจารณา - Rule out obstruction, deviated nasal septum, etc o ทราบแนวทางการใชยารักษาผูปวยโรคไซนัสอักเสบอยางถูกตอง - CT Scan o ทราบขอบงชี้ในการสงผูปวยไปพบแพทยผูเชี่ยวชาญ - Bacteriologic work up : antral aspiration - Additional investigation : skin prick test, immunological status, etc o ฟนฟูความรูเกี่ยวกับโรคไซนัสอักเสบใหทันสมัยซึ่งจะเปนประโยชนตอการเรียนการสอน - Surgery บุคลากรทางการแพทยทุกระดับ28 1
  5. 5. การใหน้ําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบัติ 2.3 ประวัติน้ํามูกเปนหนอง, ไมตอบสนองตอยากิน decongestant, ปวดเหมือนปวดฟน บน, พบหนองในโพรงจมูก คุณภาพ/น้ําหนักของหลักฐานที่นํามาใชในการแนะนําวิธีปฏิบัติ (Level of evidence) มีดงนี้ ั (Williams et al. Ann Intern Med 1992;117:705-10) ระดับ I หลักฐานไดจากงานวิจัยที่เปน randomized controlled trial ซึ่งทําอยางถูกตอง ิ เกณฑขอ 3 : คุณคาในการวินจฉัย ABRS โดย plain film อยางนอย 1 การศึกษา 1. ถาพบ total opacity หรือ air fluid level จะใหคา LH+ve เทากับ 3.7 ( คาความไวรอยละ 73, คาความจําเพาะรอยละ 80) ระดับ II หลักฐานที่ไดจากการศึกษาตอไปนี้อยางใดอยางหนึ่ง (ที่ทําอยางถูกตอง) คือ 2. ถาพบ total opacity หรือ air fluid level หรือ mucosal thickening จะใหคา LH+ve เทา กับ 2.9 ( คาความไวรอยละ 90, คาความจําเพาะรอยละ 61) - การศึกษาชนิด clinical trial โดยไมมีการสุมซึ่งทําอยางถูกตองอยางนอย 1 1. ถาไมพบสิ่งแสดงทั้ง 3 จะมีความจําเพาะในการทํานายวาไมเปน ABRS สูงถึงรอยละ 90 การศึกษา (Engels EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of diagnostic tests for acute - การศึกษาชนิด cohort หรือ การศึกษาชนิด case-control (ผลลัพธจากหลาย sinusitis. J Clin Epidemiol 2000; 53(8):852-62.) center จะดีกวา center เดียว) 4. Mucosal thickening ที่มีความสําคัญในผูใหญตองหนาอยางนอย 5 มม และ 4มม.ในเด็ก - การศึ ก ษาชนิ ด ทดลองที่ ไ ม มี ก ลุ ม เปรี ย บเที ย บและได ผ ลลั พ ธ อ ย า งชั ด เจน (dramatic results) ระดับ III หลักฐานที่ไดจากความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผูเชี่ยวชาญ หรือ การศึกษา แบบพรรณนา2 27
  6. 6. เกณฑขอ 1: คําจํากัดความของ ABRS ระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบัติ (Grades of recommendation) หมายถึงการอักเสบเฉียบพลันของไซนัสที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย โดยใหสงสัยในผูปวยที่มีอาการทางจมูกและอาการแยลงหลังจากเปนไขหวัดแลวภายใน 5-7 วันแรก หรือเปนไขหวัดนาน ระดับ A หลักฐานมีความชัดเจนมากทั้งดานประสิทธิภาพและผลดีทางคลินิกอยางชัดเจนเกิน 10 วัน และมีอาการอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้คอ น้ํามูก, คัดจมูก,ปวด/กดเจ็บบริเวณ ื คําแนะนําในระดับนี้ควรไดรับการสนับสนุนใหมีการนําไปใชเสมอใบหนา, น้ํามูกไหลลงคอ, การไดกลิ่นลดลง, ไข, ไอ, ปวดเหมือนปวดฟน, หูอื้อ(Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Sinus and Allergy ระดับ B หลักฐานมีความชัดเจนปานกลางดานประสิทธิภาพ หรือมีความชัดเจนมากดานHealth Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123(1 Pt 2):5-31) ประสิทธิภาพแตมีขอจํากัดในดานผลดีทางคลินิก คําแนะนําในระดับนี้ควรแนะนํา ใหมีการนําไปใชเกณฑขอ 21. การวินิจฉัย ABRS ในเด็ก ระดับ C หลั ก ฐานด า นประสิ ท ธิ ภ าพยั ง มี ไ ม เ พี ย งพอที่ จ ะสนั บ สนุ น หรื อ ไม ส นั บ สนุ น - มีอาการมานานกวา 10 วัน และเปนมากขึ้นเรื่อยๆ หรือ ข อ แนะนํ า ในการนํ า ไปใช หรื อ หลั ก ฐานด า นประสิ ท ธิ ภ าพอาจมี ไ ม ม ากกว า - มีอาการอยางนอย 14 วัน และไมมีทาทีจะดีขึ้น ภาวะแทรกซอนที่อาจจะเกิดขึ้นตามมา เชน พิษของยา หรือราคาของการใหยา (ถามีอาการปวดศีรษะ, เปนหวัดอยางนอย 14 วัน, น้ํามูกเปนหนอง จะใหคา LH +ve ปองกันหรือการรักษาดวยวิธีอื่นคําแนะนําในระดับนี้จะจัดไวเปนแนวทางเลือก (likelihood ratio ที่เปนบวก ) เทากับ 3, ถามีอาการ 2/3 จะใหคา LH +ve เทากับ 2.3) อยางหนึ่ง (optional) ของการรักษา (Jannert M, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1982;4:139-48) ระดับ D หลักฐานมีน้ําหนักมากปานกลางที่แสดงถึงการขาดประสิทธิภาพหรือหลักฐานมี2. การวินิจฉัย ABRS ในผูใหญ น้ํ า หนั ก มากปานกลางสํ า หรั บ ผลลั พ ธ ข องผลข า งเคี ย ง คํ า แนะนํ า ในระดั บ นี้ การตรวจรางกายที่เขาไดกับ ABRS โดยทั่วไปไมแนะนําใหมีการนําไปใช 2.1 บวม +/- หนองใน middle meatus, superior meatus, sphenoethmoidal recess 2.2 พบหนองในโพรงจมูก, มีประวัติน้ํามูกเปนหนอง, double sickening, ESR >10 มม./ชม. ระดับ E หลักฐานมีน้ําหนักชัดเจนมากในการแสดงถึงการขาดหลักฐานดานประสิทธิภาพ - อาการ 4 อยาง คา LH + ve เทากับ 25.2 หรือหลักฐานชัดเจนสําหรับผลลัพธของผลขางเคียง คําแนะนําในระดับนี้ไมแนะนํา - อาการ 3 อยาง คา LH + ve เทากับ 1.8 ใหมีการนําไปใชเลย - อาการ 2 อยาง คา LH + ve เทากับ 0.8 - อาการ 1 อยาง คา LH + ve เทากับ 0.2 (Linbaek M, et al. Fam Med 1996;28:183-8.)26 3
  7. 7. คําจํากัดความ แผนภูมิการวินิจฉัย ABRS อาการทางจมูก/ทางเดินอากาศหายใจ เชน โรคไซนัสอักเสบหมายถึงโรคหรือภาวะที่มีการอักเสบของเยื่อบุไซนัสตั้งแต 1 ไซนัสขึ้นไป โดย น้ํามูก, คัดจมูก, ปวดบริเวณใบหนา, เสมหะไหลลงคอ, การไดกลิ่นลดลง,กลิ่นปาก, กลิ่นเหม็นในจมูก ไอ, ปวดเหมือนปวดฟน, หูออ, ปวดหัว ื้ อาจเกิดจากสาเหตุใดก็ได โรคไซนัสอักเสบแบงออกเปน 5 กลุม ตามระยะเวลาและอาการที่เปนไดแก ระยะเวลาที่เปน > 10 วัน < 10 วัน 1. ชนิดเฉียบพลัน (acute rhinosinusitis) มี่ มีอาการดัง ไมมี หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่เปนมานอยกวา 4 สัปดาห และอาการหายไป เด็กหรือผูใหญ ? Viral rhinosinusitis เกณฑขอ 1 อยางสมบูรณ เด็ก ผูใหญ มีอาการดัง ไมมี สงสัย ABRS 2. ชนิดกึ่งเฉียบพลัน (subacute rhinosinusitis) เกณฑขอ 2 หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่เปนตอเนื่องจาก acute rhinosinusitis แตมีอาการ ตรวจรางกาย ไมเกิน 12 สัปดาห Anterior rhinoscopy +/- posterior rhinoscopy 3. ชนิดเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis) ตรวจรางกาย เขาไดกับเกณฑ ขอ 2 ? หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่มีอาการตอเนื่องเปนเวลานานกวา 12 สัปดาห ไมใช 4. ชนิดเฉียบพลันที่กลับเปนซ้ํา (recurrent acute rhinosinusitis) Plain film PNS หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสชนิดเฉียบพลันที่มีการกลับเปนซ้ํามากกวา 3 ครั้งตอ มี ใช ป แตละครั้งเปนนานกวา 7 วันแตไมเกิน 4 สัปดาห และการอักเสบหายไปอยางสมบูรณ ทุกครั้ง ปกติ ? (ดูเกณฑขอ 3) ไมปกติ ปกติ 5. ชนิดเรื้อรังและมีการกําเริบเปนชนิดเฉียบพลัน (acute exacerbation on chronic rhinosinusitis) Non-bacterial หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่เปนเรื้อรังและผูปวยมีอาการแยลงทัน ทีหรือ มี Acute bacterial rhinosinusitis rhinosinusitis อาการอักเสบของไซนัสเกิดขึ้นใหม อาการอักเสบของไซนัสที่เปนอยางเฉียบพลัน ที่ เกิดขึ้นใหมจะหายไปหลังจากมีอาการไมเกิน 4 สัปดาห4 25
  8. 8. การสงผูปวยตอไปยังแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทาง โรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Acute bacterial rhinosinusitis (ABRS) o ควรสงผูปวยตอไปยังแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทางเพื่อพิจารณาดูแลรักษาเพิ่มเติมในกรณี ตอไปนี้ หมายถึงการอักเสบเฉียบพลันของไซนัสที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย โดยใหสงสัยในผูปวยที่มี 1) ผูปวยมีหรืออาจจะเกิดมีภาวะแทรกซอนอยางใดอยางหนึ่ง อาการทางจมูกและอาการแยลงหลังจากเปนไขหวัดแลวภายใน 5-7 วันแรก หรือเปนไขหวัด 2) ผูปวยที่มีอาการหนักตั้งแตเริ่มแรก และอาการไมดีขึ้นหลังจากไดรับยาตานจุลชีพที่ นานเกิน 10 วัน และมีอาการอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้คือ น้ํามูก, คัดจมูก, ปวด/กดเจ็บ ควรเลือกใชอันดับสอง หรือไดรับยาตานจุลชีพชนิดฉีดแลว บริเวณใบหนา, น้ํามูกไหลลงคอ, การไดกลิ่นลดลง, ไข, ไอ, ปวดเหมือนปวดฟน, หูอื้อ 3) ผูปวยที่เปนโรคไซนัสอักเสบ หรือเปนชนิดเฉียบพลันที่กลับเปนซ้ําตั้งแต 4 ครั้งขึ้นไปใน 1 ป 4) ผูปวยที่มีประวัติสงสัยจะมีโรคภูมิแพ หรือภูมิคุมกันบกพรอง24 5
  9. 9. พยาธิสรีรวิทยาของโรคไซนัสอักเสบ ♦ Inferior antrostomy และ Caldwell-Luc Operation • ปจจุบันการทํา inferior antrostomy และ Caldwell-Luc operation ไมแนะนําให ไซนัสหรือโพรงอากาศขางจมูกประกอบดวยโพรงอากาศ 4 คูอยูภายในกะโหลกศีรษะ คือ ทําในการรักษา ABRS ยกเวนรายที่มี ciliary dyskinesia ไซนัส frontal, maxillary, ethmoid และ sphenoid ภายในโพรงไซนัสบุดวย pseudostratified ciliated columnar epithelium และติดตอกับโพรงจมูกทางรูเปดโดย น้ําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนํา IIIB ธรรมชาติ (natural ostium) การผาตัด endoscopic/microscopic sinus surgery องคประกอบสําคัญที่ทําใหไซนัสเปนปกติได ประกอบดวย ♦ การผาตัด ESS หรือ MES (micro-endoscopic sinus surgery) เปนการผาตัดที่โสต 1. รูเปดโดยธรรมชาติของไซนัสไมถูกอุดตัน (Patent sinus ostia) ศอ นาสิกแพทยทั่วโลกใหการยอมรับวาดีที่สุดในปจจุบันสําหรับรักษาโรคไซนัส 2. ขนกวัดและมูกบนเยื่อบุไซนัสทํางานไดตามปกติ (Normal mucociliary function) อักเสบที่ตองการการผาตัด 3. สารคัดหลั่งในไซนัสมีคุณภาพและปริมาณที่เหมาะสม (Normal quality & quantity of ♦ ขอบงชี้ในการผาตัด ESS มีดังตอไปนี้ secretion) 1. ผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนจากการอักเสบของไซนัส 2. ผูปวยที่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาตานจุลชีพที่เหมาะสมเปนระยะเวลา ปจจัยที่เอื้ออํานวยตอการเกิดโรคไซนัสอักเสบมีดังนี้ นานเพียงพอ 1. ปจจัยที่ทําใหรูเปดของไซนัสอุดตัน (Sinus ostium obstruction) ไดแก น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIA 1.1 เยื่อบุบวม (mucosal swelling) อาจเกิดจากทางเดินอากาศหายใจสวนบนอักเสบซึ่งเปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดที่ การผาตัดอื่นๆ ทําใหเกิดโรคไซนัสอักเสบ, โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ และ จมูกอักเสบเรื้อรังอื่นๆเชน o Adenoidectomy vasomotor rhinitis, non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES) การทํา adenoidectomy อาจจะมีประโยชนในการรักษาโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังในเด็กที่ 1.2 มีการอุดกั้นทางระบายของไซนัส (mechanical obstruction) มีตอมแอดีนอยดโต จนทําใหเกิดการอุดกั้นทางหายใจของจมูก อาจเกิดจากริดสีดวงจมูก, ผนังกั้นจมูกคด, เนื้องอกในจมูก, สิ่งแปลกปลอมใน จมูก, กระดูกเทอรบิเนทบวม/โต (turbinate hypertrophy), concha bullosa, การบิด น้ําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนํา III C กลับขางของกระดูกเทอรบิเนทอันกลาง (paradoxical curvature ของ middle turbinate), Haller’s cell (infra-orbital ethmoid cell)6 23
  10. 10. น้ําเกลือ 2. ปจจัยที่ทําใหเกิดการคั่งของสิ่งคัดหลั่งในไซนัส (Retention of secretion) o เชื่อกันวาการลางจมูกดวยน้ําเกลือจะทําใหอาการทางจมูกดีขึ้นจากการเพิ่มความชื้นใหแก ไดแกมีการผลิตสิ่งคัดหลั่งในไซนัสเพิ่มขึ้น หรือการที่ขนกวัดและมูกในไซนัสทํางาน เยื่อบุจมูก, เพิ่ม mucociliary function, ลดการบวมของเยื่อบุจมูก, ลดการหลั่ง ผิดปกติ (mucociliary dysfunction) จากภาวะ immotile cilia syndrome และ cystic inflammatory mediators และชะลางน้ํามูก fibrosis น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา III B 3. การติดเชื้อจากอวัยวะอื่น เชน รากฟนอักเสบ 4. ภาวะภูมิคุมกันของรางกายต่ํา (Immunodeficiency)การรักษาดวยการผาตัดไซนัสและการผาตัดอื่นๆ (Surgical management ) การรักษาดวยการผาตัดไซนัส o โดยทั่วไป ABRS สามารถรักษาใหหายไดดวยยาตานจุลชีพ การผาตัดอาจมีความจําเปน สําหรับผูปวยที่รักษาดวยยาไมไดผล หรือมีภาวะแทรกซอนที่อันตราย เชนภาวะแทรกซอน ทางตาหรือทางสมอง o การผาตัดไซนัสสามารถจําแนกออกไดเปน 2 วิธีใหญๆคือ การผาตัดแบบวิธีดั้งเดิม (conventional method) ♦ การเจาะลางไซนัส (antral irrigation) • จะทําเฉพาะในกรณีที่มีขอบงชี้ดังนี้ - ไมสบายมากและมีอาการรุนแรง - ไมสบายแบบเฉียบพลัน และรักษาดวยยาที่เหมาะสมแลวอาการแยลงภายใน เวลา 48 – 72 ชั่วโมง - มีภูมิคุมกันบกพรอง น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIฺB22 7
  11. 11. การวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชือแบคทีเรีย (ABRS) ้ o สําหรับในเด็กเนื่องจากการศึกษาผลของยาสเตียรอยดพนจมูกสําหรับเด็กที่เปนโรคไซนัส อักเสบยังมีนอยและยังไมสามารถสรุปถึงผลดีของการใหยากลุมนี้รวมในการรักษาโรค การแยก ABRS ออกจากไขหวัดในชวงตนๆของการเริ่มมีอาการไขหวัดเปนสิ่งที่ทําไดยาก ไซนัสอักเสบ โดยเฉพาะในกรณีที่เปนเฉียบพลัน คณะกรรมการจัดทํารางแนวทางการรักษา เพราะผูปวยมักมีอาการคลายกัน โรคไซนัสอักเสบฉบับนี้ จึงแนะนําใหใชยาสเตียรอยดพนจมูกในการรักษาโรคไซนัสอักเสบ เฉพาะในรายที่เปนเรื้อรัง (chronic) หรือเปนแลวเปนอีก (recurrent) หรือในกรณีที่เปนโรค ธรรมชาติของไขหวัด จมูกอักเสบจากภูมิแพ (allergic rhinitis) รวมดวย โดยตองใหการรักษาดวยยาตานจุลชีพที่ o สวนมากจะมีอาการใดอาการหนึ่งหรือหลายอาการดังตอไปนี้คือ จาม, น้ํามูก, คัดจมูก, ได เหมาะสมกอน กลิ่นลดลง, หนวงบริเวณใบหนา, เสมหะไหลลงคอ, เจ็บคอ, ไอ, หูอื้อ, ไข, ปวดเมื่อย กลามเนื้อ โดยที่อาการไข ปวดเมื่อยกลามเนื้อและเจ็บคอมักจะเปนไมเกิน 5 วัน และ น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIC สวนมากอาการจะหายไปหรือดีขึ้นมากภายใน 7-10 วัน สวนอาการคัดจมูก, น้ํามูก, และ ไอ อาจจะเปนนานถึงสัปดาหที่ 2 และ 3 ซึ่งถึงแมจะยังคงมีอาการแตความรุนแรงก็จะลด ยาอื่นๆ นอยลงเรื่อยๆ o ยาตานฮิสตะมีน ในปจจุบันยังไมมีหลักฐานที่พิสูจนไดวาการใชยาตานฮิสตะมีนไดผลดีในการรักษาผูที่ เปนโรคไซนัสอักเสบแตไมมีโรคภูมิแพ ในกรณีที่จําเปนตองใชเชนผูปวยเปนโรคภูมแพ ิ o ถาอาการตางๆไมมีทีทาวาจะดีขึ้นเลย ตองคิดถึงภาวะติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซอนขึ้น รวมดวย แนะนําใหใชชนิดรุนที่ 2 หรือ 3 โดยใหหลีกเลี่ยงการใชชนิดรุนที่ 1 เนื่องจากยา รุนดังกลาวมีฤทธิ์ anticholinergic ซึ่งจะทําใหน้ํามูกและสิ่งคัดหลั่งในไซนัสเหนียวขึ้น มี o บางครั้งผูที่เปนไขหวัดจะมีน้ํามูกเปลี่ยนสี ซึ่งการที่มีน้ํามูกเปลี่ยนสีไมใชอาการแสดง ผลทําใหการระบายหนองในโพรงไซนัสเปนไปไดยาก และอาจเกิดผลเสียตอการรักษา จําเพาะของการติดเชื้อแบคทีเรีย การที่มีนํ้ามูกเขียวเหลืองเปนเพราะเม็ดเลือดขาวนิวโทร ABRS ฟลเคลื่อนเขามาในเยื่อบุจมูก น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIC o มีการศึกษาพบวาผูที่เปนไขหวัดนานเกิน 10 วันเมื่อเจาะดูดไซนัส maxillary จะพบมีหนอง และเพาะเชื้อแบคทีเรียขึ้นรอยละ 60 ยา mucolytic o ยังไมมีหลักฐานพิสูจนวายาในกลุมนี้ชวยใหโรคไซนัสอักเสบหายเร็วขึ้น หรือหายมากกวา กลุมที่ไมไดรับยา mucolytic แตอยางใด น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIC8 21
  12. 12. การรักษาดวยยา Decongestants การวินิจฉัย ABRS o ชนิดหยอด/พนจมูก เชน ephedrine, xylomethazoline, naphazoline, oxymetazoline o การวินิจฉัยที่เปนมาตรฐานและเปนที่ยอมรับมากที่สุดในปจจุบัน(gold standard)สําหรับ ไมควรใชยาติดตอกันนานเกิน 3 วัน เพราะอาจทําใหเกิด rebound effect เยื่อบุจมูกบวม ABRS คือการเจาะดูดของเหลว/หนองที่อยูในไซนัส (sinus aspiration) และทําการเพาะเชื้อ มากขึ้น ที่เรียกวา rhinitis medicamentosa แบคทีเรีย โดยพบเชื้อแบคทีเรียมากกวา 104 CFU (colony-forming units)/มิลลิลิตร แตหัตถการดังกลาวเปนวิธีที่คอนขาง invasive เสียเวลาในการทํา ผูปวยเจ็บ อาจมี o ชนิดกิน ออกฤทธิ์ไดภายใน 30 นาที และมีฤทธิ์นานประมาณ 4 ชั่วโมง ฤทธิ์ขางเคียง ภาวะแทรกซอนเกิดขึ้นได ที่อาจจะพบไดคือกระสับกระสาย, นอนไมหลับ, ใจสั่น, ความดันโลหิตสูง, ปสสาวะลําบาก, มานตาขยายตัว (mydriasis) ยาในกลุมนี้ไดแก ยา pseudoephedrine hydrochloride o ในการวินิจฉัย ABRS ใหใชอาการและอาการแสดงเปนเกณฑที่สําคัญ o ยังไมมีการศึกษาที่แสดงถึงประสิทธิผลของยา decongestant ในการรักษา acute ในเด็กที่เปนไขหวัดควรนึกถึง ABRS เมื่อ rhinosinusitis แตการใช decongestants รวมกับยาตานจุลชีพอาจมีประโยชนในการ ♦ มีอาการดังตอไปนี้ รักษาทั้ง acute และ chronic rhinosinusitis โดยอาจใหเปนครั้งคราวเพื่อบรรเทาอาการคัด 1) เปนไขหวัดนานกวา 10 วัน และอาการเปนมากขึ้นเรื่อยๆ หรือ จมูก 2) มีอาการไขหวัดตลอดนาน ≥14 วัน ไมมีทีทาวาจะดีขึ้น และมีลักษณะขอใดขอหนึ่ง ตอไปนี้ น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIC - ลั ก ษณะของน้ํ า มู ก สามารถพบได ใ นทุ ก ลั ก ษณะ ไม ว า จะเป น น้ํ า มู ก ใส (thin/clear), ขน (thick) เหลืองหรือเขียว (purulent) Intranasal Corticosteroids - มั ก พบอาการไอ อาจจะไอแห ง หรื อ ไอมี เ สมหะ ผู ป ว ยอาจจะมี อ าการไอใน o จากหลักฐานการศึกษาวิจัยเทาที่มีในปจจุบัน และความเห็นของคณะกรรมการจัดทําราง ชวงเวลากลางวัน แตสวนใหญจะไอมากในตอนกลางคืน แนวทางการตรวจรักษาโรคไซนัสอักเสบในคนไทย แนะนําใหใชยาสเตียรอยดพนจมูกเพื่อ - อาการรวมอื่น ๆ ที่พบไดบางไดแก ลมหายใจมีกลิ่นเหม็น, ไขต่ําๆ, ปวดศีรษะ, รักษาโรคไซนัสอักเสบในผูใหญในกรณีที่เปนแลวเปนอีก, เปนเรื้อรัง หรือเพื่อปองกันไมให เจ็บคอ, ปวดบริเวณโพรงไซนัสหรือใบหนา, และหนาบวม แตอาการเหลานี้พบ กลับเปนซ้ํา หรือหากมีโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพรวมดวย โดยควรใหยาตานจุลชีพที่ ไดนอย โดยเฉพาะอาการปวดศีรษะและปวดบริเวณไซนัสหรือใบหนาในเด็กจะ เหมาะสมรวมดวยกอน พบนอยมาก น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IB 3)ในกรณีของ acute severe rhinosinusitis ผูปวยจะมีอาการของไขหวัดที่มีไขสูงมาก (สูงกวา 39oซ.) รวมกับมีน้ํามูกสีเหลือง-เขียวจํานวนมากอยางนอย 3-4 วัน หรือ พบมีอาการบวมรอบๆตา ผูปวยในกลุมนี้มักจะไมคอยมีอาการไอ (น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIB)20 9
  13. 13. ♦ อาการแสดงในเด็กที่เปน ABRS อาจตรวจพบลักษณะดังตอไปนี้ 1. Macrolides ไดแก - เยื่อบุจมูกบวมแดง, เทอรบิเนทบวม, น้ํามูกสีเหลือง-เขียว - Clarithromycin 250-500 มก. วันละ 2 ครั้ง - รายที่ตรวจภายในโพรงจมูกดวย nasal speculum, otoscope หรือ telescope - Azithromycin 500 มก. เปนเวลา 3 วัน สวนมากจะพบมีการบวมและ/หรือหนองในบริเวณ middle meatus 3. Fluoroquinolones ไดแก - การกดเจ็บบริเวณใบหนา หรือปวดศีรษะพบนอยมากในเด็ก แตถาตรวจพบวากด - Gatifloxacin (TequinR) 400 มก./วัน เจ็บบริเวณไซนัส frontal หรือ maxillary เพียงขางเดียวอาจจะสนับสนุนวามี ABRS - Levofloxacin (CravitR) 300 มก./วัน - Moxifloxacin (AveloxR) 400 มก. วันละครั้ง สําหรับผูใหญ ใหสงสัยในผูที่เปนไขหวัดแลวมีอาการและอาการแสดงดังตอไปนี้ หมายเหตุ ในกรณีที่ผูปวยมีอาการมาก อาจเลือกใชยาตานจุลชีพที่ควรเลือกใช - มีอาการนานเกิน 10 วัน อันดับสองตั้งแตเริ่มรักษาเลยก็ได - มีน้ํามูกเปนหนอง, ปวดเหมือนปวดฟนบน (maxillary toothache) , ปวดใบหนา โดยเฉพาะเปนขางเดียวหรือปวดแกมขางเดียว (unilateral maxillary sinus ♦ ยาตานจุลชีพที่ควรเลือกใชอันดับสาม (Third line antibiotics) tenderness), การไมตอบสนองตอยา decongestants, อาการแยลงหลังจากดีขึ้นแลว ในกรณีที่รักษาดวยยาดังกลาวขางตนแลวไมดีขึ้นหรือไมหาย ใหพิจารณาใชยา (double sickening)) และการตรวจพบหนองในโพรงจมูกเปนตัวทํานายที่บอกวา combination คือ amoxicillin หรือ clindamycin สําหรับเชื้อกรัมบวก รวมกับ นาจะเปน ABRS cefpodoxime proxetil หรือ cefixime สําหรับกรับลบ (น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIA) o ระยะเวลาของการใหยาตานจุลชีพ ควรใหอยางนอย 10-14 วัน หรืออยางนอยอีก 7 - ขอแนะนําในการใชประวัติอาการและอาการแสดงดังกลาวเปนคําแนะนําสําหรับแพทย วันหลังจากอาการดีขึ้นแลว เวชปฏิบัติทั่วไป ซึ่งไมมีเครื่องมือสําหรับตรวจ anterior rhinoscopy และ posterior rhinoscopy o การเปลี่ย นยาต า นจุ ลชีพ การตัดสิน วา การรัก ษาด วยยาตา นจุลชีพ ชนิด ใดชนิ ดหนึ่ ง - สําหรับโสต ศอ นาสิกแพทยยังคงตองใชการตรวจ anterior rhinoscopy และ ลมเหลว สมควรเปลี่ยนยาหรือสงตอ ใหดูความรุนแรงของโรครวมกับระยะเวลาที่ไดรับยา posterior rhinoscopy รวมดวย และบางกรณีอาจพิจารณาใช nasal tele- นั้นไปแลว 3-7 วัน เชน ผูปวยที่มีอาการรุนแรงและไดรับยามา 3 วันแลว ถารอตอไปอาจมี endoscopy ตรวจภายในโพรงจมูกใหละเอียดขึ้น การที่พบมีหนองออกมาจากทาง อันตราย ใหพิจารณาเปลี่ยนการรักษาเลย ถาอาการไมรุนแรงอาจรอการตอบสนองตอยา ระบายของไซนัสเชน บริเวณ middle meatus จะชวยยืนยันวาผูปวยนาจะเปน ABRS ไดนานถึง 5-7 วัน กอนจะพิจารณาเปลี่ยนยาเปนอันดับตอไป o น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IA10 19
  14. 14. การรักษา ABRS ในผูใหญ มีขั้นตอนในการเลือกยาตานจุลชีพดังนี้ การถายภาพถายรังสีของไซนัส ♦ ยาตานจุลชีพที่ควรเลือกใชอันดับแรก (First-line antibiotics) 1. Amoxicillin ภาพถายรังสีแบบธรรมดาของไซนัส (Plain film of paranasal sinuses) - ไมเคยไดรับยาตานจุลชีพมากอนภายใน 4-6 สัปดาห ใหในขนาดวันละ 2 กรัม ที่ถือเปนมาตรฐาน ไดแก โดยแบงใหวันละ 2 หรือ 3 เวลา 1. ทา Waters (occipito-mental) - เคยไดรับยาตานจุลชีพมากอน 4-6 สัปดาห หรือในพื้นที่ที่มีความชุกของ DRSP 2. ทา Caldwell (occipito-frontal) สูงให amoxicillin ในขนาด 3 กรัมตอวัน 3. ทา lateral ซึ่งจะตองถายในทา upright หรือถาทําไมไดใหถายเปน cross-table lateral 2. ในกรณีที่แพ penicillin แตไมแพ cephalosporin ใหใช cefuroxime axetil, 4. ทา submentovertex มักจะมองเห็นไซนัสไมชัด จึงมีประโยชนนอย cefprozil แตถา แพ cephalosporin ดวยใหเลือก erythromycin หรือ clarithromycin หรือ azithromycin หรือ doxycyline หรือ co-trimoxazole เปน o ใหพิจารณาสงภาพถายรังสีแบบธรรมดาของไซนัสในกรณีที่ผูปวยมีอาการเขาไดกับโรคไซนัส อันดับแรก อักเสบแตการตรวจภายในโพรงจมูกไมพบมีความผิดปกติพอที่จะวินิจฉัยไดวาเปนโรคไซนัส อักเสบ ♦ ยาตานจุลชีพที่ควรเลือกใชอันดับสอง (Second-line antibiotics) ใชในกรณีที่ไมตอบสนองตอ first line drug ไดแก o ในกรณีที่มีความจําเปนที่จะตองถายภาพรังสีแบบธรรมดาของไซนัส แนะนําใหถาย 3 ทาคือ 1. ยาตานจุลชีพชนิด Beta-Lactam open mouth Waters, Caldwell และ lateral (upright) ไมจําเปนตองถายทา - Amoxicillin/clavulanate 500/125 มก. วันละ 3 เวลา หรือ 875/125 มก.วันละ submentovertex 2 เวลาเชาเย็น ในกรณีที่สงสัยวาจะเปน DRSP ใหใช amoxicillin 1.5 กรัมตอ ในกรณีที่ตองการจะใชภาพรังสีแบบธรรมดาของไซนัสในการติดตามผลการรักษา อาจสงเฉพาะ วันรวมดวย ทาที่จะใชประเมินไซนัสที่พบมีการอักเสบตั้งแตแรก - Second generation cephalosporins ไดแก cefuroxime 250-500 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ cefprozil o ภาพถายรังสีแบบธรรมดาของไซนัสที่ใชวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบไดชัดเจนถูกตองที่สุดคือ เมื่อ - Third generation cephalosporin ไดแก cefpodoxime proxetil หรือ cefdinir ผลออกมาเปนการขุนทึบทั้งหมด (total opacification), มีระดับน้ําและอากาศ (air-fluid สําหรับ cephalosporin รุนแรกไมแนะนําใหใช เนื่องจากไมคอยไดผลสําหรับ level) และการหนาของเยื่อบุไซนัส (mucoperiosteal thickening) ตั้งแต 5 มม.ขึ้นไป (ใน เชื้อ H. influenzae สําหรับยา cefaclor อาจใหผลดี แตพบวาในปจจุบันมีเชื้อ ผูใหญ) และหนาอยางนอยเทากับ 4 มม.(ในเด็ก) ซึ่งหลักเกณฑนี้ใชไมไดกับไซนัส ethmoid ที่ดื้อยานี้คอนขางสูง นอกจากนี้พึงระลึกวาพบภาพถายรังสีแบบธรรมดาของไซนัสมีความผิดปกติไดในคนปกติที่ ไมมีอาการทางจมูกเลย และในผูปวยที่เปนโรคทางเดินอากาศหายใจสวนบนอักเสบ ดังนั้น จึงควรแปลผลดวยความระมัดระวัง ตองใชรวมกับอาการและอาการแสดงดวยเสมอ18 11

×