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Les	7èmes	Journées	de	Médecine	de	
Famille	de	Monas5r	
Session	de	fer5lité	
Monas&r,	le	04	Novembre	2016
Prise	en	charge	d’un	
couple	infer&le	
Les	7èmes	Journées	de	Médecine	de	Famille	de	Monas5r,	le		04/11/2016	
	
Dr.	Amira	A...
Objec&fs	de	la	présenta&on	
•  Examen	clinique	du	couple	infer&le	
•  Explora&on	para-clinique	
•  Principales	é&ologies	
...
Infer&lité	≠	Stérilité	
•  La	stérilité	est	l'impossibilité	pour	un	
couple	de	concevoir	un	enfant	
(rétrospec&f)	
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Les	causes	d’infer&lité
•  a- La femme est responsable de 80% des causes
d’infertilité
•  b- C’est inutile d’explorer l’homme car il est
cliniquem...
•  a- La femme est responsable de 80% des causes
d’infertilité
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Causes	féminines	
Causes	masculines	
Causes	mixtes	
Causes	d’infer&lité
Infer&lité	masculine
Interrogatoire		
•  Âge	
•  ATCDs	:	méd:	oreillon,	diabète		
•  chirurgie	:	hernie	inguinale,	varicocèle,	
cryptorchidie	
...
Examen	clinique				
Palpa&on	des	tes&cules	et	apprécia&on	de	
leur	volume
Examen	clinique				
Palpa&on	des	tes&cules	et	apprécia&on	de	
leur	volume
Explora&on	paraclinique	(1)				
Spermogramme
Explora&on	paraclinique	(2)				
•  Spermo-culture	
•  Bilan	hormonal:	FSH,	LH,	testostérone.	
•  Caryotype	
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Les	causes	d’infer&lité	masculine					
pré-tes&culaires		
troubles	hormonaux		
	axe	ht-hp	
Tes&culaires:	
Varicocèle	
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Le	spermogramme
Spermogramme		(OMS	2010)	
Délai	d’abs&nence	:	2-7	jours		
	
	Volume	:	1,5	–	6	ml	
Hypospermie	:	<	1,5	ml	
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Numéra&on	
Numéra&on	des	spermatozoïdes	(par	ml):	>	
15	millions/ml	
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Numéra&on	de	leucocytes	<	1M/ml	
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Vitalité	des	spermatozoïdes	:	>	58	%	
Nécrozoospermie	:	<	58%
Mobilité	
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Formes	typique	:	>	4	%	(selon	la	classifica&on	
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Infer&lité	féminine
Interrogatoire			
•  Âge	
•  Cycle	menstruel	:	régulier	ou	non	(OPK)	
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Examen	clinique		
•  Taille,	Poids,	BMI	
•  Hirsu&sme	
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Examens	para-cliniques
Examens	para-cliniques		
Bilan	hormonal:	
FSH,	LH,	Œstradiol,	Prolac&ne,	
Dosage	d’AMH
Les	causes	d’infer&lité	féminines		
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Fibrome	
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Cas	Cliniques
Cas	Clinique	N:1	
•  Mme	K.	G.	26	ans	
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Quel	est	le	bilan	de	première	intension	
a.  Échographie	pelvienne	
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a.  Échographie	pelvienne	
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Bilan	de	première	intension:	
Oligospermie	
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Améliorer	la	fer&lité	
masculine
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Monitorage	écho	
1 		2 		3 		4 		5 			6 			7 			8 				9			10			11			12			13			14			15			16	
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Bilan	de	première	intension:	
Bilan	hormonal:	
Prolac&ne:	56	(Nl	<	25	ng/ml)	
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Hyper-prolac&némie		
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•  femme:	troubles	de	l'ovula&on	
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Hyper-prolac&némie		
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•  E&ologies:	listes	longue:	médicaments,		
•  micro	ou	macro...
Bilan	de	première	intension:	
HSG:	
Cavité	utérine	de	taille	normale	
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Obstruc&on	tubaire
Obstruc&on	tubaire			
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Obstruc&on	tubaire			
•  E&ologies:		
•  infec&euses:	MST	(chlamydia),	tuberculeuse	
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Hystéroscopie-Cœlioscopie	
Hystéroscopie	:	
Cavité	utérine	normale	
Cœlioscopie	:	
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Féconda&on	In	Vitro	(FIV)
Quels	sont	les	étapes	de	la	
féconda5on	in	vitro	(FIV)	?	
	
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Risques	de	la	s&mula&on
Compte	rendu	du	cycle	de	la	Fécondation	In	Vitro	
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Cas	Clinique	N:	2	
•  Mme	F.	C.	36	ans	
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•  Interrogatoire:	Infer&lité	primaire	de	
12	mois
A	par&r	de	quel	âge	est-ce	le	
plus	difficile	pour	une	femme	
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b.  38	ans	
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•  Les	chances	de	grossesse	par	cycle	sont:		
•  	25	%	à	25	ans	
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Cas	Clinique	N:	2	
•  Mme	F.	C.	36	ans	
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Quel	est	le	bilan	à	demander?	
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Quel	est	le	bilan	à	demander?	
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b.  Bilan	hormonal	:	FSH,	LH,	Prolac&ne	
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Spermogramme	
Nb:	37	M/ml	
Mob:	a+b:	61%	
Typiques:	15%	
Vit:	59%
Bilan	:	
Bilan	de	madame:	
GP	75:	3,35	
Prolac&ne:	13			
FSH:	8 	 	 	 		
LH:	7 		
TSH:	2	
CAT:	traitement	du	diabète
Bilan	:	
Échographie	pelvienne:	
Utérus	de	taille	normale	siège	d’un	fibrome	de	
3	cm	
Ovaires	d’aspect	normal,	7	follicule...
Classifica&on	des	fibromes
Bilan	:	
HSG:	
Fibrome	intra-cavitaire	
Trompes	perméables
Hystéroscopie
Six	mois	plus	tard	…	
Les	Montres	molles;	Salvador	Dali	
Museum	of	Modern	Art;	NY	
Pas	de	grossesse
But:	S&mula&on	mono	ou	pauci-
folliculaire:	rapports	programmés,	IAC	
	
	
Induc&on	de	l’ovula&on
Pas	de	s&mula&on	sans	
•  Spermogramme	
•  HSG
Les	médicaments	disponibles
Les	médicaments	disponibles	
Prétraitement
Les	médicaments	disponibles	
Citrate	de	Clomiphène	(Clomifène)
Les	médicaments	disponibles	
Gonadotrophines
Les	médicaments	disponibles	
Déclenchement	de	l’ovula&on
Ovitrelle	250	
R	
Monitorage	écho	+/-	E2	
FSH	75	UI	(1	amp)	
1 		2 		3 		4 		5 			6 			7 			8 				9			10			11			12			13			...
S&mula&on	ovarienne:	
qu'est	ce	qui	vrai	
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est	jeune	avec	un	cycle	régulier	
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S&mula&on	ovarienne:	
qu'est	ce	qui	vrai	
a.  Aucun	bilan	n’est	nécessaire	si	la	femme	
est	jeune	avec	un	cycle	régulier	
...
Conclusion
Conclusion	(1)	
•  L’infer&lité	peut	être	féminine,	
masculine	ou	mixte	
•  L’âge	de	la	femme	est	le	facteur	
pronos&que	l...
Conclusion	(2)	
•  Monitorage	de	l’ovula&on	
•  N’oubliez	pas	d’examiner	le	
monsieur
CAT devant un couple infertile, Monastir le 04 11-2016
CAT devant un couple infertile, Monastir le 04 11-2016
CAT devant un couple infertile, Monastir le 04 11-2016
CAT devant un couple infertile, Monastir le 04 11-2016
CAT devant un couple infertile, Monastir le 04 11-2016
CAT devant un couple infertile, Monastir le 04 11-2016
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CAT devant un couple infertile, Monastir le 04 11-2016

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L'Association Tunisienne de Fertilité Humaine (ATFH)
Atelier thématique: Session de fertilité
Le 04 Novembre 2016 à Monastir
Contact: Dr Ahmed SKHIRI (président de l'ATFH)
Gynécologue spécialiste en fertilité et Fécondation In Vitro à Tunis
Tél: (+216) 71 506 501
Email: cabinet@drskhiri.com
Site web: drskhiri.com

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CAT devant un couple infertile, Monastir le 04 11-2016

  1. 1. Les 7èmes Journées de Médecine de Famille de Monas5r Session de fer5lité Monas&r, le 04 Novembre 2016
  2. 2. Prise en charge d’un couple infer&le Les 7èmes Journées de Médecine de Famille de Monas5r, le 04/11/2016 Dr. Amira AYACHI Dr Anwar MECHRI Dr Ahmed SKHIRI
  3. 3. Objec&fs de la présenta&on •  Examen clinique du couple infer&le •  Explora&on para-clinique •  Principales é&ologies •  Traitement
  4. 4. Infer&lité ≠ Stérilité •  La stérilité est l'impossibilité pour un couple de concevoir un enfant (rétrospec&f) •  L’infer&lité est l’incapacité́ d’un couple à concevoir naturellement au bout d’un an de rela&ons sexuelles non protégées.
  5. 5. Les causes d’infer&lité
  6. 6. •  a- La femme est responsable de 80% des causes d’infertilité •  b- C’est inutile d’explorer l’homme car il est cliniquement asymptomatique •  c- L’infertilité peut être féminine, masculine ou mixte •  d- inutile de traiter tant qu’on n’a pas fait de bilan d’infertilité (clinique et para clinique) Devant un couple infer&le
  7. 7. •  a- La femme est responsable de 80% des causes d’infertilité •  b- C’est inutile d’explorer l’homme car il est cliniquement asymptomatique •  c- L’infertilité peut être féminine, masculine ou mixte •  d- inutile de traiter tant qu’on n’a pas fait de bilan d’infertilité (clinique et para clinique) Devant un couple infer&le
  8. 8. Causes féminines Causes masculines Causes mixtes Causes d’infer&lité
  9. 9. Infer&lité masculine
  10. 10. Interrogatoire •  Âge •  ATCDs : méd: oreillon, diabète •  chirurgie : hernie inguinale, varicocèle, cryptorchidie •  Habitudes de vie : Tabac •  Travail: exposi&on à la chaleur •  Cohabita&on régulière ou non
  11. 11. Examen clinique Palpa&on des tes&cules et apprécia&on de leur volume
  12. 12. Examen clinique Palpa&on des tes&cules et apprécia&on de leur volume
  13. 13. Explora&on paraclinique (1) Spermogramme
  14. 14. Explora&on paraclinique (2) •  Spermo-culture •  Bilan hormonal: FSH, LH, testostérone. •  Caryotype •  Echographie tes&culaire avec doppler
  15. 15. Les causes d’infer&lité masculine pré-tes&culaires troubles hormonaux axe ht-hp Tes&culaires: Varicocèle oreillons an&corps an& spz tabac ^t an&cancéreux Post tes&culaires Obstacles sur les voies génitales Causes non expliquées concernent 30% des cas
  16. 16. Le spermogramme
  17. 17. Spermogramme (OMS 2010) Délai d’abs&nence : 2-7 jours Volume : 1,5 – 6 ml Hypospermie : < 1,5 ml Hyperspermie : > 6 ml Ph : limite inférieure 7,2
  18. 18. Numéra&on Numéra&on des spermatozoïdes (par ml): > 15 millions/ml Oligospermie : < 15 M/ml Azoospermie : l'absence totale de spermatozoïdes Crypto-zoospermie : quelques spermatozoïdes après centrifuga&on
  19. 19. Numéra&on de leucocytes < 1M/ml leucospermie Vitalité des spermatozoïdes : > 58 % Nécrozoospermie : < 58%
  20. 20. Mobilité Mobilité des Spermatozoïdes : 4 types type a = rapide et progressif type b = lent et progressif type c = mobilité sur place type d = immobile Mobilité progressive (a+b) : > 32% Mobilité totale (a+b+c) : > 40% Asthénospermie
  21. 21. Formes typique : > 4 % (selon la classifica&on Kruger) Tératospermie : < 4% Formes typique : >30 % (selon la classifica&on David) Morphologie normale
  22. 22. Infer&lité féminine
  23. 23. Interrogatoire •  Âge •  Cycle menstruel : régulier ou non (OPK) •  Dysménorrhée (endométriose) •  ATCDs : IVG, Fausse couche, infec&on génitales hautes •  Chirurgicaux sur le pe&t bassin •  Fréquence des rapports sexuels pendant l’ovula&on
  24. 24. Examen clinique •  Taille, Poids, BMI •  Hirsu&sme •  Ex gynéco, Frons du col
  25. 25. Examens para-cliniques
  26. 26. Examens para-cliniques Bilan hormonal: FSH, LH, Œstradiol, Prolac&ne, Dosage d’AMH
  27. 27. Les causes d’infer&lité féminines Utérines Fibrome malforma&on adenomyose Supra-ovariennes: axe ht-hp, hyperproalc&némie Ovarienne OPK Insuffisance ovarienne Tubo-péritonéales: Obstruc&on tubaires: MST, GEU, endométriose Cervicales: glaire, sténose
  28. 28. Cas Cliniques
  29. 29. Cas Clinique N:1 •  Mme K. G. 26 ans •  Mr 28 ans •  Mo&f: désir de grossesse
  30. 30. Cas Clinique, N:1 •  Mme K. G. 26 ans •  Mo&f: infer&lité primaire •  ATCD: kyste hyda&que du foie en 2007, médiane xypho-pubienne •  Interro: cycle irrégulier •  Poids: 75 kg, Taille: 1 m72 •  Mr 28 ans, sans ATCDS, Tabac: + •  Cohabita&on régulière
  31. 31. Quel est le bilan de première intension a.  Échographie pelvienne b.  Bilan hormonal : FSH, LH, Prolac&ne c.  Hystérosalpingographie (HSG) d.  Spermogramme e.  L’hystéroscopie f.  La cœlioscopie
  32. 32. Quel est le bilan de première intension a.  Échographie pelvienne b.  Bilan hormonal : FSH, LH, Prolac&ne c.  Hystérosalpingographie (HSG) d.  Spermogramme e.  L’hystéroscopie f.  La cœlioscopie
  33. 33. Bilan de première intension: Oligospermie Asthénospermie Spermogramme: Nombre: 11 M/ml Mob: a+b 25% Typiques: 13% Vit: 70%
  34. 34. Améliorer la fer&lité masculine
  35. 35. Améliorer la fer&lité masculine
  36. 36. Bilan de première intension: Échographie pelvienne: Utérus de taille normale, ovaires d’aspect microplykys&ques Masse oblongue liquidienne latéro-utérine de 4 cm
  37. 37. Syndome d’Ovaire Polykys&que (OPK) Dystrophie ovarienne
  38. 38. OPK « La femme à barbe » de José de Ribera 1631 Fonda&on Casa Ducal de Lerna, Tolède
  39. 39. OPK
  40. 40. Critères de Ro^erdam (Consensus ESHRE/ASRM 2003) Deux critères parmi les 3 : •  Oligo et/ou anovula&on chronique •  Hyperandrogénie clinique - biologique •  Aspect échographique d’ovaires micro-polykys&ques (≥ 12 follicules de 2-9 mm et/ou volume ovarien augmenté >10 ml)
  41. 41. OPK
  42. 42. OPK
  43. 43. OPK
  44. 44. Le Citrate de Clomifène qu'est ce qui vrai a.  La dose de départ est de 2 cp par jour du 2e au 6e jour du cycle b.  Pas de risque de grossesse gémellaire chez les pa&entes OPK c.  On prescrit systéma&quement des estrogène pour améliorer l’endomètre d.  La progestérone est associé d’un manière systéma&que en phase lutéale
  45. 45. Le Citrate de Clomifène qu'est ce qui vrai a.  La dose de départ est de 2 cp par jour du 2e au 6e jour du cycle b.  Pas de risque de grossesse gémellaire chez les pa&entes OPK c.  On prescrit systéma&quement des estrogène pour améliorer l’endomètre d.  La progestérone est associé d’un manière systéma&que en phase lutéale
  46. 46. Intérêt Citrate de Clomifène •  Indica&on classique: OPK •  Indica&on très discutable: s&mula&on ovarienne en cas d’ovula&on normale
  47. 47. Traitements associés •  Estrogène pour améliorer l’endomètre: pas systéma&que •  Déclenchement de l’ovula&on: discutable •  Progestérone en phase lutéale: pas systéma&que
  48. 48. R Monitorage écho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapports programmés Follicule >= 16 mm Endomètre >= 8 mm Serpafar •  Dose maximale 150 mg par jour •  Inu&le de dépasser 6 cycles
  49. 49. Résistance au CC •  Forage •  Me}ormine: ? •  Gonadotrophines •  FIV
  50. 50. Forage ovarien
  51. 51. Bilan de première intension: Bilan hormonal: Prolac&ne: 56 (Nl < 25 ng/ml) FSH: 9,4 LH: 8,3 TSH: 0,5
  52. 52. Hyper-proaclinémie
  53. 53. Hyper-prolac&némie •  Prolac&ne > (20-30) ng/ml •  Clinique: galactorrhée •  femme: troubles de l'ovula&on •  homme: troubles d’érec&on
  54. 54. Hyper-prolac&némie •  IRM de l’hypophyse PRL > 100 (150 ) •  E&ologies: listes longue: médicaments, •  micro ou macro adénome de l’hypophyse •  TTT: Cabergoline (Dos&nex): 1 cp par semaine
  55. 55. Bilan de première intension: HSG: Cavité utérine de taille normale Obstruc&on tubaire bilatérale distale avec hydrosalpinx
  56. 56. Obstruc&on tubaire
  57. 57. Obstruc&on tubaire Obstruc&on proximale
  58. 58. Obstruc&on distale: phimosis hydrosalpinx
  59. 59. Obstruc&on tubaire •  E&ologies: •  infec&euses: MST (chlamydia), tuberculeuse •  Appendicite, chirurgie abdominale •  endométriose •  GEU, ligature des trompes •  TTT: coeliscopie, FIV
  60. 60. Hystéroscopie-Cœlioscopie Hystéroscopie : Cavité utérine normale Cœlioscopie : Explora&on : Voile adhéren&el couvrant tous les organes du pelvis et de l’abdomen Gestes : Adhésiolyse libérant l’utérus, les trompes, les ovaires et le Douglas Les trompes sont : boudinées, dilatées, cartonnées, à paroi épaisse : hydrosalpinx bilatéral Salpingectomie bilatérale par coagula&on sec&on
  61. 61. Féconda&on In Vitro (FIV)
  62. 62. Quels sont les étapes de la féconda5on in vitro (FIV) ? 1.  Me^re les ovaires au repos : agoniste ou antagoniste de la GnRH 2.  S&mula&on de l’ovula&on par les Gonadotrophines 3.  Déclenchement de l’ovula&on par l’HCG 4.  Ponc&on folliculaire 5.  Le recueil du sperme 6.  FIV ou ICSI 7.  Transfert des embryons 2 à 5 jours après la ponc&on 8.  Congéla&on des embryons en excès
  63. 63. Risques de la s&mula&on
  64. 64. Compte rendu du cycle de la Fécondation In Vitro Mme K G Indication tubaire : salpingectomie bilatérale pour hydrosalpinx Médicaments (Protocole antagoniste): • Ménopur 75 : 150 UI par jour pendant 4 jours puis 225 UI pendant 5 jours • Cetrotide 0,25 à partir du 7ème jour pendant 4 jours Déclenchement de l’ovulation par ovitrelle 250 le 10ème jour de stimulation Taux d’estradiol le jour du déclenchement : 2033 Ponction sous échographie endovaginale de 8 ovocytes dont 6 en métaphase II Ovocytes vitrifié pour échec de recueil de sperme Technique d’insémination : ICSI Nombre d’embryons obtenus (j 5) : 3 Nombre d’embryons congelés (j 5) : 3 Dévitrification et transfert de 2 blastocystes Traitement associé : Suvéal Grossesse, Cyclogest 800 par jour, Aspegic 100 par jour bHCG: posi&ve
  65. 65. Cas Clinique N: 2 •  Mme F. C. 36 ans •  Mo&f: anxiété, insomnie •  Interrogatoire: Infer&lité primaire de 12 mois
  66. 66. A par&r de quel âge est-ce le plus difficile pour une femme d’être enceinte ? a.  35 ans b.  38 ans c.  40 ans d.  43 ans
  67. 67. A par&r de quel âge est-ce le plus difficile pour une femme d’être enceinte ? a.  35 ans b.  38 ans c.  40 ans d.  43 ans
  68. 68. •  Les chances de grossesse par cycle sont: •  25 % à 25 ans •  12 % à 35 ans •  6 % à 40 ans. •  Il est recommandé de consulter dès 6 mois de tenta&ves infructueuses chez les femmes de plus de 35 ans.
  69. 69. Cas Clinique N: 2 •  Mme F. C. 36 ans •  Infer&lité primaire de 30 mois •  Mme: ATCDs fam Diabète, cycle régulier •  Poids 96, Taille: 1m68 •  Mr 38 ans, sans ATCDS, Tabac: 0 •  Cohabita&on régulière
  70. 70. Quel est le bilan à demander? a.  Échographie pelvienne b.  Bilan hormonal : FSH, LH, Prolac&ne c.  Spermogramme d.  Hystérosalpingographie (HSG) e.  L’hystéroscopie f.  Gp 75
  71. 71. Quel est le bilan à demander? a.  Échographie pelvienne b.  Bilan hormonal : FSH, LH, Prolac&ne c.  Spermogramme d.  Hystérosalpingographie (HSG) e.  L’hystéroscopie f.  Gp 75
  72. 72. Spermogramme Nb: 37 M/ml Mob: a+b: 61% Typiques: 15% Vit: 59%
  73. 73. Bilan : Bilan de madame: GP 75: 3,35 Prolac&ne: 13 FSH: 8 LH: 7 TSH: 2 CAT: traitement du diabète
  74. 74. Bilan : Échographie pelvienne: Utérus de taille normale siège d’un fibrome de 3 cm Ovaires d’aspect normal, 7 follicules par ovaire
  75. 75. Classifica&on des fibromes
  76. 76. Bilan : HSG: Fibrome intra-cavitaire Trompes perméables
  77. 77. Hystéroscopie
  78. 78. Six mois plus tard … Les Montres molles; Salvador Dali Museum of Modern Art; NY Pas de grossesse
  79. 79. But: S&mula&on mono ou pauci- folliculaire: rapports programmés, IAC Induc&on de l’ovula&on
  80. 80. Pas de s&mula&on sans •  Spermogramme •  HSG
  81. 81. Les médicaments disponibles
  82. 82. Les médicaments disponibles Prétraitement
  83. 83. Les médicaments disponibles Citrate de Clomiphène (Clomifène)
  84. 84. Les médicaments disponibles Gonadotrophines
  85. 85. Les médicaments disponibles Déclenchement de l’ovula&on
  86. 86. Ovitrelle 250 R Monitorage écho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programmé ou IAC Follicule = 16-18 mm Œstradiol 250 - 300
  87. 87. S&mula&on ovarienne: qu'est ce qui vrai a.  Aucun bilan n’est nécessaire si la femme est jeune avec un cycle régulier b.  Le citrate de Clomifène (Serpafar) est le traitement de première inten&on c.  Le risque principal est l’hypers&mula&on ovarienne d.  Les gonadotrophines nécessitent un monitorage
  88. 88. S&mula&on ovarienne: qu'est ce qui vrai a.  Aucun bilan n’est nécessaire si la femme est jeune avec un cycle régulier b.  Le citrate de Clomifène (Serpafar) est le traitement de première inten&on c.  Le risque principal est l’hypers&mula&on ovarienne d.  Les gonadotrophines nécessitent un monitorage
  89. 89. Conclusion
  90. 90. Conclusion (1) •  L’infer&lité peut être féminine, masculine ou mixte •  L’âge de la femme est le facteur pronos&que le plus important •  Pas de traitement à l’aveugle sans bilan d’infer&lité
  91. 91. Conclusion (2) •  Monitorage de l’ovula&on •  N’oubliez pas d’examiner le monsieur

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