Diarrea aguda en pediatria(ateneo)

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  • Fontanela Normal Deprimida Muy deprimida Pliegue Desaparece rápidamente Desaparece L entamente Desaparece muy lentamente (> de 2 segundos) Pulso Normal Acelerado Débil, blando Lleno capilar Normal Normal Lento, (tarda > 5 seg.) conclusión No tiene signos Si tiene 2 o más signos Si tiene 2 o más signos y un “signo clave”   No está deshidratado     deshidratación Está deshidratado grave con shock
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  • Diarrea aguda en pediatria(ateneo)

    1. 1. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA
    2. 2. CASO CLINICO Nº 1: <ul><li>M.C: Niño de 2 y ½ años, llega a C. E. del Hospital del Niño Jesús por presentar diarrea y vómitos de 2 días de evolución. </li></ul><ul><li>A.E.A: Hace 24 horas, comienza con 3 deposiciones líquidas muy abundantes que atribuye a lo que comió en un cumpleaños, pero al otro día son menos cantidad pero más frecuentes (9 veces) y se agregan vómitos. Hoy aparece fiebre, cólicos muy intensos y estrías de sangre. </li></ul><ul><li>E. F: Impresiona molesto, dolorido, tiene deseos de defecar a cada rato, dice la madre que “le duele la cola”. En el momento del examen físico tiene deposición escasa con moco y algo de sangre. Tº 38, FC 140 x min., irritable, desasosiego, leve enoftalmos, boca semi-húmeda, pliegue < 2 seg., pulsos pedios presentes, según la madre no orina desde la mañana. </li></ul><ul><li>Laboratorio: GR 4.100.000, Hb 12, Hto 40, GB 11.000, NS 68, C 5, Linfo 32, frotis de materia fecal: abundantes leucocitos, regular eritrocitos. </li></ul><ul><li>PREGUNTAS: </li></ul><ul><li>Cómo interpreta el estado de hidratación de este paciente? </li></ul><ul><li>Cómo califica a esta diarrea? A qué tipo clínico corresponde? </li></ul><ul><li>En cual mecanismo fisiopatológico pensaría? </li></ul><ul><li>Indicaría algún otro estudio complementario? </li></ul><ul><li>Que conducta adoptaría? </li></ul>
    3. 3. CASO CLINICO Nº 2: <ul><li>M.C: Ud. se encuentra de guardia y se presenta a la consulta un lactante de 6 meses con antecedentes de diarrea y vómitos de 3 días de evolución. Consultó ayer y le hicieron análisis de sangre y frotis de materia fecal. </li></ul><ul><li>E. F: Se presenta pasivo, somnoliento, fontanela hipotensa, enoftalmos, mucosas secas, FC 190 x min., Tº axilar 36,8 ºC, lleno capilar 4 seg., pulsos pedios débiles. </li></ul><ul><li>Laboratorio: GR. 3.800.000, Hb 11, Hto 37, GB 9000, NS 54, C 2, L 56, Frotis de materia fecal 2 a 3 leucocitos x campo, no hay eritrocitos. </li></ul><ul><li>PREGUNTAS: </li></ul><ul><li>Según estos datos Ud. considera que el paciente se encuentra en … </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica? </li></ul><ul><li>Fallo cardiopulmonar? </li></ul><ul><li>Shock hipovolémico? </li></ul><ul><li>Shock cardiogénico? </li></ul><ul><li>De acuerdo a su valoración inicial, su condicta sería … </li></ul><ul><li>e) Le indica alternar pecho con suero oral? </li></ul><ul><li>f) Lo deja en observación en SIA con plan B? </li></ul><ul><li>g) Lo interna inmediatamente y coloca vía EV? </li></ul><ul><li>Según los datos referidos Ud. califica a la diarrea como … </li></ul><ul><li>h) Probablemente se trate de una diarrea secretora. </li></ul><ul><li>i) El paciente presenta una diarrea prolongada </li></ul><ul><li>j) Según la clínica y el laboratorio tiene una diarrea disenteriforme. </li></ul>
    4. 4. CASO CLINICO Nº 3: <ul><li>M.C: Un niño de 9 meses llega a la guardia de un hospital en invierno, con fiebre de 38,5 ºC, de 1 día de evolución, 8 a 10 deposiciones acuosas, voluminosas y varios episodios de vómitos. Según le dijeron en la guardería desde ayer rechaza el alimento y la madre refiere que durante las últimas 12 horas orinó una sola vez. </li></ul><ul><li>E. F: Se presenta letárgico, con mucosas secas y lleno capilar lento. </li></ul><ul><li>PREGUNTAS: </li></ul><ul><li>Cual es su valoración del estado de hidratación de este niño? </li></ul><ul><li>Cual sería su conducta inicial? </li></ul><ul><li>Qué tipo clínico de diarrea presenta este paciente? </li></ul><ul><li>Cual podría ser el mecanismo fisipopatológico de su diarrea? </li></ul><ul><li>e) Cual sería la prueba diagnóstica más adecuada en esta caso? </li></ul>
    5. 5. CASO CLINICO Nº 4: <ul><li>M.C: Una niña de 5 meses consulta por diarrea crónica y retardo de crecimiento. La madre refiere que las deposiciones son claras, malolientes y grasosas. </li></ul><ul><li>E. F: Peso para Talla en P25, y Talla para Edad bajo P5, abdomen distendido, hígado de consistencia normal, se palpa en el reborde costal derecho. Auscultación hay respiración ruda, roncus y rales abundantes (refiere catarros bronquiales recurrentes). </li></ul><ul><li>PREGUNTAS: </li></ul><ul><li>Como valora su estado nutricional? </li></ul><ul><li>Que interpretación hace de los datos de su interrogatorio y examen físico? </li></ul><ul><li>Estos hallazgos son más probables en … </li></ul><ul><li>Enfermedad fibroquística del pancreas? </li></ul><ul><li>Alergia a la proteína de la leche de vaca? </li></ul><ul><li>Cual de los siguientes sería el estudio más útil para determinar la causa de la diarrea de este niño … </li></ul><ul><li>Test de la D-Xilosa? </li></ul><ul><li>Prueba de Van de Kamer? </li></ul><ul><li>Test del sudor? </li></ul>
    6. 6. CASO CLINICO Nº 5: <ul><li>M.C: Lo consulta en Consultorio Externo una madre con un niño de 8 meses que ha tenido diarrea por 6 semanas. </li></ul><ul><li>E. F: Peso debajo del P5, Talla en P10 para edad, presenta pliegue de destisurización y abdomen protuberante. </li></ul><ul><li>Laboratorio: Proteínas totales 4,3 g/dl, Albúmina 2,8 g/dl, pH en materia fecal 4,5, sustancias reductoras en materia fecal (++), Cloro en sudor 10 mEq/l. </li></ul><ul><li>PREGUNTAS : </li></ul><ul><li>Como clasifica la diarrea de este niño? </li></ul><ul><li>Cómo valora su estado nutricional? </li></ul><ul><li>Qué interpretación hace de los datos de laboratorio? </li></ul><ul><li>Cuál de los siguientes estudios sería más útil para determinar la causa de la diarrea de este niño? </li></ul><ul><li>d. 1) Rx seriada gastrointestinal con bario? </li></ul><ul><li>d. 2) Test del sudor? </li></ul><ul><li>d. 3) Prueba de Van de Kamer? </li></ul><ul><li>d. 4) Biopsia de intestino delgado? </li></ul>
    7. 7. OBJETIVOS: Reconocer la diarrea aguda como motivo de consulta frecuente en pediatría y potencial causa de complicaciones graves. Tener en claro vía de transmisión, propagación y forma de contagio. Identificar factores de riesgo, ambientales y del huésped Conocer medidas de control de la enfermedad diarreica aguda Conocer causas infecciosas y no infecciosas de diarrea y sus mecanismos de acción. Identificar tipos clínicos de diarrea y metodología de estudio Conocer el manejo del enfermo diarreico agudo, enfatizando el de su principal complicación, la deshidratación, y definir claramente en que casos esta indicado usar ATB
    8. 8. CARACTERISTICAS GENERALES A LTA MORBIMORTALIDAD: 750.000.000 de casos de diarrea en todo el mundo + 5.000.000 de muertes por diarrea en < de 5 años ( la mayoría en países subdesarrollados)     IMPORTANTE IMPACTO EN SALUD PUBLICA: Gran demanda de atención Alto gasto en insumos y personal   COMPLICACIONES MAS IMPORTANTES: Deshidratación (casi el 100% de las muertes) Desnutrición (principal consecuencia)  
    9. 9. E STADISTICAS: 2º motivo de consulta en pediatría (todo el año) 1º en época de verano P ARADOJA : Grandes avances (causas, mecanismos, fisiología) Disminución mortalidad por diarrea (> década del 80) Falta de criterios uniformes en el manejo CONTROL DE LA DIARREA AGUDA: Enfatizar atención y prevención primaria Proveer de agua potable Eliminar excretas y vectores Controlar calidad de los alimentos Mejorar el medio ambiente Brindar educación sanitaria.  
    10. 11. U NIFICAR CRITERIOS DE ATENCION: Reafirmar hidratación oral Evitar internaciones innecesaria s Re servar hidratación endovenosa solo para casos graves Desterrar dietas estrictas Fomentar lactancia materna Definir cuáles casos necesitarán ATB No usar en lo posible medicación sintomática
    11. 12. D EFINICION Y DURACION : <ul><li>Diarrea aguda : Heces de consistencia disminuída y f recuencia aumentada , </li></ul><ul><li>cuya duración es < 5 a 7 días </li></ul><ul><li>Si se prolonga > 14 días = Diarrea persistente </li></ul><ul><li>Si dura > 30 días = Diarrea crónica </li></ul>
    12. 13. E PIDEMIOLOGIA ¿ Cómo llega al organismo? Vía de transmisión  Ruta fecal – oral Q UIENES LA PROPAGAN ? De hombre a hombre (persona enferma a persona sana) . De animal a hombre (zoonosis: Salmonellosis, tifoide a, algunas parasitosis) C OMO SE PRODUCE EL CONTAGIO ? Forma de contagio  Directa (manos sucias, agua, alimentos contaminados) Indirecta (utensillos, vectores, insectos, moscas, etc)  
    13. 14. ¿ C UÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO ? Factores del huésped (acidez gástrica, peristaltismo, flora intestinal ) Factores del ambiente (higiene, agua, excretas, alimentos,lactancia materna, destete)   M ECANISMOS DEFENSIVOS DEL INTESTINO : Acidez gástrica Motilidad intestinal Gel Mucoso Flora Intestinal IgA secretora
    14. 15. FACTORES MEDIOAMBIENTALES
    15. 16. C AUSAS DE LAS DIARREAS AGUDAS   INFECCIOSAS B ACTERIANAS: Escherichia Coli – Shigella – Salmonella Campilobacter – Yersinia V ibrión Colera – Estafilococo aureus   VIR ALES: Rotavirus – Calicivirus ECHO – Coksakie PARASIT ARIAS: Giardia – Ameba Criptosporidium   MICOTICA S : Candida
    16. 17. NO INFECCIOSAS: ALIMENTARIAS: Sobrealimentación – Transgresión   TÓXICAS : Semillas de ricino – Tés ; Payco, Borrajas ALERGIA -I NTOLERANCIA : Leche vaca – Hidratos de Carbono   MEDICAMENTOS : Antibióticos   PSICÓGENAS : Stress – Emociones  
    17. 18. <ul><li>Mecanismos fisiopatológicos enteropatógenos </li></ul><ul><li>Adherencia a mucosa, producción de enterotoxinas, activación secreción líquidos y electrolitos (Secretor) </li></ul><ul><li>b) Adherencia a mucosa, producción de citotoxinas, daño ribete en cepillo (Citotóxico/Osmótico) </li></ul><ul><li>c) Invasión mucosa, proliferación intracelular, exudación de sangre y moco (Invasivo/Disentérico) </li></ul><ul><li>d) Invasión mucosa, paso a través de células, proliferación en lámina propia y ganglios linfáticos (Diseminación/Sepsis) </li></ul><ul><li>e) Adherencia a mucosa, sin invasión, producción de citotoxinas especiales (Colitis hemorrágica/SUH) </li></ul>
    18. 19. PATOGENIA DE LA DIARREA INFECCIOSA <ul><li>Agente Enteropatógeno </li></ul><ul><li>I </li></ul><ul><li>Pasa Barrera ClH y Píloro = Contaminación </li></ul><ul><li>I </li></ul><ul><li>Se fija a receptores intestino = Adherencia </li></ul><ul><li>I </li></ul><ul><li>Se multiplica = Colonización </li></ul><ul><li>I </li></ul><ul><li>Ejerce su acción patógena  Cómo ? </li></ul><ul><li>I </li></ul><ul><li>Aumenta Altera Invade Multiplica Diseminación </li></ul><ul><li>Secreción Absorción Enterocito Lámina propia Linfo-hemática </li></ul><ul><li>I I I I I </li></ul><ul><li>Diarrea Diarrea Diarrea Bacteriemia Sepsis </li></ul><ul><li>Líquida Osmótica Disenterica </li></ul>
    19. 20. Sobredesarrollo bacteriano del intestino delgado Bacterias anaerobias l l Deconjugación ácidos biliares Malabsorción grasas l l Hidroxiácidos biliares Hidroxiácidos grasos l l Interfieren Hidroxiácido esteárico l l Absorción Efecto catártico l l Diarrea Osmótica Diarrea Líquida
    20. 21. C UADRO CLINICO TIPO DE DIARREA Líquida simple Diarrea con moco y sangre Diarrea Colérica Diarrea persistente PRESENCIA DE DESHIDRATACION Sin deshidratación Con deshidratación Con deshidratación grave y shock PRESENCIA DE OTROS PROBLEMAS Fiebre > 39 ºC – Foco extradigestivo – Desnutrición – Malabsorción
    21. 22. E STUDIOS D IAGNOSTICOS Frotis de Materia Fecal – Coprocultivo Examen Parasitológico de Materia Fecal Estudio Virológico de Materia Fecal Análisis de sangre
    22. 23. T RATAMIENTO Hidratació n: (Prevención – Hidratación Oral – E ndovenosa ) A limentación : (Dieta Hipofermentativa – Fraccionada) Antibióticos : Solamente e n casos puntuales Medicación Sintomática: n o usar   PLANES DE HIDRATACION No tiene deshidratación  Debo hacer prevención (Plan A) Tiene deshidratación pero no hay shock  Debo tratarla por vía oral (Plan B) E stá grave y con shock  D eb o tratar por vía endovenosa (PlanC)
    23. 24. COMO RECONOCER SI ESTA DESHIDRATADO Leve Moderado Grave Observar: Estado general : Bueno , alerta Intranquilo pasivo, hipotónico Ojos : Normales hundidos,ojeras m uy hundidos Lágrimas : Presentes e scasas a usentes Boca y lengua Húmedas s ecas m uy secas Sed : Bebe normal s ediento bebe mal o no sin sed b ebe ávido puede beber . Diuresis: Orina normal Disminuida Oligo-Anuria
    24. 25. EXPLORE Leve Moderada Grave Fontanela Norma l Deprimida Muy deprimida Pliegue Desaparece rápidamente Desaparece Lentamente Desaparece muy lentamente (> de 2 segundos) Pulso Normal Acelerado Débil, blando Lleno capilar Normal Normal Lento, (tarda > 5 seg.) Conclusión No tiene signos Si tiene 2 o más signos Si tiene 2 o más signos + “signo clave”   No está deshidratado   deshidratación deshidratado grave con shock
    25. 27. <ul><li>Plan A: Prevención  Dar más líquidos de lo normal, según este cálculo sencillo: </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Si tiene < 1 año  50 a 100 cc. de líquido después de cada deposición diarreica </li></ul><ul><li>Entre 1 a 10 años  100 a 200 cc. de líquido después de cada deposición </li></ul><ul><li>Tiene > 10 años  todo lo que desee de líquidos después de cada deposición </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Qué dar?  Cualquier líquido, siempre </li></ul><ul><li>que no interfieran absorción intestinal, </li></ul><ul><li>(por ejemplo no dar bebidas gaseosas) </li></ul><ul><li>preferiblemente dar sales de la OMS.   </li></ul>
    26. 28. No suspender alimentación: Continuar Lactancia materna: puede seguir dándole más frecuentemente. Leche habitual, menos volumen y más frecuente, es decir fraccionada Cont inuar dando alimentos adecuados y suficientes. Niños > de 6 meses: dieta fácil de digerir, papillas o purés, fraccionada, hasta 6 comidas diarias. Dieta hipofermentativa: carne, bife o pollo sin piel, bien picado, huevo duro, arroz cocido con queso rallado, polenta, sopa de vitina o fideos cabello de angel, banana pisada o manzana asada, gelatina, galletas saladas.
    27. 29. Plan B: Hidratación Oral  Con Sales de Hidratación 1 s obre de sales en 1 litro de agua hervida – Pequeños volúmenes – sorbos o cucharaditas – hasta que no desee más.   Aquellos casos más deshidratados se debe internar, pesarlo y calcular cantidad a administrar para hidratar vía oral en 4 horas, y observar hora a hora evolución. Plan C: Hidratación Endovenosa Los niños más graves con shock, deben ser internados para colocar suero EV.
    28. 30. Uso de Antibióticos : En general no deberíamos usar ; S alvo casos que se conoce la causa, especialmente ; Shigella, Cólera, Giardia y Ameba Histolítica. O “situaciones especiales”, como ser Salmonella (< 3 mes es, desnutrido, o inmunodeprimido), Campilobacter (formas disentéricas), o EPEC (en comunidades cerr adas, guarderías,etc), Yersinia (infecciones generalizadas) y obviamente sospecha sepsis enteral .  Uso de “medicación sintomática” : También s e deb en evitar; . Antiespasmódicos . A ntieméticos . A dsorbentes
    29. 31. (*) Diarreas con gérmen desconocido: Tener en cuenta 3 aspectos: Tipo de diarrea: Disenteriforme o leucocitos en materia fecal Sospecha de sepsis enteral Sospecha de cólera Tipo de huésped: Lactante < 3 meses Desnutrido 2º o 3º grado Inmundeprimido Foco extradigestivo Tipo de ambiente: Sospecha infección intrahospitalaria Brote epidémico en comunidad cerrada (jardines, guarderías)
    30. 32. Antibióticos Orales: TMP/Sulfa: 10/50 mg/kg/día Fosfomicina: 100/150 mg/kg/día Metronidazol: 10/20 mg/kg/día Furazolidona: 5 mg/kg/día Neomicina: 100 mg/kg/día Doxicilina: 2/4 mg/kg/día Eritromicina: 40 mg/kg/día Antibioticos Parenterales: Ampicilina: 100/150 mg/kg/día Gentamicina: 3/5 mg/kg/día Amicacina: 15 mg/kg/día Ceftriaxona: 100 mg/kg/día Cefotaxime: 100 mg/kg/día Imipenem: 60 mg/kg/día
    31. 34. MUCHAS GRACIAS

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