Infecciones perinatales corrientes ii

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Infecciones neonatales

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Infecciones perinatales corrientes ii

  1. 1. 2º CONGRESO REGIONAL DE PERINATOLOGÍA 1ª JORNADAS GINECOLOGÍA Corrientes, Mayo 2010 Dra Gabriela Ensinck Hospital de Niños V. J. Vilela- Rosario
  2. 3. Infecciones Perinatales Características <ul><li>Afectan un número pequeño de recién nacidos </li></ul><ul><li>(0.5 al 1%). </li></ul><ul><li>Pueden producir daño severo de por vida. </li></ul><ul><li>El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y puede prevenir la infección neonatal. </li></ul>
  3. 4. Infecciones Perinatales Dificultades en el diagnóstico <ul><li>70-80% de las madres son asintomáticas. </li></ul><ul><li>50-70% de los RN expuestos infectados nacen asintomáticos. </li></ul>
  4. 6. Toxoplasmosis Seroprevalencia en América
  5. 7. Toxoplasmosis congénita Epidemiología <ul><li>En EE.UU . </li></ul><ul><li>P acumulada: 15% global. </li></ul><ul><li>Tasa promedio de seroconversión anual: 0.4%. </li></ul><ul><li>Riesgo de Tx C: 7-13/10.000 RN. </li></ul><ul><li>S e estima n 400 a 4 . 000 casos/año y </li></ul><ul><li>un gasto añ ual de u $ s 7.7 billones . </li></ul>Am J Epidemiol. 2001 Aug 15;154(4):357-65. MMWR March 31,2000/49(RR02);57-75 . <ul><li>En Argentina </li></ul><ul><li>P acumulada: 20% global. </li></ul><ul><li>Tasa promedio de seroconversión anual: 0.72%. </li></ul><ul><li>Riesgo de Tx C : 2.1/10.000 RN. </li></ul><ul><li>S e estima n alrededor de 150 </li></ul><ul><li>casos/año </li></ul>VIII Congreso Panam. de Infectología Bahía, Brasil. Mayo 1997. TL186
  6. 8. Toxoplasmosis ¿ C ó mo se adquiere la infección? <ul><li>Por ingestión de carnes crudas o poco cocidas que contienen quistes de Toxoplasma gondii. </li></ul><ul><li>A través de la ingestión de alimentos que contienen ooquistes fecales contaminados por las manos u otros alimentos. Agua. </li></ul><ul><li>Transmisión transplacentaria. </li></ul><ul><li>Transfusiones de sangre o Tx de órganos. </li></ul><ul><li>Inoculación accidental de taquizoitos.  </li></ul>
  7. 9. Toxoplasmosis Toxoplasmosis Study Group (Chicago). Am J Obstr and Gyn 2005:192,564-71 Aproximadamente la mitad de los casos de toxoplasmosis en EEUU, son secundarios, a la ingesta de carne. Am J Trop Med Hyg 1999;60:790-2 Factores de riesgo % Exposición a gatos 65 Exp. a carnes pocos cocidas o crudas 50 Exp. a gatos o carnes poco cocidas o crudas 75 Exp. específica a MF de gatos o carnes poco cocidas 39 Fiebre o adenopatías durante el embarazo 48 Exp. A MF de gatos, carne poco cocida o enf. clínica de toxoplasmosis durante el embarazo 48
  8. 10. Toxoplasmosis Respuesta inmune <ul><li>El huésped inmunológicamente normal bloquea la multiplicación de los taquizoitos, resultando en la formación de quistes que contienen braquizoitos. Producción endógena de IF ɣ , TNF α y óxido nítrico. </li></ul>
  9. 11. Toxoplasmosis Importancia clínica <ul><li>H.Inmunocomprometido (Tx órganos, SIDA, QMT) </li></ul><ul><ul><li>Reactivación de infección latente . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meningoe ncefalitis , masa cerebral . </li></ul></ul></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><ul><li>Infección 1ria </li></ul></ul><ul><ul><li>Transmisión transplacentaria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RN sano. ( 75%). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidrocefalia, microcalcificaciones, hepatoesplenomegalia. </li></ul></ul></ul>
  10. 12. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos <ul><li>Para diferenciar infección aguda de pasada en pacientes (+). </li></ul><ul><li>Se debe pedir la 1er muestra antes de las 12 semanas de edad gestacional. </li></ul><ul><li>Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días de diferencia (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica). </li></ul><ul><li>Para evaluar la diferencia entre la 1era y 2da muestra (si existe) es necesario utilizar una técnica cuantitativa . </li></ul>
  11. 13. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología diagnóstica <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Detectar pacientes susceptibles (Ig G negativas) </li></ul><ul><ul><li>Recomendaciones higiénico - dietéticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Control serológico con IgG trimestral </li></ul></ul><ul><li>En las pacientes con Ig G positivas </li></ul><ul><ul><li>Diferenciar infección aguda, de pasada . </li></ul></ul>
  12. 14. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología diagnóstica <ul><li>IgG: </li></ul><ul><li>Sabin y Feldman: es sensible y específica. Detectable desde las 2 semanas, con un pico a las 6 –8 sem, luego declina para persistir por años . IFI mide iguales anticuerpos. </li></ul><ul><li>En el RN ac maternos desaparecen entre 6 –12 meses. </li></ul><ul><li>Cuando IgG es positiva en el embarazo se requieren otros test (IgM, IgA, IgE) y repetir la IgG en paralelo . </li></ul><ul><li>Test avidez IgG : Screening: baja avidez indica infección reciente (3-4 meses), alta avidez indica infección de más de 3 meses. </li></ul>
  13. 15. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología diagnóstica <ul><li>IgM: en la 1° sem y persiste más de 1 año. </li></ul><ul><li>Si es (-) descarta infección aguda, si es (+) se debe confirmar. 60 % de falsos (+). </li></ul><ul><li>En laboratorios de referencia IgM ISAGA y doble Sandwich </li></ul><ul><li>IgA: es más Sensible y Específica que IgM en RN. </li></ul><ul><li>En adultos pueden persistir 1 año. </li></ul><ul><li>IgE: debe realizarse en combinación con los otros test. </li></ul>
  14. 16. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología diagnóstica <ul><li>Infección aguda </li></ul><ul><li> del título de Ig G en dos muestras </li></ul><ul><li>procesadas en forma pareada. </li></ul><ul><li>IgM o IgA pueden permanecer </li></ul><ul><li>detectables > 1 año, por lo cuál </li></ul><ul><li>no establece agudeza de la infección. </li></ul>
  15. 18. Serología para Toxoplasmosis Interpretación en la embarazada <ul><li>Con IgG (+) para toxoplasmosis inicial </li></ul><ul><ul><li>Asumir que es (+) previa al embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Solicitar IgG pareadas, y ver la curva serológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Solicitar IgM y con IgM (+), solicitar test de avidez o IgG estudio de muestras pareadas. </li></ul></ul><ul><li>Recuerde que el objetivo de solicitar IgG p/ toxoplasmosis durante el embarazo es detectar a las ptes NEGATIVAS, que son las que tienen verdadero riesgo de seroconversión durante el embarazo. </li></ul>
  16. 19. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos <ul><li>Ig M </li></ul><ul><ul><li> en el período agudo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Persiste (+), meses o años más tarde. </li></ul></ul><ul><ul><li>No es útil para el diagnóstico durante el embarazo . </li></ul></ul>
  17. 20. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica <ul><li>Test de avidez </li></ul><ul><ul><li>Diferencia infección reciente, de pasada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mide la afinidad de las IgG específicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>La afinidad  a partir de los 3 a 5 meses, luego de la infección aguda. </li></ul></ul><ul><ul><li>La alta avidez, tiene alta predicción de infección pasada. </li></ul></ul>
  18. 21. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica <ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Test de Aguda Indeterminada Pasada </li></ul><ul><li>avidez n= 33 (%) n= 53 (%) n= 39 (%) </li></ul><ul><li>Baja 17 (51,5) 4 (7,5) 0 </li></ul><ul><li>Intermedia 12 (36,4) 18 (34) 2 (5,1) </li></ul><ul><li>Alta 4 (12,1) 31 (58,5) 37 (94,9) </li></ul>J Inf Dis 2001;183:1248-53
  19. 22. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos <ul><li>Se considera solicitud inadecuada cuando el control serológico se realiza : </li></ul><ul><ul><li>En pacientes con infección previa documentada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Luego de las 12 semanas de embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>IgG o IgM como única muestra o con más de una muestra pero no pareada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Con técnicas no recomendadas (HAI, QL). </li></ul></ul>
  20. 23. Toxoplasmosis y Embarazo <ul><li>Serología para toxoplasmosis </li></ul><ul><li>(IgG por técnica de ELISA; IFI, Sabin Feldman) </li></ul>Negativo Paciente susceptible Recomendaciones higiénico-dietéticas Control serológico (IgG) c/8-12 s hasta el parto Positivo Con serología previa al embarazo Positivo Toxoplasmosis pasada Negativa o desconocida Repetir en 2 a 3 semanas nueva IgG (muestras pareadas) Títulos estables Títulos en aumento Toxoplasmosis aguda
  21. 24. Toxoplasmosis y Embarazo <ul><li>Serología para toxoplasmosis </li></ul><ul><li>(IgG por técnica de ELISA; IFI, Sabin Feldman) </li></ul>Paciente susceptible Negativo Recomendaciones higiénico-dietéticas Control serológico (IgG) c/8-12 s hasta el parto Toxoplasmosis pasada Positivo Solicitar IgM Negativa Positiva Solicitar test de avidez Alta avidez Baja avidez A descartar infección aguda
  22. 25. IgG (-) IgM(+) Medidas higienico-diete IgG/IgM . Idealmente realizado En el 1º trimestre IgG (-)/IgM(-) No evidencia de TxC. Riesgo de Primoinfeccion. Control 1 / trimestre IgG /IgM + seroconversion IgG(+) IgM(-) <ul><li><18 sem Infección </li></ul><ul><li>Pasada.Riesgo 0 </li></ul><ul><li>>18 sem Dificil </li></ul><ul><li>Interpretación si </li></ul><ul><li>Infección actual o </li></ul><ul><li>pasada </li></ul><ul><li><18 sem ninguna </li></ul><ul><li>Intervención </li></ul><ul><li>>18 sem solicitar </li></ul><ul><li>Estudios previos </li></ul>Repetir IgG/IgM En 1 a 3 sem IgG(-) IgM(+) Sin relevancia IgG(+)IgM(+) Seroconversión Iniciar tto espiromicina PCR La 18 sem Eco fetal IgG(+) IgM(+) Enviar suero Lab. Referencia IgM, IgA, IgE, test avidez IR CID 2008; 47
  23. 26. Toxoplasmosis infección fetal Metodología de estudio <ul><li>Ecografía: 36 % de anormalidades (hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, grosor de la placenta, agrandamiento hepático, ascitis). </li></ul><ul><li>Amniocentesis/ funipuntura/ cordocentesis : detecta anticuerpos IgM, IgA. No antes de las 20 sem por inmadurez inmunológica y razones técnicas. Hace diagnótico en el 92 % casos. </li></ul><ul><li>PCR: Sensible (64- 98.8 %) y específica. </li></ul>
  24. 27. Toxoplasmosis Diagnóstico prenatal con PCR Hohlfeld et al. NEJM. 1994 : 331(11);695 A partir de las 18 sem PCR en LA % Métodos Convencionales % Sensibilidad 97.4 89.5 Especificidad 100 100 VPP 100 100 VPN 99.7 98.7
  25. 28. Diagnóstico prenatal Ecografía fetal <ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales </li></ul><ul><li>Calcificaciones hepáticas </li></ul><ul><li>Esplenomegalia </li></ul><ul><li>Ascitis </li></ul>
  26. 29. Toxoplasmosis congénita Eficacia del trat. durante el embarazo European Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5 Tratamiento prenatal N o de madres Tiempo de inf. (sem) promedio Transmisión N o % Secuelas Global N o % Secuelas Severas N o % SI 119 (4 abortos) 18.7 46 38.7 12 10 4 3.5 NO 25 29 18 72 ( p > . 0 5) 7 28 ( p . 0 26) 5 20 ( p . 0 07) Total 144 20.5 64 44 19 13 9 6
  27. 30. Toxoplasmosis aguda en el embarazo Tratamiento <ul><li>Se recomienda: </li></ul><ul><li>- Espiramicina para el 1° y etapa temprana de 2° trimestre </li></ul><ul><li>Disminuye la transmisión 60%, suficiente para tto placenta </li></ul><ul><li>no modifica la patente de infección fetal. </li></ul><ul><li>Screening fetal es (ecografía, serología, PCR) </li></ul><ul><li>(-) (+) </li></ul><ul><li>continúa con tratamiento con </li></ul><ul><li>espiramicina pirimetamina+ sulfadiacina </li></ul>
  28. 31. Mujer embarazada con sospecha o confirmación de toxoplasmosis <18 sem >18 sem Espiramicina Eco fetal 18 sem PCR LA PCR (-) Eco (-) Continuar Espiramicina PCR(+) y/o Eco (+) Pirimet+Sulfadiacina + ac folínico Pirim+Sulfadiacina + ac folínico Realizar Eco fetal 18 sem PCR LA PCR (-) Eco (-) Considerar rotar a Espiramicina o continuar Con Pirimet+Sulfadiacina + ac. folínico Parto CID, 2008:47
  29. 32. Toxoplasmosis aguda Tratamiento en la embarazada <ul><li>Esquema 1: </li></ul><ul><ul><li>Espiramicina 3 g/día (9mill UI/día) , en 2 o 3 dosis. </li></ul></ul><ul><li>Esquema 2*: </li></ul><ul><ul><li>Pirimetamina 1 mg/kg/día (máximo 75 mg/día). Se puede dar c/2 o 3 días </li></ul></ul><ul><ul><li>+ Sulfadiazina 50-80 mg/kg/día, en 2 o 3 dosis (máximo 4 g/día) </li></ul></ul><ul><ul><li>+ Ácido folínico 15 mg, tres veces por semana . </li></ul></ul><ul><li>+ </li></ul>* Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecográfia. Requiere control con hemogramas semanales
  30. 33. Recomendaciones para las pacientes seronegativas embarazadas <ul><li>Comer carne bien cocida, ahumada o curada en salmuera. </li></ul><ul><li>Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. </li></ul><ul><li>Limpiar bien las superficies y utensillos de la cocina que tuvieron contacto con la carne cruda. </li></ul><ul><li>No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados. </li></ul><ul><li>Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos. </li></ul><ul><li>Evitar el contacto con gatos y sus excretas. </li></ul>* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8. <ul><li>63%* el riesgo </li></ul><ul><li>de infección </li></ul>
  31. 34. Toxoplasmosis aguda durante el Embarazo Adaptado de Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant. 1975:115-32 .
  32. 35. Toxoplasmosis y Embarazo <ul><li>Presentación de la Toxoplasmosis congénita </li></ul><ul><li>1° trim. 2° trim. 3° trim. </li></ul><ul><li>Toxopl. Cong. 9% 27 % 59 % </li></ul><ul><li>Subclínica 22.2 % 74 .4% 89.9 % </li></ul><ul><li>Clínica 77.8 % 15.6% 10.2 % </li></ul><ul><li>Aborto 5 % 2 % 0 % </li></ul><ul><li>o muerte fetal </li></ul><ul><li>Georg Verlag 1979 6° European Congress </li></ul><ul><li>75 % de los infectados en el 3° trimestre son aparentemente normales </li></ul><ul><ul><li>85 % sufren 1 o más episodios de coriorretinitis </li></ul></ul><ul><ul><li>10 –30 % pérdida auditiva </li></ul></ul><ul><ul><li>20 –75 % retardo mental </li></ul></ul>
  33. 36. Toxoplasmosis Formas clínicas <ul><li>Infección subclínica. </li></ul><ul><li>Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1 er mes de vida. </li></ul><ul><li>Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia. </li></ul>
  34. 37. Toxoplasmosis congénita Diagnóstico <ul><li>Sospecha clínica : </li></ul><ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidro o microcefalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Coriorretinitis </li></ul></ul><ul><li>Aislamiento del T. gondii de la sangre o tejido placentario. </li></ul><ul><li>Estudios serológicos (IgM, IgA, IgG) </li></ul><ul><li>PCR </li></ul>
  35. 38. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
  36. 39. Toxoplasmosis congénita Compromiso neurológico <ul><li>Hipoacusia uni o bilateral. </li></ul><ul><li>Hidro o microcefalia. </li></ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales. </li></ul><ul><li>Convulsiones. </li></ul><ul><li>Disminución del C.I. </li></ul>
  37. 40. Toxoplasmosis congénita Compromiso ocular <ul><li> de la agudeza visual </li></ul><ul><li>Estrabismo. </li></ul><ul><li>Microftalmo. </li></ul><ul><li>Cataratas. </li></ul><ul><li>Microcornea </li></ul><ul><li>Atrofia del nervio óptico </li></ul><ul><li>Corioretinitis </li></ul><ul><li>Nistagmus. </li></ul><ul><li>Glaucoma. </li></ul>
  38. 41. Toxoplasmosis congénita Secuelas neurológicas Eichenwalt HE,1960 Enf neurol. N (%) Enf general. N (%) Enf subclínica N (%) Retardo mental 69 ( 89 ) 25 ( 81 ) 2 ( 50 ) Convulsiones 58 ( 83 ) 24 ( 81 ) 2 ( 50 ) Espasticidad/Parálisis 53 ( 76 ) 18 ( 58 ) 0 Severa  de la visión 48 ( 69 ) 13 ( 42 ) 0 Hidro o microcefalia 31 ( 44 ) 2 ( 6 ) 0 Sordera 12 ( 17 ) 3 ( 10 ) 0 Normal 6 ( 9 ) 5 ( 16 ) 2 ( 50 )
  39. 42. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN <ul><li> Al nacimiento : Examen físico - Imágenes cerebrales </li></ul><ul><li>A las 2 semanas: IgG pareada madre/hijo </li></ul><ul><li> IgM al RN </li></ul><ul><li> Al mes : Fondo de ojo </li></ul>
  40. 43. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN <ul><li>Seguimiento: </li></ul><ul><li>Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM (-). </li></ul><ul><li>Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con: </li></ul><ul><ul><li>IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita. </li></ul></ul><ul><ul><li>IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el tratamiento. </li></ul></ul>
  41. 44. Toxoplasmosis Secuelas neurológicas <ul><li>Hipoacusia uni o bilateral. </li></ul><ul><li>Disminución de la agudeza visual. </li></ul><ul><li>Hidrocefalia o microcefalia. </li></ul><ul><li>Disminución del cociente intelectual. </li></ul><ul><li>Nota: la anormalidad de las imágenes cerebrales, no tienen directa correlación con el pronótico neurológico. </li></ul>
  42. 45. Toxoplasmosis congénita Tratamiento *Suspender en una solución azucarada, debe prepararse cada semana. Guardar refrigerada. Con coriorretinitis en actividad y/o  de las proteinas en el LCR. Se agrega P rednisona: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas VO. McAuley J . Clin Infect Dis. 1994 Jan;18(1):38-72. Medicación Dosis Concentración* Presentación Dosis/ ml Pirimetamina 1 mg/kg/dí a (los dos 1ros días a 2 mg/kg/día ). Luego de 2 a 6 meses, 3 veces por semana. 2mg/ml Fco de 25 ml ½ ml/kg/día Sulfadiazina 100 mg/kg/día, cada 12 hs 100 mg/ml Fco de 50 ml ½ ml/kg/dosis, 2 veces por día Ac. folínico 5-10 mg/kg/día, 3 veces por sem. 1 cpr=5mg Fco x 30 cpr 2 cpr juntos, L-M-V
  43. 46. Toxoplasmosis congénita Tratamiento <ul><li>Pirimetamina: (Daraprin 1 comprimido = 25 mg) 2 mg/kg/día cada 12 horas (2-3 días) VO. Luego, 1 mg/kg/día (día por medio). </li></ul><ul><li>Sulfadiazina: 50-80 mg/kg/día cada 12 horas VO. </li></ul><ul><li>Ácido folínico: (Lederfolin 1 comprimido = 15 mg) 5 mg/día </li></ul><ul><li>(2 veces por semana). </li></ul><ul><li>Espiramicina: (Rovamicina 1 comprimido = 1 g) 80-100 mg/kg/día cada 8-12 horas VO. </li></ul><ul><li>Metilprednisona : (Deltisona B 20 gotas = 4 mg) 1-2 mg/kg/día cada 12 horas VO. </li></ul>
  44. 47. Toxoplasmosis congénita Evaluación del tratamiento Patel DV, Radiology. 1996 May;199(2):433-40 45 RN con calcificaciones cerebrales, tratados por 1 año. p <.05 Calcificación Cerebral Total N °(%) Tto Intensivo Tto No Intensivo Resuelta o  30 (75) 20 10 * Estable 10 (25) 3 7 *
  45. 48. Toxoplasmosis congénita Estrategias de Prevención <ul><li>Screening serológico durante el embarazo. </li></ul><ul><li>Screening serológico a todos los RN. </li></ul><ul><li>Programas de educación alimentaria. </li></ul><ul><li>Vacunación de la población susceptible. </li></ul>
  46. 49. National Workshop on Toxoplasmosis Preventing Congenital Toxoplasmosis (NWTPCT) <ul><li>Recomienda no comenzar con el screening serológico para la prevención de la toxoplasmosis congénita antes de contar con estudios costo-efectivos que permitan determinar su beneficio. </li></ul><ul><ul><li>Costo de los estudios serológicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Costo de las consecuencias no intencionadas como: trat. inapropiados en ptes con resultados serológicos con falsos (+), efectos adversos del trat, etc. </li></ul></ul>
  47. 50. Toxoplasmosis y embarazo Screening de rutina <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Identificación de ptes susceptibles. </li></ul><ul><li>Educación y control serológico. </li></ul><ul><li> la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la infección aguda, durante el embarazo. </li></ul><ul><li>Identificación precoz y trat. de los RN infectados. </li></ul>
  48. 51. Toxoplasmosis y embarazo Screening de rutina <ul><li>Desventajas </li></ul><ul><li>Alto costo del screening vs baja frecuencia de infección en el embarazo. </li></ul><ul><li>Costo económico y emocional de las interpretaciones inadecuadas de los estudios. </li></ul><ul><li>Dificultades para definir infección reciente en pacientes con serología positiva: </li></ul><ul><ul><li>Persistencia de marcadores de infección aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>(IgM e IgA). </li></ul></ul><ul><ul><li>Controles tardíos durante el embarazo. </li></ul></ul>
  49. 52. Evaluación del screening serológico para Toxoplasmosis en ptes embarazadas El 21% de las ptes No tiene ningún CS durante el E Mas de la mitad fueron EI , de éstas el 92% tenían IgG (-) que no se repitió durante el embarazo, ni recibieron Recomendaciones Higiénico Dietéticas (RHD).
  50. 54. CMV y embarazo Generalidades <ul><li>El CMV es un virus del grupo Herpes. </li></ul><ul><li>El 60 – 80% de la población adulta tiene IgG (+). </li></ul><ul><li>Las reactivaciones en la embarazada son la causa más frecuente de infección congénita. </li></ul><ul><li>El diagnóstico de infección en el embarazo es complejo. </li></ul>
  51. 55. CMV congénito Epidemiología <ul><li>Es la infección congénita más frecuente (0.2-2.5% de los RN). </li></ul><ul><li>La infección 1 ria ocurre entre el 0.7% y 4% de las mujeres embarazadas. </li></ul><ul><li>< 10% de los RNs infectados es sintomático al nacer . </li></ul><ul><li>Puede desencadenar secuelas neurológicas graves como ceguera, sordera, transtornos motores y convulsiones </li></ul>
  52. 56. IgG para CMV (-) (+) Susceptible Infecc. pasada Infección 1 ria (1-4%) Reactivación (0.1-1%) Riesgo de infección durante el embarazo 40% RN Sintomático 10-15% 90% Asintomático 85-90% 5-15% Secuelas Riesgo de infección fetal < 1% RN Sintomático 0-1% Excepcional, Secuelas graves
  53. 57. Inmunidad materna y riesgo de infección fetal <ul><li>Estudio realizado 1993-98 incluyó 3467 embarazadas multíparas. </li></ul><ul><li>Evaluación de muestras de suero de las pacientes de gestas anteriores, y de la última, para evaluar seroconvertido. </li></ul><ul><ul><li>604 seroconvirtieron en el embarazo  18 RN con infección ( 3%) </li></ul></ul><ul><ul><li>2857 inmunes  29 RN con infección (1%) </li></ul></ul><ul><li>Riesgo de infección fetal: </li></ul><ul><li>Con seroconversión durante el embarazo  30 a 40% </li></ul><ul><li>La seroconversión entre gestas  13% </li></ul><ul><li>En madres con hijos en guarderías  8 al 25%. </li></ul>Fowler K. JAMA 2003;289:1008-1011
  54. 58. Inmunidad materna y riesgo de infección fetal Fowler K. JAMA 2003;289:1008-1011 <ul><li>IgG CMV (+) previa, fue altamente protector para futuros embarazos - 69% menos riesgo - (RR, 0.32; 95% CI, 0.17-0.62). </li></ul>RN con CMV congénito N=46 pts (%) RN sano N=3415 pts (%) RR (CI 95%) Madre >25 años 5 (10.9) 1419 (41.6) 0.17 (0.05-0.44) > 2 embarazos previos 6 (13) 1105 (32.4) 0.31 (0.11-0.75) Previamente inmune 28 (60.9) 2829 (82.8) 0.32 (0.17-0.62)
  55. 59. CMV infección 1 ria Diagnóstico en la embarazada <ul><li>Dificultades </li></ul><ul><li>La mayor parte de las veces no se dispone de IgG previa al embarazo . </li></ul><ul><li>Ig M tiene falsos (+) y están presentes en las reactivaciones. </li></ul><ul><li>E l estudio de IgG pareada no es siempre útil . </li></ul><ul><li>Los estudios con mejor predicción clínica son costosos y de uso limitado ( IgG test de avidez , PCR en suero, orina y ganglios) </li></ul>
  56. 60. CMV infección 1 ria Diagnóstico en la embarazada 52 % 60 % Nigro G. BJOG. 2003 Jun;110(6):572-7 Infección 1ria % Infección recurrente % p Sintomas: fiebre, astenia, mialgias, sindr. gripal 31.4 5 .001 Linfocitosis ( P 40%) 39.2 5.7 .001  transaminasas 35.3 3.9 .001
  57. 61. CMV congénito Diagnóstico prenatal <ul><li>Ecografía prenatal : tiene valor pronóstico. </li></ul><ul><li>El 19% con Ecografía normal, tuvo anormalidades neurológicas. </li></ul><ul><li> Vogin G. Obstet Gynecol. 2002;100:428-433 </li></ul><ul><li>Estudio de LA: </li></ul><ul><ul><li> Sensibilidad * Especificidad VPP VPN </li></ul></ul><ul><ul><li>PCR 78% 100% 100% 93% </li></ul></ul><ul><ul><li>< 21 sem EG 30%, > 21 sem 74% </li></ul></ul><ul><ul><li>Liesnad D. Obstet Gynecol 2000;95(6):881-888 </li></ul></ul>
  58. 62. Inmunización pasiva en embarazadas con infección 1ria 181 embarazadas con inf. 1 ria 79 c/amniocentesis 55 c/ LA (+) 24 c/ LA (-) 102 s/amniocentesis 37 c/ HG men 65 noG 18  aborto G1:31 c/ HG men * G2: 14 s/HG men* G3: 10  aborto * se compararon resultados de ambos grupos Nigro NEJM 2005353,13 1350-62
  59. 63. Inmunización pasiva en embarazadas con infección 1ria <ul><li>G1: Infusión de 1 dosis de 200U/kg  globulina hiperinmune para CMV. Si se detecataban hallazgos ecográficos patológicos 400mg/kg  globulina hiperinmune para CMV( 1 o 2 dosis) por cordocentesis. </li></ul><ul><li>G2: Inyección mensual de 100U/kg  globulina hiperinmune para CMV mensual. </li></ul>
  60. 64. Inmunización pasiva en embarazadas con infección 1ria <ul><li>Resultados I: </li></ul><ul><li>G1: 1 sólo RN con infección congénita </li></ul><ul><li>G2: 7 RNs con infección congénita </li></ul><ul><li>- De las 47 embarazadas que no recibieron  globulina </li></ul><ul><li>hiperinmune, 19 tuvieron RN infectados . </li></ul><ul><li>-La infección congénita se produjo en 28% de los RNs que </li></ul><ul><li>se infectaron entre la S16+/- 9. </li></ul>
  61. 65. Inmunización pasiva en embarazadas con infección 1ria <ul><li>Resultados II: </li></ul><ul><li>No se detectaron efectos adversos en las embarazadas que recibieron  globulina hiperinmune. </li></ul>
  62. 66. CMV congénito Diagnóstico del RN <ul><li>Ex físico </li></ul><ul><li>Estudios virológicos </li></ul><ul><li>Fondo de ojo </li></ul><ul><li>Imágenes cerebrales </li></ul>
  63. 67. Manifestaciones clínicas de 106 ptes con CMV congénito sintomáticos al nacimiento <ul><li>Anormalidades Porcentaje con anormalidades </li></ul><ul><li>Prematuridad 34 </li></ul><ul><li>Retardo del crecimiento intrauterino 50 </li></ul><ul><li>Anormalidades Reticulo-endotelial </li></ul><ul><li>   Petequias 76 </li></ul><ul><li>   Ictericia 67 </li></ul><ul><li>   Hepatoesplenomegalia 60 </li></ul><ul><li>   Purpura 13 </li></ul><ul><li>Anormalidades neurológicas 1 o más: 68 </li></ul><ul><li>   Microcefalia 53 </li></ul><ul><li>   Letargo/hipotonia 27 </li></ul><ul><li>   Succión debil 19 </li></ul><ul><li>   Convulsiones 7 </li></ul><ul><li>Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, et al. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection : Neonatal morbidity and mortality. Pediatr Infect Dis J 1992;11:93. </li></ul>
  64. 68. Anormalidades del laboratorio de 106 ptes con CMV congénito sintomáticos al nacimiento <ul><li>Test Anormalidades estudiadas </li></ul><ul><li>Aumento transaminasas(>80 units/L) 46/58 (83%) </li></ul><ul><li>Trombocitopenia <100 × 10 3 /mm 3 62/81 (77%) </li></ul><ul><li>   <50 × 10 3 /mm 3 43/81 (53%) </li></ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia conjugada </li></ul><ul><li>   Directa >2 mg/dL 55/68 (81%) </li></ul><ul><li>   Directa>4 mg/dL 47/68 (69%) </li></ul><ul><li>Hemolisis 37/72 (51%) </li></ul><ul><li>Aumento de la proteína LCR (>120 mg/dL) 24/52 (46%) </li></ul><ul><li>Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, et al. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection : Neonatal morbidity and mortality. Pediatr Infect Dis J 1992;11:93. </li></ul>
  65. 69. Diagnóstico virológico de CMV congénito <ul><li>Cultivo del virus (o técnica de Shell vial) dentro de las 3 primeras semanas de vida (orina, saliva, LCR) </li></ul><ul><li>Cultivos de tejidos </li></ul><ul><li>PCR de orina </li></ul>
  66. 70. <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>En las formas sépticas de presentación </li></ul><ul><li>En las formas con compromiso del SNC (calcificaciones) y coriorretinitis </li></ul>Tratamiento del CMV congénito Ganciclovir: 12 mg/kg/día c/12 hs x 6 sem Demostró disminución de las secuelas auditivas (20 vs 70% grupo tratado vs control ) en ptes con enf.SNC Kimberlin DW, J.Pediatrics 2003
  67. 71. CMV congénito Impacto en la Salud Pública <ul><li> EEUU* Argentina </li></ul>* Stagno S. N Engl J Med. 1992 Mar 5;326(10):663-7 RN vivos/año (promedio de Infeción congénita) 4.000.000 1% 700.000 1% RN con CMV congénito 40.000 7.000 CMV Congénito Sintomático (7%) * Con Enfermedad fetal (12%) * Sobrevivientes con secuelas (90%) 2.800 336 2.118 490 59 368 CMV Congénito Asintomático (93%) * Con secuelas (15%) 37.200 5.580 6.510 976 Total de secuelas o muerte (13%) 5.134 910
  68. 72. CMV congénito Vacuna perspectivas <ul><li>Se ha probado en fasa I y II, la vacuna a virus vivos atenuados (cepa Towne) en Tx renales, con una eficacia del 89% en prevenir enfermedad severa. En mujeres susceptibles, la vacuna no fue efectiva </li></ul><ul><li>Plotkin SA. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:307-324 </li></ul><ul><li>Actualmente se esta investigando una vacuna utilizando una glicoproteina (subunidad gp) del virus, con diferentes adjuvantes a los usados en la vacuna Towne. </li></ul><ul><li>Frei S. J Infect Dis. 1999; 180:1700-1703 </li></ul>
  69. 73. Prevención: Screening serológico <ul><li>Debe solicitarse serología a toda mujer embarazada que trabaje en guarderías o jardines maternales </li></ul><ul><li>Debe solicitarse serología a toda mujer embarazada que tenga un niño que concurra a guardería </li></ul>
  70. 74. Recomendaciones para embarazadas CMV negativas <ul><li>1) Si trabaja en guardería, en lo posible que asista a niños mayores de 4 años </li></ul><ul><li>2) Si tiene un niño menor o igual a 4 años que asiste a guardería. </li></ul><ul><li>Lavarse las manos cuidadosamente después de cambiar los pañales </li></ul><ul><li>Utilizar guantes al contacto con secreciones </li></ul><ul><li>No compartir utensillos de comida al alimentar al niño </li></ul><ul><li>Evitar la exposición a saliva y secreciones respiratorias altas </li></ul>
  71. 75. CMV congénito Prevención <ul><li>Evitar el contacto con saliva, secreciones respiratorias y orina, con niños. </li></ul><ul><li>No comparta los utensillos de cocina. </li></ul><ul><li>No coma los restos de comida que dejan en el plato. </li></ul><ul><li>No limpie con su boca el chupete de su hijo. </li></ul><ul><li>Lávese las manos luego de cambiarle los pañales, acompañarlo al baño o limpiarle la nariz. </li></ul><ul><li>Lave periódicamente los juguetes que se llevan a la boca. </li></ul>
  72. 76. CMV congénito Prevención <ul><li>Estudios prospectivo multicéntrico en 15 guarderías en Virginia, </li></ul><ul><li>Richmond. </li></ul><ul><li>Objetivo: Evaluar eficacia de medidas de educación para evitar </li></ul><ul><li>seroconversión en el embarazo. </li></ul><ul><li>Metodología: Durante 3 años 116 mujeres CMV IgG(-) suministraron </li></ul><ul><li>muestras de orina, saliva y suero cada 3meses ( 9 meses). Se </li></ul><ul><li>incluyeron 3 grupos: control, c/observación de adherencia y </li></ul><ul><li>embarazadas. </li></ul><ul><li>Resultados: Se infectaron 47% de la mujeres del grupo control, 36 </li></ul><ul><li>y 16% de los grupos con intervención y ninguna embarazada. </li></ul><ul><li>Conclusión: El asesoramiento es efectiva en la población de </li></ul><ul><li>embarazadas por mayor motivación y mejor percepción del riesgo </li></ul><ul><li>Adler. PedInf Dis J 1996;15:240-6. </li></ul>
  73. 77. CMV congénito Prevención <ul><li>Un estudio multicéntrico que incluyó 166 madres CMV </li></ul><ul><li>IgG (-) con niños < de 36 meses embarazadas o con </li></ul><ul><li>intención de concretar el mismo. </li></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><li>G1: y G2: tasa de seroconversión similar 7.8% </li></ul><ul><li>Predictores independientes de infección materna: tener </li></ul><ul><li>un niño excretor de CMV y madre que programa </li></ul><ul><li>embarazo (se infectaron 10/24 vs de 1/17 que estaban </li></ul><ul><li>embarazadas (p=0.008) </li></ul><ul><li>Adler J Pediatr 2004: 154; 4 on line </li></ul>
  74. 78. CMV congénito Futuro <ul><li>Desarrollar vacunas inmunogénicas y seguras, para mujeres CMV(-) y (+). </li></ul><ul><li>Lograr mejores resultados en el tratamiento del RN. </li></ul>
  75. 81. INFECCION VIH Y EMBARAZO <ul><li>DATOS DE INTERES </li></ul><ul><li>34,7 millones de personas infectadas por VIH </li></ul><ul><li>a fines del 2000. </li></ul><ul><li>> 95 % vive en el mundo en desarrollo (70% en África Subsahariana). </li></ul><ul><li>2.400.000 mujeres infectadas dan a luz anualmente, por lo tanto 600.000 niños adquirieron la infección verticalmente. </li></ul><ul><li>1600 niños adquieren la infección por día. </li></ul><ul><li>Se estima que existen 11.200.000 niños huérfanos en el mundo por VIH </li></ul>
  76. 82. INFECCION VIH Y EMBARAZO <ul><li>Transmisión vertical es la forma dominante de adquisición en pediatria. </li></ul><ul><li>Tasa de transmisión 1.4/10.000 RNV en 2003, 50% inferior al año1996. </li></ul><ul><li>La embarazada debe recibir el tratamiento adecuado al igual que la mujer no embarazada. </li></ul><ul><li>Debe tenerse en cuenta el efecto potencial de las drogas sobre el producto de la concepción </li></ul>
  77. 83. INFECCION VIH Y EMBARAZO <ul><li>El tratamiento de la mujer embarazada se adecuara: </li></ul><ul><li>% de CD4 </li></ul><ul><li>Carga Viral </li></ul><ul><li>Historia previa de terapia ARV </li></ul><ul><li>Tiempo de gestación </li></ul><ul><li>Necesidad de quimioprofilaxis </li></ul><ul><li>Descartar otras ETS </li></ul>
  78. 84. INFECCION VIH EN PEDIATRIA <ul><li>GRUPOS AFECTADOS </li></ul><ul><li>Embarazadas </li></ul><ul><li>Recién nacidos: transmisión vertical </li></ul><ul><li>Adolescentes: . contacto sexual </li></ul><ul><li>- drogadicción EV </li></ul>
  79. 85. TRANSMISIÓN VERTICAL VIH PEDIATRIA <ul><li>INFECCIÓN INTRAUTERINA </li></ul><ul><li>INFECCIÓN INTRAPARTO </li></ul><ul><li>INFECCIÓN POSTPARTO </li></ul>
  80. 86. TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO <ul><li>Vías de transmisión </li></ul><ul><li>Intrauterina : </li></ul><ul><li>20-25 % de las transmisiones por vía vertical. </li></ul><ul><li>Más fcte durante el 3° trimestre cerca del parto. </li></ul><ul><li>Más fcte en presencia de corioamnionitis y RPM. </li></ul><ul><li>Un niño adquirió la IU cuando los resultados de los test diagnósticos virológicos son (+) dentro de las 1° 48 hs de nacido. </li></ul><ul><li>No utilizar sangre de cordón puede contaminarse con sangre materna. </li></ul>
  81. 87. TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO <ul><li>Intraparto: </li></ul><ul><li>65-80 % del total de las infecciones verticales. </li></ul><ul><li>La infección se origina por microtransfuciones durante el trabajo de parto, por contacto con la sangre y secreciones del tracto genital materno durante el parto, por infección ascendente por rotura de membranas, y absorción del virus por el tubo digestivo del lactante. </li></ul><ul><li>Los resultados de los tests virológicos son (-) las 1° 48 hs, pero se vuelven (+) luego de la 1° semana . </li></ul>
  82. 88. TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO <ul><li>Posparto : </li></ul><ul><li>Transmisión por leche materna 14 % en la infección crónica y del 29 % en la primoinfección. </li></ul><ul><li>Es más frecuente los 1° 6 meses de la lactancia. </li></ul><ul><li>Un estudio en Africa demostró una frecuencia de transmisión del 16 % . </li></ul><ul><li>En Africa la transmisión vertical es del 25-40 % en América es del 25 % y en Europa es del 15 %. </li></ul><ul><li>Evitar la lactancia reduciría la transmisión en 44 %. </li></ul><ul><li>Problema:las leches artificiales en países en vías de desarrollo son inaccesibles por su costo </li></ul>
  83. 89. TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO <ul><li>Factores de riesgo para la transmisión </li></ul><ul><li>A) Maternos: </li></ul><ul><li>1) Alta carga viral: ya sea en la primoinfección o infección avanzada .Cuanto más alta la carga mayor el riesgo. Cargas bajas (<500-1000 copias ARN/ml sangre) tienen menor riesgo. </li></ul><ul><li>CARGA CERO NO ES TRANSMISIÓN CERO </li></ul><ul><li>2) Recuento bajo de linfocitos CD4. </li></ul><ul><li>3) Presencia de enfermedad asociada (ETS). </li></ul><ul><li>4) Ausencia de anticuerpos neutralizantes. </li></ul><ul><li>5) Consumo de fármacos ilegales. </li></ul>
  84. 90. TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO <ul><li>B) Obstétricos: </li></ul><ul><li>1) RPM > 4 hs (4 hs  12 % transmisión vs </li></ul><ul><li>24 hs  42 % de transmisión) </li></ul><ul><li>2) Tipo de parto (cesárea electiva reduce la transmisión). </li></ul><ul><li>3) Corioamnionitis (favorece el pasaje del virus la placenta lesionada). </li></ul><ul><li>4) Electrodo en el cuero cabelludo del feto. </li></ul><ul><li>5) Laceración vaginal, episiotomía. </li></ul>
  85. 91. TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO <ul><li>C) Lactante : </li></ul><ul><li>1) Prematurez </li></ul><ul><li>2) Primer mellizo. </li></ul><ul><li>3) Lactancia materna. </li></ul><ul><li>D) Virus : </li></ul><ul><li>1) Fenotipo del VIH que no induce la formación de sinsicios es transmitido en forma preferencial. </li></ul><ul><li>2) Mutación del correceptor. </li></ul>
  86. 92. Estrategias para la interrupción de la transmisión <ul><li>Ensayo País Alimentación Momento Eficacia Costo </li></ul><ul><li>del lactante intervención </li></ul><ul><li>ZDV/placebo (076 ) EEUU-Francia L artif . AP/IP/PP 68% (6m) 1000 </li></ul><ul><li>ZDV/placebo Tailandia L.artif. AP/IP 51% (6m) 400 </li></ul><ul><li>ZDV/placebo Costa Marfil Lactancia AP/IP 38% (6m) 400 </li></ul><ul><li>ZDV/placebo (04 9) Costa Marfil Lactancia AP/IP/PP 38% (6m) 360 </li></ul><ul><li>ZDV+3TC/placebo Sudáfrica Lactancia AP/IP/PP 50% (6m) 500 </li></ul><ul><li>(PETRA) Uganda Lactancia IP/PP 37% (6m) 85 </li></ul><ul><li>Tanzania Lactancia IP no eficacia </li></ul><ul><li>NVP/ZDV (HIVNET) Uganda Lactancia IP/PP 47% (14 sem.) 4 </li></ul>
  87. 93. Principios generales para el uso de antirretrovirales en el embarazo <ul><li>INTI: </li></ul><ul><li>Zidovudina: (C)*: No hay evidencias de teratogenicidad, debe ser incluido siempre en los regímenes para embarazadas, excepto toxicidad comprobada o tratamiento con estavudina. </li></ul><ul><li>Lamivudina: (C)* hay extensa experiencia en uso en embarazadas, combinado con zidovudina. </li></ul><ul><li>Didanosina (B)* no deberá ser indicado con estavudina (categoría C) por casos de acidosis láctica reportados en embarazadas. </li></ul><ul><li>Abacavir (C)*: reacciones de hipersensibilidad en 5 - 8% de pacientes no embarazadas, se desconoce la incidencia de esta complicación en embarazadas. </li></ul><ul><li>Emtricitabina (FTC ), (C)*, faltan estudios en embarazadas para indicar su uso. </li></ul><ul><li>Tenofovir (B)*: faltan estudios en embarazadas para indicar su uso. </li></ul>
  88. 94. <ul><li>INNTI: </li></ul><ul><li>Efavirenz (D)*: Debido a los efectos teratogénicos evidenciados en monos y casos reportados de defectos del tubo neural en humanos, su uso está contraindicado durante el 1º trimestre del embarazo. </li></ul><ul><li>Nevirapina (C)*: Efectos adversos más frecuentes el exantema y la hepatitis. Debe hacerse monitoreo de la toxicidad hepática, especialmente las primeras 18 sem. de la terapia. Se recomienda solicitar determinación de transaminasas cada 2 semanas durante el primer mes, cada 4 semanas los siguientes cuatro meses y luego cada 1 a 3 meses. Indicar con precaución en aquellas mujeres con más de 250 CD4/mm3. </li></ul>
  89. 95. <ul><li>Inhibidores de proteasa: </li></ul><ul><li>Nelfinavir (B)*: no hay evidencia de teratogenicidad, la dosis para alcanzar niveles adecuados de la droga es 1.250 mg., 2 veces al día. </li></ul><ul><li>Lopinavir/ritonavir (C)*: no hay evidencia de teratogenicidad, faltan datos de farmacocinética con la formulación en </li></ul><ul><li>Indinavir (C)*: ha sido asociado con hiperbilirrubinemia en el recién nacido. Solamente debería indicarse si es imposible tratar con nelnavir o saquinavir y combinado con ritonavir, (B). Se desconoce la dosis óptima de esta combinación en las embarazadas. </li></ul><ul><li>Saquinavir (B )*– cápsulas blandas: hay datos farmacocinéticos limitados en su uso en embarazadas, tanto en su presentación única como en combinación con ritonavir (SQV 1000 + RTV 100 mg.). Se ha informado hiperglucemia y desarrollo de diabetes mellitus en pacientes en tratamiento con inhibidores de la proteasa, por lo tanto se recomienda el monitoreo frecuente de la glucemia. </li></ul><ul><li>Los datos actuales son insucientes para recomendar: Amprenavir(C)*, Atazanavir (B)*, Darunavir(B)*, Fosamprenavir(C)* y Tipranavir (C)*. </li></ul>
  90. 96. <ul><li>Inhibidores de la fusión: </li></ul><ul><li>Enfuvirtide (B)*: no hay estudios ni experiencia en embarazadas para recomendar su uso. </li></ul>
  91. 97. Identificación de madres HIV+
  92. 98. 1. Embarazada con infección por HIV, sin tratamiento antirretroviral previo. <ul><li>Se le ofrecerá iniciar el tratamiento después de la semana catorce del embarazo. </li></ul><ul><li>El esquema más utilizado en estos casos es AZT + 3TC + NVP (indicar con precaución en aquellas mujeres con más de 250 CD4 cel/mm3) o AZT + 3TC + NFV (cuando haya riesgo aumentado de toxicidad hepática: Ej. Antecedentes de hepatitis). </li></ul><ul><li>En las embarazadas sin criterio de tratamiento, con carga viral </li></ul><ul><li>< 1.000 copias/ml, podría considerarse la indicación de AZT/3TC . </li></ul><ul><li>Recomendaciones SADI 2007 </li></ul>
  93. 99. 2. Embarazada con tratamiento antirretroviral previo. <ul><li>Si el embarazo se diagnostica antes de la semana 14, la paciente deberá tomar una decisión basada en el potencial riesgo de teratogénesis. </li></ul><ul><li>En el caso de decidir suspender el tratamiento, debe hacerlo con todas las drogas y reiniciarlo a partir de la semana catorce. En lo posible, considerar la inclusión de AZT en el nuevo esquema. </li></ul><ul><li>Recomendaciones SADI 2007 </li></ul>
  94. 100. 3. Embarazada infectada en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previo <ul><li>Se incluyen los siguientes regímenes disponibles: </li></ul><ul><li>• AZT IV + 1 dosis única de 200 mg. de NVP + 3TC 300 mg/día desde el comienzo del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Continuar con AZT + 3TC una semana post parto, para evitar emergencia de resistencia a la NVP. </li></ul><ul><li>• Recién nacido: AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas x 6 semanas </li></ul><ul><li>+ 1 única dosis de NVP 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas </li></ul><ul><li>+ 3TC 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 días. </li></ul><ul><li>Si la madre recibió la dosis de NVP con menos de 1 hora hasta el parto, administrar una dosis de NVP de 2 mg/kg tan pronto como sea posible y una 2ª dosis 48 a 72 hs del nacimiento. </li></ul><ul><li>Recomendaciones SADI 2007 </li></ul>
  95. 101. 4. Neonatos de madres HIV infectadas que no han recibido tratamiento durante el embarazo y/o el parto . <ul><li>AZT por seis semanas al neonato. Se debe empezar antes de las 8 a 12 hs. del nacimiento, y no más tarde de las 72 hs. </li></ul><ul><li>+ NVP en una dosis de 2 mg/kg/dosis junto con la primera dosis de AZT y otra dosis a las 48-72 horas de vida </li></ul><ul><li>+ 3TC 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 días. Descartar la infección HIV en el niño en las primeras semanas de vida. </li></ul><ul><li>Lactancia </li></ul><ul><li>La lactancia materna esta contraindicada ya que contribuye con el 15% a la transmisión vertical. </li></ul><ul><li>Deberá asegurarse la alimentación con fórmula de inicio a todo recién nacido de madre HIV positiva. </li></ul><ul><li>Recomendaciones SADI 2007 </li></ul>
  96. 102. TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO <ul><li>Importancia del parto por cesárea programada </li></ul><ul><li>Un metaanálisis sobre ptes individuales y un ensayo aleatorizado y controlado confirman que la cesárea practicada antes del comienzo del parto y rotura de membranas reduce la transmisión entre un 50-87 %. </li></ul><ul><li>NEJM,1999;340:977 </li></ul><ul><li>La cesárea se asocia a mayor morbimortalidad si se realiza en condiciones no óptimas,y las complicaciones infecciosas y no infecciosas son más frecuentes en la mujer VIH (+) que en la (-) </li></ul><ul><li>Se deberá balancear el riesgo-beneficio. </li></ul><ul><li>En la actualidad la única indicación médica de cesárea programada sería carga viral alta o ptes sin tratamiento en el momento del parto . </li></ul><ul><li>Lancet1999,;555:1714 , EIMC 2001,19:314 </li></ul>
  97. 103. TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO <ul><li>cesárea electiva otros métodos de parto </li></ul><ul><li>ZDV(076) 2 % * 7,3% * </li></ul><ul><li>Sin ZDV 10,4% * 19 % * </li></ul><ul><li>* % de niños infectados por VIH </li></ul><ul><li>NEJM 1999;340:997 </li></ul>
  98. 104. TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO <ul><li>CONCLUSION : </li></ul><ul><li>La prevención de la transmisión vertical es fundamental en países de bajos recursos, donde la epidemia del VIH/SIDA no ha disminuido. </li></ul><ul><li>Las estrategias preventivas presentan complicaciones logísticas de sustentabilidad, altos costos y falta de voluntad política. </li></ul><ul><li>Se debe llevar a cabo una política de salud pública que permita identificar y aplicar intervenciones efectivas y reducir desigualdades en la atención global de la salud . </li></ul>
  99. 105. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH EN EL NIÑO <ul><li>Test de Elisa : </li></ul><ul><li>Detecta IgG para screening (99,6%sensibilidad). </li></ul><ul><li>Problema el pasaje de IgG materna que persiste en sangre del niño hasta los 18 meses (el 90 % es (-) a los 12 m). </li></ul><ul><li>Western Blot : </li></ul><ul><li>Alta especificidad, prueba confirmatoria para niños >de 18 meses . </li></ul><ul><li>Test PCR : </li></ul><ul><li>Amplifica los ac. Nucleicos del virus (ADN). </li></ul><ul><li>Es de elección en pediatria, detecta directamente el virus. 100% de los niños seran (+) a los 6 meses. </li></ul><ul><li>La detección del ARN por PCR mide viriones libres en plasma, es altamente sensible y específica pero es más costosa, también se utiliza para diagnóstico. </li></ul><ul><li>Cultivo viral : </li></ul><ul><li>Es específico, igual (S) que PCR pero costoso, complejo y lento (tarda 28 días). </li></ul>
  100. 106. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH EN EL NIÑO <ul><li>PCR DNA, RNA O CULTIVO </li></ul><ul><li>(-) (+) Dentro de las 48 hs de nacido </li></ul><ul><li>Repetir en el 1° o 2° mes de vida </li></ul><ul><li>(-) (+) </li></ul><ul><li>Retestear en el 3° a 6°m Confirma infección </li></ul><ul><li>(-) Descarta infección </li></ul><ul><li>La infección se confirma con 2 tests (+) en muestras separadas </li></ul><ul><li>La infección se descarta con 2 tests (-) al 1m y otro a los 4 meses. </li></ul><ul><li>La infección se descarta con un test de Elisa (-) a los 18 m en ausencia de hipogamaglobulinemia. </li></ul>
  101. 107. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH EN EL NIÑO <ul><li>Conclusiones: </li></ul><ul><li>Un niño con exposición perinatal se considerará infectado cuando dos estudios virológicos resulten (+) obtenidos de 2 muestras de sangre(excluida sangre de cordón) en momentos distintos ya sea por PCR ADN, ARN y/o cultivo. </li></ul><ul><li>Un niño es considerado (-) cuando las determinaciones virales son persistentemente (-) hasta la edad de 4 meses y no haya sido alimentado por leche materna. </li></ul><ul><li>En los niños > 18 meses el diagnostico se realizará por la detección de IgG por Elisa confirmada con W.Blot. </li></ul><ul><li>La pérdida de anticuerpos a los 12 meses (serorreversión) que no tiene hipogamaglobulinemia descarta la infección. </li></ul>
  102. 108. FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCION POR VIH <ul><li>Padres VIH positivos </li></ul><ul><li>Padres con antecedentes de conductas de riesgo </li></ul><ul><li>-Drogadicción endovenosa </li></ul><ul><li>-Transfuciones de sangre o hemoderivados </li></ul><ul><li>-Contactos sexuales múltiples </li></ul><ul><li>-Bisexualidad </li></ul><ul><li>-Otras enfermedades de transmisión sexual </li></ul><ul><li>-Tuberculosis </li></ul><ul><li>Pacientes con antecedentes transfucionales </li></ul><ul><li>Adolescentes con conductas de riesgo: drogadicción, parejas múltiples, homosexuales,etc </li></ul><ul><li>Abuso sexual </li></ul>
  103. 109. CUADRO CLINICO DE SOSPECHA DE INFECCION VIH <ul><li>Infecciones bacterianas recurrentes. </li></ul><ul><li>Candidiasis oral persistente. </li></ul><ul><li>Retraso madurativo o pérdida de pautas adquiridas. </li></ul><ul><li>Detención del crecimiento. </li></ul><ul><li>Diarrea recidivante. </li></ul><ul><li>Linfadenopatía generalizada. </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia. </li></ul><ul><li>Parotiditis recurrente. </li></ul><ul><li>Sme febril prolongado. </li></ul><ul><li>Neumonitis insterticial crónica (>2 meses). </li></ul><ul><li>Neumonitis hipoxémica (P.Carinii). </li></ul><ul><li>Desnutrición > 10% sin causa aparente. </li></ul><ul><li>Anemia, hipergamaglobulinemia. </li></ul>
  104. 110. FACTORES DE RIESGO PARA PROGRESION RAPIDA DEL VIH <ul><li>Infección intrauterina </li></ul><ul><li>Carga viral mayor 1.000.000 copias de ARN/ml en niños de 1 a 3 meses. </li></ul><ul><li>Carga viral mayor 100.000 copias de ARN/ml en niños de 6 a 18 meses. </li></ul><ul><li>Pérdida rápida de linfocitos CD4. </li></ul><ul><li>Infección por cepa inductora de sinsicios. </li></ul><ul><li>Madre con SIDA en el momento del nacimiento . </li></ul>
  105. 111. ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA MAS FRECUENTES EN LA ARGENTINA <ul><li>Infecciones bacterianas severas. </li></ul><ul><li>Pneumonia por Pneumocystis carinii. </li></ul><ul><li>Encefalopatía por VIH. </li></ul><ul><li>Neumonitis insterticial linfoidea. </li></ul><ul><li>Síndrome de adelgazamiento. </li></ul><ul><li>Esofagitis candidiásica. </li></ul><ul><li>Citomegalovirus diseminado. </li></ul><ul><li>Toxoplasmosis cerebral. </li></ul><ul><li>Criptosporidiosis. </li></ul><ul><li>Criptococosis. </li></ul><ul><li>Infecciones por micobacterias. </li></ul>
  106. 112. MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO AL VIH MATERNO <ul><li>Debe recibir ZDV (ZDV+3TC) oral por 6 semanas (o bien adecuarse al régimen antirretroviral que recibe la madre). </li></ul><ul><li>No debe recibir leche materna. </li></ul><ul><li>Debe recibir profilaxis contra P.carinii </li></ul><ul><li>Debe ser evaluado con tests virológicos (PCR y/o cultivo) en los 1° 2 días de vida, entre 1-2 meses, y entre 4-6 meses. </li></ul><ul><li>Debe ser evaluado por medio de un examen físico completo y un estudio de laboratorio básico (mensual). </li></ul>
  107. 113. <ul><li>LA PREVENCION DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO GENERA HUERFANOS SANOS. </li></ul><ul><li>LA MEJOR INTERVENCION ES LA PREVENCION DE LA MUJER PARA GENERAR FAMILIAS SANAS </li></ul>
  108. 115. MANEJO DEL NIÑO INFECTADO VIH <ul><li>1) Debe evaluar crecimiento y desarrollo : peso, talla y perímetro cefálico. Examen físico multiorgánico.Examen neurológico y desarrollo madurativo. Inmunizaciones. </li></ul><ul><li>2) Prevención de enfermedades oportunistas : fuertemente recomendadas para P.carinii, M.tuberculosis, MAC, VZ, infecciones prevenibles con vacunas. </li></ul><ul><li>3) Tratamiento antirretroviral específico : deben ser individualizados, son dinámicos y cambiantes. Deben realizarse en centros experimentados en manejo de niños VIH y multidiciplinario </li></ul><ul><li>4) Educación y soporte psicosocial : incluir trabajadores sociales, psicólogos, religiosos, abogados, etc. </li></ul>
  109. 116. SEGUIMIENTO DEL NIÑO VIH INFECTADO <ul><li>- hemograma c/ plaquetas Cada 3 meses - población de linfocitos T </li></ul><ul><li>- carga de ARN viral por PCR cuantitativa </li></ul><ul><li>- laboratorio para descartar toxicidad a drogas </li></ul><ul><li>Cada 6 meses - Evaluación desarrollo madurativo hasta los 2 años </li></ul><ul><li>- Ex. oftalmológico en ptes con CMV, toxoplasmosis, etc. </li></ul><ul><li>- Radiografía de torax </li></ul><ul><li>- Analisis de orina </li></ul><ul><li>Cada 12 meses - Inmunoglobulinas cuantitativas </li></ul><ul><li>- Serología para CMV y toxoplasmosis si eran previamente (-) </li></ul><ul><li>- Electrocardiograma ( si tiene indicación médica) </li></ul><ul><li>- Evaluación madurativa entre los 3 y 8 años de edad. </li></ul><ul><li>Cada 18-24 m - Evaluación madurativa en mayores de 8 años de edad. </li></ul>
  110. 117. CATEGORIAS CLINICAS: CLASIFICACION DE LA INFECCION POR HIV <ul><li>Categorías clínicas (MMWR 1994) </li></ul><ul><li>Categoría N: Asintomático </li></ul><ul><li>Niños que no presenta signos ni síntomas de infección VIH o solo una condición de la categoria A </li></ul><ul><li>Categoría A: Síntomas leves </li></ul><ul><li>Niños con 2 o más de las siguientes condiciones, pero sin ninguna de la categoría B y C: </li></ul><ul><li>linfadenopatía (> 0,5 cm en más de 2 sitios, o en uno pero bilateral </li></ul><ul><li>Hepatomegalia </li></ul><ul><li>Esplenomegalia </li></ul><ul><li>Dermatitis </li></ul><ul><li>Parotiditis </li></ul><ul><li>Infección alta recurrente o persistente, sinusitis u otitis media </li></ul>
  111. 118. <ul><li>Categoría B: Síntomas moderados (no incluidos en Categoría A o C) </li></ul><ul><li>Anemia (Hb <8 gr/dl), neutropenia (leucocitos <1000/mm), o plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm) por más de 30 días. </li></ul><ul><li>Meningitis bacteriana, nuemonía o sepsis (episodio único). </li></ul><ul><li>Candidiasis orofaríngea > a 2 meses de duración en mayores de 6 meses. </li></ul><ul><li>Cardiomiopatía. </li></ul><ul><li>Infección por CMV con inicio antes del mes de edad. </li></ul><ul><li>Diarrea crónica o recurrente. </li></ul><ul><li>Hepatitis. </li></ul><ul><li>Estomatitis por herpes simplex(VHS) recurrente (más de 2 episodios en 1 año). </li></ul><ul><li>Bronquitis, neumonitis, esofagitis por VHS en niño menor de 1 mes. </li></ul><ul><li>Herpes Zoster que involucra + de 1 dermatóma o es recurrente (+ de 2 episodios). </li></ul><ul><li>Neumonía insterticial linfocitaria (NIL). </li></ul><ul><li>Fiebre de más de 1 mes de evolución. </li></ul><ul><li>Toxoplasmosis con inicio antes del mes de edad. </li></ul><ul><li>Varicela diseminada </li></ul><ul><li>Nocardiosis, Nefropatía, Leiomiosarcoma . </li></ul>
  112. 120. <ul><li>Categoría C: Síntomas severos </li></ul><ul><li>Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes (combinación de 2 o más infecciones confirmadas por cultivos: septisemia, meningitis, neumonía, abscesos órganos, osteartritis. </li></ul><ul><li>Candidiasis esofágica o pulmonar. </li></ul><ul><li>Coccidioidomicosis diseminada. </li></ul><ul><li>Criptococosis extrapulmonar. </li></ul><ul><li>Criptosporidiosis o isoporiasis de más de 1 mes de duración. </li></ul><ul><li>Infección por CMV en > 1mes de edad (no en hígado, ganglios). </li></ul><ul><li>Encefalopatía sin causa por más de 2 meses progresiva. </li></ul><ul><li>Infección por VHS con úlceras mucocutáneas de más de 1 mes de duración o compromiso bronquial, pulmonar o esofágico en > de 1 mes de vida. </li></ul><ul><li>Histoplasmosis diseminada (fuera de pulmón, ganglios hiliares y cervicales). </li></ul><ul><li>Sarcoma de Kaposi </li></ul><ul><li>Linfoma primario de cerebro. </li></ul><ul><li>Linfoma de Burkit o inmunoblástico o de células B o de celularidad desconocida </li></ul>
  113. 121. CATEGORIAS CLINICAS: CLASIFICACION DE LA INFECCION POR VIH <ul><li>Categoría C: Síntomas severos. (continuación ) </li></ul><ul><li>Tuberculosis diseminada o extrapulmonar. </li></ul><ul><li>Infección diseminada por micobacterias avium complex o kansaii. </li></ul><ul><li>Neumonía por Pneumocystis carinii. </li></ul><ul><li>Leucoencefalopatía multifocal progresiva. </li></ul><ul><li>Septisemia recurrente por Salmonella no-typhi. </li></ul><ul><li>Toxoplasmosis cerebral en niños mayores de 1 mes de edad. </li></ul><ul><li>Sindrome de adelgazamiento en ausencia de enfermedades concurrentes </li></ul>
  114. 122. CATEGORIA INMUNOLOGICA BASADA EN RECUENTO DE LINFOCITOS CD4 Y SUS PORCENTAJES <ul><li><12 meses 1-5 años 6-12 años </li></ul><ul><li>Categoría inmune N°/ml % N°/ml % N°/ml % </li></ul><ul><li>1: Sin supresión >1500 (>25%) >1000 ( >25%) >500 ( 25%) </li></ul><ul><li>2: Supresión 750-1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200-499 (15-24%) </li></ul><ul><li>moderada </li></ul><ul><li>3:Supresión severa < 750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%) </li></ul><ul><li>MMWR 1994 </li></ul>
  115. 123. CLASIFICACION PEDIATRICA DEL VIH QUE INCORPORA CATEGORIAS CLINICAS E INMUNILOGICAS <ul><li>Categoría N A B C </li></ul><ul><li>Inmunológica Sin Síntomas Síntomas Síntomas </li></ul><ul><li>Síntomas leves moderados graves </li></ul><ul><li>( 1) </li></ul><ul><li>Sin evidencia N1 A1 B1 C1 </li></ul><ul><li>De inmunosupr. </li></ul><ul><li>(2) </li></ul><ul><li>Supresión mod. N2 A2 B2 C2 </li></ul><ul><li>(3) </li></ul><ul><li>Supresión severa N3 A3 B3 C3 </li></ul><ul><li>MMWR 1994 </li></ul>
  116. 124. CRITERIOS DE INICIACION DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL <ul><li>Presencia de síntomas clínicos de infección por VIH (categoría A; B o C). </li></ul><ul><li>Evidencia de inmunosupresión indicado por CD4, n° absoluto o % (categoría 2 y 3) </li></ul><ul><li>Edad <12 meses independientemente de la clínica, estado inmunológico o carga viral </li></ul><ul><li>Para niños asintomáticos > 12 meses </li></ul><ul><li>- Iniciar la terapia ( esta es la preferida) </li></ul><ul><li>- Postergar el tto e iniciarlo solo si: aumenta la carga viral, </li></ul><ul><li>rápida declinación de los CD4 a moderada supresión (categoría 2), </li></ul><ul><li>o bien desarrollo de síntomas clínicos. </li></ul>
  117. 125. ELECCION DEL REGIMEN DE TRATAMIENTO INICIAL <ul><li>La terapia antirretroviral siempre debe usarse combinada </li></ul><ul><li>Incluir en general como mínimo tres medicamentos. </li></ul><ul><li>Las combinaciones sugeridas incluyen: </li></ul><ul><li>2 NITR + IP </li></ul><ul><li>ZDV+DDI+Ritonavir o Nelfinavir </li></ul><ul><li>ZDV+3TC+Ritonavir o Nelfinavir </li></ul><ul><li>ZDV+ ABACAVIR o 3TC+ ABACAVIR +Nelfinavir </li></ul><ul><li>2 NITR + NNITR </li></ul><ul><li>ZDV+3TC+Efavirenz </li></ul>
  118. 126. <ul><li>LA PREVENCION DE LA TRANSMICION MADRE-HIJO GENERA HUERFANOS SANOS. </li></ul><ul><li>LA MEJOR INTERVENCION ES LA PREVENCION DE LA MUJER PARA GENERAR FAMILIAS SANAS </li></ul>
  119. 127. MUCHAS GRACIAS
  120. 129. Hepatitis B Epidemiología en América Latina Vaccine 18 (2000) S17-9 Anticore (%)
  121. 130. Hepatitis B - Seroprevalencia en América (%) Anticore (+), según edad Vaccine 18 (2000) S17-9
  122. 131. HEPATITIS B EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>La hepatitis B es 100 veces más contagiosa que el HIV. </li></ul><ul><li>La hepatitis aguda puede evolucionar a hepatitis fulminante, hepatitis crónica, cirrosis y es responsable del 80 % del Ca. Hepatocelular. </li></ul><ul><li>Existen diferentes prevalencias en los países del mundo: </li></ul><ul><ul><li>alta prevalencia del 8 al 20 % (Sudáfrica, Sudeste asiático, China y Groelandia). </li></ul></ul><ul><ul><li>mediana prevalencia del 2 al 8 % (Oriente medio, norte de Africa, América Central y algunos países de América del sur). </li></ul></ul><ul><ul><li>baja prevalencia <2 % EEUU, Europa, Australia, Nueva Zelanda, Argentina </li></ul></ul>
  123. 132. HEPATITIS B FORMAS DE TRANSMISIÓN <ul><li>HORIZONTAL </li></ul><ul><li>Transfusiones de sangre, plasma y hemoderivados. </li></ul><ul><li>Trabajadores de la salud por accidentes corto-punzantes con jeringas y agujas contaminadas. </li></ul><ul><li>Drogadictos endovenosas con jeringas y agujas contaminadas. </li></ul><ul><li>Homo y heterosexuales activos (semen, secreciones vaginales). </li></ul><ul><li>Intrafamiliar (cepillos de dientes, toallas, afeitadoras) por el contacto estrecho y permanente. </li></ul>
  124. 133. HEPATITIS B TRANSMISIÓN VERTICAL <ul><li>Mayor riesgo en madres infectadas en el tercer trimestre y HBeAg (+). </li></ul><ul><li>Los recién nacidos (RN) tienen un 80 a 90 % posibilidades de infectarse y de ellos un 85 a 90 % se convertirán en portadores crónicos. </li></ul><ul><li>El RN que no lo adquirió verticalmente, lo adquirirá horizontalmente en un 40 % antes de los 4 años. </li></ul><ul><li>En las zonas de alta prevalencia la mujer embarazada es el mayor reservorio natural de la hepatitis B. </li></ul>
  125. 134. Hepatitis B Riesgo de transmisión vertical
  126. 135. Hepatitis B Por qué es importante su prevención <ul><li>Es la infección crónica de más alta prevalencia en el mundo. </li></ul><ul><li>Tiene alta morbi-mortalidad: formas fulminantes y crónicas, con mayor riesgo de Carcinoma hepatocelular. </li></ul><ul><li>Existe mayor riesgo de evolucionar a las formas crónicas, cuando se adquiere en la infancia. </li></ul>
  127. 136. HEPATITIS B <ul><li>PORTADORES CRÓNICOS DE ACUERDO A LA EDAD DE ADQUISICIÓN DE LA INFECCIÓN. </li></ul><ul><li>Edad % de portación </li></ul><ul><li>< 1 año 70 a 90 % </li></ul><ul><li>2 a 3 años 40 a 70 % </li></ul><ul><li>4 a 6 años 10 a 40 % </li></ul><ul><li>> 7 años 6 a 10 % </li></ul><ul><li>Puede reflejar el estado inmunológico del paciente en el momento de la infección. </li></ul>
  128. 137. Hepatitis B Riesgo de evolucionar a la cronicidad
  129. 138. Hepatitis B crónica Evolución <ul><li>Ptes infectados en el período perinatal </li></ul><ul><li>90% hepatitis crónica </li></ul><ul><li>25% cirrosis y/o hepatocarcinoma </li></ul><ul><li>Fallecen entre la 3ra y 4ta década de la vida </li></ul>
  130. 139. Hepatitis B Transmisión vertical <ul><li>¿Cuando se produce el contagio? </li></ul><ul><li>5% intraútero. </li></ul><ul><li>95% en el momento del parto. </li></ul><ul><li>A través de la leche materna. </li></ul>
  131. 140. Hepatitis B Eficacia de la inmunoprofilaxis
  132. 141. Hepatitis B Estrategias de Prevención <ul><li>Según prevalencia de HBs Ag(+), en la </li></ul><ul><li>población: </li></ul><ul><li> 2% vacunación universal en la infancia. </li></ul><ul><li><0.5% vacunación a población de riesgo e identificación de embarazadas HBs Ag (+). </li></ul>
  133. 142. Hepatitis B Estrategias de Prevención <ul><li>Screening antenatal con HBs Ag: </li></ul><ul><ul><li>Universal durante el embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>vs </li></ul></ul><ul><ul><li>Sólo a las mujeres con factores de riesgo* </li></ul></ul>No identificadas entre el 15-60% de las mujeres HBs Ag (+)
  134. 143. Hepatitis B Estrategias de Prevención <ul><li>Control de HBsAg durante el embarazo. </li></ul><ul><li>Vacunación universal desde el nacimiento. </li></ul><ul><li>Durante los primeros 20 años se </li></ul><ul><li>debe ofrecer la vacuna a niños y adolescentes. </li></ul>
  135. 144. Hepatitis B Vacuna <ul><li>Contraindicada en pacientes alérgicos al thimerosal. </li></ul><ul><li>Puede ser aplicada simultáneamente con el resto de las vacunas. </li></ul><ul><li>Los RNPT, hijos de madre HBsAg (-), se prefiere comenzar con la 1ra dosis, previo al alta. </li></ul><ul><li>De no haber completado las 3 dosis, lo puede hacer independientemente del tiempo que haya pasado. </li></ul>
  136. 145. HEPATITIS B AGENTE INMUNIZANTE <ul><li>Es una vacuna que contiene el antígeno de superficie (HBsAg), elaborado por ingeniería genética, utilizando la técnica del ADN recombinante. </li></ul><ul><li>Cada dosis de suspensión liofilizada contiene 5, 10, 20 ug según la presentación pediátrica/adultos y según el fabricante. </li></ul><ul><li>40 ug para inmunocomprometidos. </li></ul><ul><li>La dosis reconstituida tiene 0.5 o 1 ml. </li></ul><ul><li>La presentación habitual contiene hidróxido de aluminio como adyuvante. </li></ul><ul><li>Debe conservarse entre 2 y 8° parte central de la heladera. Se conserva entre 24 y 31 meses. </li></ul>
  137. 146. HEPATITIS B AGENTE INMUNIZANTE <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Recién nacidos : En Argentina por resolución 940/00 del Ministerio de Salud, se inició la vacunación a partir del 1° de noviembre del 2000. </li></ul><ul><li>La primera dosis dentro de las 12 hs. de vida, la 2° dosis a los 2 meses y la 3° dosis a los 6 meses. </li></ul><ul><li>Todos aquellos niños nacidos después del 1° de Noviembre que estén no vacunados o incompletamente vacunados deberán completar sus esquemas de vacunación. </li></ul><ul><li>Preadolescentes (11años): no inmunizados previamente, en el marco del Programa de Salud Escolar (a partir del 2003). </li></ul>
  138. 147. HEPATITIS B AGENTE INMUNIZANTE <ul><li>Recién nacidos > 2000 grs dentro de las 1° 12 hs de vida. </li></ul><ul><li>La 2° dosis a los 2 meses y la 3° a los 6 meses. </li></ul><ul><li>La dosis de 5 a 10 ug según el fabricante. </li></ul><ul><li>Recién nacidos < 2000 grs , 1° dosis dentro de las 12 hs de vida, y luego 3 dosis más a los 2, 4, y 6 meses. Igual dosis que los > 2000 grs. </li></ul><ul><li>Niños mayores y adultos : </li></ul><ul><li>- esquema clásico 0-1-6 meses </li></ul><ul><li>- esquema rápido 0-1-2-12 meses </li></ul><ul><li>-esquema adolescentes 0-4 a 6 meses al doble de dosis . </li></ul>
  139. 148. HEPATITIS B AGENTE INMUNIZANTE <ul><li>Grupo de edad Dosis </li></ul><ul><li>Rn, lactantes, niños- adolescentes 5 a 10 ug según el productor </li></ul><ul><li>(hasta los 19 años) </li></ul><ul><li>Adultos ( a partir de 20 años) 10 a 20 ug según el productor </li></ul><ul><li>Huéspedes hemodializados 20 ug (hasta los 19 años ) </li></ul><ul><li>40 ug ( a partir de los 20 años) </li></ul><ul><li>Vía de aplicación : intramuscular </li></ul><ul><li>Lugar de aplicación : región anterolateral del muslo h´12 meses, en el deltoides en niños mayores y adultos </li></ul><ul><li>Intervalos entre dosis : no importa el intervalo transcurrido </li></ul>
  140. 149. Hepatitis B perinatal Manejo del RN
  141. 150. HEPATITIS B AGENTE INMUNIZANTE <ul><li>Revacunación: En general no está indicada </li></ul><ul><li>Inmunidad : Eficacia del 90 al 95 % . Se requieren 3 dosis para inducir antiHBsAg >10 mUI/ml en el 90 % adultos sanos y 95 % de niños y adolescentes. </li></ul><ul><li>Factores que disminuyen la seroconversión: edad > 40 años, obesidad, tabaquismo,alcoholismo, colocación en región glútea, inmunocomprometidos, HIV, quimioterapia. </li></ul><ul><li>Un 10 % de los adultos no seroconvierten, debe realizarse una nueva serie de 3 dosis. </li></ul><ul><li>El testeo postvacunación no debe realizarse de rutina, si en hemodialisados, inmunocomprometidos, equipo de salud y RN de madres HBsAg (+). </li></ul><ul><li>La prueba se realiza 1 a 2 meses después de completado el esquema. </li></ul>
  142. 151. HEPATITIS B AGENTE INMUNIZANTE <ul><li>Contraindicaciones : reacción alérgica severa a una dosis previa o componentes de la vacuna (timerosal) </li></ul><ul><li>Precauciones : enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre. </li></ul><ul><li>Uso simultáneo con otras vacunas </li></ul><ul><li>Vacunas combinadas: </li></ul><ul><li>Hepatitis A + Hepatitis B </li></ul><ul><li>Quíntuple (DPT+Hib+Hepatitis B) Séxtuple (DTPa+Hib+IVP+Hep.B) </li></ul>
  143. 152. HEPATITIS B INMUNOPROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN <ul><li>RN de madres HBsAg (+): deben recibir la vacuna dentro de las 12 hs de vida y HBIg específica dentro de los 7 días en dosis de 0.5 ml. Si los títulos obtenidos con 3 dosis de vacuna son <10 mUI/ml, se realizará una nueva serie. </li></ul><ul><li>Contactos convivientes de un infectado agudo HBsAg(+) </li></ul><ul><li>- <12 meses: si recibieron alguna dosis completan esquema, si no recibieron ninguna dosis se aplicara vacuna +HBIg. </li></ul><ul><li>- >12 meses : deben iniciar o completar el esquema. </li></ul><ul><li>Contacto sexual con infectado agudo HBsAAg (+): debe recibir en forma inmediata HBIg (0.06 ml/Kg) dentro de los 14 días del contacto. </li></ul><ul><li>Iniciar el esquema de vacunación. Protege 75 % de los casos. </li></ul><ul><li>Exposición a sangre infectada con el virus hepatitis B: dependera del estado de inmunización y respuesta inmunológica. </li></ul>
  144. 153. Hepatitis B Control posvacunación (Ac HBs) <ul><li>Solo la requieren: </li></ul><ul><li>Los HIC (hemodializados, HIV (+), etc.) </li></ul><ul><li>Convivientes de portadores crónicos. </li></ul><ul><li>Trabajadores de la salud. </li></ul><ul><li>Nota: Se considera título protector a >10 Ul/m </li></ul>
  145. 154. <ul><li>MUCHAS GRACIAS </li></ul>

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