A importância da enfermagem na prevenção do câncer de colo uterino

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A importância da enfermagem na prevenção do câncer de colo uterino

  1. 1. FABISA NOGUEIRA QUEIROZA IMPORTÂNCIA DA ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DOCÂNCER DE COLO UTERINOBATATAIS2006
  2. 2. FABISA NOGUEIRA QUEIROZA IMPORTÂNCIA DA ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DOCÂNCER DE COLO UTERINOMonografia apresentada ao Centro UniversitárioClaretiano, Campus Batatais –SP, para obtenção dotítulo de graduado em Enfermagem.Orientador(a): Prof(ª)Dra. Patrícia Bodnar GiuntiniCo-Orientador (a): Prof(a) Nilma Aparecida da SilvaBATATAIS2006
  3. 3. FABISA NOGUEIRA QUEIROZMonografia apresentada ao Centro Universitário Claretiano para obtenção do título degraduado em Enfermagem.Orientador(a): Prof. Dra. Patrícia Bodnar GiuntiniCo-orientador(a): Profa. Nilma Aparecida da SilvaA IMPORTÂNCIA DA ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DOCÂNCER DE COLOOrientador(a): Prof. Dra. Patrícia Bodnar GiuntiniCo-orientadora: Prof. Nilma Aparecida da SilvaExaminador(a): ___________________________________________________Examinador(a): ___________________________________________________Batatais, ______ de _____________de 2006.
  4. 4. DEDICATÓRIADedico este trabalho aos meus pais, Vanderlei e Neiva eao meu irmão Pedro por se constituírem diferentementeenquanto pessoas, igualmente belas e admiráveis emessência. São estímulos que me impulsionaram a buscarvida nova a cada dia. Agradeço por terem aceitado seprivar de minha companhia pelos estudos, concedendo amim a oportunidade de me realizar ainda mais.
  5. 5. AGRADECIMENTOSAgradeço primeiramente a Deus por me dar forças nestaminha caminhada, nesta profissão magnífica, a minhafamília por estar presente em todos os momentos difíceisda minha vida e a Profa. Nilma Aparecida da Silva quemuito me incentivou nos meus estudos. Desejo retribuir acompetência, a sensibilidade e a disponibilidade com quesempre me acolheram, contribuindo para o meuaprimoramento intelectual, profissional e,principalmente, pessoal.
  6. 6. RESUMOQUEIROZ, Fabisa Nogueira A importância da enfermagem na prevenção do câncer decolo uterino. 2006. 67 f. Monografia (Graduação) – Centro Universitário Claretiano deBatatais – SP.O câncer de colo uterino se desenvolve através de uma lesão precursora no seu epitélio, maisprecisamente na junção escamocolunar (JEC) e é um grande problema de saúde, atingindotoda a população mundial, principalmente os países em desenvolvimento, como o Brasil. Osobjetivos deste trabalho foram de: 1) descrever a anatomia do epitélio do colo uterino, a JEC ea metaplasia; 2) reconhecer os tipos lesões precursoras quanto suas classificações, seus fatoresde risco e seu tratamento e 3) identificar as formas utilizadas pela enfermagem para aprevenção do câncer de colo uterino nas instituições de saúde em nível público através derevisão bibliográfica, entre o período de 1995 a julho de 2006. O conhecimento teórico daanatomia e fisiologia do epitélio do colo uterino, das nomenclaturas das lesões precursoras docâncer, dos fatores de risco, dando ênfase ao HPV, e do rastreamento da doença, pode serconsiderada a melhor ferramenta para a prevenção deste câncer, no sentido de contribuir naatuação efetiva da enfermagem, sendo esta profissão responsável pelo apoio da populaçãoneste programa preventivo, além de participar ativamente de todo o processo, assumindoresponsabilidades e se integrando à população alvo. Considera-se ainda que a consulta deenfermagem é um ótimo momento para desenvolver as práticas educativas, o exame dePapanicolaou, inserir o homem e conscientizar a população dos benefícios de se prevenir ocâncer de colo uterino, no sentido de minimizar a incidência da doença entre as mulheres.Palavras-chave: câncer de colo de útero, prevenção, exame de Papanicolaou e enfermagem.
  7. 7. ABSTRACTThe uterine coli cancer if develops through a precursory injury in its epithelium, morenecessarily in the junction to escamocolunar (JEC) and is a great problem of health, reachingall the world-wide population, mainly the developing countries, as Brazil. The objectives ofthis work had been of: 1) to describe the anatomy of the epithelium of the uterine coli, theJEC and the metaplasia; 2) to recognize the types precursory injuries how much itsclassifications, its factors of risk and its treatment and 3) to identify the forms used for thenursing for the prevention of the uterine coli cancer in the institutions of health in public levelthrough bibliographical revision, enter the period of 1995 the July of 2006. The theoreticalknowledge of the anatomy and physiology of the epithelium of the uterine coli, of thenomenclatures of the precursory injuries of the cancer, of the risk factors, giving emphasis tothe HPV, and of the tracking of the illness, can be considered the best tool for the preventionof this cancer, in the direction to contribute in the performance accomplishes of the nursing,being this responsible profession for the support of the population in this program preventive,beyond all participating actively of the process, assuming responsibilities and if integratingthe population target. It is considered despite the nursing consultation is an excellent momentto develop practical the educative ones, the examination of Papanicolaou, to insert the manand to acquire knowledge the population of the benefits of if preventing the uterine colicancer, in the direction to minimize the incidence of the illness between the women.Word-key: uterus col cancer, prevention, examination of Papanicolaou and nursing.
  8. 8. LISTA DE ABREVIATURASASCUS: Células Escamosas Atípicas de Significado IndeterminadoASC-H: Células com Atipias de Significado Não DeterminadoASC-US: Atipias de Células Escamosas de Significado Não DeterminadoASGUS: Células Glandulares Atípicas de Significado IndeterminadoHIV: Vírus da Imunodeficiência HumanaHPV: Papilomavírus HumanoHSIL: lesão intra-epitelial escamosa de alto grauHSV 2: Herpes Simples Tipo 2INCA: Instituto Nacional do CâncerJEC: Junção escamocolunarLSIL: Lesão Intra-epitelial Escamosa de Baixo GrauNIC: Neoplasia Intra-epitelial CervicalOMS: Organização Mundial da SaúdePCR: Reação em Cadeia da PolimeraseUBS: Unidade Básica de Saúde
  9. 9. SUMÁRIO1. INTRODUÇÃO ............................................................................ 112. OBJETIVOS ................................................................................. 143. METODOLOGIA ........................................................................ 154. DESENVOLVIMENTO .............................................................. 16CAPÍTULO I: ANATOMIA ........................................................... 161.1. ANATOMIA DO EPITÉLIO DO COLO UTERINO E AJUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC)......................................................... 161.1.1. A junção escamocolunar (JEC) ................................................................... 171.2. METAPLASIA ESCAMOSA ........................................................... 18CAPÍTULO 2: LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DECOLO DE ÚTERO .......................................................................... 202.1. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES PRECURSORAS .................... 202.1.1. Sinais e Sintomas ........................................................................................... 242.1.2. Fatores de risco para uma lesão precursora do câncer de colo de útero.. 242.1.3. A ação do HPV .............................................................................................. 302.1.3.1. Diagnóstico do HPV ................................................................................... 322.1.4. Tratamento das lesões precursoras e lesões pelo HPV .............................. 33CAPÍTULO 3: A ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DOCÂNCER DE COLO DE ÚTERO.................................................. 35
  10. 10. 3.1. FORMAS UTILIZADAS PELA ENFERMAGEM NAPREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO................................. 353.1.1. Rastreamento ................................................................................................. 373.1.1.1. O exame de Papanicolaou ........................................................................ 403.1.1.1.1. Relato sobre condutas a serem tomadas frente aos resultados doPapanicolaou ...........................................................................................................443.1.1.2. Teste de Schiller ......................................................................................... 463.1.2. Consulta de enfermagem .............................................................................. 473.1.2.1. Exame físico ginecológico .......................................................................... 503.1.3. O homem como papel importante na prevenção do câncer de colouterino ......................................................................................................................513.1.4. Vacina contra o Papilomavírus Humano (HPV) ........................................ 525. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................... 546. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................... 567. ANEXOS ...................................................................................... 59
  11. 11. 111. INTRODUÇÃOIngressei no curso de graduação de Enfermagem no ano de 2002 nesta instituição,com o objetivo de “aprender a como ajudar as pessoas doentes”. Tive muita resistência porparte dos meus pais que, almejando o melhor para mim, falavam que era uma profissão tristeque eu só iria ver sofrimento e morte. Não satisfeita com essas definições, perseverei nosmeus estudos, onde fui, cada dia mais me apaixonando por essa profissão.Conforme os meses foram passando, com isso fui adquirindo maior conhecimentodessa área e, conseqüentemente, as minhas dificuldades, o meu objetivo foi mudando.Conheci uma pessoa que sua mãe faleceu por apresentar o câncer de colo de útero. Essapessoa me confidenciou seus sofrimentos e me elogiou por ter escolhido esta profissão que,segundo ele, foi a que mais ajudou a minimizar o sofrimento de sua mãe.Até então, não havia adquirido conhecimento suficiente sobre esta doença, a mídiaenfoca muito o câncer de mama, mas o câncer de colo de útero nota-se uma abordagemrestrita e não muito esclarecida.Essa doença fez me sentir desafiada e me despertou um grande interesse emaprofundar meus conhecimentos porque eu como futura enfermeira, posso ter um papel muitoimportante frente essa patologia, não só na função curativa, mas principalmente na preventiva,este sendo o estímulo que precisava para me convencer que essa é a profissão adequada paramim. Uma profissão que posso ajudar a prevenir e até mesmo curar uma pessoa comdeterminada doença.Ao refletir sobre o tema para o desenvolvimento de minha monografia, todas essassituações me vieram à memória e decidi aprofundar o meu conhecimento acerca daimportância da enfermagem na prevenção do câncer de colo uterino.
  12. 12. 12Frente a isso, considerações teóricas relativas às funções e a influência daenfermagem em todos os procedimentos envolvidos na prevenção desse câncer serãodesenvolvidos neste trabalho.No Brasil, os programas de prevenção do câncer de colo uterino como o ProgramaNacional de Prevenção ao Câncer de Colo de Útero e Câncer de Mama, enfocam a prevençãodo câncer de colo uterino com o câncer de mama, mas para o desenvolvimento deste estudoserá somente abordada a prevenção do câncer de colo uterino.O câncer de colo uterino é um grande problema de saúde, atingindo toda apopulação mundial, principalmente os países em desenvolvimento. Este câncer se desenvolveatravés de uma lesão precursora no seu epitélio, mais precisamente na junção escamocolunar(JEC).Para que uma lesão precursora dê origem ao câncer, depende de vários fatorescomo a infecção por um vírus (HPV ou HSV 2), tabagismo, baixo nível socioeconômico eentre outros. Essa evolução ocorre em uma velocidade considerada lenta, permitindo serdescoberto e tratado em sua fase inicial através da detecção e diagnóstico mediante arealização do exame de Papanicolaou e, conseguinte, realizar tratamento das lesões cervicais,ou seja, o câncer de colo uterino evidencia um bom prognóstico se diagnosticado e tratadoprecocemente.Segundo INCA – Instituto Nacional do Câncer (2006), o número de casos novosno Brasil de câncer de colo do útero, esperados para 2006 é de 19.260. O câncer de colo doútero é o segundo mais comum entre mulheres no mundo sendo responsável, anualmente, porcerca de 471 mil casos novos e pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. Amaior incidência por câncer de colo de útero é verificada na faixa etária de 20 a 29 anos e orisco vai aumentando conforme a mulher atinge a idade pico, geralmente na faixa etária de 45a 49 anos.
  13. 13. 13Esta estimativa de óbito pode ser considerada muito elevada, visto que é umadoença que pode ser identificada no seu início e, com possibilidades de tratamento econseqüentemente, curável.O papel da enfermagem na prevenção desse câncer vai desde a forma com que elaacolhe a paciente na Unidade Básica de Saúde (UBS), conhecimento da anatomia do colouterino, conhecimento da técnica correta de realização do exame preventivo (Papanicolaou),no rastreamento, na realização da consulta de enfermagem e, mais recentemente, na vacinaçãocontra o vírus papilomavírus humano (HPV).Frente isso, o aprofundamento desse tema seja de real significância para a minhaformação como enfermeira e ainda, que esta monografia possa contribuir na ampliação deconhecimentos teóricos, práticos e científicos entre outros enfermeiros, graduandos deenfermagem e demais profissionais da área da saúde.
  14. 14. 142. OBJETIVOSRealizar revisão de literatura acerca de:• Descrever a anatomia do epitélio do colo uterino, a JEC e a metaplasia;• Reconhecer os tipos lesões precursoras quanto suas classificações, seus fatoresde risco e seu tratamento;• Identificar as formas utilizadas pela enfermagem para a prevenção do câncer decolo uterino nas instituições de saúde em nível público.
  15. 15. 153. METODOLOGIAPara o desenvolvimento desta monografia, foi realizada a revisão de literaturasobre a atuação da enfermagem na prevenção do câncer cérvico-uterino, utilizando comopalavras chaves: câncer de colo de útero, câncer cérvico-uterino, prevenção do câncer de colode útero, exame de Papanicolaou e enfermagem.Realizou-se busca através do endereço eletrônico www.bireme.br, utilizando obanco de indexação no SCIELO (Scientific Library Online). Obtiveram-se 10 artigoscientíficos na íntegra, 01 monografia de especialização e 01 dissertação de mestrado, queconstituíram a amostra deste trabalho, que foram lidos exaustivamente para a etapa seguintede análise.A escolha do material bibliográfico foi estabelecida com base nos seguintescritérios de inclusão adotados para desenvolvimento de estudo: periódicos, redigidos emportuguês, publicados no período de 1995 a julho de 2006 e que pudessem ser obtidos naíntegra.Além dessa busca on-line, foi realizada revisão bibliográfica de livro-texto nabiblioteca CEUCLAR, campus de Batatais-SP e UNIFRAN – Universidade de Franca/SP,dentro das especialidades de ginecologia e saúde pública, considerando as publicações após oano de 1995.
  16. 16. 164. DESENVOLVIMENTOCAPÍTULO 1ANATOMIA1.1. ANATOMIA DO EPITÉLIO DO COLO UTERINO E A JUNÇÃOESCAMOCOLUNAR (JEC)Para a compreensão de toda a evolução das lesões precursoras do câncer de colode útero, para a realização do exame de Papanicolaou, ou seja, para se estabelecer estratégiaspara a prevenção do câncer de colo uterino é fundamental o conhecimento da anatomia docolo do útero.O colo do útero também é conhecido como cérvice uterina ou cérvix, temaproximadamente 2,5 a 3 cm de comprimento, 2,5 cm de diâmetro, está localizado logoabaixo ao istmo (porção inferior do útero, estreitada, com cerca de 1 cm de comprimento) e épor meio dele que o útero se comunica com a vagina, através do óstio uterino interno eexterno (ou orifício cervical interno e externo), sendo entre eles localizado o canal cervicalcom aproximadamente 2 a 3mm de espessura. (DANGELO, 2000; SÃO PAULO, 2004).Sendo assim, o colo uterino é dividido em duas porções, cada uma recoberta pordois tipos diferentes de epitélio. Primeiramente a região endocervical, corresponde ao canalcervical, que estende-se do óstio externo até o óstio interno, dando continuidade com oendométrio. Esta região é revestida pelo epitélio colunar simples também chamado de
  17. 17. 17cilíndrico ou glandular, sendo este epitélio responsável pela produção de uma substânciachamada mucina. Esta mucina, na dependência de influxos hormonais, dará origem ao mucocervical, tendo este à função de proteger a mucosa uterina. O epitélio colunar forma algumassaliências, dobras, chamadas de criptas glandulares (ABRÃO, 1995; HALBE, 2000; LIRANETO, 2000).Já no óstio externo inicia-se a região chamada ectocervical ou tambémdenominado como exocervical, sendo constituída pelo epitélio pavimentoso estratificado,também considerado epidermóide ou escamoso e estratificado ou malpighiano. Este epitéliotambém reveste os fundos do saco e toda a extensão da vagina. Tem as funções de proteçãomecânica e biológica, mantendo a acidez vaginal, sendo este o principal mecanismo de defesadeste meio (HALBE, 2000; LIRA NETO, 2000).1.1.1. A junção escamocolunar (JEC)A união destes epitélios forma a junção escamocolunar (JEC), localizadanormalmente na altura do óstio externo, podendo deslocar-se para fora ou para dentro desteóstio, dependendo das: ações hormonais, idade, paridade e processos infecciosos (ABRÃO,1995; HALBE, 2000).A JEC em crianças e mulheres na menopausa, pela falta do estrógeno e peloprocesso atrófico proveniente da menopausa, situa-se no interior do canal cervical, sendo queno período fértil normalmente encontra-se ao nível do óstio externo. Na puberdade e gravidez,por alterações hormonais, a JEC desloca-se em direção a região ectocervical (SÃO PAULO,2004).Para melhor entendimento dessas variações, ver em Anexo A – Figuras querepresentam o deslocamento da JEC.
  18. 18. 18Quando a JEC movimenta-se para dentro do canal cervical, chamamos de entrópioou entropia. Quando a JEC é deslocada para fora do óstio externo, chamamos de ectopia ouectrópico, ficando o epitélio colunar exposto a agressões do meio vaginal como acidez, açãode cremes vaginais e entre outros. Através destas agressões esse epitélio se transformagradativamente em epitélio escamoso, sendo este processo de transformação chamado demetaplasia, a qual será abordada a seguir (DANGELO, 2000; SÃO PAULO 2004).1.2. METAPLASIA ESCAMOSAA ectopia, processo em que o epitélio endocervical invade a ectocérvice, faz comque o epitélio colunar fique exposto, podendo sofrer várias agressões de natureza físicaatravés de relação sexual ou pelo aplicador vaginal; química, através da acidez vaginal,cremes e lavagens vaginais e até pelo esperma e biológica como bactérias, vírus, por exemplo,o papilomavírus humano (HPV) e fungos (HALBE, 2000; SÃO PAULO, 2004). Abrão(1995) relata que outra forma de agressão ao epitélio cervical é os processos inflamatórios,que facilitam a maceração do epitélio escamoso estratificado, consequentemente seinflamando.A tentativa de restabelecimento para essas agressões se faz através das células dereserva existentes logo abaixo do epitélio cilíndrico. Essas células sofrem uma hiperplasia,passando por um processo chamado “viragem do dicionário genético”, assim setransformando, gradativamente, em células escamosas, dando origem a um terceiro epitélioconstituído na superfície por epitélio escamoso e por epitélio cilíndrico na profundidade. Todoesse processo é chamado de metaplasia, a área onde ocorreu denomina-se zona detransformação típica e localiza-se na JEC (ABRÃO, 1995; LIRA NETO, 2000; SÃO PAULO,2004).
  19. 19. 19É importante abordar que somente a metaplasia não é capaz de desenvolver umcâncer de colo de útero, mas isso depende da existência de um elemento mutagênico como oHPV, o herpes simples tipo 2 (HSV 2), e de tantos outros fatores de risco, na localizaçãoexata, ou seja, na JEC, assim passando a se chamar zona de transformação atípica (ABRÃO,1995; HALBE, 2000).Abrão (1995) relata que segundo Stafl, a formação do câncer de colo uterino se fazno início da fase da metaplasia escamosa.Através desses dados, fica fácil entender o motivo de 90% dos casos de câncer decolo de útero se originam na JEC.Conclui-se então que a prevenção do câncer de colo de útero está intimamenteligada à prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), das inflamações, ou seja,dos fatores de risco, que serão abordados a seguir, que tem ação relevante na formação dazona de transformação atípica, favorecendo o desenvolvimento do câncer de colo uterino.
  20. 20. 20CAPÍTULO 2LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DE COLO DEÚTEROAs lesões intra-epiteliais cervical foram descritas pela primeira vez no início doséculo XIX, e desde então vem sofrendo várias modificações na sua nomenclatura. Os termoshiperplasia atípica, anaplasia, epitélio hiperativo, hiperatividade das células basais, carcinomaestágio zero são as suas diversas derivações encontradas na literatura. No Brasil, para seuniformizar essa nomenclatura é utilizado o Sistema Bethesda 2001, mas ainda sãoencontrados alguns laboratórios de citopalogia que utilizam a nomenclatura introduzida pelopróprio George Papanicolaou.Para o entendimento melhor de todas essas nomenclaturas, é necessário conhecerbasicamente a sua história.2.1. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES PRECURSORASNesta seção serão descritas as principais classificações existentes para as lesõesprecursoras em ordem cronológica.A primeira pessoa que classificou as células presentes na região cervical foiGeorge Papanicolaou aproximadamente na década de 40. Papanicolaou criou umanomenclatura que distinguia as células normais das anormais, dividindo-as em:• Classe I: células com normalidade absoluta;• Classe II: células atípicas, porém não referente à malignidade;• Classe III: Células atípicas, sem certeza de malignidade;
  21. 21. 21• Classe IV: células com alterações altamente suspeitas de malignidade;• Classe IV: malignidade absoluta.Logo depois surgiu uma nova classificação. Há uma discordância entre duasbibliografias quanto ao ano em que o termo displasia começou a ser empregado. SegundoAbrão (1995), em 1961, foi o ano que termo displasia foi adotado, mas Gompel (1997) relataque foi em 1953 que Reagan propôs o termo hiperplasia e depois displasia. Reagan teve oobjetivo de descrever as atipias celulares para definir lesões do epitélio pavimentosoestratificado, que apresentavam anomalias aquém das do carcinoma in situ, dando ênfase aopapel do papilomavírus humano (HPV).De acordo com Abrão (1995) as displasias foram classificadas em:• Displasia leve: quando as anormalidades estão localizadas nas camadasprofundas do epitélio;• Displasia moderada ou grau intermediário: quando a lesão apresenta-se emmais da metade da espessura do epitélio;• Displasia acentuada: quando, na maior parte do epitélio, apresentam-secélulas atípicas.• Carcinoma in situ: quando não ocorre diferenciação celular por todo oepitélio, mesmo não havendo invasão do estroma, ou seja, seria o precursor docarcinoma invasivo.Em 1967, Richart reuniu essas alterações epiteliais denominando o nome neoplasiaintra-epitelial cervical (NIC) com o objetivo de prever a evolução clínica dessas lesões.Segundo Brasil (2005), a NIC foi dividida em três graus relacionados com o graude comprometimento do epitélio:
  22. 22. 22• NIC I: também conhecido como displasia leve, são anormalidades em célulasescamosas localizadas na região mais profunda do epitélio, ou seja, nas camadasbasais do epitélio estratificado do colo do útero.• NIC II: É compatível com a displasia leve, relacionada às alterações celularesacometendo 3/4 da espessura do epitélio do colo uterino.• NIC III: É a presença de células atípicas por todo o epitélio estratificado, massem invasão do tecido conjuntivo subjacente. Pode ser descrito como displasiaacentuada ou carcinoma in situ.Para visualização destas lesões, verificar em Anexo B - Figuras que representam ocomprometimento do epitélio cervical.Nos anos de 1988 e 1991, um grupo notável em anatomia patológica e citologiacomeçaram a se reunir em Bethesda, Maryland, Estados Unidos, para discutir a unificaçãodas nomenclaturas e as formas de relatarem os exames citopatológicos. Após esta data, houveoutra reunião em 2001 (BRASIL, 2005). O objetivo principal deles, conforme relata Gompel(1997) era fazer com que o exame citológico fosse um relatório, compreendendo que umaavaliação sobre a qualidade da coleta, uma avaliação geral do diagnóstico no sentido dediferenciar a normalidade da anormalidade, e um diagnóstico descritivo para os resultadosanormais.No sistema Bethesda, segundo Brasil (2005) e Lira Neto (2000), as laceraçõescelulares foram divididas em dois níveis: 1. modificações celulares benignas quecorrespondem às infecções ou alterações reacionais e 2. anormalidades celulares, que por suavez foi dividido em:• ASGUS (Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado)correspondendo a um processo reativo benigno, adenocarcinoma endocervical,endometrial e entre outros;
  23. 23. 23• ASCUS (Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado) queapresenta três subdivisões: 1. LSIL (lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau)que são alterações celulares que apresentam baixo potencial de evolução para ocâncer de colo uterino, correspondendo a infecções pelo HPV e NIC I; 2. HSIL(lesão intra-epitelial escamosa de alto grau) que são alterações celularesprecursoras do câncer de colo uterino, correspondendo à NIC II e III e carcinomainvasivo; 3. Carcinoma invasivo que é o tumor do colo uterino.Já em 2001, a reunião definiu que o ASCUS passou a ser ASC-US, indicandoatipias de células escamosas de significado não determinado, enfatizando que essas lesões sãode origem reacional e não neoplásicas. Além disso, determinou-se a adição do ASC-H, queexpressam células com atipias de significado não determinado, não descartando apossibilidade de lesões de alto grau. O termo ASGUS foi descartado, passando as alteraçõesem células glandulares serem descritas como observações. Além dessas, outra modificação foia substituição do termo neoplasia intra-epitelial, por lesão intra-epitelial (BRASIL, 2005).A nomenclatura brasileira criou uma categoria separada para todas as atipias designificado indeterminado e, mais ainda, criou categoria “de origem indefinida”,destinada àquelas situações em que não se pode estabelecer com clareza a origem dacélula atípica. A expressão “provavelmente não reativa” foi substituída pela“possivelmente não neoplásica” e foi introduzida a expressão “não se pode afastarlesão intra-epitelial de alto grau” (BRASIL, 2005).Em Anexo C, pode-se verificar a correlação das nomenclaturas em citologia.É importante para a enfermagem conhecer todos esses termos, pois no Brasil, pormais que se tente uniformizar essas avaliações, ainda existem laboratórios que utilizam anomenclatura de Papanicolaou por ser esta a mais difundida. Além disso, ela saberá orientar amulher sobre o resultado do seu exame e encaminhá-la para exames ou tratamentossubseqüentes, condutas que serão descritas nos capítulos subseqüentes.
  24. 24. 242.1.1. Sinais e SintomasConhecer esses sintomas se torna parte da perspectiva ao trabalho da enfermagem,além de auxiliá-la quanto às suas intervenções.A grande maioria das mulheres que apresenta uma NIC é assintomática, porémpodem apresentar: sangramento vaginal após relação sexual, secreção vaginal, escape que éconsiderado como sangramento vaginal irregular, dor vaginal, leucorréia sanguinolenta efétida e ao exame especular, podem ser visualizados nódulos ou espessamento do colouterino, sendo estes sintomas associados ao grau de comprometimento da NIC (HALBE,2000; ABRÃO, 1995).2.1.2. Fatores de risco para uma lesão precursora do câncer de colo de úteroÉ de extrema relevância a enfermagem conhecer todos os fatores de risco docâncer de colo uterino, para que ela saiba realizar o rastreamento de forma correta, para quesaiba a forma com que deve educar a população sobre esse problema, fazendo com que estesconsiderem realmente estes fatores como risco ao câncer de colo uterino.Segundo Potter (2004), fator de risco é qualquer situação, hábito, condiçãoambiental ou fisiológica que aumente a vulnerabilidade de um indivíduo ou grupo, quanto àdoença ou a um estado não saudável. A presença de um fator de risco não significa que irá sedesenvolver uma patologia, mas eles tornam um indivíduo mais susceptível para que issoocorra.São vários os fatores de risco para a ocorrência do câncer de colo de útero, váriasbibliografias foram consultadas, havendo pequenas diferenças entre elas. Assim sendo,unindo-as obteve os seguintes fatores de risco:
  25. 25. 25• Início precoce da atividade sexual (menor de 20 anos);• Múltiplos parceiros sexuais;• Primiparidade em idade precoce;• Multiparidade;• Parceiro de alto risco;• Tabagismo;• Exposição ao HPV e HSV 2 (DSTs);• Infecção pelo HIV;• Baixo nível socioeconômico;• Deficiências nutricionais;• Ação do líquido seminal;• Estado hormonal;• Uso de anticoncepcionais orais (combinados);• Estado imunológico deficiente;• Causas genéticas ainda desconhecidas;Halbe (2000) comenta que as mulheres que iniciaram sua atividade sexual aos 14ou 15 anos têm maior incidência de câncer de colo uterino quando comparadas as queiniciaram aos 20 anos. Abrão (1995) acrescenta que a raridade de casos de câncer de colo deútero em virgens, em freiras e sua alta freqüência em prostitutas reforçam a importância dofator sexual.O estudo epidemiológico do câncer do colo do útero remonta a 1842, quandoRIGONI-STERN, na Itália, comprovou ser a incidência desse neoplasma maiorentre mulheres casadas ou viúvas, se comparadas às que nunca se casaram e às quepertenciam a várias ordens religiosas. (GOODMAN et al. apud HALBE, 2000,)Esta afirmativa também esta presente na pesquisa de Silva (2006), que constatouque mulheres que tiveram seu primeiro coito entre 10 e 19 anos apresentaram três vezes mais
  26. 26. 26chance de desenvolver NIC comparado às mulheres que tiveram seu primeiro coito entre 20 e30 anos. Isso se deve a vulnerabilidade de mulheres jovens à infecção por DST, além de nestafaixa etária ser freqüente a ectopia, induzindo a uma metaplasia, favorecendo a infecção peloHPV e outros microrganismos.Isto também tem relação pelo fato dessas mulheres ficarem mais tempo expostasaos seguintes fatores de risco: multiplicidade de parceiros, parceiros de risco, exposição aoHPV e HSV 2, infecção pelo HIV, ação do líquido seminal. Sendo assim, aumenta-se o riscodesta vir a adquirir uma lesão precursora que poderá vir a desenvolver um câncer de colouterino.Gontijo (2005), em seu trabalho, relata que em pesquisa realizada no Acre commulheres de 15 a 29 anos as alterações celulares estavam associadas com: maior número deparceiros, baixa escolaridade, tabagismo e história de DSTs. Além disto, este afirma que ocoito precoce pode aumentar a sensibilidade do colo uterino aos agentes sexualmentetransmitidos.Halbe (2000) menciona que a multiparidade e partos antes dos 20 anos são fatoresde risco importantes para o câncer de colo uterino, provavelmente superando a precocidade derelações sexuais. Infelizmente o autor não descreve o porquê deste fato ser considerado umfator de risco.Já Silva (2006) destaca que, em sua pesquisa, a multigestação (ou multiparidade)não foi considerada fator de risco para NIC.Quanto ao parceiro de alto risco existem duas hipóteses: este parceiro pode corrermaior risco de se infectar pelo HPV (no caso de um parceiro que tem outras parceiras), e,segundo Halbe (2000) se o parceiro ou marido já teve relação sexual com mulheres quetinham carcinoma de colo uterino. Isso também se aplica em ter múltiplos parceiros sexuais.
  27. 27. 27O fumo exerce um papel relevante no aparecimento da lesão precursora e,conseqüentemente, no câncer de colo de útero, exercendo basicamente dois papéis: herançaoncogênica e diminuição da defesa imunológica. De acordo com Abrão (1995), as substânciascotinina e nicotina que, possuem função oncogênica, são frequentemente encontradas nomuco existente no canal cervical de mulheres fumantes. Além disso, o fumo diminuiacentuadamente a defesa imunológica do colo uterino, diminuindo os níveis de linfócitos T4 eT8, das células naturais Killer (NK), entre outros.Sendo a nicotina fonte exclusiva do mais poderoso carcinógeno do tabaco, a 4-(merilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona, fica fácil supor que o fumo possa serum agente carcinogênico independente, não só para tumores do colo do útero, comotambém para os de outros órgãos (HELLBERG et al. apud HALBE, 2000)De acordo com a literatura revisada, nem todos os autores concordam no aspectode que só a nicotina é capaz de provocar o câncer, acreditando serem necessários outrosfatores de risco, ou a união de vários desses fatores já mencionados acima.O baixo nível socioeconômico é um outro fator de risco citado por autores comoum importante fator para o desencadeamento do câncer de colo de útero. Considerando o quefoi descrito por Halbe (2000), pesquisas mostram que há maior incidência de câncer de colouterino na Índia, África e países da América Latina (países em desenvolvimento) do quecomparado à incidência no Reino Unido e Estado Unidos (países desenvolvidos).Isso justifica a maior incidência de câncer de colo de útero em países emdesenvolvimento, que apresentam baixo nível socioeconômico, tendo um número maior demulheres expostas às situações citadas acima, além desses países não possuírem condiçõesfinanceiras para promover um programa de prevenção do câncer de colo de útero eficiente.Outra justificativa de como o nível socioeconômico exerce influência sobre aincidência do câncer de colo uterino é pelo fato de ser comum, em uma sociedade de baixarenda, encontrar jovens que antes ou logo que entram na puberdade já tem início de atividadesexual ou que estão grávidas. Assim essas jovens passam a ter um amadurecimento precoce,
  28. 28. 28consequentemente inadequado, sendo obrigadas a procurar fontes de renda no intuito deadquirirem independência. Além disso, esta população passa por maiores barreiras de acesso àrede de serviços, advindas de insuficiência de serviços e questões culturais, com medo epreconceito dos companheiros, por falta de orientação.As alterações nutricionais também são consideradas como fatores de risco aocâncer de colo de útero, onde a deficiência de vitamina A, betacarotenos e vitamina C e E sãoas mais frequentemente relatadas. Segundo Halbe (2000) a vitamina A foi encontrada emníveis baixos em mulheres portadoras de NIC e câncer invasivo. A deficiência da vitamina Ctambém foi relacionada com a NIC, tendo alguma relação com ácido fólico, selênio e álcool.Outro fator não tão popular é a ação do líquido seminal como modificador doDNA celular cervical e como empecilho à defesa imunológica, como afirma Halbe (2000).Estudos têm demonstrado que a espermina e espermidina (poliaminas presente no líquidoseminal) quando aplicadas em culturas de células de epitélios normais e displásicos do colo doútero, promove o aparecimento de hipo ou hiperdiploidia, ou seja, altera a estrutura do DNAdessas células, fazendo com que elas se tornem células displásicas. Além disso, o líquidoseminal tem ação supressora na ativação das células NK, fazendo com que a respostaimunológica frente ao HPV ou a qualquer NIC seja inadequada.Já Abrão (1995) afirma que há relação entre o câncer de colo de útero e oespermatozóide que, quando entra em contato com o epitélio cervical, geralmente no pós-parto e curetagem, ou na menstruação, nas ulcerações e inflamações e na cauterização do colode útero, pode desenvolver o câncer de colo de útero.Há muita controversa entre os autores Halbe (2000), Lira Neto (2000) e Silva(2006) sobre a relação do uso de anticoncepcionais orais e o câncer de colo de útero. Comisso, conclui-se que não existem evidências bem circunstanciadas de uma maior prevalênciade alterações celulares em mulheres usuárias deste medicamento, por isso deve-se ter um
  29. 29. 29maior controle da prescrição de anticoncepcionais orais e realizar o exame de Papanicolaouperiodicamente nessas mulheres.A não ser se a análise do fato, que consiste na utilização deste medicamento, asmulheres deixarem de utilizar a camisinha, ficando expostas a fatores de risco como ação dolíquido seminal, parceiro de risco, infecção pelo HPV, HSV 2 e HIV, entre outros,necessitando mais estudos para maiores esclarecimentos, sem colocar em risco a amostrapesquisada.Abrão (1995) destaca ainda como fatores de risco o estado hormonal, o estadoimunológico e causas genéticas ainda desconhecidas, sendo que no que diz respeito ao estadoimunológico, ele relata que mesmo que todos os fatores indutores estiverem presentes, nãohaverá degeneração maligna se o estado imune do hospedeiro estiver em perfeitas condições.Parece existir relação entre estresse e progressão da NIC devido às modificaçõesda resposta imunológica causadas pelo estresse, segundo Halbe (2000), mas há necessidade demais estudos que comprovem esta afirmativa.O vírus herpes simples tipo II (HSV 2) foi associado pela primeira vez com ocâncer de colo de útero na década de 70. Por ainda não ter sido estabelecido a causa-efeito, éconsiderado um fator de risco, ou seja, um fator de progressão ao carcinoma invasivo. Eleapresenta atividade mutagênica, induz aberrações cromossômicas, ativa a replicação do DNAcelular e ativação de genes oncossupressores (HALBE, 2000). Este vírus infecta as célulasepidermóide, as células metaplásicas e as células do epitélio colunar, dando início à lesõescelulares em conseqüência da replicação do vírus na célula (GOMPEL, 1997). Mas certosautores como Halbe (2000) e Abrão (1995) não concordam que este vírus é capaz de sozinho,desenvolver o câncer, mas sim de ele atuar como um co-fator, facilitando a infecção peloHPV.
  30. 30. 30Segundo Brasil (2006), as lesões precursoras são encontradas 10 vezes a mais emportadoras de HIV. Essas lesões têm o tempo de progressão maior para lesões pré-invasivas,devendo esta mulher ser encaminha para um serviço especializado para investigação.Outro fator, talvez seja o mais importante pela grande incidência, é o HPV queserá descrito na seção seguinte.2.1.3. A ação do HPVDos fatores de risco para o surgimento das lesões precursoras ou do câncer de colode útero, os tipos oncogênicos de HPV são considerados os mais importantes. OPapilomavírus Humano (HPV), também conhecido como verruga genital ou, popularmente,como “crista de galo”, é um DNA-vírus, geralmente transmitido pelo contato sexual com umindivíduo apresentando formas clínica e subclínica da doença.De acordo com Brasil (2006), na forma clínica condilomatosa, a doença pode semanifestar através de lesões únicas ou múltiplas, restritas ou difusas e de tamanho variável,localizando, geralmente, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal no homem e naregião perianal, vulva, períneo, vagina e colo do útero na mulher. Estudos relatam que aslesões precursoras são encontradas cinco vezes a mais em mulheres que possuem as DSTs,visto que essas doenças facilitam a infecção pelo HPV, conseqüentemente, aumentando orisco de desenvolver o câncer de colo uterino.Segundo informações do INCA (s.d.), existem mais de 200 subtipos de HPV, massomente os subtipos de alto risco estão correlacionados com NICs de alto grau e com ocâncer de colo uterino. Silva (2006) relata que os subtipos do HPV são divididos em trêsgrupos: 1. baixo risco, correspondendo a 6, 11, 42, 44, 70 e 73; 2. grupo de alto riscooncogênico associados à lesões intra-epiteliais e ao câncer, sendo os subtipos 16, 18, 31, 33,
  31. 31. 3134, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68, e 3. grupo intermediário, que corresponde aossubtipos 26, 54 e 70. A relação entre os subtipos de HPV de alto risco, as lesões precursoras eo câncer de colo uterino ficou constatada através de estudos que identificou o DNA do HPVde alto risco em 84 a 99,7% dos cânceres de colo uterino.Halbe (2000) refere que dos tipos conhecidos do HPV, 20 tem predileção pelagenitália, sendo os tipos 16, 18, 31, 33 e 35 encontrados nos casos de NIC de grausimportantes. Assim, as lesões pré-neoplásicas causadas por estes tipos de HPV, porapresentarem baixo índice de regressão, progridem para as formas invasivas. Desta forma oDNA viral se integra ao DNA celular, modificando seu comportamento e provocando, assim,características atípicas, próprias das neoplasias. As associadas a esses referidos tiposapresentam baixo índice de regressão e, com freqüência, progridem para as formas invasivas.Conforme ainda Halbe (2000), o HPV estimula a proliferação celular, infectandoas células metaplásicas cervicais, desencadeando hiperplasia das células basais, podendoiniciar sua oncogenicidade quando seu DNA se integra ao DNA celular. Assim, outros fatoresde risco como o HSV 2 e o tabagismo passam a atuar como fatores de progressão aocarcinoma invasivo.Segundo INCA (s.d.) estudos apontam que 25% da população brasileira estãoinfectados pelo HPV. Assim, apenas uma pequena quantidade de mulheres infectadas com ossubtipos de HPV pertencentes ao grupo de alto risco oncogênico desenvolverá o câncer decolo uterino, estimando ser esses casos inferiores a 10%, podendo chegar a 3%.De acordo com Halbe (2000), a progressão da infecção pelo HPV para uma NIC I,ocorre de 6 a 15% dos casos, no período de 3 a 5 anos. Já a evolução para um tipo mais gravede NIC ou para o câncer, ocorre em 10 a 25% dos casos, no período de 2 a 5 anos,dependendo da presença do DNA viral e de outros co-fatores, destacando assim que a geraçãodo câncer de colo de útero é multifatorial.
  32. 32. 32Como menciona Cavalcante apud Fernandes (2004), para que a contaminação doHPV se torne câncer de colo uterino depende respectivamente do tipo do vírus, da carga virale da freqüência de infecções, ressaltando que, ao entrar em contato com o vírus, o sistemaimunológico pode eliminar o agente agressor.Em estudo realizado por Silva (2006), destaca a prevalência do HPV tipo 16 nasNIC:Assim como no presente estudo, o HPV-16 é o tipo prevalente em lesões neoplásicascervicais em todo o mundo, com exceção da Indonésia, onde o HPV-18 é maisfreqüentemente identificado. Na América do Sul e na América Central, os tiposvirais mais prevalentes são: 16, 18, 45, 31 e 33. No Brasil, estudos anteriores deprevalência do HPV em lesões cervicais foram realizados em cinco regiões. Emtodas elas, o HPV-16 é predominante em algumas cidades das regiões Norte,Nordeste, Sudeste e Sul, apesar de ter sido também observada variedade dos outrostipos virais.Linhares (2006) descreve estatísticas preocupantes na sua pesquisa, visto que asestimativas mundiais indicam que aproximadamente 20% de indivíduos normais estãoinfectados com HPV e que a cada ano surgem em torno de 500.000 casos novos de câncer docolo do útero, dos quais em torno de 70% ocorrem em países em desenvolvimento.Estas estatísticas sinalizam para a progressão que este vírus influência no númerode câncer de colo de útero, sendo necessário um controle rigoroso desta patologia, fazendonecessário que a enfermagem estude-a e integre-a aos programas de prevenção do câncer decolo uterino.2.1.3.1. Diagnóstico do HPVExistem evidências de que o exame de Papanicolaou não identifica o HPV, massim, alterações celulares que sugerem a presença deste vírus, recomendando-se a repetição doexame após seis meses (BRASIL, 2002a).
  33. 33. 33O INCA (s.d.) destaca que as verrugas genitais encontradas no ânus, no pênis, navulva, ou em qualquer área de pele podem ser diagnosticadas pelos exames urológico (pênis),ginecológico (vulva) e dermatológico (pele), enquanto o diagnóstico subclínico das lesõesprecursoras do câncer do colo do útero, produzidas pelos HPV, pode ser realizado pelo examede Papanicolaou. De acordo com BRASIL (2006), o diagnóstico definitivo do HPV érealizado por testes de hibridização molecular a partir de hibridização in situ, PCR (Reaçãoem Cadeia da Polimerase), captura hídrica II, que identificam o tipo de HPV.O teste de captura de híbridos II (CH II) para detecção de HPV tem sido indicadocomo teste adjunto ao exame de Papanicolaou, em alguns países. Deve-se considerarque a infecção pelo HPV é transitória em 80% dos casos e apenas 20% das mulherescom um teste de HPV positivo apresentarão NIC [...] (DERCHAIN, 2005).É necessário que a enfermagem adquira conhecimento desses exames, mesmo quenão seja de sua competência realizá-los, mas com a finalidade da paciente receberinformações sobre a forma esses exames devem ser realizados visto que, a identificação dosubtipo do HPV é relevante para promover um tratamento correto e eficaz.2.1.4. Tratamento das lesões precursoras e lesões pelo HPVO tratamento das lesões é uma forma de prevenção do câncer de colo uterino. AsNIC I ou lesões de baixo grau, na maioria dos casos, podem regredir espontaneamente.Segundo Derchain (2005), estudos relatam que somente 11% das NIC I progridempara NIC II ou III. Isso gera um dilema visto que o tratamento dessas lesões pode serconsiderado um exagero e por outro lado, o não tratamento dessas lesões pode colocar amulher em risco de progressão dessas lesões. Após 24 meses, o índice dessas lesões deregressão diminui, devendo ser tratadas.
  34. 34. 34O tratamento é individualizado para cada caso, variando desde o simplesacompanhamento até técnicas como histerectomia, radioterapia e biópsia a laser.Segundo Abrão (1995) o tratamento das lesões pode ser realizado no momento dodiagnóstico. Ao realizar uma biópsia, o colposcopista pode retirar toda a lesão. Além disso,ele ressalta que para um tratamento correto, devem-se considerar as seguintes premissas:diagnóstico concordante entre citologia, colposcopia e histopatológico de biópsia, local daslesões, variedade das lesões, associação com o HPV, tipagem do HPV, análise clínica eepidemiológica cuidadosa e criteriosa, estudo das condições socioeconômicas e pretensão dapaciente.Assim, qualquer tratamento ablativo como cauterização elétrica, a laser ou porcrioterapia, ou mesmo excisional, como excisão da zona de transformação ouconização com alça diatérmica ou com bisturi a frio, é aceitável diante de uma NIC1 com colposcopia satisfatória. Quando a zona de transformação não é totalmentevisível, os tratamentos ablativos são inaceitáveis e a conização com retirada de todaa lesão é necessária. Em casos de adolescentes, grávidas ou mulheresimunossuprimidas, mesmo em face de uma colposcopia insatisfatória, o seguimentocom nova citologia e colposcopia é recomendado (DERCHAIN, 2005).Além disso, o tratamento pode ser realizado através da destruição da lesão pormeio físico através de cirurgia de alta freqüência ou químico, utilizando várias soluções,sendo que a escolha do tipo de tratamento depende da localização, crescimento, gravidade epenetração da lesão, além de condições clínicas da paciente e gravidez.Para tratamento das lesões do HPV, Cavalcante (2004) relata que podem serutilizados os ácidos tricloracético (ATA) a 90% ou a eletrocauterização.Neste caso, a enfermagem não participa na confecção desses procedimentoscitados acima, mas ela deve ter conhecimento para encaminhar a paciente para esses exames,fazendo com que o fechamento do diagnóstico seja mais rápido além de oferecer informaçõese apoio emocional à paciente que, neste momento, sente-se insegura com muitas dúvidas emedo.
  35. 35. 35CAPÍTULO 3A ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLODE ÚTEROFORMAS UTILIZADAS PELA ENFERMAGEM NA PREVENÇÃODO CÂNCER DE COLO DE ÚTEROAs formas utilizadas pela enfermagem para a prevenção do câncer de colo uterinosão: o rastreamento, a consulta de enfermagem, inserção do homem e, num futuro bempróximo, a vacinação contra o HPV.Segundo Smeltzer e Bare (2002), na medida em que as mulheres se deparam commudanças importantes nas suas funções, devido a sua inclusão no mercado de trabalho, elasassumem novas condutas nos cuidados de sua saúde. Com isso a enfermeira, acompanhandoessas mudanças, se torna cada vez mais capacitada nos cuidados preventivos para asmulheres, encorajando-as a determinar suas próprias metas de saúde e comportamentos,ensinando sobre a saúde e doença, fornecendo suporte, aconselhamento e monitorizaçãocontínua, realizando a promoção de práticas e comportamentos positivos em relação à saúdereprodutiva e sexual.Através destes dados percebe-se que a enfermeira desempenha um papel muitoimportante na prevenção do câncer de colo de útero, pois ela participa ativamente de todo oseu processo. Até a maneira com que a enfermeira recepciona a paciente na unidade de saúde
  36. 36. 36pode fazer com que todo o processo de detecção precoce do câncer de colo de útero sedesenvolva de forma favorável ou não.De acordo com Cavalcante (2004), o Ministério da Saúde afirma que o enfermeiroestá sendo motivo de várias pesquisas sobre a sua atuação na prevenção do câncer,evidenciada a sua importância nesta prevenção, atuando juntamente com a população comoconselheiro e educador.Segundo Greenwood (2006), existe um projeto que foi aprovado e encaminhadopara o Congresso Nacional em 2000, que assegura a mulher o direito de um dia por ano pararealizar o exame de Papanicolaou, além de tornar obrigatória a prevenção do câncerginecológico a toda mulher que trabalhe em serviço público e privado.O Ministério da Saúde juntamente com o INCA criou o Programa Nacional deControle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, conhecido também como Viva Mulher,cujo objetivo é promover instruções aos profissionais de saúde sobre sua atuação nesteprograma, fornecendo apostilas explicativas e promovendo mutirões de exame dePapanicolaou (BRASIL, 2002b). Mas estas ações só terão efeito quando toda a populaçãotiver acesso a todas as vantagens desse programa, ou seja, quando todas as UBS tiveremestrutura física e material para colocar em prática este programa.Para que a enfermagem atue de forma satisfatória na prevenção, seja qual for adoença, ela necessita adquirir conhecimento sobre a cultura da população alvo. Como apontaCestari (2005), o comportamento preventivo está intimamente relacionado a fatores sociais,psicológicos, ambientais e culturais. A forma com que as pessoas interpretam a palavra câncervaria por todo o mundo, dependendo de fatores culturais, étnicos, sociais, econômicos eeducacionais.
  37. 37. 37A enfermeira deve adquirir conhecimentos sobre a população que necessita desseserviço, como: condições socioeconômicas, conhecimento da doença e do serviço deprevenção disponível, além de sua perspectiva do exame e seus objetivos.Além disso, ela deve ter consciência de que seu papel na prevenção do câncer decolo uterino não se restringe apenas na realização de mutirões de exame de Papanicolaou. Eladeve levar em consideração todos esses fatores citados anteriormente, estabelecendoestratégias para que ela possa atuar e, principalmente, fazer com que a população atue emconjunto com o objetivo principal de prevenir este câncer. Para isso conhecer e fazer parte dacultura e do ambiente dessa população se torna uma arma eficiente e indispensável àenfermagem.Assim a população deve participar ativamente de todo o processo da prevenção,atuando na prevenção primária, que são atitudes individuais para a promoção da saúde, ouseja, atua antes do indivíduo ter contato com a patologia, fazendo o uso da camisinha seja elafeminina ou masculina, prevenindo as infecções provenientes das DSTs e, principalmente, doHPV.Vale destacar que para qualquer programa de prevenção do câncer de colo de úterofuncione, é necessário dispor de uma estrutura de recursos humanos, físico e financeiro paraque se possam ter profissionais capacitados, recursos de equipamentos para laboratórios,divulgação do atendimento e educação de toda a população (HALBE, 2000).Na rede pública, as formas encontradas na literatura para prevenção do câncer decolo de útero pela enfermagem são as seguintes:3.1.1. RastreamentoTambém conhecido como “screening”, o rastreamento é a principal estratégiautilizada para detecção precoce do câncer de colo uterino, a partir do exame de Papanicolaou,
  38. 38. 38em mulheres sem sinais e sintomas da doença, tendo como objetivo identificar as mulheresque possam apresentar a doença em fase inicial, ou seja, antes das lesões precursoras setornarem invasivas.A enfermeira deve ter conhecimento sobre as condutas que devem ser realizadaspara a promoção da prevenção do câncer de colo de útero a partir de medidas de prevençãosecundária. Os dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) apresentam estudos quemulheres entre 35 e 64 anos que realizaram exame de Papanicolaou cujo resultado foi dentrodos limites da normalidade ou alterações celulares benignas, pode realizar outro exame após 3anos com a mesma eficácia de outro realizado após 1 ano (BRASIL, 2005).No Brasil, o INCA definiu que o exame deve ser realizado em mulheres entre 25 e60 anos ou com vida sexual ativa antes dessa idade uma vez por ano, e após dois examesanuais consecutivos normais, a cada 3 anos (BRASIL, 2005; BRASIL, 2002b).Já Govindan (2002), descreve que a American Câncer Society e o AmericanCollege of Obstetrics and Gynecology recomendam a realização do exame de Papanicolaouem todas as mulheres sexualmente ativas ou com 18 anos de idade ou mais. Após a mulher terrealizado três exames anuais consecutivos com resultado normal, o exame deve ser realizadoem menor freqüência, seguindo o critério médico.Para Halbe (2000), o rastreamento deve ser realizado em toda a populaçãofeminina sexualmente ativa sendo o intervalo entre os exames nunca inferior a 2 anos paraaquelas com idade reprodutiva e podendo ser maior para idosas. Além disso, ele relata quepara serem aplicáveis, os métodos de rastreamento devem obedecer a algumas premissasbásicas, a saber: 1. detectar a patologia em seus estágios iniciais, proporcionando melhorprognóstico; 2. ser específico, ou seja, distinguir as alterações não específicas das pertinentesà doença; 3. apresentar baixo custo e ser simplesmente administráveis; 4. devem ser aceitospelas mulheres que irão utilizá-lo.
  39. 39. 39Para Motta (2001), o rastreamento de lesões cervicais, para obter sucesso, deveprocurar atender os seguintes tópicos:1. Identificação da população de risco;2. Sistematização que permita a adequada convocação e re-convocação demulheres a intervalos pré-estabelecidos;3. Recursos adequados para coleta, exame e relatório do esfregaço cérvico-vaginal(inclusive com critérios de qualidade), com tratamento e seguimento dasmulheres com exames alterados;4. Informação e orientação da mulher para que conheça e compreenda osignificado do programa de rastreamento;5. Avaliação contínua do programa a intervalos curtos e longos;6. Identificação clara do responsável pelo programa.Silva (2006) aborda que para os grupos de pacientes portadoras de HPV de altorisco, com antecedente de DST, que tiveram início precoce da relação sexual e as tabagistas,deve haver incentivo maior aos programas de prevenção, para identificá-los e, a seguir,garantir atendimento diferenciado com os métodos de diagnóstico e aconselhamento,objetivando evitar o surgimento ou a progressão dessas lesões.O rastreamento não consiste somente em identificar e realizar o exame dePapanicolaou em mulheres que possuem risco de desenvolverem o câncer de colo uterino,mas sim de fazer um acompanhamento das mulheres nas etapas subseqüentes à sua realização.Segundo Pinho (2003) e Brasil (2002b), as técnicas que fazem parte dorastreamento são: exame de Papanicolaou, colposcopia, a histopatologia, biópsia e teste dedetecção do DNA do HPV.Dentre essas técnicas abordadas acima, somente o exame de Papanicolaou podeser realizado pela enfermagem.Agora, no item abaixo, o método de rastreamento do câncer de colo de útero seráfocalizado.
  40. 40. 403.1.1.1. O exame de PapanicolaouO Teste de Papanicolaou recebe diversas terminologias como citologia oncótica,citologia oncológica, citologia exfoliativa e Pap Test. É um exame desenvolvido pelo médicoGeorge Papanicolau para a identificação, ao microscópio, de células do colo uterino, atípicas,malignas ou pré-malignas (SÃO PAULO, 2004).Segundo Halbe (2000), a colpocitologia oncológica é um método de altaespecificidade, permitindo identificar lesões neoplásicas e pré-neoplásicas, além de lesõesinfecciosas, inflamatórias, tróficas, radioterápicas, quimioterápicas, etc. Sua eficácia tem sidosuperior a 80% e propicia baixo índice de falso-positivo, inferior a 1%, além de não ser ummétodo de custo elevado.Conforme menciona São Paulo (2004), a responsabilidade pela coleta de materialcervical e confecção do esfregaço em mulheres sem queixa ou doença ginecológica, e pelarealização das ações educativas, pode e deve ser do profissional de enfermagem. Já o auxiliarou técnico de enfermagem só poderá realizar o exame de Papanicolaou se estiver devidamentecapacitado e supervisionado pelo enfermeiro, tendo respaldo na Lei do Exercício Profissional(LEP) 7498/86 (BRASIL, 2005).Já a autorização para prescrição medicamentosa e solicitação de exames de rotina ecomplementares, está assegurada apenas ao enfermeiro nas Resoluções COFEN195/97 e 271/2002 somente quando fundamentada nos programas de saúde públicaou privada, ou em rotinas institucionais, mediante protocolos elaborados pelaInstituição ou pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2005).O exame citológico de Papanicolaou é uma das estratégias mais bem sucedidaspara a prevenção de câncer de colo uterino, no entanto é necessária uma boa infra-estruturapara obter resultados satisfatórios a partir de profissionais bem treinados para coletar epreparar o material de forma adequada, laboratórios e profissionais especializados para emitirlaudo e médicos treinados para lidar com as anormalidades detectadas.
  41. 41. 41Para Abrão (1995), para o diagnóstico precoce das lesões neoplásicas, sãonecessários dois itens: 1. Visualização do colo, auxiliada preferencialmente pela colposcopia.2. Citologia tríplice em uma lâmina: material colhido do fundo do saco vaginal e da junçãoescamocolunar com espátula de Ayre (uma espátula específica) e do canal cervical. (damospreferência à escova de Ayre).No Anexo E, as figuras ilustradas demonstram a coleta do material para exame dePapanicolaou. E também pode ser vista na Fig.1, a espátula e escova Ayre.A coleta do material consiste em procedimento indolor, rápido e de fácil execução.O método consiste na análise das células descamadas da mucosa do colo do útero e é divididoem 4 partes:Preenchimento do formulário e identificação da lâmina:Conforme São Paulo (2004), o formulário deve ser identificado e preenchido deforma correta podendo, se houver erros, comprometer o resultado. Além disso, ele deve serutilizado para que o profissional possa descrever algumas modificações importantes comocaracterísticas da secreção, odor e cor, presença de cistos, condilomas, etc, que será muitoimportante para o auxílio do diagnóstico.De acordo com o Brasil (2002a), o formulário é essencial para a busca dasmulheres com resultados alterados, ou que faltarem a alguma etapa do tratamento.Em Anexo H, apresenta-se um exemplo de laudo citopatológico para exame depapanicolaou.É de extrema importância o uso de lâminas de bordas lapidadas e extremidadefosca, local este que deverá constar o Código Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)da unidade, o número de registro da mulher na unidade e as iniciais do nome da paciente, tudoidentificado com o auxílio de um lápis preto no 2 (SÃO PAULO, 2004).
  42. 42. 42Coleta e fixação do material:Como explica Halbe (2000), o material deve ser coletado antes do toque vaginal; oespéculo não deverá ser lubrificado com vaselina ou qualquer outra solução e a mulher nãodeverá ter realizado duchas vaginais, aplicado cremes na vagina ou ter tido relação sexual por,pelo menos, 48h antes do exame.De acordo com o exame para São Paulo (2004), as recomendações são que asmulheres não devem estar menstruada; se possível, coletar no 5º dia após o término damenstruação; não deve ter realizado ultra-sonografia intravaginal por 2 dias antes do exame eum pequeno sangramento de origem não menstrual não impede a coleta do exame. A coletaem virgens, cuja quais nunca tiveram relação sexual, deve ser realizada de preferência pelomédico (se for de extrema necessidade), a coleta em mulheres grávidas deve ser realizadasomente a ectocervical e da parede vaginal, e em mulheres histerectomizadas deve-se verificarse o colo uterino está íntegro e realizar a coleta normalmente, se não estiver, realizar a coletada parede vaginal.O material coletado deve ser espalhado na lâmina com movimentos únicos,rapidamente e apresentando uma boa espessura, conforme ilustrado no Anexo F, onde asfiguras representam a confecção da lâmina para o exame de Papanicolaou.A fixação do material deve ser realizada imediatamente após a sua coleta para seprevenir o dessecamento deste, podendo vir a impedir a visualização e, por conseqüência, odiagnóstico do exame.Existem 3 fixadores: 1) Polietilenoglicol (o mais recomendável), 2) álcool à 95% e3) Propinilglicol (SÃO PULO, 2004).
  43. 43. 43Para Lira Neto (2000), o estado emocional, as condições de trabalho, o salário, aqualidade dos equipamentos, são fatores que interferem consideravelmente no resultado finaldo exame citopatológico.Nos itens A e B mencionados acima, a enfermagem pode alterar o resultado doexame se ela não estiver preparada para identificar as alterações visuais, se não souber realizara coleta do exame corretamente e se não obedecer às regras para fixação do esfregaço.Coloração e montagem:Esses procedimentos não são da competência da enfermagem, mas vale ressaltarque todas as fases do exame têm sua importância, podendo alterar o resultado final.“É de responsabilidade do técnico do laboratório. O método mais utilizado é o dePapanicolaou. Consta de 23 a 24 passagens em diferentes soluções. Após a coloração, aslâminas são montadas com lamínulas, em bálsamo do Canadá.” (HALBE, 2000).Leitura e interpretação:É de responsabilidade do citotécnico/citopatologista. Para garantir que osesfregaços obtenham resultados fidedignos, é necessário que os laboratórios invistam emespecializações dos profissionais e técnicos, além de possuírem um rigoroso controle dequalidade e certificado de funcionamento.Estão disponíveis os testes para HPV juntamente à colpocitologia na prevençãodas lesões cervicais, porém, até o momento, não há dados suficientes que comprovem que estacombinação promoverá melhores resultados, redução dos custos, ou melhor aceitação pelasmulheres do que o exame de Papanicolaou isolado (SILVA, 2006).
  44. 44. 44A maioria das bibliografias pesquisadas relata que existem resultados de falso-negativos no exame de Papanicolaou, sendo considerados vários fatores determinantes comoqualidade do esfregaço, fixação e coloração da lâmina, interpretação do exame e até deorigem cancerígena. Segundo Pinho (2003), a precisão do exame de Papanicolaou tem sidodescrita entre 75 e 90% dos casos, mas há autores que relatam que os resultados falso-negativos são responsáveis por 10% dos casos de lesões que evoluíram para o câncerinvasivo.Segundo Halbe (2000) alguns tumores volumosos se encontram abaixo de um tecidonecrótico, impedindo a descamação das células tumorais.3.1.1.1.1. Relato sobre condutas a serem tomadas frente aos resultados do PapanicolaouPara uma boa prevenção do câncer de colo uterino, não basta apenas à realizaçãodo exame de Papanicolaou, mas para a enfermagem é relevante saber o resultado do exame equal conduta deve ser realizada. Para isto, a enfermagem deve ter conhecimento dos serviçosoferecidos no seu município ou no município de referência para adequar as condutas a seremtomadas com a sua realidade.A primeira avaliação das lâminas ocorre antes que elas sejam analisadasmicroscopicamente, chamada de avaliação pré-analítica. Esta avaliação visa identificar osmotivos pelo qual a lâmina foi rejeitada, sendo estes: ausência ou erro na identificação,identificação da lâmina não coincidente com a do formulário, danificação da lâmina ouausente (BRASIL, 2005). Após essa avaliação pré-analítica, a lâmina passa por uma segundaavaliação, chamada de adequabilidade da amostra, que visa identificar a qualidade doesfregaço, sendo denominada como satisfatória ou insatisfatória.
  45. 45. 45A lâmina pode ser denominada como insatisfatória se apresentar alguns fatores queprejudiquem a sua avaliação como: presença de sangue, artefatos de dessecamento,contaminantes externos, intensa superposição celular, má fixação (BRASIL, 2005).A lâmina é considerada satisfatória quando apresenta células em boa quantidade edistribuição, fixadas e coradas corretamente e células metaplásicas ou células presentes naJEC (BRASIL, 2005).Há algum tempo era considerada uma terceira denominação como satisfatória, maslimitada. Este termo foi abandonado pelo Sistema Bethesda, mas ainda existem algunslaboratórios que o adotam.Só depois destas avaliações é que são realizadas as interpretações dos exames comresultados que já foram descritas no capítulo 2, sendo lesões de baixo grau, alto grau,carcinoma invasor e adenocarcinoma.O exemplo de laudo citopatológico para o exame de Papanicoalou pode servisualizado no Anexo H.De acordo com Brasil (2002a) e Brasil (2005), as condutas que a enfermeira devetomar frente aos resultados do Papanicolaou são as seguintes:• Resultados sem anormalidades: repetir exame após 1 ano. Caso seja o segundoexame com resultado negativo, agendar exame de Papanicolaou após 3 anos;• Lesões de baixo grau: repetir exame de Papanicolaou após 6 meses eacompanhamento na unidade de saúde. Se após 6 meses o exame repetir o mesmodiagnóstico ou apresentar evolução para lesão mais grave, encaminhar paracolposcopia;• Lesão de alto grau deve ser encaminhada para colposcopia para avaliaçãohistopatológica;
  46. 46. 46• Carcinoma invasivo ou adenocarcinoma: encaminhamento para colposcopia,biópsia e unidade oncológica.As condutas de controle de acordo com o resultado do exame de Papanicolaou eseguimento estão apresentados no Anexo D.A colposcopia é um exame que se visualiza o colo uterino através do colposcópio,permitindo localizar lesões pré-malignas e o carcinoma. Para isso é realizado a aplicação deácido acético entre 3 (ABRÃO, 1995; HALBE, 2000). Este exame não pode ser realizado pelaenfermagem, mas é necessário ela obter conhecimento teórico-prático para orientar aspacientes que serão encaminhadas para esse tipo de exame.3.1.1.2. Teste de SchillerDe acordo com Halbe (2000) este teste foi criado por Schiller em 1948, com oobjetivo de utilizar a capacidade das células do epitélio escamoso de absorver o iodo,apresentando-se de cor amarronzada.A enfermagem está habilitada a realizar esse teste. Deve ser realizado somenteapós a limpeza do colo e após a coleta do exame de Papanicolaou para que o lugol não possainfluenciar na alteração deste exame.É utilizada a solução de lugol com o objetivo de distinguir as áreas iodo-positivasdas de iodo-negativas. O iodo colore as células de acordo com a quantidade de glicogênio queestas venham a conter. Segundo Halbe (2000) e Cavalcante (2004), na ocorrência de iodopositivo (presença de glicogênio), o teste de Schiller apresentar-se-á negativo, indicando a nãoocorrência de patologia no colo do útero. Igualmente, quando o iodo não impregnar o colouniformemente, diz-se que o iodo é negativo e o Schiller é positivo, indicando a presença dealterações como inflamação, pré-neoplasias, ou apenas presença da zona de transformação
  47. 47. 47(pois não há glicogênio suficiente). Mas, de acordo com Cavalcante (2004), existe umaterceira classificação, onde a coloração pode ser iodo claro, sendo classificada como Schillernegativo, podendo indicar uma inflamação ou metaplasia.As células neoplásicas e cancerígenas não possuem a capacidade de absorção doiodo, não modificando sua cor. O epitélio metaplásico apresenta capacidade de absorverfracamente o iodo, podendo apresentar-se de cor mais clara (HALBE, 2000).A consulta de enfermagem é uma situação favorecedora para todo o processo deprevenção, para a entrega do resultado deste exame e do Papanicolaou, como veremos aseguir.3.1.2. Consulta de enfermagemA consulta de enfermagem é um ótimo instrumento a prevenção do câncer de colode útero, podendo ser utilizada tanto na rede pública quanto na rede privada, sendo uma formada enfermeira conhecer a população alvo, nível socioeconômico da população, nível deescolaridade, conhecimento da população quanto à prevenção, entre outros.A consulta de enfermagem consiste, basicamente, na Sistematização deEnfermagem. Em todos os níveis da assistência à saúde, seja em instituições públicas ouprivadas, a consulta de enfermagem deve ser obrigatoriamente desenvolvida na assistência deenfermagem, segundo resolução do COFEN-159/93. A sistematização consiste em anamnese,exame físico geral e direcionado, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.A realização e a entrega do resultado do exame de Papanicolaou deveriam serrealizadas na consulta de enfermagem, onde a enfermeira poderia esclarecer dúvidas daspacientes, criar um ambiente favorecedor à sua realização, orientar quanto à medicaçãoprescrita, agendar consulta médica se for algum caso suspeito de câncer, e encaminhar as
  48. 48. 48pacientes para a colposcopia se necessário. Mas alguns locais o resultado é entregue pelomédico ou até mesmo pela secretária da UBS, isto quando a mulher se preocupa e vaiprocurar o resultado.Greenwood (2006) em sua pesquisa destaca que a situação do trabalho, a falta detransporte, viagens e mero esquecimento são fatores que influenciam a mulher a buscar oresultado do exame de Papanicolaou.Cestari (2005) relata em seu trabalho um estudo identificando a causa da nãorealização do exame de Papanicolaou, sendo destacados: o médico nunca ter solicitado, faltade tempo, esquecimento, vergonha, incômodo ao exame e a falta de necessidade. O fatordeterminante neste estudo foi a falta de conhecimento das mulheres sobre a prevenção destapatologia.Já Pinho (2002) aborda outros fatores que impedem que as mulheres não realizemo exame de Papanicolaou, evidenciando o longo período de espera para ser consultada ou paramarcar a consulta, disponibilidade de recursos humanos e materiais, falta de tempo devido àcarga horária de trabalho ou não ter com quem deixar os filhos, ou problemas na relaçãomédico-instituição-paciente.Nestes fatores, a enfermagem tem uma relevante atuação, podendo modificar estequadro através da comunicação. A enfermagem deve comunicar-se com a paciente e seusfamiliares, utilizando principalmente a comunicação não-verbal, demonstrando confiança,segurança, criando um vínculo com a mulher de cooperação, favorecendo a aproximaçãoentre a paciente e a enfermagem. Com isso, diminuiria o tempo de espera por uma consulta,diminuiria a vergonha e o incômodo na realização do exame e facilitaria o horário para suarealização. Além disso, a enfermagem deve ter uma comunicação clara com a equipe deenfermagem, demonstrando também segurança, confiança, mas, principalmente, espíritos deequipe, fazendo com que todos tenham consciência do seu papel e de sua importância em
  49. 49. 49todos os programas e procedimentos presentes nas UBS-Unidade Básica de Saúde. Com issoa enfermagem une-se no mesmo objetivo, tendo uma atenção a paciente de forma integrada.De acordo com Smeltzer e Bare (2002) e Cestari (2005), na consulta deenfermagem, a enfermagem deveria realizar e dar maior valor às práticas educativas, levando-se em conta o contexto cultural da população, fazendo com que a própria populaçãoapresentasse comportamentos de prevenção a partir da participação do processo de prevenção,adquirindo conhecimentos, avaliando os fatores de risco e retirando suas dúvidas e receios.Sendo assim, segundo Smeltzer e Bare (2002) a enfermagem deve orientar sobre arealização da prevenção primária, ou seja, o uso de preservativo masculino ou feminino comoforma de prevenção de DSTs e do HPV que promovem o surgimento de lesões precursoras docâncer de colo uterino, e orientar quanto a realização do exame de Papanicoalou (prevençãosecundária) como fundamental forma de prevenção do câncer de colo uterino. Mas para odesenvolvimento e estabelecimento dessas práticas educativas, seria necessário:• Fornecer as informações sobre o agendamento de exames regulares parapromover a saúde, detectar problemas de saúde em estagio inicial, avaliar osproblemas relacionados à função ginecológica e reprodutiva, bem como discutir asquestões ou preocupações ligadas à função sexual e sexualidade.• Proporcionar um ambiente aberto e isento, que é crucial quando a pacientedeve sentir-se confortável para discutir assuntos pessoais. A enfermeira devetransmitir compreensão e sensibilidade quando debate essas questões e deve avaliarseus efeitos sobre a paciente e o parceiro da paciente.• Reconhecer os sinais e sintomas do abuso e avaliar todas as pacientes em umambiente reservado e seguro (SMELTZER e BARE, 2002).Como já foi relatado anteriormente, a enfermagem deve obter conhecimento sobrea população que ela irá trabalhar. Assim faz-se necessário realizar uma anamnese e examefísico completos. Smeltzer e Bare (2002) destacam ainda a importância da enfermeira emobter a história de saúde geral da paciente, onde deve conter dados sobre:
  50. 50. 50• História menstrual (incluindo menarca, duração dos ciclos, duração equantidade do fluxo, presença de cólicas ou dor, sangramento entre os períodose depois da relação sexual, sangramento após a menopausa).• História das gestações (número de gestações, resultados das gestações).• História de exposição a medicamentos (dieriletilbestrol [DES], agentesimunossupressores, outros).• Dor com as menstruações (dismenorréia), dor na relação sexual (dispareunia),dor pélvica.• História de secreção vaginal e odor ou prurido.• História de problemas com a função urinária (i.e., Freqüência ou urgência);pode estar relacionada a DSTs ou gestação.• História de problemas com controle intestinal ou vesical• História sexual• História de abuso sexual ou abuso físico.• História de cirurgia ou outros procedimentos nas estruturas do trato reprodutor(incluindo a mutilação genital feminina ou a circuncisão feminina).A enfermeira deve adaptar a Sistematização de Enfermagem às ações específicasde prevenção e controle do câncer de colo uterino. Brasil (2005) propõe um modelo deconsulta de enfermagem que esta disponível no Anexo G, designado como roteiro paraconsulta de enfermagem.3.1.2.1. Exame físico ginecológicoO exame ginecológico deve ser realizado durante a realização do exame dePapanicolaou, onde deve iniciar-se na genitália externa. Assim, deve-se analisar a distribuiçãode pelos pubianos, presença de parasitas e sujidade, observar área vulvar quanto à presença delesões, meato uretral, hipertrofias, nódulos, secreção vaginal e varizes vulvares. Logo depoisse inicia o exame físico da genitália interna.Este exame deve ser realizado com as mãos enluvadas. Introduz o espéculovaginal, que deve ser escolhido de acordo com a anatomia de cada mulher (pequeno, médio,grande), de preferência sem qualquer produto para lubrificação (caso seja necessário realizar oexame de Papanicolaou não ter alterações). Assim deve-se verificar: condição da mucosavaginal, situação, forma e aspecto do colo, aspecto da secreção vaginal ou leucorréia,
  51. 51. 51presença e aspecto da secreção cervical. Logo após deve-se proceder ao toque vaginalbimanual, que permite verificar modificações na consistência e presença de nódulos, posiçãoe forma no colo uterino. Sua consistência normal apresenta-se firme, mas sem rigidez e commobilidade. Na gestação apresenta-se amolecida (FIGUEIREDO, 2005).Segundo Pinho (2003) é comum algumas mulheres relatarem sentir desconfortofísico e psicológico ao realizarem o exame ginecológico ou o exame de Papanicolaou. Isso sedeve pelo fato da mulher já ter passado por experiências de maus tratos ou de humilhaçãodurante a realização dos mesmos, sem terem recebido nenhuma orientação quando arelevância de sua realização ou terem sido tratadas de forma fria e descuidadas.Isso justifica mais uma vez como é importante a atuação da enfermagem nestemeio, que como já foi dito anteriormente, deve realizar a orientação à população e passarsegurança e conforto à paciente. Além disso, como a grande maioria destes profissionais sãomulheres, pode estar ajudando a diminuir este desconforto e fazer com que a mulher se sintamais a vontade para retirar suas dúvidas.Outro fato muito relevante é fazer com que o homem participe de todo o processoda prevenção, visto que o mesmo pode ser a principal forma de transmissão do HPV emmulheres com uma união estável.3.1.3. O homem como papel importante na prevenção do câncer de colo uterinoPara controle mais eficiente da transmissão do HPV e, consequentemente, naprevenção do câncer de colo uterino, deve-se dar uma melhor atenção a um fator querecentemente passou a ser percebido: o homem. Segundo Halbe (2000), há uma altafreqüência de lesões de HPV em companheiros de mulheres portadoras de HPV, estafreqüência oscila entre 51 e 82%.
  52. 52. 52Bicudo (2006) relata num estudo que 99 homens, parceiros de mulheres comcâncer de colo de útero, foram avaliados, onde 54 apresentaram material genético do vírus edestes, apenas 28% desenvolveram lesões evidentes do vírus. Neste estudo não foi possíveldescobrir se a contaminação ocorreu do homem para a mulher ou vice-versa, mas este fatonos atenta pelo homem não realizar o exame para a detecção do vírus usualmente. O homempode estar participando não só na primeira infecção da mulher pelo vírus, mas também na suareinfecção após o tratamento. Além disso, o homem, em menor proporção, pode vir adesenvolver o câncer de pênis com esse vírus.Os exames existentes para a detecção do HPV no homem são a peniscopia comácido acético a 5%, citologia da uretra e/ou sulco balanoprepucial, histologia e hibridização.(HALBE, 2000). Estes exames não são da competência da enfermagem de realizá-los, masisso não quer dizer que fica impossível sua atuação nesse meio.É uma forma mais difícil, pois há ainda o fator cultural que o órgão masculino nãoé vulnerável, além disso, o exame peniscopia tem grandes índices de falso-positivo e falso-negativo (BICUDO, 2006).Desta forma, a enfermagem deve atuar na educação do homem sobre esse assunto,principalmente na utilização da camisinha, seja masculina ou feminina, alertando-os para omal que podem estar transmitindo, nas graves conseqüências às mulheres e às eles próprios.3.1.4. Vacina contra o Papilomavírus Humano (HPV)A relação das lesões precursoras do câncer de colo de útero com a infecção peloHPV já está comprovada. De acordo com Linhares (2006), mais de 98% dos tumores de colode útero são causados pelo HPV, sendo o tipo 16 responsável por quase a metade dessescasos.
  53. 53. 53Recentemente foi descoberta uma vacina contra alguns tipos de HPV. SegundoBicudo (2006), a vacina chama-se Gardasil é recomendada para mulheres de 9 a 26 anos deidade, desde que estas nunca tiveram contato com o HPV. São 3 doses que custará em médiaUS$ 360, ou seja, aproximadamente R$ 800, que imuniza por apenas 5 anos. Foramproduzidas 2 tipos de vacinas: a vacina quadrivalente que protege dos HPVs tipo 06, 11, 16 e18, e a bivalente que protege contra os tipos 16 e 18.Esta vacina já está sendo fabricada nos Estados Unidos, mas no Brasil a ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária, deve ainda liberá-la, e daqui a aproximadamente6 meses já deve estar sendo comercializada.Segundo Derchain (2005), a aplicação da vacina à população deve seguir osseguintes atributos: 1. ser segura, pois será administrada em uma população que mesmo semserem vacinados, não desenvolverão câncer induzido por HPV; 2. ser acessível para produçãoe venda, ser efetiva em dose única e não ser administrada somente por via injetável; 3. aproteção deve ser prolongada para evitar revacinar freqüentemente; 4. deve promover reduçãona incidência do câncer de colo uterino.Os benefícios da vacina para as mulheres já foram comprovados, mas para oshomens ainda precisam ser realizados mais alguns estudos (BICUDO, 2006).Essa pode vir a ser, daqui a alguns anos, uma nova ferramenta vivenciada pelaenfermagem para a prevenção do câncer de colo de útero. Mas para que isto aconteça, ogoverno deverá, implementar programas e ações que viabilizem a efetividade dessas açõespara os profissionais de enfermagem, visando a redução de custo e gerando benefícios àpopulação.
  54. 54. 545. CONSIDERAÇÕES FINAISAtravés deste trabalho verificou-se que, em qualquer estágio da prevenção docâncer de colo uterino, há necessidade da intervenção de enfermagem. Esta necessidade éclaramente percebida nas UBSs, sendo neste local sentido uma maior autonomia destesprofissionais, enfermeiros, no sentido de favorecer a população e diminuir a sobrecarga deconsultas dos médicos.Entretanto, limitamos nossas concepções ao pensarmos que para a prevenção dequalquer doença é necessário realizar exames para detectá-la em seu estágio inicial. Não queestes exames não sejam relevantes, mas compreendendo que estes devem ser consideradosuma ferramenta de auxílio e não como objetivo principal.Para melhor entendimento, basta verificar a quantidade de fatores de risco queforam encontrados neste trabalho científico, durante as buscas bibliográficas. Infelizmente,notou-se ainda que a população não tenha conhecimento destes fatores e conseqüentemente,não sabem como evitá-los. Daí entra a educação da população, que quando alertada para estesfatores de risco, passa a ser responsabilizada pelo seu estilo de vida e, principalmente, pelamanutenção de sua saúde, além de se conscientizar do seu papel na prevenção do câncer decolo uterino.A consulta de enfermagem é um ótimo momento para desenvolver as práticaseducativas, o exame de Papanicolaou, inserir o homem e conscientizar a população dosbenefícios de se prevenir o câncer de colo uterino. Para isto, antes é necessário conhecer acultura, os costumes e crendices da população alvo, seus conhecimentos sobre a doença everificar quais são os artifícios que estão disponíveis. É necessário que a enfermagem façaparte desta população, ou melhor, desta sociedade, se inserindo e conquistando sua confiança,além de saber interpretar seus objetivos à sua saúde. Para isto, a enfermagem deve comunicar-
  55. 55. 55se com a paciente e seus familiares, utilizando principalmente a comunicação não-verbal,demonstrando confiança, segurança, criando um vínculo com a mulher de cooperação,favorecendo a aproximação entre a paciente e a enfermagem.Conforme menciona São Paulo (2004), a responsabilidade pela coleta de materialcervical e confecção do esfregaço em mulheres sem queixa ou doença ginecológica, e pelarealização das ações educativas, pode e deve ser do profissional de enfermagem.As vantagens da atuação da enfermagem são diversas, destacando: diminuição dotempo de espera por uma consulta, diminuição da vergonha e o incômodo na realização doexame, facilitação no horário para sua realização, conscientização e educação da populaçãoquanto aos cuidados com a sua saúde, integração do homem na prevenção do câncer de colouterino, adaptação da sistematização à prevenção, conscientização de toda a equipe de saúdesobre seu papel na prevenção e dentre outros.Os resultados obtidos nesta pesquisa são subsídios para uma reflexão acerca não sóda enfermagem na prevenção do câncer de colo uterino, mas da enfermagem na rede pública,da sua importância, da sua autonomia, conscientizando-me do meu futuro papel na sociedade,do conhecimento que ainda devo adquirir e aprimorar continuamente, mas fazendo com queeu me sinta mais segura para enfrentar às doenças e criar instrumentos e mecanismos para suaprevenção.
  56. 56. 566. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASABRÃO, Frauzer Simão. Tratado de oncologia genital e mamária. São Paulo: Roca, 1995.BICUDO, Francisco. Homens na berlinda. Revista Pesquisa FAPESP. São Paulo, ed. 125,Julho/2006. Disponível em:<http://www.revistapesquisa.fapesp.br/?art=2999&bd=1&pg=1&lg=> Acesso em: 03 Set.2006.BRASIL. Ministério da Saúde. Prevenção do câncer do colo de útero: manual técnico:profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002a. Disponível em:<http://www.inca.gov.br> .Acesso em: 25 ago. 2004.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional deCâncer. Viva mulher: Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e deMama: Câncer do Colo do Útero: informações técnico-gerenciais e ações desenvolvidas. Riode Janeiro: INCA, 2002b. Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_mulher.pdf Acesso em: 20 jun. 2005BRASIL, Governo do Estado de São Paulo. (FOSP). Condutas clínicas frente aosresultados do exame de Papanicolaou. 2005.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional deDST e AIDS. Manual de bolso das doenças sexualmente transmissíveis / Ministério daSaúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS. Brasília:Ministério da Saúde, 2006.CAVALCANTE, Maria Michelle B. A atuação do enfermeiro da estratégia saúde dafamília na prevenção e detecção precoce do câncer cérvico-uterino. 2004. 74 p.Monografia (Especialização em Saúde da Família) - Escola de formação em saúde da FamíliaVisconde Sabóia/ Universidade Estadual Vale do Acaraú, Sobral CE. Disponívelem:<http://www.sobral.ce.gov.br/saudedafamilia/downloads/monografias/michele-bispo.pdf#search=%22jun%C3%A7%C3%A3o%20escamocolunar%20em%20crian%C3%A7as%22 Acesso em: 25 Out. 2006.CESTARI, Maria Elisa W. A influência da cultura no comportamento de prevenção docâncer. 2005. Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Programa de MestradoInterinstitucional entre a Universidade Estadual de Londrina/ Universidade do Norte doParaná (UEL/UNOPAR) e o Programa de Pós-Graduação Enfermagem Fundamental, doDepartamento de Enfermagem Geral e Especializada, da Escola de Enfermagem de RibeirãoPreto/USP, Ribeirão Preto. Disponível em: www.teses.usp.br/tesedisponiveis22/22132tde-10052005-112100publico/Cestari-new.pdf. Acesso em: 22 Ago. 2006DÂNGELO, José Geraldo, FATTINI, Carlo Américo. Anatomia humana sistêmica esegmentar: para o estudante de medicina. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.
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  58. 58. 58MARTINS, Luís Felipe Leite; THULER, Luiz Claudio Santos; VALENTE, JoaquimGonçalves. Cobertura do exame de Papanicolaou no Brasil e seus fatores determinantes: umarevisão sistemática da literatura. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 27, n. 8,2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032005000800009&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 06 Set. 2006.MOTTA, E.V. da; FONSECA, A.M. DA, BAGNOLI, V.R. et al. Colpocitologia emambulatório de ginecologia preventiva. Revista. Associação Medica Brasileira, no.4, vol.47,2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302001000400032&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0104-4230>. Acesso em: 13 out. 2004.NASCIMENTO, Maria Isabel do et al . Características de um grupo de adolescentes comsuspeita de neoplasia intra-epitelial cervical. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v.27, n. 10, 2005. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032005001000009&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 10 Set 2006PINHO, Adriana de A., JÚNIOR, Ivan França. Prevenção do câncer de colo do útero: ummodelo teórico para analisar o acesso e a utilização do teste de Papanicolaou. Rev. Bras. deSaúde Materno Infantil, Recife, v. 3, n. 1, 2003. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292003000100012&lng=pt&nrm=iso Acesso em: 12 Set. 2006.POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. [Traduzido dooriginal: Fundamentals of nursing]. José Eduardo Ferreira de Figueiredo (Trad.). 5 ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2004.SÃO PAULO (Estado). Secretaria de Saúde. Coleta do papanicolaou e ensino do auto-exame da mama. 2ª ed. São Paulo: Secretaria de Saúde, 2004. 94 p. (Manual deprocedimentos técnicos d administrativos).SILVA, Terezinha Tenório da; et al. Identificação de tipos de papilomavirus e de outrosfatores de risco para neoplasia intra-epitelial cervical. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio deJaneiro, v. 28, n. 5, 2006. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032006000500004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 12 Set 2006.SMELTZER, Suzanne C.; CRUZ, Isabel Cristina Fonseca da. (Trad.). Brunner & Suddarth- Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Traduzido do original: BRUNNER &SUDDARTHS TEXTBOOK OF MEDICAL-SURGICAL NURSING. 9ª. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2002.
  59. 59. 597. ANEXOSANEXO A – FIGURAS REPRESENTANDO O DESLOCAMENTO DAJECFig. 1 Fig. 2Fig. 3 Fig. 4Os números respectivos representam:1. Epitélio estratificado escamoso ectocervical2. Epitélio endocervical3. Junção dos epitélios endo e ectocervical (área de transição)4. Área de eversão do epitélio endocervical5. Área de metaplasia escamosa (zona de transformação)Fonte: São Paulo, 2004.
  60. 60. 60ANEXO B – FIGURAS REPRESENTANDO COMPROMETIMENTO DOEPITÉLIO CERVICALFigura 1 Displasia leve ou NIC IFigura 2 Displasia moderada ou NIC IIFigura 3 Displasia severa ou NIC III ou Carcinoma in situFigura 4 Carcinoma escamoso invasivo.Fonte: INCA, 2002Lâmina basal
  61. 61. 61ANEXO C – CORRELAÇÃO DA NOMENCLATURAS EM CITOLOGIAFonte: Cavalcante 2004.
  62. 62. 62ANEXO D – CONDUTA DE CONTROLE DE ACORDO COM ORESULTADO DO EXAME DE PAPANICOLAOUFonte Cavalcante 2004
  63. 63. 63ANEXO E – COLETA DO MATERIAL PARA EXAME DEPAPANICOLAOUFig.1 Espátula e escova AyreFig.2 Coleta de material ectocervical e de fundo de saco com a espátula de AyreFig.3 Coleta de material endocervical com a escova de Ayre.Fonte: INCA, 2002
  64. 64. 64ANEXO F – FIGURAS ILUSTRANDO A CONFECÇÃO DA LÂMINAPARA O EXAME DE PAPANICOLAOUFig. 1 Confecção do esfregaço ectocervicalFig. 2 Confecção do esfregaço endocervicalFonte: INCA, 2002
  65. 65. 65ANEXO G – ROTEIRO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM
  66. 66. 66Fonte: Brasil, 2005.
  67. 67. 67ANEXO H – EXEMPLO DE LAUDO CITOPATOLÓGICO PARAEXAME DE PAPANICOLAOUFonte: INCA, 2002

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