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Parálisis facial

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Parálisis facial

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Parálisis facial

  1. 1. PARÁLISIS FACIAL OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO DR. ALAN BURGOS PÁEZ R1
  2. 2. CONSIDERACIONES ANATOMICAS • 100 000 fibras nerviosas • 7 000 fibras mielinizadas Motoras • Endoneuro: Adherido a la capa de células de Schwann del los axones • Perineuro: Capa intermedia, Barrera principal para diseminación de infección • Epineuro: Contiene la Vasa Nervorum.
  3. 3. ANATOMÍA • Involucrado con procesos patológicos que afectan hueso temporal. • Corteza somatomotora primaria ubicada en el giro precentral AB 4,6 y 8. • Región caudal de protuberancia • Proyecciones adicionales • Visual: parpadeo • Trigeminal: Reflejo corneal • Núcleo auditivo: Cerrar ojos de manera involuntaria en respuesta a ruidos fuertes.
  4. 4. LESION PERIFERICA Y SUPRANEUCLEA R
  5. 5. NERVIO MIXTO • Raíz lateral o Nervio Intermedio • Raíz medial o Nervio facial • Motor • Segundo arco branquial • Nervio de Wrisberg • Sensitivo y Sensorial • Vías gustativas • Fibras parasimpáticas a Glándulas submandibular y sublingual (Secretora)
  6. 6. ANGULO PONTOCEREBELOSO • Nervio facial deja tallo cerebral en unión bulbopontina (cerca del N. auditivo) • Schwannoma vestibular • Riesgo quirúrgico o compresivo por crecimiento tumoral • Cubierto por piamadre, desprovisto de epineuro.
  7. 7. VÍAS INTRATEMPORALES • SEGMENTO LABERINTICO • CONDUCTO AUDITIVO INTERNO • Entra en H. temporal a lo largo de la cara posterior de la porción petrosa y perfora el conducto auditivo interno • Cubierto por Epineuro • Parte mas estrecha del conducto de Falopio (.7mm) • Ligamento anular fibroso • Ganglio Geniculado, es el final del segmento laberintico del nervio. • Salida del N. Petroso Superficial mayor, destinado a glándulas lagrimal, Palatinas y Nasales. • Región posterior del paladar.
  8. 8. VIAS INTRATEMPORALES • SEGMENTO TIMPANICO • SEGMENTO VERTICAL, DESCENDENTE O MASTOIDEO • En el ganglio Geniculado, se genera la primera flexion y se convierte en el segmento timpánico. Ya que viaja en el oído medio • Hacia el agujero mastoideo • Longitud de 10 mm • Inferior. Se vuelve proximal a arcada y musculos digastricos. • Musculo tensor del timpano • Susceptible a lesión quirúrgica • Colesteatoma • Ramas del N. del musculo estapedio y cuerda del timpano. • Al salid del esilomastoideo, el nervio se rodea por tejido fibroso denso del periostio de la base de cráneo y M. digastrico.
  9. 9. NERVIO FACIAL
  10. 10. NERVIO FACIAL PERIFERICO • Sale de la base de cráneo a travez del agujero estilomastoideo. • Pasa hacia Glandula parótida (como un tronco grande único) • Se divide en Ramas temporofacial y cervicofacial • Puede salir en varias ramas, por división en el hueso temporal. • Rama Temporal: Músculo frontal (Elevación dejas) • Rama Cigomática: M. Orbicular de los ojos ( Cierre Palpebral) • Rama Bucal: Músculo Buccinador y orbicular de la boca (Cierre de la boca y actividad muscular de mejillas) • Rama Mandibular: Músculo cutáneo del cuello • Rama Cervical: Músculo Occipital
  11. 11. CLASIFICACIÓN DE LA DEGENERACIÓN DEL N. FACIAL • Primer Grado: Neuropraxia. Bloqueo de flujo axopalsmatico dentro del axón. Conducira con normalidad pero el potencial de acción no puede propagarse • Segundo Grado: Interrupcion axonal y mielinica distal. Eliminan propagación y hay degeneración walleriana • Tercer Grado: Rotura del axón, mielina y endoneuro • Cuarto Grado: Interrupcion completa al perineuro • Quinto Grado: Rotura completa de epineuro • Sexto Grado: Lesiones penetrantes y contusas del nervio.
  12. 12. VALORACION ELECTROFISIOLOGICA • 2 Principios básicos en la función de una fibra nerviosa: • Las fibras desmielinizadas en segmentos, conservan habilidad para propagar un estimulo, si bien a un umbral mas alto que el de las fibras normales. Las intactas continúan propagando, las afectadas no. • Al calcular la proporción de fibras motoras degeneradas, el Médico puede distinguir parálisis que no se recupera de manera espontanea y producirá secuelas a largo plazo.
  13. 13. VALORACIÓN EXCITABILIDAD NERVIOSA • Prueba de la excitabilidad mínima con un estimulador nervioso de Hilger • Intensidad minima excita de manera uniforme todas las ramas en el lado NO afectado, y establece el umbral normal. • Una diferencia de 2 a 3.5 mA entre lado afectado y no afectado, se considera anomalo, sugiere desnervacion inminente • Ventajas: Portabilidad del equipo y menos incomodidad para el pacient • Desventaja: Medición subjetiva
  14. 14. PRUEBA DE ESTIMULACIÓN MÁXIMA • Impulso eléctrico transcutaneo, se satura el nervio con corriente y se activan las fibras funcionales • LA respuesta del lado afectado: Igual a contralateral, Disminuida en grado mínimo 50%, Reducida de manera marcada 25%, o ausente. • Proporciona sensibilidad y uniformidad cuando se utiliza temprano en la evolución de una PF aguda • Valoración subjetiva de la respuesta evocada gradada visualmente.
  15. 15. ELECTROMIOGRAFÍA EVOCADA Y ELECTRONEUROGRAFÍA • Valoran la respuesta motora facial a un estimulo supramaximo • Se registra el potencial de acción muscular compuesto con electrodos de superficie en el pliege nasolabial • Resultados graficados • Mas confiable en fase inicial de desnervacion acelerada (primeras 2-3 semanas)
  16. 16. ELECTROMIOGRAFÍA • Refleja los potenciales de membrana posinaptica que puede inisiarse en la unión neuromuscular con activación voluntaria o generarse de manera espontanea a travez de membrana muscular. • Electrodos de aguja concéntricos (coaxiales) o de punta desnuda (monopolares) • Potenciales de la unidad motora en 4-5 grupos musculares, en los primeros 3 días del inicio de una paralisis facial aguda, se vinculan con una evolución satisfactoria en 90% de los pacientes. • EMG debe realizarse en por lo menos 2 grupos musculares
  17. 17. VALORACION DEL NERVIO FACIAL CON ACTIVACION CENTRAL • CONDUCCION ANTIDROMICA • Técnicas de campo cercano o lejano en animales. Electrodos en oído medio. • ESTIMULACION MAGNETICA • Espiral magnética. Activación central mediante aplicación transccraneal de corriente inducida. • Sitio de estimulación difícil de definir, • REFLEJO TRIGEMINOFACIAL • Reflejo de parpadeo • Reflejo en el musculo orbicular de los ojos en respuesta a estimulo eléctrico aplicado en área supraorbitaria
  18. 18. PARÁLISIS FACIAL AGUDA
  19. 19. PARÁLISIS DE BELL • Idiopatico en 60-70% • Paresia o paralisis unilateral aguda • Inicio y evolución rápido (Menos de 48 Hrs) • Pueden afectarse el Trigemino, MOE, auditivo, glosofaríngeo y Vago. • Dolor o entumecimiento de oído, mitad de cara y lengua habituales • Alteraciones del gusto • Paralisis de Bell Recurrente, hasta en 12% ( con antecedente de parasilis de bell familiar) • Diabetes Mellitus 2.5 %
  20. 20. HERPES ZOSTER OTICO • Otalgia y lesiones cutáneas • 10-15% de los casos de paralisis facial aguda • Hipoacusia y vértigo (extensión a VIII par craneal) • Puede extenderse a PC V,IX y X, además de C2, C3 y C4.
  21. 21. PATOGENIA • Conducción alterada del N. facial dentro del hueso temporal. • En el Segmento laberintico del conducto de Falopio, el N. Facial ocupa mas de 80% del área del conducto facial. • Edema • Neuritis inflamatoria • Inflamacion, isquemia, bloque, degeneración neural, respuesta fibroblastica.
  22. 22. ETIOLOGÍA • Neuritis viral • Poliomielitis, parotiditis, VEB, Rubeola • VHS, HVZ, CMV • ANOMALIA ISQUEMICA. • LESION INMUNITARIA.
  23. 23. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO • Una de las neuropatías mas frecuentes • Incidencia 15-40 por 100 000 Individuos • Poco común en <10 años • Mujeres en la adolescencia y 3ra década, mas común • Hombres, en la edad avanzada, mas común • Se desconoce asociación con DM • Correlacion con Embarazo • Inmunodeficiencia riesgo aumentado (VIH)
  24. 24. VALORACIÓN DEL PACIENTE • Diagnóstico de Exclusión • Traumatismo, Neoplasia, infección, metabólicas, congénitas • Cierre palpebral • Visualización de vesículas en CAE • Alteraciones del Gusto • Laboratoriales No se justifican. • Casos atípicos, Enf. De Lyme o Sindrome paraneoplasico.
  25. 25. IMAGENOLOGÍA • Casi nunca se recomienda • Recuperación incompleta después de 3 meses, parálisis recurrente o aparición de deficiencias de pares craneales. • MRI contrastada • Tomografía para definir detalle óseo en el trayecto del N. facial dentro del Conducto de Falopio.
  26. 26. TRATAMIENTO • ESTEROIDES • Efecto antihinflamatorio, Accion facilitadora de la unión neuromuscular. • Reducción del riesgo de denervación si se inician temprano • Prevención o disminución de Sincinecia • Prevención de la progresión de parálisis completa a incompleta • Apresuramiento de la recuperación • Prevención de la sinquinesia autonómica (lagrimas de cocodrilo)
  27. 27. • Casi siempre se inicia Prednisona en visita inicial • 1mg/kg/dia en 3 dosis por 7-10 días • Disminuirse de forma gradual después de los 10 días, para evitar efecto de rebote • Via IV. Metilprednisolona 1g/Dia DU o en 3 dosis, seguida de prednisona oral para reducción
  28. 28. EFECTOS ADVERSOS DE ESTEROIDES • Actividad hiperglucemica • Alteraciones Psicoticos • Alteraciones hidroelectrolíticas • Acne • Presion intraocular aumentada • Irritacion Gastrointestinal • Etc. • 1mg/kg/dia por 2 semanas, se relaciona solo en escasas ocasiones a susceptibildiad a infecciones.
  29. 29. TRATAMIENTO ANTIVIRAL • Aciclovir • IV: 10mg/kg cada 8 hrs por 7 días • Orales: Menos costosos. Aciclovir 400 u 800 mg 5 veces al dia por 7-10 dais • Valaciclovir, Famciclovir, Penciclovir • Crontroversial el uso combinado con esteroides respecto a resultados. • Efectos adversos: nausea, malestar general, reacción alergica, Insuficiencia renal leve.
  30. 30. FISIOTERAPIA • Estimulacion eléctrica • Cirugia ocular
  31. 31. MEDIDAS QUIRURGICAS • Descompresión nerviosa • Amplitudes de respuesta evocada <10% que lado normal • Acceso transmastoideo • Acceso de fosa craneal media • Injerto nervioso • Reinervacion • Anstomosis directa del nervio Hipogloso ipsilateral
  32. 32. • Ritidectomia • Blefaroplastia • Elevación de cejas • Suspensiones faciales • Mejoramiento del tono y la simetría en reposo • Espasmos y Sinquinesias: Toxina Botulinica.
  33. 33. ESCALA DE GRADACIÓN DE HOUSE-BRACKMANN
  34. 34. ETAPA I (100%) FUNCION Normal II Tono y Simetría Normal en reposo. Debilidad Ligera a la inspección Cercana (75-99%) Movimiento de la frente de bueno a Moderado Leve Cierre Palpebral completo con esfuerzo mínimo Leve asimetría de la boca con el movimiento III Tono y Simetría Normal en reposo. Asimetría facial obvia pero no desfigurante (50-75%) Sinquinesia puede notarse pero no es grave, con o sin espasmo o contractura hemifacial Mod Movimiento de la frente de leve a Moderado Cierre Palpebral completo con esfuerzo Debilidad ligera de la boca con máximo esfuerzo IV 25-50% Mod Tono y Simetría Normal en reposo. Asimetría desfigurante o debilidad facial obvia No hay movimiento perceptible de la frente Cierre Palpebral Incompleto Movimiento asimétrico de la boca con el esfuerzo máximo. V 0-25% Severa Apariencia facial asimétrica en reposo. Movimiento ligero , apenas evidente. Ningún movimiento de la frente Cierre Palpebral Incompleto Movimiento leve de la boca con esfuerzo. VI Ninguna función perceptible
  35. 35. TOPODIAGNÓSTICO
  36. 36. TEST DE SHIRMER • Valora la función del nervio petroso superficial mayor que nace del NF a nivel del ganglio geniculado. • Se colocan tiras de papel de filtro en los sacos conjuntivales inferiores. Se compara lagrimeo de ambos ojos en un lapso de 5 minutos. La reducción de la lacrimación en un 30% o más nos informa de una lesión geniculada o suprageniculada.
  37. 37. TEST DEL REFLEJO ESTAPEDIAL • Valora al nervio del músculo del estribo que se encuentra en la unión de la segunda con la tercera porción del facial intrapetroso. • Reflejo acústico-facial y se realiza con un impedanciómetro. • El músculo estapedial se contrae en forma refleja a estímulos sonoros de aproximadamente 80 db. • Lesion en Segmento mastoideo.
  38. 38. TEST DE BLATT • Valora al nervio cuerda del tímpano que sale del NF casi en el agujero estilo-mastoideo. • Compara la cantidad de secreción salival de ambas glándulas submandibulares. • Al ser algo dificultosa su realización no se usa en todos los pacientes. • Reducción del 25% o más entre ambos podría considerarse como lesión.
  39. 39. GUSTOMETRÍA • Evalúa la función gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, N. cuerda del timpano.
  40. 40. OTROS TRASTORNOS DEL NERVIO FACIAL.
  41. 41. NEOPLASIAS DEL NERVIO FACIAL • Incidencia de parálisis facial súbita en 27% • Rasgos clínicos y anamnesis que sugieren neoplasia • Progresión de una parálisis facial durante 3 o mas semanas • Falta de regreso de la función facial en plazo de 3-6 meses a partir de inicio de parálisis • Imposibilidad para eliminar una paresia incompleta en 2 meses • Hiperquinesia facial, espasmo facial • Disfunción vinculada a PC regionales • Otalgia o dolor facial prolongados • Masa en oído medio, CAE o glándula parótida • Parálisis ipsolateral recurrente
  42. 42. • Parálisis facial recurrente = Valoración radiológica • Si el Dx se retrasa, consecuencias potenciales de extensión hacia laberinto oseo y fosa craneal • Tratamiento: resección quirúrgica a expensas de la función residual del nervio facial.
  43. 43. SÍNDROME DE MELKERSSON - ROSENTHAL • Padecimiento sistémico mucocutáneo granulomatoso cracterisado por evolución variable • Parálisis facial unilateral, edema facial episódico progresivo y lengua surcada (escrotal o fisurada) • Esporadico y de ocurrencia familiar. • Lesiones orales granulomatosas caseificantes. Asociado a Enf. De Chron,sarcoidosis, septicemia dental focal y alergias alimentarias o por contacto. • Disfuncion autonómica • Tratamiento: Esteroideo, Antibioticos (Tetraciclinas), Antihistaminicos, sulfazalacina, clofizimina
  44. 44. ENFERMEDAD DE LYME • Garrapata • Borrelia burgdorferi • Parálisis facial uni o Bilateral en hasta 11% de los pacientes con Enf. De Lyme • Unilateral 3:1 Bilateral • Antecedente de exantema en sitio adyacente a mordedura de garrapata • Intervalo entre exantema y parálisis menor a 2 meses • Sintomatologia tipo influenza • ELISA, Ac IgG e IgM • Tratamiento: Antibioticos (Doxiciclina, Amoxicilina, Penicilina)
  45. 45. OTITIS MEDIA AGUDA Y MASTOIDITIS • Anamnesis e historia clínica • Hipoacusia, otorrea y síntomas vestibulares: Sugerentes de etiología otica • OMA supurativa, en niños, progresión de 2-3 días • Imagenología • Antibióticos sistémicos y miringotomía amplia • Mastoidectomia cortical • Drenaje y descompresión nerviosa
  46. 46. OTITIS MEDIA CRÓNICA • Inflamacion mucosa y colesteatoma • Neuritis toxica, compresión externa o compresión extraneural por edema o absceso • Tratamiento quirúrgico • Descompresion del segmento afectado del nervio sin afectación a vaina.
  47. 47. OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE • Pseudomona aeruginosa • DM o inmunodeficientes • Otorrea, otalgia progresiva discapacitante • Patognomónicos: Inflamacion del CAE, Brecha de piel del CAE en la unión osteocartilaginosa • Imagenologia: Osteomielitis del hueso temporal • Antibióticos (ceftazidima, nitrofurantoina, Quinolonas, Aminoglucosidos, Ticarcilina, Piperacilina) • Oxigeno hiperbarico
  48. 48. PARÁLISIS FACIAL DE LA INFANCIA • 42% Parálisis de Bell • 21% Traumatismo • 13% Infección • 8% Congénito • 2% Neoplasias • Facies de llanto asimétrica • Tratamiento igual a adultos
  49. 49. PARÁLISIS FACIAL PERINATAL • Traumatismo intrauterino por compresión por el hueso sacro materno • Labor prolongada y fórceps • Hemotimpano, equimosis periauricular, deterioro progresivo de la respuesta a un estimulo aplicado • Electrodiagnostico • Bipsia muscular • Exploracion quirurgica
  50. 50. PARALISIS FACIAL PERINATAL • Congenita • Malformaciones craneofaciales • Microtia, hendiduras faciales • Valoraciones audiológicas, otológicas, electrodiagnosticas y de imagen • Sindrome de Moebius: Disgenesia al nivel del tallo cerebral, ausencia bilateral de función del N. facial y Motor Ocular externo. • Pronostico: Malo para movimiento facial

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