Escalas de valoracion de trauma

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DR.GILBERTO ADRIAN GASCA LOPEZ
MEDICO INTENSIVISTA

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Escalas de valoracion de trauma

  1. 1. ESCALAS DE VALORACION DETRAUMADR. G.ADRIAN GASCA LOPEZADSCRITO UCI UMAE LOMASVERDESJEFATURA UCI ISEM H.G CHIMALHUACAN
  2. 2. ESCALAS DE VALORACION EN TRAUMA La importancia de las escalas pronosticasimplican para el personal que labora en launidad de choque y/o uci, se deben tomarmúltiples decisiones se trata de personalmedico o enfermería.
  3. 3.  Por lo que las decisiones depende de formadirecta o indirecta de evaluacionespronosticas del paciente. Estos componentes se pueden describir conlos términos de input (entrada) throughput(en proceso) y output (salida)
  4. 4.  Input: Paciente enfermo en condición critica. Información, ingreso, recursos tecnológicos ymateriales . Se basa en la clasificación de la gravedad conla que ingresan los pacientes a las unidadesde trauma/uci
  5. 5.  Throughput: Proceso de atencion Se puede documentar revisando la hojas deregistro diario de atencion “sabanas” y elexpediente clinico
  6. 6.  Output: información de egreso a otras aéreashospitalarias Morbilidad y mortalidad afectación Y discapacidad
  7. 7. Input Escalas de evaluacion pronosticas APACHE II EPEC SAPS MPM II TS ISS ETC….
  8. 8.  Escala: Conjunto de signos y síntomas que puedenemplearse las tres etapas de atención alpaciente en estado critico.
  9. 9. desventajas de uso deescalas pronosticasLa variedad de estas escalas implica sin dudaalguna que no se ha encontrado un sistemaideal de medición de gravedad y mortalidadque pueda aplicarse a diferentes etapas deatención del paciente.La dificultad radica en las diferenciaspoblacionales y los métodos estadísticosusados en cada uno de estos
  10. 10. APACHE ( ACUTE PHYSIOLGY ANDCHRONIC HEALTH EVALUATION) APACHE viene siendo diseñado y actualizado Desde 1981 por Knaus y colaboradores. Laversión inicial, hoy conocida como APACHEI, constaba de 34 variables disponibles alingreso en UCI, o para ser recogidas comomáximo durante las primeras 32 horas deestancia.
  11. 11.  El número de variables fue juzgadoexcesivo, por lo que dejó de utilizarse en 1985, cuando fue presentado el APACHE IIcomo versión revisada del método original. En el APACHE II el número de variables seredujo a 14, incluyendo doce variablesfisiológicas de las primeras 24 horas deestancia en UCI, más la edad y el estado desalud previo
  12. 12.  El modelo predictivo asociado a APACHE IIincluye una ecuación de probabilidadobtenida por regresión logística múltiple, y hasido validado en unidades de cuidadosintensivos de todo el mundo. Aunque laoptimización del sistema APACHE hapermanecido abierta, la siguiente y últimaversión aparecida en 1991, el APACHE III, noha conseguido mejorar su antecesor, quesigue plenamente vigente.
  13. 13.  La suma de los valores de amboscomponentes constituye la puntuación AcutePhysiololgy Score And Chronic HealthEvaluation II o APACHE II. La puntuación máxima posible del sistemaAPACHE II es 71, pero muy pocos pacienteshan sobrevivido sobrepasando los 55 puntos.
  14. 14.  El sistema APACHE II es uno de los empleadospara evaluar el pronostico individual de losenfermos en estado critico. Por lo que versión II de APACHE se haconvertido en el punto de referencia en laspublicaciones se valido 5815 pacientes
  15. 15. ventajas Se ha demostrado que es confiable alrealizar la estatificación de gravedad y puedeemplearse en diferentes etapas de laenfermedad Es la mas comentada en la bibliografia y setoma como estándar de oro Ha demostrado tener mayor valor predictivoque escalas especificas
  16. 16. desventajas Es necesario capacitar al personal que aplicala escala En algunos hospitales no es posible por faltade recursos Puesto que considera una sola causa deingreso para la ecuación de regresión elpronostico de mortalidad es limitado.
  17. 17. CÁLCULO DE PROBABILIDADES DEMORTALIDAD DEL MPM II-0 Desarrollado por Lemeshow y colaboradoresdesde 1985, usa la regresión logística múltiplepara seleccionar las variables con máscapacidad predictiva de la mortalidadhospitalaria, para determinar los coeficientesde ponderación asociados a cada una de lasvariables seleccionadas, y para el posteriorrefinamiento del peso aritmético de estoscoeficientes.(Modificado de: Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH, Rapoport J. MortalityProbability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA1993; 270:2478-2486)
  18. 18.  I. 4. CÁLCULO DE PROBABILIDADES DE MORTALIDAD DEL MPM II-0 ß x ßx TerminoConstante ß: - 5.46836 5.46836 Diagnósticos fisiológicos: Coma o estupor profundo 1.48592 0 0 Frecuencia cardiaca m150/min 0.45603 0 0 TA sistólica 90 mm Hg 1.06127 1 1.06127 Diagnósticos crónicos: Insuficiencia renal crónica 0.91906 0 0 Cirrosis 1.13681 1 1.13681 Carcinoma metastásico 1.19979 0 0 Diagnósticos agudos: Fracaso renal agudo 1.48210 0 0 Arritmia cardíaca 0.28095 0 0 Accidente cerebrovascular 0.213380 0 0 Hemorragia gastrointestinal 0.39653 1 0.39653 Efecto masa intracraneal 0.86533 0 0 Otros: Edad en años 0.03057 60 1.83420 Resucitación cardiopulmonar previa al ingreso 0.56995 0 0 Ventilación mecánica 0.79105 0 0 Causa médica o cirugía no electiva 1.19098 1 1.19098 - (Modificado de: Lemeshow S,Teres D, Klar J, AvruninJS, Gehlbach SH, Rapoport J. Mortality Probability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients.JAMA 1993; 270:2478-2486)
  19. 19.  logit = ß0 + ß1 X1 + ß2 X2 + ß3 X3 + ß4 X4 + ... +ß k Xk El valor de la probabilidad individual demuerte, Pr, expresado en tanto por 1, viene dadopor la fórmula: Pr= elogit_____1 + elogit
  20. 20. INJURY SEVERITY SCORE (ISS) Respiratorio Puntos Dolor torácico: Hallazgos mínimos 1 Contusión de la pared torácica: fractura costal o estemal 2 Fractura de 1a costilla o múltiple, hemotorax, neumotorax 3 Herida abierta, neumotorax a tensión,Volet o contusión pulmonar unilateral 4 Insuficiencia respiratoria aguda, aspiración, volet o contusión pulmonar bilateral, laceración diafragmática. 5 Sistema nervioso Puntos Traumatismo cerrado sin fracturas ni pérdida de conciencia. 1 Fractura craneal, una fractura facial, pérdida de conciencia (GCS 15) 2 Lesión cerebral, fractura craneal deprimida, fractura facial múltiple, pérdida de conciencia (GCS < 15). 3 Pérdida de conciencia, (GCS < 6), fractura cervical con paraplejia. 4 Coma durante más de 24 horas, fractura cervical con tetraplejia. 5 Coma, pupilas dilatadas y fijas. 6
  21. 21.  Cardiovascular Puntos Pérdida hemática < 10 %. 1 Pérdida hemática del 10 al 20 %, contusión miocárdica.2 Pérdida hemática del 20 al 30 %,Taponamiento. (TA normal).3 Pérdida hemática del 40 al 50 %.Taponamiento. (TAS < 80)4 Pérdida hemática del 40 al 50 % . Coma. Agitación.5 Pérdida hemática > 50 %. Coma . Parada cardíaca.6 Abdomen - Pelvis Puntos Sensibilidad moderada en pared abdominal o flancos con signos peritoneales..1 Fractura de costillas 7-12, dolor abdominal moderado.2 Una lesión: Menor hepática, intestino delgado, bazo, riñón, páncreas o uréter.3 Dos lesiones mayores: rotura hepática, vejiga, páncreas, duodeno o colon.4 Dos lesiones graves: lesión por aplastamiento del hígado, lesión vascular mayor.5
  22. 22.  Extremidades - Pelvis ósea Puntos Esguince o fractura menor, no afectación de huesos largos. 1 Fractura simple: húmero, clavícula, radio, cúbito, tibia, peroné. 2 Fracturas múltiples: simple de fémur, pélvica estable, luxación mayor.3 Dos fracturas mayores: compleja de fémur, aplastamiento de un miembro o amputación, fractura pélvica inestable. 4 Dos fracturas graves: Fracturas mayores múltiples 5 General o Externa Puntos Quemaduras < 5 %, abrasiones, contusiones, laceraciones. 1 Quemaduras del 5 al 15 %, contusiones extensas, avulsiones. 2 Quemaduras del 15 al 30 %, avulsiones severas. 3 Quemaduras del 30 al 45 %. 4 Quemaduras del 45 al 60 %. 5 Quemaduras > 60%. 6 - Adaptado de Baker CC y Degutis LC: Infect Surg 1986; 5 : 243-245
  23. 23.  La puntuación ISS se obtiene sumando loscuadrados de las tres puntuaciones más altasobtenidas. Según la edad del traumatizado se estableceel LD50 (puntuación ISS para la quemortalidad previsible es superior al 50%). Existen unas lesiones “incompatibles con lavida” (puntuación asignada ISS-75)
  24. 24. INJURY SEVERITY SCORE (ISS) • Regiones Corporales: - Cabeza/Cuello - Cara -Tórax - Abdomen /Pelvis - Extremidades / Pelvis Ósea - General o Externa • Clasificación de las lesiones por gravedad: - 1 leve - 2 moderada - 3 grave sin riesgo de vida - 4 grave con riesgo de vida - 5 crítica
  25. 25.  Clasificación Puntos ISS Traumatismo leve 1 - 15 Traumatismo moderado 16 - 24 Traumatismo grave 25 Traumatismo “crítico” > 15
  26. 26.  La reproductibilidad del ISS ha sidorápidamente confirmada por otros autoresque han analizado enfermos totalmentediferentes. La validez del ISS ha sido igualmentedemostrada en todos los tipos detraumatismos, accidentes de circulación uotro origen.
  27. 27.  El ISS establece estadísticamente un pronósticodel riesgo de fallecimiento. Además existe una clara correlación negativaentre el tiempo de supervivencia y la elevacióndel índice. Cuanto más elevado es el ISS, más cercano estáel fallecimiento del traumatismo. Este índice no tiene ningún valor pronósticoindividual. Permite simplemente situar alpaciente en un grupo cuyo porcentaje demortalidad es conocido.
  28. 28.  Ninguna puntuación, por más elevada quesea, permite predecir con seguridad laevolución fatal de un determinado paciente. Un ISS ≥ 20 es considerado un trauma mayory un aumento en el ISS está asociado con unaumento en la tasa de mortalidad
  29. 29. ISS y calidad de loscuidados: Un estudio retrospectivo ha mostrado que el16% de los politraumatizados recibíancuidados inadaptados a la gravedad de suestado, particularmente cuanto más elevadoera el ISS mayor número de tratamientosincorrectos e insuficientes se observaban.
  30. 30.  . En resumen, el ISS puede ser utilizado como instrumento de evaluación delriesgo vital potencial, de la calidad de los cuidados y de los comportamientosmédicos. Baker S. P., O’Neill. B., Haddon W., Long WB.: The injury severity score a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma. 14, 187-196, 1974. - Baker SP., O’Neill. B.: The injury severity score: an update. J. Trauma, 16, 882-885,1976 - Bull JP.: The lnjury Severity Score of road traffic casualties in relation to mortality, time of death, hospital treatment time and disability. Accid. Anal. Prev., 7, 249-255, 1975 - Semmlov JL., Cone R.: Utility of the injury severity score: a confirmation. Health Serv. Res., 11, 45-52. 1976 - Moylan JA., Detmer DE., Rose J., Schulz R.: Evaluation of the quality of hospital care for major trauma. J. Trauma, 16, 517-523, 1976
  31. 31.  TRAUMA & INJURY SEVERITY SCORE (TRISS) PSTRISS = precicción de Supervivencia PSTRISS = 1/1 + em m = b0 + b1 Edad + b2 RTS + b3 ISS Contusión Penetrante b0 = - 1,247 b1 = - 1,9052 b2 = 0,9544 b3 = -0,07680 Si = < 55. Edad = 0 Si > 55. Edad = 1 * (b0 a b1 son coeficientes derivados de análisis de regresión logística, siendo losvalores calculados diferentes para el trauma penetrante y el contuso). - Boyd CR, Tolson Ma, Copes WS, et al.: Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma 27;370-378, 1987b0 = - 0,6029b1 = - 2,6676b2 = 1,143b3 = -0,1516
  32. 32.  La metodología delTRISS fue desarrolladautilizando las ventajas de los sistemasanatómicos y los fisiológicos. Combina cuatroelementos, el RevisedTrauma Score (RTS). elInjury Severity Score (ISS), la edad delpaciente y si la lesión es penetrante o no, paraobtener una medida de la probabilidad desupervivencia (PS).
  33. 33.  Es importante constatar que la PS esmeramente un cálculo matemático y noconstituye una media absoluta de lamortalidad, sino únicamente una indicaciónde la probabilidad de supervivencia. Si un paciente con una PS del 80% fallece, elresultado es inesperado, dado que sería deesperar que cuatro de cada cinco pacientescon dicha PS sobrevivieran.
  34. 34.  ElTRISS es un buen método para prever latasa de supervivencia, pero su valor eslimitado para la previsión de la estancia y noes previsor de morbilidad. Suarez-Alvarez JR, Miquel J, Del Rio FJ, Ortega P.: Epidemiologic aspects and results of applying the TRISS metodology in a Spanish trauma intensive care unit (TICU) Intensive Care Med (1995) 21:729 - 736 - Yates DW.: Índices de Gravedad en el paciente politraumático. En:. Net A. Marruecos-Sant L. (eds.) El paciente politraumatizado Barcelona. Springer-Verlag Ibérica. 200; 40-46
  35. 35.  ElTRISS se esta utilizando como método deevaluación de la UKTrauma Audit andResearch Network (desarrollada a partir delUS MajorTrauma Outcome Study). Suarez-Alvarez JR, Miquel J, Del Rio FJ, Ortega P.: Epidemiologic aspects and results of applying the TRISS metodology in a Spanish trauma intensive care unit (TICU) Intensive Care Med (1995) 21:729 - 736 - Yates DW.: Índices de Gravedad en el paciente politraumático. En:. Net A. Marruecos-Sant L. (eds.) El paciente politraumatizado Barcelona. Springer-Verlag Ibérica. 200; 40-46
  36. 36.  CIRCULATION RESPIRATION ABDOMEN MOTORSPEECH (CRAMS) Escala CRAMS Circulación RespiracionesTronco Motor Habla 2Relleno capilar normal oTA > 10 Normal Normal Normal Normal 1 Relleno capilar retrasado oTA < 100 > 85 Anormal Sensible Dolor Normal 0 Sin relleno capilar Tórax Sin oTA < 85 Ausentes SIN RESPUESTA ININTELIGIBLE PuntuaciónCRAMS = Suma de la puntuación de cada una de las variable - Gormican SP.: CRAMS Scale Field triage of trauma victims Ann Emerg Med 1982. 11: 132-135DefensaabdominalHeridapenetrante
  37. 37.  Gormican desarrolló en 1982 una escalasimplificada, para valoracióntraumática, mediante la definición de cincoparámetros:circulación, respiración, abdomen, motor, yhabla (consciencia) (CRAMS).- Gormican SP.: CRAMS Scale Field triage of trauma victims Ann Emerg Med 1982. 11:132-135
  38. 38.  Otros estudios sugieren que la escala CRAMS es menosprecisa que elTrauma Score como herramienta depriorización y que ambas escalas son poco eficaces, para los“paramédicos”, como herramientas para la toma dedecisiones en presencia de lesiones que amenazan a lavida, o a la supervivencia para traslado a unidadhospitalaria extremClemmer TP, Orme JF, Tomas F, et al..Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging major trauma. J Trauma 1985.25:188-191 - Kilberg L, Clemmer TP, Clawson J.: Effectiveness of implementing a trauma triage system on outcome: A prospective evaluation. J Trauma 1988:28: 1493- 1497 - Emerman CL, Shade B, Kubincanek J.. Comparative performance of the Baxt Trauma Triage Rule. Am J Emerg Med1992 10; 4: 294-297 - Champion HR.: Field triage on trauma victims. Ann Emerg. Med 1982: 11: 160-164 - Ornato J, Mlinek EJ, Jr, Craren EJ,: Innefectiveness of de trauma score and the CRAMS scale for accurately triaging patients to trauma centers. Ann Emerg Med 1985: 14; 1061-10idades gravemente lesionadas.-
  39. 39. index trauma revizadovariables 1 3 5 6región Piel yextremidadesespalda torax Cabezaabdomen lesionmultipleTipo de lesión Herida menor Traumatismosimplequemadura 2ºHerida abiertaquemadura 3ºapuñalamientoHerida de balaspolitraumatizadoEstadoneurológicoSomnolenciaconfusiónRespuestaverbalRespuesta aldolorcomaCardiovascular Tas> 10 mmhgpulso menor de100TAS 80-100pulso 100-140 p/m mmHgTAS < 80mmpulso >140/m HgPulsoimperceptiblerespiratorio Dolor torácico 25<fr<35 Aspiracion fr>35o < 10Apnea o cianosis
  40. 40.  Se puntúa solo el más alto de cadacategoría y se suma para la puntuacióntotal. 3 - 9 Menor 10 - 14 Moderdo 15 - 19 Grave > 20 Crítico Si RTI ≥ 15 trasladar a un CentroEspecializado
  41. 41.  Ha sido validado y comparada su sensibilidadpredictiva de supra e infra valoración con elInjury Severity Score (ISS) y con otros indices pre-hospitalarios, obteniendo muy buenosresultados predictivos para valoraciones por encima de 15 puntos (pacientes graves) Champion HR, Sacco WJ. Trauma severity scales. In: Maull KI, ed. Advances in Trauma. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986: 1- 20
  42. 42. REVISED TRAUMA SCORE (RTS) 4 3 2 1 0 peso respiratoria 10 - 29 > 29 6 - 9 1 - 5 0 0,2908 TAS (mmHg) > 89 76 - 89 50 - 75 1 - 49 0 0,7326 GCS 15 – 13 9 - 12 6 - 8 5 - 4 3 0,9368 Al valor obtenido de cada variable se le aplica una factor de corrección (factor de asignación de peso). La suma de las tres puntuaciones nos dará la puntuación del RTS. Champion HR, Sacco WJ, et al.: A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:623-629
  43. 43. El resultado RTS = 0,2908 x valor FR c + 0,7326 x valorTASc + 0,9368 x valor ECG Champion HR, Sacco WJ, et al.: A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:623-629
  44. 44.  Los escores fisiológicos usan combinaciones devaloraciones del SNC, CV y Respiratorio, asociados aotros parámetros, como afectaciónabdominal, mecanismo de lesión y región afectada. Su mayor utilidad es en la clasificación pre-hospitalaria, ya que pueden ser rápidamentetabulados en el lugar del accidente. Sin embargo, pueden estar alterados en algunassituaciones: intubación oro-traqueal, uso de alcoholo drogas y las respuestas fisiológicas puedencambiar con las medidas de resucitación o por lahemorragia no controlada.
  45. 45.  El RTS fue desarrollado a partir delTrauma Score(TS), mediante la exclusión de los parámetros derelleno capilar y de la expansión pulmonar, dadala subjetividad de estos. Se utilizan comoparámetros la frecuencia respiratoria, laTAS y laEscala de Glasgow. La máxima puntuación en elTS es 12 y en el RTS es 7,84. El cálculo se obtienede la siguiente fórmula: RTS = 0,9368 x GCSc + 0.7326 x SBPc + 0.2908RRc
  46. 46.  ESCALA COMA GLASGOW PUNTOS - Espontáneamente 4 A mandatos verbales 3 Al dolor 2 Sin respuesta 1 Apertura de ojos Conversa y orientado 5 Conversa pero desorientado 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Sin respuesta 1 Mejor respuesta verbal Obedece a mandatos verbales 6 Localiza el dolor 5 Flexión-retirada 4 Flexión anormal (rigidez de decorticación) 3 Extensión (rigidez de descerebración) 2 Sin respuesta 1 Teasdale GM, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974;2:81-84
  47. 47.  La escala de Glasgow es quizá el “score” másconocido. Consiste en tres componentes esenciales del examen neurológico: apertura de ojos, mejorrespuesta verbal y mejor respuesta motora. La escala clínica inicial consistió en 14 puntos;cuatro para la apertura de ojos, cinco para lamejor respuesta verbal y cinco para la mejorrespuesta motora. Dos años más tarde se añadió un sexto puntopara esta última.TeasdaleGM, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet1974;2:81-84
  48. 48.  Actualmente se utiliza además como indicador detratamiento (el mejor ejemplo de este uso es laconocida recomendación de que un paciente con unGCS ≤ 8 es incapaz de proteger la vía aérea precisandointubación endotraqueal) y para categorizar lagravedad del traumatismo: leve (GCS: 13-15). moderado (GCS: 9-12). grave (GCS ≤ 8). Teasdale GM, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974;2:81-84
  49. 49.  Es utilizado para codificar la gravedad de lalesión por el International Coma Data Bank.Ha sido incorporado alTrauma Score en 1981y al RevisedTrauma Score 8 años más tarde.Es un componente del APACHE II, delTRISS ydel CRAMS.TeasdaleGM, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet1974;2:81-84

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