Consulta publica AVC

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Consulta publica AVC

  1. 1. CONSULTA PÚBLICA Nº 07, DE 03 DE NOVEMBRO DE 2011 O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, torna pública, nos termosdo artigo 34, inciso II, e artigo 59 do Decreto no 4.176, de 28 de março de 2002,minuta de portaria que institui a Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral(AVC), bem como as diretrizes clínico-assistenciais sobre Acidente Vascular Cerebralno âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). O texto em apreço encontra-se disponível, também, no seguinteendereço eletrônico: http://www.saude.gov.br/sas. A relevância da matéria recomenda a sua ampla divulgação, a fim de quetodos possam contribuir para o seu aperfeiçoamento. Eventuais sugestões poderão serencaminhadas ao Ministério da Saúde até 30 (trinta) dias a contar destapublicação, exclusivamente, para o endereço eletrônico:linhadecuidadoavc@saude.gov.br , especificando o número desta Consulta Pública eo nome do anexo no título da mensagem. O Departamento de Atenção Especializada, da Secretaria de Atenção àSaúde, coordenará a avaliação das proposições apresentadas, elaborando a versãofinal consolidada da Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC) paraque, findo o prazo estabelecido, seja aprovada e publicada, passando a vigorar emtodo o território nacional. ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
  2. 2. MINUTA PORTARIA N° Institui a Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e Considerando que as doenças cerebrovasculares se constituem uma das principais causas de morbidade, incapacidade e morte no mundo e no Brasil; Considerando a necessidade de uma ação integrada contra as doenças cerebrovasculares, bem como a necessidade de padronizar o tratamento do Acidente Vascular Cerebral (AVC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); Considerando a implantação da Rede de Atenção às Urgências e a necessidade de implantação da Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC); Considerando a necessidade de aprimorar os mecanismos de regulação, controle e avaliação da assistência aos portadores de doenças cerebrovasculares; e Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde -Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS, resolve: Art. 1º Instituir a Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral(AVC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) , constante do Anexo a estaPortaria. Parágrafo único. A Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral(AVC) e as diretrizes clínico-assistenciais sobre o Acidente Vascular Cerebralencontram-se disponíveis no sítio: www.saude.gov.br/sas. Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação. ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
  3. 3. MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADADEPARTAMENTO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADAIMPLANTANDO A LINHA DE CUIDADO DO ACIDENTEVASCULAR CEREBRAL - AVC NA REDE DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS 2011
  4. 4. Sumário2. Objetivo 2.1. Geral: 2.2. Específicos:3. Linha de Cuidados Integrada para Assistência ao AVCDiagrama 1. Diagrama 2. 3.1 SAMU: 3.2 Serviço de Atendimento de Urgência ao AVC 3.3 Serviço de Atenção Integral ao AVC 3.4 Reabilitação hospitalar 3.5 Unidade de cuidados crônicos complexos 3.6 Ambulatório especializado/Reabilitação ambulatorial: 3.7 Institucionalização 3.8 Atenção domiciliar4. Assistência Multiprofissional5. Regionalização6. Telemedicina7. Campanha de educação populacional:8. Capacitação dos serviços, articulação e educação continuada dos serviços queconstituem a rede:9. Reintegração social10. Bibliografia Anexo 1 Diretrizes clínico-assistenciais 1. Atendimento pré-hospitalar 2. Atendimento hospitalar da fase aguda nas unidades referenciadasAVC Hemorrágico Hemorragia Intraparenquimatosa Hemorragia Subaracnóidea Espontânea Anexo 2
  5. 5. Introdução: O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das maiores causas de morte e 1,2incapacidade adquirida em todo o mundo. A mortalidade varia consideravelmenteem relação ao grau de desenvolvimento sócio-econômico3, sendo que cerca de 85%ocorre em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento e um terço dos casos 4,5atinge a parcela economicamente ativa da população. Considerando-se a previsãode um crescimento da ordem de 300% da população idosa nas próximas três décadas,concentrado nos países em desenvolvimento, o prognóstico epidemiológico do AVCtorna-se ainda mais sombrio. 6,7 Estatísticas brasileiras indicam que o AVC é a causa mais frequente de óbitona população adulta7-10 (10% dos óbitos) e consiste no diagnóstico de 10% dasinternações hospitalares públicas. 6 Na América Latina, a taxa de incidência do AVCgira em torno de 150 casos por 100.000 habitantes9, 11, 12,13 e as taxas de letalidadevariam de 10 a 55% 7, 8, 12,14. O Brasil apresenta a quarta taxa de mortalidade por AVCentre os países da América Latina e Caribe. 15 A mortalidade nos primeiros 30 dias éde 10%, atingindo 40% no primeiro ano pós-evento. A imensa maioria dossobreviventes necessita de reabilitação para as sequelas neurológicas consequentes,sendo que aproximadamente 70% não retornam ao seu trabalho e 30% necessita deauxílio para caminhar. Nos últimos 15 anos, o advento de novas abordagens da fase aguda dospacientes com AVC, a terapia trombolítica e os cuidados em Unidades de AVC,trouxeram excepcional avanço do ponto de vista prognóstico aos pacientes. Ambosdemonstram níveis de evidência relevantes ao ponto de se configurarem como asprincipais formas de intervenção com melhores resultados prognósticos. Diante do exposto acima e do inegável impacto social, econômico eprevidenciário do AVC, é urgente a necessidade de reformulação do sistema deatendimento, abordando de forma integrada o paciente, disponibilizando as melhoresestratégias de diagnóstico e tratamento conhecidas atualmente. 16
  6. 6. 2. Objetivo2.1. Geral: Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, através da criação da linha de cuidado do AVC na Rede de Atenção às Urgências para o atendimento integral ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de atenção à saúde;2.2. Específicos: - Disseminar o conhecimento de que o AVC é uma emergência médica; - Melhorar o conhecimento da população sobre o AVC, seus sinais e sintomas, fatores de risco e a necessidade de controle adequado destes; - Aumentar e resolutividade da rede básica de atenção no aspecto do controle adequado dos fatores de risco para doenças vasculares; - Qualificar o SAMU para atendimento e referenciamento adequado do paciente com suspeita de AVC; - Credenciar Serviços de Atendimento de Urgência ao AVC, conforme portaria própria, com capacidade para realização do atendimento geral e terapia trombolítica; - Credenciar Serviços de Atenção Integral ao AVC, conforme portaria própria, com capacidade para realização do atendimento geral, terapia trombolítica e disponibilidade de Unidades de AVC para o cuidado na fase aguda; - Ampliar a oferta de leitos hospitalares para reabilitação e cuidados crônicos complexos; - Instituir adequada retaguarda ambulatorial para a assistência sequencial após a alta hospitalar, com reabilitação, atendimento especializado, cuidados domiciliares e reintegração social e ao trabalho dos indivíduos com AVC;
  7. 7. 3. Linha de Cuidados Integrada para Assistência ao AVC Os modelos assistências de cuidado integral ao paciente com AVC agudosmais difundidos no mundo, com relevante evidência científica, preveem a inclusão dediversos setores de assistência à saúde, distribuídos em padrão reticular, com fluxospré-definidos. Dentro deste conceito devem estar previstas a educação populacional, aatenção primária, os serviços de urgência/emergência (hospitalares, componentesfixos e móveis), as Unidades de AVC, a reabilitação, cuidados médicos ambulatoriaispós-ictus e a reintegração social. Assim, a Linha de Cuidado deve incluir necessariamente: rede básica, SAMU,unidades de urgência e emergência, unidades hospitalares de referência, reabilitaçãoambulatorial e hospitalar, ambulatório especializado para egressos, leitos deretaguarda para cuidados hospitalares crônicos complexos, programas de atençãodomiciliar, reintegração social. Objetiva proporcionar cuidado integrado e continuado,promovendo a transferência deste entre suas estações, tendo como pressuposto quetodas elas têm fundamental relevância no fluxo da linha de cuidado. Apesar da inquestionável relevância do papel exercido pelos programas deeducação populacional e da otimização do controle adequado dos fatores de risco natentativa de redução da incidência do AVC, tais aspectos não são contemplados nestetexto, pois já fazem parte de outros programas de atenção aos portadores de doençascrônicas, não se relacionando diretamente ao planejamento da linha de cuidado dopaciente com evento cerebrovascular agudo.
  8. 8. O Diagrama 1 ilustra a linha de cuidado completa, formada pelas diversasestações de cuidado que compõem a rede.Diagrama 1.
  9. 9. O Diagrama 2 ilustra o fluxo de transição do cuidado continuado dentro darede, a partir do evento agudo.Diagrama 2.
  10. 10. Conforme ilustrado no diagrama 2, cada estação da Linha de Cuidado estádevidamente disposta dentro de um fluxo pré-estabelecido. Abaixo, seguedetalhamento estrutural de cada componente para o pleno exercício de seu papel nalinha de cuidado:3.1 SAMU: Deve se configurar como principal direcionador do fluxo (regulador) logo após o início dos sintomas; Utilizar protocolo unificado de cuidados pré-hospitalares conforme anexo de diretrizes clínico-assistenciais; Implantar uma escala de avaliação pré-hospitalar para aumentar a especificidade diagnóstica, o que prevê treinamento simples e rápido para aplicação; Comunicação compulsória do transporte à unidade receptora; Encaminhamento imediato para Serviços de Atendimento de Urgência ou Serviço de Atenção Integral ao AVC; Não pode realizar trombólise para o AVC agudo;3.2 Serviço de Atendimento de Urgência ao AVC Credenciados pelo CNES como Serviços de Atendimento de Urgência aoAVC. Uma unidade de rede terá tantas unidades de atendimento de urgência quantasforem possíveis, devendo ter a estrutura mínima para realização de trombólisesistêmica: - Atendimento de urgência 24 horas por dia, todos os dias da semana, incluindo feriados; - Tomografia Computadorizada de crânio 24 horas por dia; - Equipe de AVC organizada e capacitada (com emergencista, técnicos de enfermagem, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo), coordenada por neurologista (com título de especialista em Neurologia pela ABN/AMB ou residência médica em Neurologia/MEC); - Protocolos clínicos e assistenciais escritos e disponibilizados;
  11. 11. - Cobertura em tempo integral de neurologista, disponível em até 30 minutos da admissão do paciente (plantão presencial ou sobreaviso à distância); - Quando não houver neurologista disponível 24 horas por dia, unidades com a estrutura física, organização e treinamento necessários poderão ser referência para o atendimento de urgência do AVC, desde que supram a falta do neurologista com suporte por telemedicina; - Enfermagem treinada em urgência e atendimento de pacientes com AVC; - Leitos monitorados para o atendimento ao AVC agudo, com médico 24 horas por dia e equipe treinada para o atendimento, podendo ser no serviço de urgência ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI); - UTI para casos mais graves; - Laboratório de análises clínicas em tempo integral; - Disponibilidade de trombolítico Alteplase; - Equipe Neurocirúrgica 24 horas (presencial ou disponível em 2 horas), - Banco de Sangue, - Cada unidade deverá ter um responsável técnico qualificado (neurologista com titulo de especialista em neurologia pela ABN/AMB ou residência médica em neurologia pelo MEC)) credenciado pela Academia Brasileira de Neurologia/Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares/Ministério da Saúde.3.3 Serviço de Atenção Integral ao AVC Credenciado pelo CNES como Serviço de Atenção Integral ao AVC e Serviçode Atendimento de Urgência ao AVC agudo, podendo ser credenciado o serviço quenão tenha atendimento de urgência, mas que seja comprovadamente referência para oServiço de Atendimento de Urgência ao AVC agudo, estabelecido pelo gestor. Deve ter a estrutura mínima descrita abaixo: - Centro de referência que deve ter estrutura física, humana e tecnológica completa para assistência ao paciente com AVC agudo, com equipe treinada para os protocolos de atendimento. - Protocolo unificado de abordagem inicial/tratamento geral; - Protocolo unificado de terapia trombolítica;
  12. 12. - Tem o papel de prosseguir o tratamento da fase aguda, reabilitação precoce e investigação etiológica completa (obrigatório: ECG, laboratório, RX, banco de sangue, Doppler de artérias cervicais, ecocardiógrafo com Doppler transtorácico e ecocardiograma transesofágico, angiografia, angiotomografia / recomendados: ressonância magnética, angioressonância, Doppler transcraniano, neuroradiologia intervencionista);- (Ambulatório especializado para dar suporte à rede, preferencialmente próprio ou referenciado);- Responsável pela educação continuada dos demais componentes da rede conforme orientações/portarias/protocolos do Ministério da Saúde;- Possuir Unidade de AVC que deve objetivar o atendimento de 100% dos casos de AVC agudo admitidos na instituição, com estrutura mínima descrita abaixo (além dos critérios para Serviço de Atendimento de Urgência ao AVC): Capacidade para monitor todos os pacientes na fase aguda (primeira 72 horas); Pelo menos 1 médico, 24 horas por dia, se os leitos agudos forem na Unidade de AVC; Plantão neurológico fixo 24 horas por dia na instituição; 1 enfermeira na unidade (tempo integral); 1 técnico de enfermagem para cada 3 a 4 leitos (tempo integral); 1 Fisioterapeuta para fisioterapia motora para até 10 leitos (6 horas/dia); 1 Fisioterapeuta para fisioterapia respiratória para até 25 leitos (6 horas/dia); 1 Fonoaudiólogo para cada 10 leitos (6 horas/dia); 1 Assistente Social (8 horas/dia); Recomenda-se contar com serviços de suporte de Nutrição, Psicologia e Terapia ocupacional; Cada unidade deverá ter um responsável técnico qualificado (neurologista com titulo de especialista em Neurologia pela ABN/AMB ou residência médica em Neurologia pelo MEC)), credenciado pela Academia Brasileira de Neurologia/ Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares/ Ministério da Saúde;
  13. 13. - Monitorar e registrar os indicadores de segurança e qualidade (assistenciais e de processo): Profilaxia para trombose venosa profunda iniciada até o segundo dia; Alta em uso de antiagregante plaquetário em pacientes com AVC não cardioembólico (salvo situações específicas); Alta em uso de anticoagulação oral para pacientes com FA ou Flutter (salvo contraindicações); Uso de antiagregantes plaquetários, quando indicado, iniciado até o segundo dia de internação; Alta em uso de estatina para pacientes com AVC aterotrombótico (salvo contraindicações); Alta com plano de terapia profilática e de reabilitação; Monitorar porcentagem de pacientes com doenças cerebrovasculares agudos atendidos na Unidade de AVC; Monitorar o tempo de permanência hospitalar por AVC visando redução do mesmo; Monitorar as seguintes complicações: trombose venosa profunda, úlcera de pressão, pneumonia, infecção do trato urinário; Registrar o CID-10 específico do tipo de AVC à alta hospitalar; Monitorar mortalidade hospitalar por AVC, visando redução da mesma; Tempo porta-tomografia < 25 minutos; Tempo porta-agulha < 60 minutos;3.4 Reabilitação hospitalar Corresponde a leitos hospitalares especificamente voltados a reabilitação depacientes com comprometimento funcional importante, mas com bom prognósticoneurológico (Escala de Rankin modificada entre 2 e 4).3.5 Unidade de cuidados crônicos complexos Consistem em unidades com leitos de clínica médica voltados para cuidadosclínicos prolongados, sem indicação de seguimento neurológico contínuo e semcondições clínicas de alta hospitalar;
  14. 14. Deve contar com protocolos/equipes para cuidados paliativos (Clínico geral,Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Assistente social, Psicólogo, Nutricionista);3.6 Ambulatório especializado/Reabilitação ambulatorial: 3.6.1 Ambulatório especializado em neurologia: Próprio ou referenciado para atendimento dos casos que necessitem do especialista. Casos com etiologia bem definida, estáveis, que precisam apenas manter prevenção podem ser encaminhados para acompanhamento na rede básica (atenção primária), com plano terapêutico definido pelo especialista da Unidade de Referência. 3.6.2 Ambulatório de anticoagulação (próprio ou referenciado): destinado ao controle de anticoagulação plena contínua. 3.6.3 Reabilitação ambulatorial: fisiatria, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, Psicologia, Nutrição, dependendo da necessidade do paciente.3.7 Institucionalização Instituições voltadas aos pacientes em condições clínicas de retorno àcomunidade, porém sem um mínimo suporte social e familiar. Serão instituídas açõesque promovam a criação e ampliação de unidades voltadas à institucionalização, abaixo custo, independente da idade, custeadas com benefícios do próprio paciente.3.8 Atenção domiciliar Deve envolver o Programa de Saúde da Família e o Programa de AtençãoDomiciliar, dando suporte clínico e monitoração domiciliar aos pacientes com maiordependência, maior dificuldade de transporte e com maiores riscos de complicações(p.ex. usuários de sonda nasoentérica, portadores de úlcera de pressão, em regime deanticoagulação...). O serviço deve dispor de médico, enfermeiro, técnico deenfermagem, de fisioterapia respiratória e/ou motora, de terapia ocupacional e defonoaudiologia (todos com regime de visitas adaptado às necessidades do paciente).4. Assistência Multiprofissional Configura-se em peça chave de toda a engrenagem da linha do cuidado. Absolutamente necessária em todos os níveis de cuidados, funcionando de forma integrada. Neurologia, neurocirurgia, clínica médica/geriatria/cardiologia, neuroradiologia intervencionista, cirurgia vascular, enfermagem (superior e
  15. 15. técnico), fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, nutrição, serviço social (nos diversos níveis de assistência distribuídos de acordo com a necessidade de cada estação).5. Regionalização É importante estudar, salientar e respeitar o papel de referência regional na interface intermunicipal que a unidade de referência por ventura já exerçam nas regiões metropolitanas. A pactuação intermunicipal deve ser formalizada e as redes desenvolvidas sob a ótica desta pactuação.6. Telemedicina A utilização de tecnologia em telemedicina vem se estendendo progressivamente em todo o mundo, se consolidando como uma ferramenta muito poderosa na ampliação do acesso a assistência especializada qualificada, independente da barreira física da distância. A terapia trombolítica com suporte por telemedicina é uma realidade em diversos países e já tem experiências exitosas no Brasil. A telemedicina para o AVC pode ser muito útil como suporte das Unidades de referência aos centros de menor complexidade, tanto no processo de assistência, quanto na facilitação da promoção de fóruns regulares de discussão à distância e educação continuada.7. Campanha de educação populacional: Baseada no reconhecimento do AVC como uma emergência médica, na importância do controle de fatores de risco (prevenção primária), identificação dos sintomas iniciais e conduta adequada quando os sinais agudos forem observados. 8. Capacitação dos serviços, articulação e educação continuada dos serviços que constituem a rede: Todos os serviços que se inserem na rede de assistência e que compõem a Linha de Cuidados do AVC devem passar por um treinamento para capacitação que deve englobar aspectos gerenciais e técnico-assistenciais.
  16. 16. A Rede de Atenção às Urgências contará com serviços credenciados para atençãointegral ao AVC que será capacitado diretamente pelo MS, em parceria com aSociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares/Academia Brasileira deNeurologia. O programa de capacitação inclui: 1. Aspectos gerais sobre a Política Nacional de Atenção às Urgências do MS; 2. Modelo da Linha de Cuidado do AVC; 3. Reconhecimento das estações que compõem a rede assistencial e seus respectivos papéis dentro da linha de cuidado do AVC; 4. Fluxo de referência e contra referência na Linha de Cuidado do AVC; 5. Treinamento teórico e prático (com oficinas de simulação realística) das diretrizes clínico-assistenciais; O serviço credenciado como referência para a atenção integral ao AVC, uma vez capacitado, conforme o programa do MS assume o papel de multiplicador do conhecimento do programa dentro da sua própria rede. Assim, junto com o apoio institucional e logístico das SMS e SES, devem promover a capacitação periódica anual dos demais serviços que compões a linha de cuidado na qual está inserido, sempre respeitando as definições do programa do MS e das portarias que o regem. O cumprimento dos programas de treinamento deve ser regularmente formalizado junto ao MS, promovendo: 8.1. Fóruns regulares anuais, incluindo os representantes de todas as unidades da linha do cuidado, com a finalidade de refinar a articulação entre as estações de cuidado. 8.2. Programa de educação continuada, multiprofissional, envolvendo profissionais de todas as unidades da rede; 8.3. Promoção de cursos de formação e/ou aperfeiçoamento de cuidadores. 9. Reintegração social Programa de cadastro para busca ativa de empregos aos portadores de necessidades especiais pós-AVC; Incentivo a criação de instituições/grupos de convivência da melhor idade.
  17. 17. 10. Bibliografia1. Boden-Albala B, Sacco RL. The stroke prone individual. Rev Soc CardiolEstado de São Paulo 1999; 4:501-8.2. Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD et al. Stroke incidence, prevalence, andsurvival. Secular trends in Rochester, Minnesota,through 1989. Stroke1996;27:373-80.3. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z et al. International trends in mortality fromstroke, 1968 to 1994. Stroke 2000;31:1588- 1601.4. The Who stepwise approach to stroke surveillance. Overview and Manual(version2.0). Noncommunicable Diseases and Mental Health. World HealthOrganization. Disponível em : www.who.int/entity/ncd_surveillance/steps/enAcessado em: 01.11.20055. Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hoffman KJ. The global burden of chronicdiseases: Overcoming impediments to prevention and control. JAMA2004;291:2616-26226. Organização Pan Americana da Saúde. Rede interagencial de informações para aSaúde. Disponível em http:// www.opas.org.br/ripsa/produto_final_det.cfm?id=9.(Acessado em Novembro, 2007).7. Lessa I. Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Rev. Soc.Cardiol Estado de São Paulo 1999; 4:509-18.8. Menken M, Munsat TL, Toole JF. The global burden of disease study:implications for neurology. Arch Neurol 2000; 57:418-20.9. Cabral NL, Longo AL, Moro CH, Amaral CH, Kiss HC. [Epidemiology ofcerebrovascular disease in Joinville, Brazil. An institutional study]. ArqNeuropsiquiatr 1997; 55:357-63.
  18. 18. 10. Lessa I, Silva MR. [Cerebrovascular diseases as multiple cause of death inSalvador: magnitude and space differences of mortality omitted in officialstatistics]. Arq Neuropsiquiatr 1993; 51:319-24.11. Saposnik G, Del Brutto OH for the Iberoamerican Society of CerebrovascularDiseases. Stroke in South America: A systematic review of incidence, prevalence,and stroke subtypes. Stroke 2003;34:2103-2108.12. Lessa I, Bastos CA. Epidemiology of cerebrovascular accidents in the city ofSalvador, Bahia, Brazil. Bull Pan Am Health Organ 1983; 17:292-303.13. Minelli C, Fen LF, Minelli DPC. Stroke incidence, Prognosis, 30-Day, and 1-Year Case Fatality rates in Matao, Brazil. Stroke 2007; 38: 000-000.14. Bacellar A, Assis T, Costa G, et al. Analysis of the clinical profile of ischemiccerebrovasular diseases subtypes in patients admitted to a general hospital inSalvador - Brazil. The Hospital Sao Rafael Stroke Data Bank. Arq Neuropsiquiatr2004; 62:4-5.15. Lavados P, Hennis A, Jefferson G Fernandes J et al. Stroke epidemiology,prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and theCaribbean. Lancet Neurol 2007; 6: 362–72.16. Hachinski V, Donnan G, Gorelick P, Hacke W et al. Stroke: Working Toward aPrioritized World Agenda. Stroke 2010;41;1084-1099.
  19. 19. Anexo 1 Diretrizes clínico-assistenciais As presentes diretrizes clínico-assistenciais se prestam a auxiliar os serviçosno manejo do paciente com AVC agudo e servir de referência de conduta clínica parao Ministério da Saúde. São abordados os temas Acidente Vascular CerebralIsquêmico (AVCi), Hemorragia Intracerebral (HIC) e Hemorragia subaracnóideaespontânea (HSAe). Como todo protocolo, trata-se de referências de conduta quedevem, em todas as circunstâncias, ser avaliadas no contexto clínico individualizadode cada paciente. Uma vez que o diagnóstico definitivo das condições supracitadas só se dá apósrealização da tomografia de crânio, todo o conteúdo abaixo que se refere aoatendimento pré-hospitalar é comum às três condições. A partir do item AtendimentoHospitalar, cada uma terá orientação específica. 1. Atendimento pré-hospitalar O AVC sempre é uma emergência médica e todo o paciente deve ser atendidono hospital, mesmo que os sintomas sejam transitórios (Ataque isquêmico transitório -AIT). O principal objetivo do atendimento pré-hospitalar é direcionar o paciente parao hospital o mais rápido possível, priorizando os pacientes potenciais candidatos àterapia trombolítica. O atendimento pré-hospitalar compreende os Centos de saúde,UPA, serviços 24 horas de urgência (não referenciados para AVC) e SAMU. 1.1 Detecção: O diagnóstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentarinício súbito de déficit focal, com ou sem alteração do nível de consciência. Principaissinais de alerta: - Perda súbita de força ou formigamento de um lado do corpo – face e/ou membro superior e/ou membro inferior; - Dificuldade súbita de falar ou compreender;
  20. 20. - Perda visual súbita em um ou ambos os olhos; - Súbita tontura, perda de equilíbrio e ou de coordenação; - Dor de cabeça súbita, intensa sem causa aparente; A escala pré-hospitalar de AVC deve ser aplicada para reconhecer os sinais maisfrequentes. Um sinal positivo (com início súbito) é suficiente para suspeitar de umAVC: Avaliar três itens Comando Verifique Face Dê um sorriso Veja se há desvio da boca Força Eleve os dois braços Veja se um braço cai por perda de força Fala Diga uma frase: “o céu é azul” Veja se a fala está alterada 1.2 Cuidados clínicos pré-hospitalares: - Verificar os sinais vitais (pressão arterial, pulso, saturação, temperatura axilar); - Posicionar a cabeceira a 0 (exceto se vômitos. Neste caso manter cabeceira a 30 graus); - Acesso venoso periférico em membro superior não parético; - Administrar oxigênio por cateter nasal ou máscara se oximetria < 92%; - Checar glicemia capilar – hipoglicemia pode causar sinais focais e simular um AVC. Se glicose < 70 MG/dl administrar glicose hipertônica 50% 20 ml; - Aplicar a escala pré-hospitalar de AVC; - Determinar a hora do início dos sintomas e sinais, que pode ser referida pelo paciente (se este estiver orientado e coerente) ou pelo acompanhante (o horário do início dos sintomas é o último momento que o paciente foi visto sem sinais e sintomas neurológicos. No caso do início dos sintomas serem observados ao acordar, será considerado o último momento em que o paciente foi visto sem sintomas, antes de dormir); - Não reduzir níveis pressóricos, exceto se pressão arterial sistólica 220 mmHg ou pressão arterial diastólica 120 mmHg, ou se outra doença
  21. 21. associada exija a redução da pressão arterial (dissecção de aorta, infarto agudo do miocárdio, edema pulmonar); - Não administrar grande volume de fluido a não ser em caso de hipotensão (em caso de necessidade, utilizar soro fisiológico 0,9%); - Utilizar antitérmico se temperatura axilar > 37,5oC (Dipirona 1 ampola IV); - Se atendimento no pré-hospitalar fixo, acionar o serviço móvel de urgência o mais rápido possível (SAMU 192 onde este estiver implantado) para transferência ao serviço referenciado de atendimento ao paciente com AVC; - Resgate pela ambulância no domicílio ou nas unidades de pronto atendimento ou serviços 24h deve priorizar o paciente com AVC; - Notificar o hospital de destino; - Levar a acompanhante (preferencialmente que tenha presenciado o inicio dos sintomas) para o hospital; Nas UPA e Atendimentos 24 horas, enquanto aguardam a remoção para oserviço referenciado para o AVC, pacientes não candidatos à terapia trombolíticadevem seguir a seguintes orientações:- Dieta suspensa até avaliação da capacidade adequada de deglutição.- No caso de não haver possibilidade de transferência do paciente, realizar teste detriagem para disfagia. Não havendo alteração ao teste, iniciar medicação oral e dietapastosa hipossódica, com cabeceira a 90 graus, sob supervisão;- Antitérmico se temperatura axilar (TAx) 37,5° C: Paracetamol 750mg se via oralpresente ou Dipirona 1 ampola IV se ausente;- Administrar AAS 300mg VO uma vez ao dia;- Captopril 25 mg VO até 6/6 horas se PAS 220mmHg ou PAD 120 mmHg ou seoutra condição clínica exigir controle mais estreito;- Hidratação venosa à base de solução fisiológica a 0,9% IV contínuo (atenção aovolume infundido em pacientes sabidamente cardiopatas);
  22. 22. 1.3 Regulação O SAMU será o responsável pela triagem dos pacientes com suspeita de AVC,devendo priorizá-los e direcioná-los, após contato, e no menor tempo possível, aoserviço de urgência de referência mais adequado para o atendimento do paciente, sema necessidade de passar por outro método de triagem ou regulação. Se o atendimentoinicial do paciente com AVC for realizado em unidade hospitalar não referenciada ouUnidade de Pronto Atendimento ou Unidade Básica de Saúde, o SAMU será acionadopara efetuar o transporte para uma unidade de referência.2. Atendimento hospitalar da fase aguda nas unidades referenciadas 2.1 Cuidados clínicos hospitalares no AVCi - Confirmação do diagnóstico de AVC; - Paciente transferido para o local de atendimento agudo (Unidade monitorada na emergência, UTI ou Unidade de AVC monitorada); - Confirmação do horário do início dos sintomas (último momento em que o paciente foi visto sem sintomas ou sinais neurológicos); - Aplicar escala de avaliação e AVC do NIH (NIHSS. Anexo 2); - Pacientes em condições de iniciar trombólise intravenosa em menos de 4,5 horas do início dos sintomas: desencadear protocolo de trombólise; - Pacientes com contraindicação para trombólise, seguir protocolo de atendimento geral; - Considerar craniectomia descompressiva em pacientes com infartos extensos em território de artéria cerebral média através de protocolo específico; - Pacientes com diagnóstico de AVC hemorrágico ou hemorragia subaracnóidea, desencadear protocolos específicos; 2.1.1 Critérios para a Terapia Trombolítica (conforme protocolo anexo àportaria específica);
  23. 23. 2.1.2 Cuidados gerais- Monitorar o paciente (PA não invasiva, monitoração cardíaca contínua, oximetria, temperatura axilar);- Glicemia capilar à admissão. Monitoração de 4/4h no caso de glicemia normal à admissão. Monitorar de 1/1h se glicemia alterada a admissão;- Puncionar acesso venoso calibroso, preferencialmente em membro não parético;- Eletrocardiograma em 12 derivações;- Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sódio, potássio, creatinina, ureia;- Solicitar TC crânio sem contraste;- Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH): neurologista, clínico ou enfermeiro (Anexo 2);- Manejo dos parâmetros fisiológicos no AVC isquêmico: a. Pressão Arterial (PA): i. No paciente candidato à trombólise ou pós-trombólise, a PA deve ser controlada com anti-hipertensivo EV e mantida < 180/105 mmHg. Tentar manter PAS preferencialmente > 160 mmHg: -Esmolol (Beta bloqueador de uso contínuo) 1 amp = 2500 mg=10 ml: Diluir 1 amp. em 240 ml de SF 0,9% = 10 mg/ml. Dose de ataque: 0,5 mg/Kg em 1 minuto - paciente de 70 kg=3,5 ml. Depois, infusão contínua de 0,05- 3,0 mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infusão até atingir a PA desejada). (ATENÇÃO AOS CUIDADOS E RESTRIÇÕES DE USO); ii. Nitroprussiato de sódio: 1 ampola (50 mg), diluída em solução de glicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 µg/Kg/min, fazendo reajustes, se necessário, a cada 10 minutos (ATENÇÃO AOS CUIDADOS E RESTRIÇÕES DE USO – PRINCIPALMENTE HIPOTENSÃO ARTERIAL);
  24. 24. iii. Nos pacientes não submetidos à trombólise, utilizar anti-hipertensivo se PAS 220mmHg ou PAD 120mmHg ou se suspeita de dissecção de aorta, Infarto agudo do Miocárdio concomitante, edema agudo de pulmão; iv. Se o paciente apresentar hipotensão com o tratamento anti-hipertensivo, iniciar infusão de solução fisiológica (SF 0,9% 500 ml em bolus se PAS < 140 mmHg) e, se esta não for efetiva, iniciar vasopressor (Noradrenalina 4 mg/4 ml: 2 ampolas em 242 ml SF– se PAS < 140 mmHg sem resposta à volume); b. Manter e a saturação de oxigênio 92%: O2 cateter nasal ou máscara; c. Manter temperatura axilar menor que 37,5 C; d. Manter glicemia > 70 mg/dl e < 200 mg/Dl; e. Manter monitoração cardíaca contínua para detecção precoce de alterações miocárdicas isquêmicas ou arritmias; f. Considerar intubação endotraqueal se Glasgow 8. Não deve ser guiada somente por um determinado valor de corte da Escala de Coma de Glasgow, mas por evidência de rebaixamento de consciência com claro sinal clínico de insuficiência respiratória (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg), ou se evidente risco de aspiração. Sedação adequada deve preceder o procedimento de intubação independentemente do nível de consciência à admissão. g. Soro Fisiológico 0,9% IV continuo (cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca); h. Não utilizar solução glicosada isotônica 5% para repor volume;2.1.3 Prescrição padrão inicial para AVC Isquêmico Agudo sem Trombólise devecontar com (além dos cuidados já descritos): - Dieta suspensa até avaliação da capacidade adequada de deglutição pela Fonoaudiologia; - Sinvastatina 40 mg/dia VO/SNE; - AAS 100-300 mg/dia;
  25. 25. - Se contra-indicação à AAS: Clopidogrel 75 mg 4 comprimidos VO no primeiro dia seguidos de 75 mg/dia; - Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina não-fracionada 5000 UI SC 8/8 h (em pacientes de risco para TVP);2.1.4 Prescrição padrão inicial para AVC Isquêmico Agudo com Trombólise(conforme protocolo anexo à portaria específica) - Dieta suspensa; - Puncionar dois acessos venosos periféricos calibrosos antes da trombólise; - Monitoração cardíaca e oximetria continua; - Monitoração da pressão arterial não invasiva – 15/15 min; - Manter a PAS entre 160 e <180 mmHg e a PAD < 105 mmHg; - Glicemia capilar de 1/1h; - Escala NIH 30/30 min nas primeiras 6 horas e depois 1/1h nas primeiras 24 horas; - Se piora súbita 4 pontos na escala do NIH e/ou cefaléia intensa, piora do nível de consciência, elevação súbita da pressão arterial, náuseas e vômitos: solicitar TC crânio sem contraste urgente, hemograma, TP, PTTa, plaquetas e fibrinogênio e acionar neurologista; - Não utilizar antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas pós-trombolítico; - Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas; - Não introduzir sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do trombolítico; - Não introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas após a infusão do trombolítico;
  26. 26. - Alteplase 50mg/50 ml: 0,9 mg/Kg, 10% EV em bolus e o restante em bomba de infusão em 1 hora - Esmolol ou Nitroprussiato de sódio ou Metoprolol EV (Alvo: PAS> 160 mmHg e < 180/105 mmHg) – não iniciar trombólise se a PA não estiver controlada; - Sinvastatina 40 mg/dia; - Hidratação venosa à base de solução fisiológica 0,9%; AVC Hemorrágico Dentro do grupo dos Acidentes Vasculares Cerebrais Hemorrágicos, opresente texto abordará distintamente os cuidados relativos à HemorragiaIntraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia Subaracnóidea espontânea (HSAe).Hemorragia Intraparenquimatosa Habitualmente, o quadro clínico da HIP consiste de déficit neurológico focalde início súbito, com alguma piora progressiva do quadro em poucas horas, associadoà cefaleia intensa, náuseas e vômitos, redução do nível de consciência e grandeselevações pressóricas arteriais. Porém, em cerca de um terço dos pacientes o auge dossintomas pode ocorrer logo no início do quadro. Os demais sintomas, apesar deconsideravelmente mais frequentes na HIP do que no AVC isquêmico, não raramentepodem se manifestar neste. Apesar de poder se suspeitar da maior probabilidade de um quadro de AVCagudo se tratar de uma HIP por dados clínicos, a confirmação diagnóstica inequívocanão pode se dar somente com estes dados. É absolutamente essencial a realização deuma TC de crânio sem contraste para a definição diagnóstica.1. Cuidados pré-hospitalares Uma vez que o diagnóstico diferencial inequívoco entre HIP e AVCisquêmico não pode ser realizado sem uma TC de crânio, ambos os eventos devemcompartilhar de cuidados clínicos pré-hospitalares idênticos (descritos anteriormentepra o AVCi).
  27. 27. 2. Cuidados hospitalares Atenção especial inicial deve ser dada a patência de vias aéreas e ventilação.A intubação oro traqueal não deve ser guiada somente por um determinado valor decorte da Escala de Coma de Glasgow, mas por evidência de rebaixamento deconsciência com claro sinal clínico de insuficiência respiratória (pO2 < 60mmHg oupCO2 > 50 mmHg), ou se evidente risco de aspiração. Sedação adequada devepreceder o procedimento de intubação independentemente do nível de consciência àadmissão. Um importante fator de piora prognóstica é o controle pressórico inadequadonas primeiras horas. Nas HIP, ao contrário do AVCi, não há permissividade comníveis pressóricos muito elevados e o tratamento anti-hipertensivo deve ser maisagressivo (devido ao maior risco de ressangramento precoce determinado pelos níveistensionais elevados). De fato, diversos fatores influenciam no manejo adequado da PA nestespacientes: HAS prévia, causa da hemorragia, presença de hipertensão intracraniana(HIC), entre outros.Controle da Pressão Arterial:- PAS > 200 ou PAM > 150mmHg: redução agressiva da PA com medicação EVcontínua e monitorização preferencialmente invasiva contínua (na impossibilidade demonitorização invasiva , monitorar de forma intermitente a cada 5 min).- PAS > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de HIC: monitorização da PICe redução da PA usando medicações EV contínuas ou intermitentes, mantendo a PPC 60mmHg.- PAS >180 ou PAM > 130mmHg sem evidencias de HIC: reduções menores da PA(PAM de 110mmHg ou 160 X 90mmHg) usando medicações EV contínuas ouintermitentes, com reexame clínico do paciente a cada 15 min.Controle da Temperatura corporal: Como todo paciente neurocrítico, na HIP a hipertermia se configura numimportante preditor de mau prognóstico. Portanto, a monitoração da temperaturaaxilar (2/2h) e o agressivo tratamento de temperatura superior a 37,5o sãoimprescindível.
  28. 28. Oferta de fluidos: O uso de solução glicosada a 5% deve ser evitado, dando preferencia ao sorofisiológico a 0,9%, objetivando a euvolemia.Profilaxia para crises epilépticas: Os pacientes com história pregressa de crises epilépticas ou com crise duranteo atual evento devem receber anticonvulsivante em dose de manutenção (Fenitoína100mg 8/8h). Nos demais casos, não há indicação de profilaxia comanticonvulsivantes.Hipertensão Intracraniana A HIC é complicação frequente na fase aguda da HIP e deve se estar atento aesta possibilidade diagnóstica para monitorização e tratamento adequado o mais brevepossível. A monitoração da pressão intracraniana (PIC) deve ser instituída nospacientes com Glasgow < 9 ou com rápida piora de pelo menos 2 pontos na mesmaescalam. Aqueles pacientes com hematomas muito volumosos (supratentorial >10ml einfratentorial > 3ml) ou hemoventrículo e com necessidade de sedação tambémpodem ser candidatos a monitoração da PIC. O objetivo da monitoração da PIC é mantê-la < 20 mmHg com pressão deperfusão cerebral > 60 mmHg. O controle da HIC deve ser realizado sob protocolosespecíficos visando à estrutura e familiaridade de cada serviço com as estratégiasterapêuticas.Tratamento cirúrgico Se de origem hipertensiva, em áreas não suspeitas da presença de aneurismacerebral ou devido à angiopatia amiloide, nos idosos, o tratamento ideal visa evitar osangramento contínuo, manejar adequadamente a PIC e programar o momento idealda descompressão cirúrgica, que deve ser considerada: em pacientes com hemorragiacerebelar que vem piorando o quadro neurológico ou os que têm compressão dotronco cerebral e/ou hidrocefalia por obstrução ventricular (operar o mais brevepossível), pacientes apresentando hematomas lobares supretentoriais > 30ml, a menosde 1cm do córtex, hemorragia intracraniana associada à lesão estrutural, pacientesjovens com moderadas ou grandes hemorragias lobares, que estejam clinicamentedeteriorando. A ventriculostomia com monitorização da PIC intraventricular deve serprocedida nos casos de hidrocefalia aguda, sem hematoma a ser drenado (hemorragias
  29. 29. intraventriculares ou hemorragias de tronco cerebral). Nos casos de sangramento emárea suspeita de aneurisma cerebral, proceder a exame de imagem para estudovascular cerebral.Seguimento propedêutico Uma angiografia cerebral deve ser considerada nos pacientes jovens,normotensos, clinicamente estáveis, sem causa clara para a hemorragia em questão. A RM de crânio em fase tardia pode ser útil no diagnóstico de pacientesnormotensos com angiografia normal e suspeita de cavernoma ou malformaçõesarteriovenosas, que sejam candidatos a intervenção.Prescrição inicial – HIP Dieta oral suspensa até avaliação formal da deglutição (preferencialmente por fonoaudiólogo – SNE se impossibilidade de VO); Monitoração contínua: PNI, ECG, SatO2; Diurese: 12/12h; Cabeceira elevada a 30o; Profilaxia para TVP; Proteção gástrica; Dipirona IV se Tax > 37,5o Bomoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se náusea ou vômito; Anti-hipertensivo conforme texto; Fenitoína conforme texto; Hidratação venosa à base de SF 0,9%;Hemorragia Subaracnóidea Espontânea A Hemorragia Subaracnóidea Espontânea (HSAe) é uma emergência médicacom elevadíssimas taxas de morbimortalidade. A causa mais comum é a ruptura deum aneurisma cerebral. Classicamente, ela se manifesta com cefaleia aguda, de inícioabrupto, súbito, explosivo, e de forte intensidade desde o início, vômitos, rigidez denuca e alteração do nível de consciência. O quadro clínico, habitualmente, é muitoexuberante não criando maiores dificuldades para se considerar a hipótesediagnóstica. Porém, com certa frequência, nos deparamos com quadros menos
  30. 30. exuberantes, sem alteração de consciência ou sinais meníngeos, sendo que as queixasse restringem a uma cefaleia muito forte com náuseas e por vezes vômitos. Assim,pode se assemelhar muito a crises migranosas (enxaquecosas), o que pode leva-la aser subdiagosticada. A forma mais segura para se ter uma maior sensibilidadediagnóstica nestes casos difíceis consiste em uma boa história do episódio de cefaleia,com especial atenção a sua forma de instalação (súbita!) e a sua intensidade (comgrande frequência é referida como a cefaleia mais intensa da vida!). Diante da suspeita de uma HSAe, deve-se proceder a uma tomografia decrânio sem contaste em regime de urgência. Esta define o diagnóstico na grandemaioria das vezes. Porém, hemorragias discretas podem não ser visualizadas à TCcrânio e, nestes casos, uma punção lombar é recomendada. Definido o diagnóstico, o mais brevemente possível, deve se realizar umaangiografia cerebral seletiva para documentar a presença e estudar a anatomia deaneurismas cerebrais. Na impossibilidade de realização de uma angiografia em tempohábil, pode-se considerar um angiotomografia ou angiorressonância cerebrais. Considerando que o resangramento e o vaso espasmo cerebral são o maioresdeterminantes de desfecho desfavorável, toda a atenção deve ser dada para prevenirestas situações. O vaso espasmo cerebral é uma condição muito frequentemente associada àHSAe e deve ser sistematicamente monitorado através do Doppler transcraniano(DTC). O diagnóstico definitivo do vaso espasmo e sua quantificação são feito atravésde angiografia cerebral, mas o DTC tem fundamental importância na monitoraçãodestes casos.Prevenção e tratamento do vaso espasmo cerebral- Nimodipina oral: 60mg, 4/4h (SNE);- Evitar hipovolemia;- Terapia dos 3 Hs (expansão de volume, indução de hipertensão e hemodiluição);- Angioplastia cerebral e/ou uso de vasodilatador intra-arterial;Medidas para prevenir resangramento: Repouso absoluto; Pressão arterial deve ser monitorada e controlada levando-se em conta o risco de resangramento e a pressão de perfusão cerebral (PPC);
  31. 31. Intervenção cirúrgica ou embolização endovascular precoces do aneurisma roto;Tratamento de aneurismas rotos: Clipagem cirúrgica ou tratamento endovascular devem ser realizados o maisprecocemente possível para reduzir a taxa de resangramento de aneurismas apósHSAe. Aneurismas envoltos, revestidos, parcialmente clipados ou embolizados temrisco aumentado de resangramento. Obliteração completa do aneurisma é o ideal,sempre que possível. Tratamento precoce dos aneurismas reduz risco de resangramento e permiteimplementar medidas anti-vasoespasmo cerebral;Profilaxia para crises convulsivas A administração de anticonvulsivante profilático é recomendada no períodopós-hemorrágico imediato (por até 3 dias). O uso, em longo prazo, só é recomendadonos indivíduos com maior risco (história de convulsões prévias, hematomasintraparenquimatosos, isquemias ou aneurismas de artéria cerebral média).Prescrição inicial – HSAe Dieta oral suspensa até avaliação formal da deglutição (preferencialmente por fonoaudiólogo – SNE se impossibilidade de VO); Monitoração contínua: PA invasiva, ECG, SatO2; Diurese: 12/12h; Cabeceira elevada a 30o; Considerar profilaxia para TVP; Proteção gástrica; Dipirona IV se Tax > 37,5o Bromoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se náusea ou vômito; Anti-hipertensivo conforme texto; Fenitoína 100mg de 8/8h; Nimodipina 60mg de 4/4h; Hidratação venosa à base de SF 0,9%;
  32. 32. Anexo 2
  33. 33. Caneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquiatr. 2006;64(3 A):690 697
  34. 34. Carolina Cincura, Octavio M. Pontes Neto, Iuri S. Neville, Henrique F. Mendes, Daniela F. Menezes,Débora C. Mariano, et al. Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale, ModifiedRankin Scale and Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and StructuredInterviewing Cerebrovasc Dis 2009;27:119–122.
  35. 35. VOCÊ SABE COMO.COM OS PÉS NO CHÃO.EU CHEGUEI EM CASA DOTRABALHO.PERTO DA MESA DA SALA DEJANTAR.ELES O OUVIRAM FALAR NO RADIONA NOITE PASSADA.Caneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquiatr. 2006;64(3 A):690 697
  36. 36. MAMÃETIP-TOPFOTO FATOTANQUERICOBERRO TRISTEPROBLEMACaneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquiatr. 2006;64(3 A):690 697
  37. 37. Carolina Cincura, Octavio M. Pontes Neto, Iuri S. Neville, Henrique F. Mendes, Daniela F. Menezes,Débora C. Mariano, et al. Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale, ModifiedRankin Scale and Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and StructuredInterviewing Cerebrovasc Dis 2009;27:119–122.

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