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1. Pruebas Vestibulares
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Dr. Alan Burgos P. Residente de segundo año

3. Mareo
 Una de las causas mas comunes de consulta
 ORL Medico de primer contacto, por lo común…
 Evaluación… Frustrante para paciente y Medico
 Síntomas difíciles de describir por el paciente
 Considerar solicitar múltiples estudios

4. Diagnóstico
Metas principales
Determinar
localización
de lesión
Determinar la
severidad
Establecer
plan de
tratamiento
adecuado

5. Diagnóstico
 Historia Clínica
 Exploración física
 Estudios laboratoriales
 Estudios de Imagen
 Pruebas de balance
 En caso necesario
 Correlacionar con
Exploración física e
Historia clínica.

6. ELECTRONISTAGMOGRAFIA

7.  Información sobre sistema vestibular y oculomotor
 Interpretar resultados en conjunto con hallazgos físicos, historia clínica y sintomatología.
 Basados en el reflejo Vestíbulo-ocular
 Movimiento cefálico o simulado por estimulación laberíntica produce movimiento ocular
compensatorio.
 Los electrodos registran la diferencia eléctrica entre la cornea (+) y retina (-)

8. Ventajas
Bajo costo
Fácil
realización
No invasivo
Evita Head
restraint
Alta
experiencia en
interpretacion

9. Limitaciones
Señal susceptible a
cambios en la piel
por transpiración
Artefactos por
parpadeo
Pobre señal al ruido
En la mayoría, se
realiza con ojos
cerrados para evitar
supresión por
fijación

10. Nistagmus
 Movimiento ocular primario medido
 Dirección (Horizontal, Vertical o
Torsional). Determinado por
componente rápido
 Velocidad (Grados por segundo).
Calculado en la fase lenta.
 Video ENG, disponibles para observar
el movimiento ocular durante la
evaluación vestibular

14. VideoENG vs ENG
 Eliminación de artefactos
 Necesidad de recalibración frecuente y las pruebas de impedancia.
 Los movimientos verticales de los ojos se pueden grabar con precisión.
 Movimientos torsionales de los ojos se registran sin supresión de fijacion
 Movimientos oculares disconjugados se identifican fácilmente.
 Una unidad portátil permite realizar pruebas en casa, en una unidad de cuidados
intensivos, o en cualquier otra ubicación remota.
 Desventajas son el alto costo, es necesario usar gafas, y la falta de familiaridad con el
equipo.

16. Electronistagmografia
Subtest Vestibular Subtest Oculomotor
Nistgmus Espontaneo Evaluación de búsqueda
Nistagmus a la fijación de mirada Sistema sacadico
Evaluación de nistagmus posicional Evaluación optoquinetica
Nistagmus Posicional Evaluación de fijación
Prueba de la fistula
Pruebas calóricas

17.  Secuencia en la realización de los test de la ENG es importante
 Evaluación para VPPB se realiza al inicio para evitar respuesta fatigada
 Ansiedad del paciente, fatiga, falta de cooperación y medicamentos pueden modificar
los resultados.

18. Nistagmo espontaneo y fijación
 Nistagmo espontáneo: Nistagmo presente sin estimulación visual o vestibular.
 Ocasionalmente se puede observar nistagmo espontaneo con perdida de la fijación
visual o con ambos ojos abiertos y perdida de la fijación visual (Nistagmo congénito)
 El nistagmo mas común es el Vestibular espontaneo, por lesiones unilaterales periféricas.
 Siempre Unilateral y aumenta cuando el paciente fija la mirada en dirección del
componente rápido del nistagmo. (Ley de Alexander)

19.  Nistagmos a la mirada de fijación, conocida como nistagmos evocado
 Bidireccional con batidas a la derecha en la mirada derecha y a la izquierda con la
mirada izquierda.
 Cualquier nistagmo presentado a la mirada hacia abajo, descartar patologia central
 Nistagmos evocado se puede ver en pacientes sanos al fijar 30 grados la mirada
 La causa mas común es por medicamentos (Anticonvulsivantes)

21. Pruebas posicionales
Designadas para detectar cambios en la
dirección de la fuerza gravitacional
Movimiento lentamente en posiciones
estacionarias con ojos cerrados
Maniobra de
Dix -Hallpike la mas
utilizada
Se repite en caso de
ser positivo para
valorar fatigabilidad.
Valoración de
Nistagmos
Ojos abiertos.

22. Pruebas calóricas
Evaluación de
canal
semicircular
horizontal
Cambios en la
temperatura
estimulan el
flujo de liquido
Si el sistema
funciona, se
observa
nistagmus
Se estimulan
ambos lados y
se comparan
• Se realiza en posición supina
• Cabeza elevada a 30 grados
• CAE irrigado con 250 ml de
agua a 7 grados debajo y
arriba de la temperatura
corporal
• Irrigación por 30 segundos
• Diferencia mayor de 20% de
ambos oídos es anormal.

23.  Pacientes con perdida calórica bilateral o unilateral, se deberán evaluar con irrigación
de agua de deshielo.
 La estimulación es desagradable para el paciente y se debería limitar su uso.
 El resultado se debe de confirmar con la silla rotacional.

24. Test de la Fistula
 Aplicación de presión positiva o negativa en el CAE puede desencadenar nistagmus
 Altamente sugestiva de fistula peri linfática o dehiscencia de CSC Horizontal o Superior

25. Sistema Sacadico
 Movimiento sacadico, seguimiento de un objetivo de la periferia de la retina a la fóvea
 Valoración visual o electrodos.
 Medición de Latencia, Velocidad, duración y ganancia,
 Alteraciones pueden ser causadas por lesiones centrales (principalmente) y vestibulares
 Cerebelo, Tronco cerebral o músculos y nervios oculares (Lo mas afectado)
 Dismetría puede ocasionar sacadas lentas.

27. Sistema de Búsqueda
- Estabiliza imagen en movimiento en fóvea
- Personas sanas pueden seguir un objeto a
una velocidad de 30 grados por segundo.
A velocidad mayor ocurren sacadas
correctivas.
- Tronco y cerebelo.
- Edad, estado de alerta, medicamentos y
nistagmus congénito se descartan como
causas anormales.
- Alzheimer y Esquizofrenia pueden
presentar alteraciones.

28. Sistema Optokinetico
• El reflejo vestíbulo ocular no es adecuado para generar
movimiento compensatorio
• Paciente en ambiente estacionario con movimiento de
alrededor
• 90% del campo visual debe se llenado para evitar
búsqueda
• Tronco y Cerebelo
• Lesiones Vestibulares
• Dificil establecer sitio de lesión

29. Sillón rotatorio,
aceleración armónica sinusoidal
 Estimulación mas fisiológica de CSC
 Estimulo controlado precisamente y repetible
 Estimulación de ambos oídos
 LA silla gira de lado a lado en rangos preprogramados
 Aceleracion de 0.01 a 1.28 Hz
 Maxima Velocidad de 50 grados por segundo

30. • A mayor velocidad, puede afectar los resultados
• Valoración de movimientos visuales
• ENG
• Se mide: Fase, Ganancia y simetría del movimiento
ocular
• Confortable
• Duración de 15 minutos

31.  Nistagmos espontaneo, irritación laberíntica, compensación vestibular, lesiones cerebelar,
pueden afectar los resultados
 Simetria mejora con la compensación después de daño vestibular, útil para valorar
recuperación
 Asimetria predomina en enfermedades asociadas a migraña

32.  FASE
 Relacion entre la maxima velocidad de la silla y la maxima fase lenta de velocidad
 Comunmente exagerada en pacientre con efermedad Vestibular central o periférica

33.  GANANCIA
 Relación de la velocidad máxima del ojo a la velocidad máxima silla
 Si no hay movimiento ocular, la ganancia es 0
 Anormalidades con alta ganancia pueden indicar lesión cerebelar

34. Test Rotacional
 Útil para valorar los cambios en la función vestibular, principalmente por lesiones o por
toxicidad vestibular
 Compensación después de daño
 Identificar función residual laberíntica en pacientes con no respuesta en pruebas
calóricas

35. Test de rotación autovestibular
 Evalúa reflejo vestíbulo ocular (Nistagmos Head Shaking)
 Los pacientes están conectados con electrodos convencionales para registrar el
movimiento ocular horizontal y vertical
 Se instruye al paciente para fijar un objetivo y hacer girar la cabeza de forma
sincronizada con una señal auditiva.
 La señal auditiva acelera hasta un máximo de 6 Hz y mantiene esta velocidad durante
13 segundos durante un tiempo total de 18 segundos.
 Se repite tres veces en las dimensiones horizontal y vertical.
 Datos de la Fase, la ganancia y la simetría se recogen en todo el rango de frecuencia de
2 a 6 Hz

36.  Se evalúa el sistema vestibular a frecuencias mas fisiológicas que en la ENG o prueba
rotacional de la silla
 No requiere un espacio dedicado especialmente
 Portable
 Bien tolerado por el paciente
 Se puede valorar plano vertical

37. Posturografia dinámica
 Inicia en 1985
 Test de Valoración de Organización sensorial
 Test de coordinación de movimiento

38. Organización sensorial
 Valora:
 Propiocepcion
 Aporte sensitivo
 Se valora de 0-100%
 0: Caida
 100 :No balanceo

40. Clasificación diagnostica de patrones
sensoriales anormales
PATRON CONDICION ANORMAL
Disfunción vestibular 5 Y 6
Disfunción Visual Vestibular 4,5 y 6
Preferencia Visual 3 y 6 o 6 Solo
Disfunción vestibular y preferencia visual 3,5 y 6
Disfunción somatosensorial y vestibular 2,3,5 y 6
Disfunción severa Score anormal para 4 o mas condiciones
Disfunción funcional o afisiologica 1,2,3 y 4 y combinación con 5 o 6

41. Potenciales evocados Vestibulares
Miogenicos
 Colebatch y Halmagyi describieron la respuesta electromiográfica de la musculatura del
cuello, como fuerte, ipsilateral, clic de banda ancha.
 La extremidad aferente de la respuesta se cree que es debido a la estimulación del
sáculo con la transmisión a través del nervio vestibular inferior a la del tronco
cerebral y núcleos vestibulares.
 Evaluación del nervio vestibular inferior ha aumentado en gran medida el uso de esta
prueba, que se denomina el potencial vestibular miogénico evocado (VEMP).

42.  Los VEMPS Son potenciales de acción compuestos musculares (ECM y Músculos oculares
extrínsecos) Que se obtienen sincronizando con estímulos auditivos de alta intensidad
(Mayores de 85 dB).
 Los VEMPs miden 2 reflejos vestibulares diferentes, Cervicales (Evalúan vías aferentes
saculares y eferentes espinales que inerva al esternocleidomastoideo)
 VEMPs oculares, evalúan fibras aferentes utriculares y eferentes oculomottoras
 Los pacientes con signo de Tullio muestran VEMPs de gran amplitud con umbrales
auditivos bajos.
 Existe evidencia que los pacientes con DCSS presentan VEMPS con umbrales auditivos
menores a 85 db.
 Ademas presentan reflejo vestíbuloocular evocado por click anormalmente intenso y de
umbral bajo

43.  Como la experiencia con VEMP se acumula, las limitaciones y los beneficios de las
pruebas son cada vez más evidentes.
 Los pacientes mayores de 60 años pueden tener una respuesta reducida en amplitud
VEMP, que se cree que es potencialmente debido al deterioro de la función sacular
 Los cambios patológicos en el tronco cerebral, tales como la esclerosis múltiple, pueden
dar lugar a potenciales retardados y la variabilidad en la respuesta de la prueba a las
condiciones comunes tales como los neuromas acústicos, Enfermedad de Meniere, y
neuritis vestibular

44. Agudeza Visual Dinámica
 El movimiento de la cabeza produce un deslizamiento significativo de la retina y pérdida
de agudeza visual a menos que el reflejo vestíbulo-ocular produzca una respuesta
compensatoria adecuada.
 Pacientes con mareo comúnmente se quejan de Visión borrosa y sensaciones visuales
inestables, particularmente con el movimiento cefalico
 Varios dispositivos comerciales están disponibles y pueden evaluar la agudeza visual
dinámica.
 Estas pruebas utilizan un sensor de velocidad de rotación en combinación con una
pantalla de ordenador para evaluar la visión durante el movimiento de la cabeza, dando
una evaluación funcional del reflejo vestíbulo-ocular en ambos planos horizontal y vertical

45. Enfermedad ENG
Test
Rotacional
Posturografia VEMP DVA
Meniere
Temprano
Respuestas calóricas
reducidas
Nistagmos en cualquier
dirección
Normal o
disminuido
Ganancia o fase o
ambos
Normal, Puede tener
anormalidad
profunda en
enfermedad
bilateral
Frecuentemente
amplitud normal
Frecuentemente
normal entre
episodios
Tardío Respuestas calóricas
ausentes o reducidas
Coordinación de
movimiento
usualmente normal
Variable pero con
amplitud reducida
con latencia normal
Agudeza reducida
VPPB Dix - Hallpike (+)
Nistagmo torsional
Normal Normal
Enfermedad
cerebelosa
Respuestas calóricas
normales
Anormal supresión
fijación, Ganancia
aumentada, sacadas
anormales
Simétrico,
respuestas en f ase
Latencia
prolongada
Ototoxicidad
Bilateral
Respuesta calóricas
ausentes
No nistagmos
espontaneo ni calórico
Ganancia
reducida
Déficit vestibular
Latencia normal en
coordinación de
movimiento
Agudeza
severamente
reducida