Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
1
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
WHO กําหนด case definition ของ DHF จะตองมี criteria ครบ 4 ขอ ดังตอไปนี้
1. ไขนาน 2-7 ...
2
ไขสูง / หนาแดง ไมไอ ไมมีน้ํามูก
มีไข < 72 ชม. มีไข > 72 ชม.
ทํา tourniquet test*
symptomatic treatment
แนะนํานัดติ...
3
แผนภูมิ 1. การใหสารน้ําในผูปวยที่เปน dengues fever หรือ DHF grade I และ II
Hemoconcentration(1)
มี ไมมี
: Oral plus...
4
แผนภูมิ 2. การใหสารน้ําเบื้องตนในผูปวยที่เปน DHF grade III และ IV
UNSTABLE VITAL SIGNS(1)
ใช ไมใช
: Initial IV f...
5
ขอบงชี้ในการรับผูปวยไวในหออภิบาล (PICU)
1. ผูปวย DHF grade IV ทุกชวงอายุ
2. ผูปวย DHF grade III ที่เปนเด็กเล็...
6
Guideline for blood products transfusion in DHF
PLATIELETS TRANSFUSION
Indications
1. Platelet < 10,000 /cumm
2. Platele...
7
การวินิจฉัยและการดูแลรักษา hepatic encephalopathy ในผูปวยไขเลือดออก
Hepatic failure คือ ภาวะตับวายที่มีหนาที่การทําง...
8
2. การรักษาภาวะแอมโมเนียสูงในเลือด (hyperammonemia)
2.1 ให lactulose 1 ml/kg (max 30 ml) รับประทานหรือใสทาง NG tube ทุ...
9
เอกสารแนะนําผูปวยและผูปกครอง กรณีสงสัยวาผูปวยอาจจะเปนไขเลือดออก **
บุตรหลานของทานมีอาการและการตรวจพบที่อาจจะเป...
10
DengueHemorrhagicFever
Oliguria
Prerenalfailure
Renalfailure
Hepatorenalsyndrome
ConsultNephrology
Electrolyteimbalance...
11
Management of Hepatic Encephalopathy
Stage 1-2
Provide quiet environment: dim light
Maintain airway and oxygenation
Ele...
12
การใชยาในการรักษา hyperkalemia
Agent Dose Onset (Duration) Comments/side effects
NaHCO3
(1mEq/mL)
1 mEq/kg IV over 10-...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)

เอกสารประกอบการเรียน โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)

  • Login to see the comments

โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)

  1. 1. 1 Dengue hemorrhagic fever (DHF) WHO กําหนด case definition ของ DHF จะตองมี criteria ครบ 4 ขอ ดังตอไปนี้ 1. ไขนาน 2-7 วัน บางครั้งอาจเปน biphasic 2. มีหลักฐานการมีเลือดออกงาย เชน - Tourniquet test ไดผลบวก - Petechiae, ecchymosis หรือ purpura - Hematemesis หรือ melena - เลือดออกทาง mucosa, GI tract, ตําแหนงที่ฉีดยา หรืออื่นๆ 3. Thrombocytopenia (< 100,000 cells/mm3) 4. Evidence of plasma leakage โดยมีอยางนอยหนึ่งขอในลักษณะตอไปนี้ 4.1 Hematocrit สูงขึ้น > 20% ของคาเฉลี่ยของอายุ คาเฉลี่ย hematocrit ในเด็กไทย: อายุ < 2 ป 30-35% อายุ 2-10 ป 35-40% อายุ > 10 ป 40-45% 4.2 มีอาการของ plasma leakage เชน pleural effusion, ascites หรือ hyponatremia Dengue shock syndrome (DSS) WHO กําหนด case definition ของ DSS วา จะตองมี criteria 4 ขอ ของ DHF รวมกับอาการของ circulatory failure ดังนี้ • Pulse เบา เร็ว และ Pulse pressure แคบ (< 20 mmHg) หรือ Hypotension ตัวเย็น กระสับกระสาย Grading severity of Dengue hemorrhagic fever การแบง Grading ของไขเลือดออก แบงออกเปน 4 ระดับ ดังนี้ Grade I ผูปวยมีอาการเขาไดกับไขเลือดออกรวมกับมี tourniquet test ไดผลบวก หรือมี ผล CBC หรือ serology สนับสนุนวาเปนไขเลือดออก โดยไมมีภาวะเลือดออก และไมมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signs Grade II ผูปวยมีเลือดออก เชน petechiae, epistaxis, GI bleeding, melena โดยไมมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signs Grade IIIผูปวยมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signs ไดแก hypotension, pulse pressure แคบ ชีพจรเบาเร็ว มือเทา เย็น กระสับกระสาย ตัวเย็นเหงื่อออกผิดปรกติ ปสสาวะนอยลง มี significant bleeding Grade IVผูปวย profound shock วัด BP ไมได มี massive bleeding ผูปวย DHF ที่มีความรุนแรง Grade I และ II สามารถแยกจากผูปวย DF ไดโดยที่ผูปวย DHF จะมี hemoconcentration รวมดวย สําหรับผูปวย DHF ที่มีความรุนแรง Grade III และ IV จัดเปน DSS การตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อเด็งกี การวินิจฉัย DF/DHF ใชอาการ อาการแสดง positive touniquet test และ CBC เปนหลัก ไมจําเปนตอง ทํา laboratory confirmation ทุกราย แตเนื่องจาก รพ.ศิริราชเปน surveillance center สําหรับ DHF จึงมีการทํา laboratory confirmation ทุกราย โดยเฉพาะผูปวยที่มีอาการหนักที่จําเปนตอง admit หรือมี unusual manifestation
  2. 2. 2 ไขสูง / หนาแดง ไมไอ ไมมีน้ํามูก มีไข < 72 ชม. มีไข > 72 ชม. ทํา tourniquet test* symptomatic treatment แนะนํานัดติดตามหลังมีไข 72 ชม. ใหยาลดไขเปน paracetamol 10 mg/kg ทุก 4-6 ชม. ระวังในการคิดคํานวณขนาดยา โดยเฉพาะในผูปวยที่มีน้ําหนัก เกินมาตรฐาน ใหคํานวณ weight for height ยาอื่นๆ ที่อาจใหรวมได เชน Vitamin C หลีกเลี่ยงการใหยา aspirin หรือ NSAID เชน ibuprofen เพราะอาจทําใหเกิด GI bleeding หรือ Reye’s syndrome จาก aspirin ควรหลีกเลี่ยงยาอื่นๆ ที่ไมจําเปน เพราะอาจมีผลตอตับได - ถาอาเจียนมากพิจารณาให domperidone 1 mg/kg/day แบงใหวันละ 3 ครั้ง - H2 blocker เชน cimetidine ยังไมมีการศึกษาเปรียบเทียบวาไดผลดีในผูปวย DF/DHF ที่มี GI bleeding อาจ พิจารณาใหในผูปวยที่สงสัยหรือมีประวัติ gastric ulcer - หลีกเลี่ยงการให antibiotic - Oral rehydration therapy แนะนําใหดื่มน้ําผลไมหรือน้ําเกลือแร แทนน้ําเปลา โดยใหชดเชยเชนเดียวกับที่ใหในการ รักษาผูปวย diarrhea ใหคําแนะนําผูปกครองในการปฏิบัติตัว และเฝาสังเกตอาการ (เอกสารที่ 1) โดยเนนใหผูปกครองทราบวาระยะวิกฤต/ ช็อคจะตรงกับวันที่ไขลง โดยทั่วไปประมาณหลังวันที่ 3 ของไข ผูปวยมีปญหาเลือดออกมาก หรือออกในอวัยวะสําคัญ ผูปวยมี sign ของ shock: ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ํา หรือมี pulse pressure แคบ (< 20 mmHg) ผูปวยมีปสสาวะออกนอย หอบ บวม ตรวจพบ ascites, pleural effusion ผูปวยที่ไมสามารถรับประทานน้ําไดเพียงพอ เชน อาเจียน ปวดทอง ผูปวยที่มีอาการปวดทองมาก เหลือง มีการเปลี่ยนแปลงระดับการรูสึกตัว ผูปวยที่มี hemoconcentration: Hct เพิ่มขึ้นกวา 20% ของปกติ ผูปวยที่ไมสามารถมาตรวจตามแพทยนัดไดสะดวก กรณีไมมี dehydration และ hemoconcentration Education* และ symptomatic treatment นัดติดตามอาการทุกวันจนไขลงเกิน 24-48 ชม. รักษาแบบผูปวยนอก ทํา tourniquet test ประเมิน vital signs เจาะ CBC คิดถึง DF/DHF กรณี tourniquest test + ve Hepatomegaly CBC: WBC , atyp L , thrombocytopenia หากยังมีไข admit ในกรณี * tourniquet test (TT) ถือวาผลบวก เมื่อมีจุดเลือดออกขึ้น > 10 จุด/นิ้ว การแปลผลอาจไดผลบวกลวง หรือลบ ลวงได โดยเฉพาะในวันที่ 1-2 ของไข sensitivity ของ TT ในการวินิจฉัยไขเลือดออก ในวันที่ 1, 2 และ 3 ของไข 53%, 91% และ 99% แตมี specificity ในวันที่ 1, 2 และ 3 ของไข = 76% และ 74%
  3. 3. 3 แผนภูมิ 1. การใหสารน้ําในผูปวยที่เปน dengues fever หรือ DHF grade I และ II Hemoconcentration(1) มี ไมมี : Oral plus IV fluid = maintenance +5% deficit 5% D/NSS/2 สําหรับอายุ >1 yr หรือ 5% D/NSS/3 สําหรับอายุ < 1 yr : Monitor vital signs ทุก 2-4 ชม.(2) , urine output และ Hct ทุก 2-4 ชม. : Check BUN, serum Cr Unstable vital signs(3) ไมมี : Oral plus IV fluid = maintenance +deficit (ถามี) : Monitor vital signs ทุก 4 ชม., urine output ทุก 8 ชม., Hct ทุกวัน มี : ทําตามแผนภูมิ 2 Hemoconcentration มี Oliguria(4) มี : เพิ่ม rate IV fluid ครั้งละ 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. ไมมี : ไมตองเปลี่ยน rate IV : ให Colloid(5) ถามีขอบงชี้ ไมมี : ลด rate IV fluid ครั้งละ 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. Improvement (urine ออกเพิ่มขึ้น / Hct ลดลง) ไมมี : เปลี่ยน IV fluid เปน 5%D/NSS และประเมินใน 2 ชม. ไมมี : ประเมินซ้ํา (6) : ให Colloid (5) ถามีขอบงชี้ มี : ลด rate IV fluid ครั้งละ 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. มี : ลด rate IV fluid ครั้งละ 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. : ลด rate IV fluid ครั้งละ 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. มี : Oral plus IV fluid = maintenance : หยุด IV fluid เมื่อเขา convalescent stage (24-48 ชม. หลัง ไขลง) Further improvement ไมมีImprovement (urine ออกเพิ่มขึ้น / Hct ลดลง) * จากแผนภูมิ 2 Improvement (urine ออกเพิ่มขึ้น / Hct ลดลง) 1Hemoconcentration: Hct เพิ่มขึ้น > 20% ของคาเฉลี่ยในแตละชวงอายุ 2Monitor vital signs อยางใกลชิด ถา WBC < 5000/mm3 หรือ มี atypical lymphocyte เพิ่มขึ้น 3Unstable vital signs: pulse pressure < 20 mmHg, hypotension, rapid และ weak pulse, หรือ capillary refill >2 วินาที 4Oliguria: urine output < 500 mL/24hr/1.73m2 สําหรับอายุ > 1 ป หรือ < 1 mL/kg/hr สําหรับอายุ < 1 ป 5Colloid solutions eg. plasma, FFP, Dextran 40, Haemaccel, 5%albumin 6ประเมินภาวะ urinary retention และ intrinsic renal failure โดย physical exam และ check lab เชน BUN, Cr, electrolytes, sugar, AST และ ALT *ใช ideal body weight (weight for height) สําหรับการคํานวณ fluid*
  4. 4. 4 แผนภูมิ 2. การใหสารน้ําเบื้องตนในผูปวยที่เปน DHF grade III และ IV UNSTABLE VITAL SIGNS(1) ใช ไมใช : Initial IV fluid rate = 8 ml/kg/hr 5% D/NSS สําหรับอายุ > 1 ป หรือ 5% D/NSS/2 สําหรับอายุ < 1 ป : ลด rate IV fluid ครั้งละ 1 ml/kg/hr ทุก 1-2 ชม. : Monitor vital signs อยางใกลชิด, urine output และ Hct ทุก 4 ชม. Hct <35% หรือ Hct ลดลง >5% ใน 4 ชม. หรือ > 8% ใน 24 hr ไมใช ใช : ประเมินภาวะ urinary retention, intrinsic renal failure, bleeding หรือ hemolysis (ตรวจรางกาย และ lab ซ้ํา) : Oral plus IV fluid = maintenance : หยุด IV fluid เมื่อเขา convalescent stage (24-48 ชม. หลังไขลง) IMPROVEMENT Stable vital signs Unstable vital sign Hemoconcentration(3) ไมใช Oliguria(4) ใช ใช : ทําตามแผนภูมิ 1 ใชไมใช ไมใช : ลด rate IV fluid ครั้งละ 1 ml/kg/hr ทุก 1-2 ชม. Further improvement Colloid(5) 10 ml/kg (ใหซ้ําถาจําเปน) Blood transfusion(6) : ประเมิน airway, ให O2 : IV access (or intraosseous access ถาไมสามารถเปด IV ไดใน 10 นาที) : Normal saline หรือ Ringer’s lactate 10 ml/kg ใน 20-30 นาที (ใหซ้ําถาจําเปน) : Obtain cultures ถามีขอบงชี้ : Blood group typing ใน Grade III : Blood crossmatch ใน Grade IV : ตรวจ lab(2) : พิจารณายาย ICU Stable vital signs ใช ไมใช : ยายผูปวยเขา ICU : Chest X-ray ถามีขอบงชี้ : CVP monitoring : Bladder catheterization : ปรับการใหสารน้ําตาม CVP, vital signs 1Unstable vital signs: pulse pressure < 20 mmHg, hypotension, rapid และ weak pulse, หรือ capillary refill > 2 second 2Lab ไดแก blood for BUN, Cr, electrolytes, sugar, AST, ALT, albumin, coagulogram 3Hemoconcentration: Hct เพิ่มขึ้น > 20% ของคาเฉลี่ยในแตละชวงอายุ 4Oliguria: urine output < 500 mL/24hr./1.73m2 สําหรับอายุ >1 ป หรือ < 1 mL/kg/hr สําหรับอายุ <1 ป 5Colloid เชน plasma, FFP, Dextran 40, Haemaccel, 5% albumin 6ถาขณะนั้นยังไมไดเลือด, ให normal saline หรือ Ringer’s lactate 10 ml/kg/hr (ไมเกิน 1 hr). ในรายที่มี severe bleeding พิจารณาให platelet และ/หรือ FFP ดวย หมายเหตุ ในรายที่มีอาการรุนแรง (grade IV) พิจารณาให hydrocortisone เปนรายๆ ไป ในขนาด 1-2 mg/kg ทุก 4-6 ชม. (ไมเกิน 24-48 ชม.) *ใช ideal body weight (weight for height) สําหรับการคํานวณ fluid*
  5. 5. 5 ขอบงชี้ในการรับผูปวยไวในหออภิบาล (PICU) 1. ผูปวย DHF grade IV ทุกชวงอายุ 2. ผูปวย DHF grade III ที่เปนเด็กเล็ก โดยเฉพาะอยางยิ่ง อายุนอยกวา 1 ป เนื่องจาก การประเมินความรุนแรง ของโรค รวมทั้ง การทําหัตถการตางๆ ไดแก การแทงเสนเลือด ในผูปวยเด็กเล็ก ทําไดคอนขางยาก 3. ผูปวยที่มี profuse GI bleeding รวมกับ ภาวะ shockไดแก pulse pressure แคบ (<20 มม ปรอท), hypotension, peripheral pulse เบา เร็ว หรือคลําไมได, หรือ capillary refill นานกวา 2 วินาที 4. ผูปวยที่มีภาวะ respiratory failure, hepatic failure และ/หรือ encephalopathy 5. ผูปวยที่มีภาวะ kidney failure และ/หรือ congestive heart failure ซึ่งมีความจําเปนตองทํา renal replacement therapy ขอบงชี้ในการให colloid ในผูปวย DHF • ผูปวย DHF grade III หรือ IV (DSS) ที่ไดรับ crystalloid solution 10 ml/kg จํานวน 2 ครั้งแลว ยังอยูใน ภาวะชอคไดแก pulse pressure แคบ (<20 mmHg), hypotension, peripheral pulse เบา เร็ว หรือคลําไมได, หรือ capillary refill นานกวา 2 วินาที • ผูปวย DHF ที่ยังคงมีภาวะ hemoconcentration ภายหลังจากไดรับ crystalloid solution แลวในปริมาณมาก ตัวอยางเชนภายในเวลา 8 ชม ผูปวยไดรับสารน้ําเกินกวา 70%, 80% และ 100% ของ 24 hr-maintenance volume ในผูปวยชวงอายุ <1 ป, 1-5 ป และ > 5 ป ตามลําดับ หรือมีแนวโนมที่จะเปนดังกลาว • ผูปวยที่มีปญหาการหายใจ เนื่องมาจาก marked plural effusion หรือ ascites โดยที่ผูปวยตองไมมีภาวะ congestive heart failure, pulmonary edema, หรือ hypertension รวมดวย ตารางแสดงวิธีการใช และขอควรระวังในการให colloids ขอควรระวัง ปริมาณยาที่ใช • Dextran 40 (Dextran, LMW) • ใชดวยความระมัดระวังในผูปวยที่มี renal insuf- ficiency, thrombocytopenia หรือ active bleeding ควรเตรียม epinephrine และ diphenhydramine ไวใหพรอมกอนให dextran 40 • 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. ปริมาณที่ใหทั้งหมดภายใน 24 ชม.แรก ไมควรเกิน 20 ml/kg และหลัง จากนั้น ใหไมเกิน 10 ml/kg/day • Haemaccel (urea- crosslinked gelatin) • หามให citrated (preserved) blood รวมกับ Haemaccel ในเสนน้ําเกลือเดียวกัน เนื่องจาก calcium ใน Haemaccel จะจับตัวกับ citrate ตก เปนตะกอน ควรเตรียม epinephrine และ diphenhydramine ไวใหพรอม กอนให gelatin • 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. ปริมาณที่ใหไดทั้งหมดไมถูกจํากัด เหมือน ในการให dextran • 5% Albumin • หามใชในผูปวยที่สงสัยวามีภาวะ congestive heart failure • 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. และ ควรให albumin โดยผานตัวกรอง ขนาด 5 ไมครอน หรือใหญกวา ปริมาณ ที่ให ทั้งหมดไมควรเกิน 120 ml/kg/day หรือ 2,500 ml/day • พิจารณา Dextran 40 เปนตัวเลือกแรก (ถาไมมีขอหาม) เนื่องจาก มี half life นาน และราคาไมแพง อยางไร ก็ตาม ควรเลือกให FFP ในกรณีที่ผูปวยมีปญหาเลือดหยุดยากจาก coagulopathy พิจารณาให Haemaccel และ Albumin แทนในกรณีที่ผูปวยไดรับ Dextran 40 เกินปริมาณที่กําหนด หรือมีขอหามในการให Dextran 40
  6. 6. 6 Guideline for blood products transfusion in DHF PLATIELETS TRANSFUSION Indications 1. Platelet < 10,000 /cumm 2. Platelet < 20,000 /cumm with significant coagulopathy 3. Platelet < 50,000 /cumm prior to invasive procedure 4. Platelet < 50,000 /cumm with clinical significant bleeding i.e. hematemesis, melena, epistaxis not response to local treatment, pulmonary hemorrhage, bleeding from wound, hematoma Dosage 0.1 unit of random donors platelet/kg/dose FRESH FROZEN PLASMA TRANSFUSION Indications 1. Use as colloidal replacement fluid after failure of crystalloid replacement for > 2 hr, dosage not exceed 10 ml/kg/hr (max 40 ml/kg/day) 2. Use for correction of coagulopathy: liver coagulopathy, DIC, dosage 10-20 ml/kg/dose q 6-12 hr (max 40 ml/kg/day) 3. Use for plasmapheresis in hepatic failure 4. Use in combination with PRC for blood exchange transfusion or replacement of blood loss Contraindication 1. Uncontrolled pulmonary edema 2. Congestive heart failure PRC TRANSFUSION Indications 1. Hct < 35 % during shock stage 2. Hct declines > 5% in less than 4 hr or > 8% in less than 24 hr Hct prior to transfusion should not exceed 40% 3. Replacement therapy for massive bleeding 4. Use with FFP for blood exchange transfusion Dosage 10 ml/kg/dose for correction of anemia or drop of Hct Replacement of continuous blood loss cc/cc Other Coagulation factors replacement Factor VIIa (Novo seven)* Indications 1. Emergency life-threatening bleeding i.e. cerebral hemorrhage 2. Significant uncontrolled bleeding after maximum platelet (0.4 unit of random donors platelet/kg/day) and maximum FFP transfusion (>40 ml/kg/day) 3. Significant life-threatening bleeding and unavailable platelet and/or FFP. Notify Hematology attending before prescribe this product!!
  7. 7. 7 การวินิจฉัยและการดูแลรักษา hepatic encephalopathy ในผูปวยไขเลือดออก Hepatic failure คือ ภาวะตับวายที่มีหนาที่การทํางานของตับเสียไป เชน coagulopathy, hypoglycemia, hyperammonemia, hyperbilirubinemia, abnormal aminotransferase levels เปนตน โดยทั่วไปใน ผูปวยที่มีสภาพ การทํางานของตับปกติมากอน เมื่อเกิด acute hepatic failure ผูปวยจะมี encephalopathy ภายใน 2 สัปดาห หลังจากผูปวยมีความผิดปกติของการทํางานของตับ นอกจากนี้ acute hepatic failure ในผูปวย ไขเลือดออก อาจเกิดจาก Reye-like syndrome คือมี ระดับ serum aminotransaminase (SGOT, SGPT) และ แอมโมเนียสูง (3-30 เทาของคาปกติ) แตคา bilirubin มักจะต่ํากวา 1 mg/dL Hepatic encephalopathy หมายถึง brain dysfunction ที่พบใน hepatic failure แต encephalopathy ในผูปวยไขเลือดออกอาจเกิดจากภาวะอื่น เชน encephalitis, shock, electrolyte หรือ metabolic disturbances, intracranial hemorrhage เปนตน ภาวะและปจจัยที่ตองเฝาระวังในผูปวยโรคไขเลือดออกที่เริ่มจะเขาสูภาวะตับวาย ไดแก hyperbiliru- binemia (total bilirubin > 20 mg/dL อัตราสวนของระดับ SGOT ตอ SGPT สูง เชน มากกวา 10 เทา ซึ่งพบวามี ความสัมพันธกับการทําลายตับ หรือมี SGOT สูงมาก (>3,000 u/L) รวมกับเคยมีตับโตมากแลวเล็กลง หรือคลํา ไมไดอยางรวดเร็ว coagulopathy, hypoglycemia, hyperammonemia, DHF grade IV (shock) และ hypocalcemia ภาวะที่สงเสริมใหเกิด hepatic encephalopathy ที่ตองเฝาระวังในผูปวยโรคไขเลือดออกที่มีความ ผิดปกติของ ตับ (liver dysfunctions) ไดแก ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ทองผูก การติดเชื้อ การให sedative agent โดยเฉพาะในกลุม benzodiazepine ความผิดปกติของเกลือแรในเลือด hypovolemia การใหโปรตีน ในขนาดที่สูง มากกวา maintenance ตามอายุ และการไดรับยา acetaminophen ในปริมาณมาก หรือเปน เวลานาน การแบงระดับความรุนแรงของ hepatic encephalopathy ระดับที่ 1 อารมณเปลี่ยนแปลง ตื่นและครื้นเครงสลับกับหลับซึม สับสนเล็กนอย การรับรูชา พฤติกรรมไม เรียบรอย มี incoordination, tremor ในเด็กโตมีความบกพรองในการเขียน ระดับที่ 2 อาการระดับที่ 1 รวมกับอาการซึมมากขึ้น (drowsy) มีอารมณปรวนแปรมากขึ้น มี disorientation ตอเวลา ความจําเสื่อม เดินเซ (ataxia) และพูดไมชัด (dysarthria) ระดับที่ 3 นอนหลับเปนสวนใหญ (stuporous) หายใจเร็ว มี hyperreflexia ตรวจพบ Barbinski sign ไม สามารถควบคุมระบบขับถายได แตยังมีการตอบสนองตอความเจ็บปวด ระดับที่ 4 หมดสติ (coma) ในระยะแรกมี oculocephalic หรือ oculovestibular response ตอมามี decerebrate และ/หรือ decorticate posture, sluggish pupillary response การรักษาผูปวยที่มี hepatic encephalopathy ตามภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้น ดังนี้ 1. การรักษาภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําพบไดในภาวะตับวาย เกิดจากหนาที่ของตับในการสรางน้ําตาล หรือการสลาย glycogen เสียไป นอกจากนี้ insulin clearance ในเลือดลดลง ทําใหระดับน้ําตาลต่ําลงไปไดอีก 1.1 โดยทั่วไปควรใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวา 100 mg/dL โดยการให glucose infusion แตไมควรให น้ําตาลสูงมากจนเกินไป เนื่องจากอาจทําใหมีการหลั่ง insulin มากขึ้น ซึ่งจะทําใหมีความตองการใช น้ําตาลสูงขึ้นอีกเปน vicious cycle 1.2 ควรใชสารน้ํา 10% Dextrose หรือเขมขนมากกวา แลวแตความตองการน้ําตาลและ fluid restriction (ยกเวนในระยะ shock stage ที่ไมสามารถทําไดเพราะตองใหสารน้ําในรูปอื่น) 1.3 ควรตรวจระดับน้ําตาลในเลือด (bedside monitoring) ตามความเหมาะสมของระดับความผิดปกติ ของ การทํางานของตับ
  8. 8. 8 2. การรักษาภาวะแอมโมเนียสูงในเลือด (hyperammonemia) 2.1 ให lactulose 1 ml/kg (max 30 ml) รับประทานหรือใสทาง NG tube ทุก 6-8 ชั่วโมง เพื่อใหมี อุจจาระ เหลววันละ 2-4 ครั้ง ไมควรสวนอุจจาระเพราะอาจทําให intracranial pressure สูงขึ้นได และเปนขอหาม ในกรณีที่มีเกร็ดเลือดต่ํา หรือ coagulopathy 2.2 ให neomycin 50 mg/kg/day รับประทานหรือใสทาง NG tube แบงใหทุก 6-8 ชั่วโมง และตองปรับ ขนาดยาในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกติ 2.3 เฝาระวังภาวะที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร เชน การดูคา Hct หรือ serial Hct และให H2 antagonist เชน ranitidine 2-4 mg/kg/day แบงใหทุก 8-12 ชั่วโมง หรือการใช proton pump inhibitor (0.7-3.3 mg/kg/day) อาจตองปรับขนาดยาโดยให gastric pH> 4 และในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกติ 2.4 พิจารณาให 50% branched chain amino acid ใหเกิดสมดุลไนโตรเจนในรางกายดีขึ้น และ ใหปริมาณ โปรตีนอยางนอย 0.5 mg/kg/day เพื่อปองกัน muscle breakdown ซึ่งจะทําใหแอมโมเนีย ในเลือดสูงขึ้น และงด dietary protein อื่น 2.5 ในผูปวยที่เขา stage 3 หรือ stage 4 พิจารณาทํา plasmapheresis หรือ total blood exchange โดย ปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ blood bank 3. การรักษาภาวะสมองบวม (cerebral edema) ซึ่งมักเกิดในผูปวยระดับ 3 เปลี่ยนแปลงเขาสูระดับ 4 หรือระดับ 4 3.1 เมื่อสงสัยภาวะนี้ควรเฝาดูอาการอยางใกลชิดในหออภิบาล และปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ หนวยระบบประสาท 3.2 ใหอยูในสภาวะแวดลอมที่มืดสลัวและมีเสียงรบกวนนอย ระวังไมใหมีการกระทบกระเทือนรางกาย ผูปวยลดการเคลื่อนไหวของรางกายและการกดทับบริเวณลําคอ เพราะจะทําให cerebral blood flow ลดลง 3.3 จํากัดสารน้ําใหปริมาณไมเกิน 80% ของ fluid maintenance (60-80 ml/kg/day) และหลีกเลี่ยง การให hypotonic solution ทั้งนี้ขึ้นกับ staging และ hemodynamic status ของผูปวย 3.4 ใหผูปวยนอนศีรษะสูง 30 องศา 3.5 ลด PaCo2 ลง โดยการใสทอชวยหายใจเพื่อชวยหายใจ ให PaCO2 ที่ 25 mmHg, PaO2 > 70 mmHg โดยใช low PEEP ประมาณ 2-4 mmHg 3.6 พิจารณาให steroid, furosemide หรือ mannitol โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหารและหนวย ระบบ ประสาท 3.7 พิจารณาทํา CT scan หรือ MRI brain ในกรณีที่สงสัยวามี intracranial bleeding 3.8 ในกรณีที่มีอาการชักใหยาควบคุมและปองกันอาการชักดวย phenytoin และพิจารณาทํา EEG ในราย ที่ สงสัยวามีชัก โดยไมมีอาการแสดง (subclinical seizure) โดยเฉพาะในผูปวยที่ไดรับ paralyzing agents ขณะใชเครื่องชวยหายใจ 3.9 พิจารณาให albumin รวมกับ furosemide ในผูปวยที่มีภาวะ hypoalbuminemia 3.10 พิจารณาทํา plasmapheresis, total blood exchange โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ blood bank
  9. 9. 9 เอกสารแนะนําผูปวยและผูปกครอง กรณีสงสัยวาผูปวยอาจจะเปนไขเลือดออก ** บุตรหลานของทานมีอาการและการตรวจพบที่อาจจะเปนโรคไขเลือดออกได แตผูปวยที่เปนไขเลือดออก สวน ใหญมีอาการไมรุนแรง แตมีความจําเปนตองเฝาติดตามอาการอยางใกลชิด จนกวาไขจะลดลงเกิน 48 ชั่วโมง ขอแนะนําสําหรับการดูแลผูปวยไขเลือดออกที่บาน 1. เช็ดตัวลดไขดวยน้ําอุนหรือน้ําธรรมดา ใหยาลดไขตามที่แพทยสั่ง ไดแก ยาพาราเซทตามอล เมื่อมีไข สูง เกิน 38.5 ซ ทุก 4-6 ชั่วโมง * หามใหยาบอยกวา 4 ชั่วโมง และหามใหยาในขนาดที่มากกวา แพทยสั่ง เพราะนอกจากไขไมลดลงแลว อาจทําใหเกิดอันตรายตอตับได 2. หามใหยาลดไขที่มีสวนผสมของแอสไพริน หรือยาตราหัวสิงห หรือ จูนิเฟน เพราะอาจทําใหเกิด ภาวะ เลือดออกในทางเดินอาหารได หากไมแนใจ ใหสอบถามแพทยกอนให 3. พยายามใหดื่มน้ํามากๆ โดยแนะนําใหดื่มน้ําผลไมหรือน้ําเกลือแร แทนน้ําเปลา 4. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสจัดทุกชนิด เพราะอาจระคายเคืองตอกระเพาะอาหาร 5. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีสีแดงหรือดํา เพราะหากผูปวยอาเจียน อาจทําใหสับสนกับภาวะเลือดออกในทาง เดิน อาหารได 6. รับประทานผลไมที่มี วิตามินซี หรือรับประทานวิตามินซีเสริม 7. ใหมาพบแพทยทันทีหากมีอาการตอไปนี้ • อาเจียนมาก ไมสามารถรับประทานอาหารและน้ําไดเพียงพอ • ปวดทองมาก • มีเลือดออกรุนแรง เชน ถายดํา อาเจียนเปนเลือด เลือดกําเดาไหลไมหยุดงาย • ไขลดลง ตัวเย็นผิดปรกติ มือเทาเย็น เหงื่อออกมาก กระสับกระสาย • ไมปสสาวะนานกวา 6 ชั่วโมง • ซึมลง ไมคอยรูสึกตัว • หอบเหนื่อย บวม 8. เมื่อไขลง 24-48 ชั่วโมง จะเขาสูระยะฟนตัว ผูปวยจะมีความอยากรับประทานอาหาร อาการดีขึ้น ชัดเจน ในระยะนี้อาจพบผื่นซึ่งมีลักษณะจําเพาะ เปนวงสีขาวบนผื่นสีแดง และอาจมีอาการคันได ผื่นจะ หายไดเองภายใน 1 สัปดาห หากคันมากอาจใชคาลามายโลชั่นทาได
  10. 10. 10 DengueHemorrhagicFever Oliguria Prerenalfailure Renalfailure Hepatorenalsyndrome ConsultNephrology Electrolyteimbalance Hyponatremia:noNaClunlessobviousloss restrictfluidsandNaCl aldosteroneantagonist Hypokalemia:replaceKClorKPO4 stopK+-losingdiuretics Hyperkalemia,azotemia:Dialysis Hypophosphatemia:replacewithIVKPO4 Hypomagnesemia:IVMgSO4 ConsultNephrology Electrolyteimbalance Hypoglycemia:IV10%dextrosesolutionandmonitor Acidosis:ensureadequateintravascularvolume(Swan-Ganz,centrallinecatheter) IValbuminslowlytoexpandvolumedialysis,ifnoresponsetofluid replacement Alkalosis:IVKCl(ifhypokalemia) Hypoxia,pulmonaryedema:100%O2ventilationwithPEEP ConsultNephrology Fever/Infection Culture:blood,urine,etc CXR Broad-spectrumantibiotics ConsultInfectiousDisease Encephalopathy Avoidsedatives,barbiturates Excludeseizures Phenytoinifseizureissuspected IntubatetoprotectairwayforstageIIIorIV NGplacementforboweldecontamination Restrictorwithdrawdietaryprotein UseIV50%branched-chainaminoacidsolution Considerreversalwithbenzodiazepineantagonist ConsultNeurology RaisedICP/cerebraledema Darkenedroom,decreasednoise Restrictfluid(dependsonhemodynamicstatus) Hyperventilation Headelevation Avoidfrequentmovement,headflexion ConsiderCTscanorMRIbrain Vasopressorsifindicated Steroid,furosemideormannitol Consideralbuminwithfurosemide Considerplasmapheresis,totalbloodexchange ConsultNeurology Hepaticfailure ConsultGI,andconsiderICUtransfer Coagulopathy FFPifactivebleeding H2blocker(keepgastricpH>5) VitaminKIVorIMdailyfor3days ConsultHematology Monitorblood glucose andbloodgas Electrolyte,urineexam Electrolyte,urineexam Coagulogram
  11. 11. 11 Management of Hepatic Encephalopathy Stage 1-2 Provide quiet environment: dim light Maintain airway and oxygenation Elevate head of the bed by 30 degrees Avoid noxious stimuli Neurological signs and Glasgow Coma Scale q 1 hour Monitor fluid and electrolyte Correct fluid and electrolyte disturbances (consult Nephrology) Keep blood glucose > 100 mg/dl (see 1.1- 1.3) Give bleeding prophylaxis (see 2.3) Correct coagulopathy (consult Hematology) Give bowel decontamination (see 2.1, 2.2) Consult infectious disease (antibiotic prophylaxis) Consult Neurology Provide endotracheal intubation Consider CT or MRI of the head (R/O bleeding, edema) Perform EEG: suspect seizure while on paralyzing agents Treat with phenytoin when seizure is diagnosed or suspected Restrict fluid (depends on hemodynamic status) Consider steroid, furosemide or mannitol Provide hyperventilation Consider total blood exchange or plasmapheresis (see 2.5) Use branched-chain amino acid (see 2.4) Stage 3-4 (also include management in stage 1,2) การดูแลรักษาผูปวย DHF ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน 1. การใหสารน้ํา ตองจํากัดการใหสารน้ําในผูปวยที่มี oliguria หรือ anuria ที่ไมไดเกิดจากสาเหตุทาง prerenal (ยกเวน heart failure) ซึ่งสวนใหญเกิดจาก plasma leakage โดยปริมาณที่ไดรับตอวัน ควรเทากับ ผลรวมของ insensible loss (300-400 ml/m2/day), urine output และ ongoing loss อื่นๆ (ถามี) การปรับเปลี่ยนปริมาณของสารน้ํา ที่ให อาศัยคา central venous pressure (ถามี) การเปลี่ยนแปลงของน้ําหนักตัว การตรวจรางกาย ปริมาณสารน้ํา ที่ ไดรับและสูญเสีย รวมทั้งปสสาวะในชวงเวลาที่ผานมา 2. การแกไขภาวะไมสมดุลของแรธาตุและกรด-ดาง 2.1 Hyponatremia ที่เกิดจาก fluid overload มักจะดีขึ้นภายหลังจํากัดการใหสารน้ํา อยางไรก็ตาม ในกรณีที่ serum Na < 120 mEq/L และ/หรือมีอาการจากภาวะ hyponatremia จําเปนตองแกไขโดยเรงดวน เพื่อใหระดับ serum Na มากกวา 125 mEq/L โดยให 3% NaCl ซึ่งประกอบดวย Na 513 mEq/L ทางหลอดเลือดดําอยางชาๆ ปริมาณ 3%NaCl ที่ให (mL) = [0.6 X wt (kg) X (125 – actual serum Na)] X [1000/513] 2.2 Hyperkalemia ถา serum K+ 5-6 mEq/L : จํากัด potassium intake <0.5 mEq/kg/day และให furosemide ถา serum K+ 6-6.5 mEq/L : ใหการรักษาขางตนรวมกับให NaHCO3, b-agonist, kayexalate ถา serum K+ 6.5 mEq/L : ใหการรักษาขางตนรวมกับให Ca gluconate, glucose and insulin; อาจ พิจารณาทํา dialysis
  12. 12. 12 การใชยาในการรักษา hyperkalemia Agent Dose Onset (Duration) Comments/side effects NaHCO3 (1mEq/mL) 1 mEq/kg IV over 10-30 min 15-30 min (1-4 hr) Assure adequate ventilation; do not give simultaneously with Ca Ca gluconate (10%) 0.5-1 mL/kg IV over 5-15 min Immediate (30-60 min) Monitor ECG for bradycardia; stop infusion if pulse <100/min β-agonist (5% Albuterol) 0.01-0.05 mL/kg via nebulizer 30 min Tachycardia Hypertension Kayexalate 1 g/kg in 30%sorbitol PR or in 70% sorbitol PO 30-60 min Hypernatremia Constipation Glucose and insulin 25% Glucose 2 mL/kg and insulin 0.1 u/kg IV over 1-2 hr 15-30 min (3-6 hr) Monitor blood sugar PR: per rectum, PO: per oral 2.3 Acidosis พิจารณาให NaHCO3 0.5-1.0 mEq/kg/dose ทางหลอดเลือดดําในเวลา 1 ชม. ควรแกไขภาวะ hypocalcemia กอนใหการรักษาดวย NaHCO3 และควรระวังปญหา CO2 retention ในผูปวยที่มี respiratory failure รวมทั้งภาวะน้ําเกินที่อาจเกิดขึ้นในขณะไดรับ NaHCO3 2.4 Calcium & phosphate ผูปวยที่มีภาวะ hyperphosphatemia ควรไดรับอาหารที่มี phosphate ต่ํา และ phosphate binder ไดแก oral calcium carbonate พรอมมื้ออาหาร ขนาดเริ่มตน 30-50 mgCa/kg/day สวนกรณี hypocalcemia อาจ พิจารณาให 10% calcium gluconate ในขนาด 1 ml/kg (max 10 ml) 3. หลักการใหยาตางๆ หลีกเลี่ยง nephrotoxic drugs และปรับขนาดของยาใหเหมาะสมกับ renal function ในขณะนั้น โดยคํานวณ estimated GFR (ml/min) = [k x height (cm)] / serum creatinine (mg/dl) โดยที่ k = 0.45 ในอายุ <1 ป และ 0.55 ในอายุ 2-12 ป อยางไรก็ตามการคํานวณดังกลาวอาจไดคา GFR มากกวาความเปนจริง 4. การใหสารอาหาร เนื่องจากผูปวยอยูในภาวะ high catabolic การใหสารอาหารที่เหมาะสมนั้นมีความจําเปนอยางยิ่ง อาหารที่ ไดรับควรเปนอาหารที่ประกอบดวย high biologic value protein (essential branch-chain amino acid), low phosphorus และ low potassium ผูปวยควรไดรับแคลอรี่อยางนอยเทากับ maintenance calories ปริมาณ protein ที่ใหประมาณ 1-2 gm/kg/day ถาไมสามารถใหอาหารทางปากหรือสาย NG พิจารณาให parentenal nutrition ผานทาง central line 5. Renal Replacement Therapy (RRT) เนื่องจากผูปวยเหลานี้มีความเสี่ยงตอภาวะเลือดออกงาย ใหปรึกษาแพทยผูชํานาญในการทํา RRT โดย พิจารณาในผูปวยซึ่งมีภาวะตอไปนี้ 5.1 ปสสาวะออกนอย เปนอุปสรรคตอการใหยาและสารอาหาร 5.2 ภาวะน้ําเกิน จนมีความเสี่ยงตอภาวะหัวใจวาย 5.3 ภาวะ hyperkalemia ซึ่งการรักษาทางยาไมไดผล 5.4 ภาวะ severe metabolic acidosis ซึ่งการรักษาทางยาไมไดผล 5.5 ระดับ BUN สูง (>50-150 mg/dl) โดยเฉพาะรวมกับอาการและอาการแสดงของ uremia เชน คลื่นไส อาเจียน ซึม ชัก เยื่อหุมหัวใจอักเสบ

×