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Neoplasias de la nariz y senos paranasales

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Neoplasias de la nariz y senos paranasales

  1. 1. Neoplasias de la nariz y senos paranasales Dr. Alan Burgos Páez . R1 Servicio Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
  2. 2. EPIDEMIOLOGIA 3% de VRA Caucásicos Carcinógenos Tabaquismo INCIDENCIA EN HOMBRES EL DOBLE QUE EN MUJERES Exposición a : Humo industrial Polvo de maderas Proceso de refinería de níquel Pintura para pieles Aceites minerales Cromio Aceites de isopropilo Pinturas Tabaquismo Etc.
  3. 3. EVALUACION Síntomas similares a enfermedad inflamatoria sinusal Obstrucción nasal, cefalea, epistaxis, dolor facial, rinorrea Asintomáticos 9-12% Metastasis Mets Cervicales Radioterapia cuello Infrecuentes 1-26% Menos 7%
  4. 4. EXPLORACION FISICA  Énfasis en region sinonasal, orbita y pares craneales  Entumecimiento o hipoestesia de Infra y Supraorbitarios, altamente sugestivos de malignidad.  Proptosis, quemosis, efecto de masa en mejilla o surco gingivobucal, Prescencia de perdida dental sugerente de tumor sinonasal. Imagenología. Esencial en el Dx.
  5. 5. DIAGNOSTICO Radiografía Erosión ósea, opacificación de SPN TC Evaluación de limites óseos de SPN, No costo-Beneficio MRI Evaluación de invasión a tejidos blandos y diseminación perineural. Diferenciación de quistes de retención vs tumor PET Evaluación de rutina para enfermedad recurrente después de tratamiento primario y Mets a distancia. Util para Carcinoma escamoso. Costo-Beneficio desconocido Biopsia Citología por BAAF Biopsia transnasal Directa o endoscópica.
  6. 6. RESONANCIA MAGNETICA  Diferencia entre tejido tumoral y tejido blando adyacente  Diferencia en lesión ocupante  Diseminación perineural  Menor artefacto con rellenos dentales  No exposición a radiación ionizante  Mas cara que TC, Mas probable de artefacto por movimiento y claustrofobia
  7. 7. EPITELIALES Benignos: -Papiloma Exofitico -Papiloma Invertido -Papiloma Columnar -Adenoma Malignos: -C. cel escamosas -C. Cel. Transicionales -Adenocarcinoma -C-Adenoide quístico -Melanoma -Neuroblastoma olfatorio -C. Indiferenciado Tumores linforeticulares Linfoma, Plasmocitoma, Tumor de Cel. Gigantes Carcinoma Metastasico. NO EPITELIALES Benignos: -Fibroma -Condroma -Osteoma -Neurilemoma -Hemangioma -Neurofibroma Malignos: -Sarcoma tejidos blandos -Rabdomiosarcoma -Leiomiosarcoma -Fibrosarcoma -Angiosarcoma -Miosarcoma -Hemangiopericitoma -Osteosarcoma -Condrosarcoma
  8. 8. Tumores nasosinusales por localización  FOSA NASAL SEPTUM Hemangioma Papiloma fungiforme Condroma Tuberculosis Melanoma PARED LATERAL Papiloma nasal invertido Angiofibroma Melanoma  SENOS PARANASALES MAXILAR Quiste de retención Pólipo antrocoanal Epidermoide Adenoma Quistico ETMOIDES Mucocele Adenocarcinoma ATICO Encefalocele Estesioneuroblastoma
  9. 9. PAPILOMAS Surgen de epitelio escamoso o epitelio Schneideriano Papiloma Keratosico Vestibular, Mismo comportamiento que en cualquier localización. Escisión simple o cauterización Papiloma Invertido Papiloma Fungiforme Papilomas de la cavidad nasal. 3 categorías Papiloma Cilíndrico
  10. 10. Papilomas Invertido Fungiforme Cilíndrico Sitio de origen Pared lateral Septum Pared lateral Frecuencia 47% 50% 3% Recurrencia 27-73% 22-50% 25-35% Asociado a malignidad 13% 3-5% 15% A pesar de su naturaleza benigna, su extensión puede causar destrucción ósea Blancos, Masculinos 50-70 años Valoración endoscópica Resección en bloque: Tratamiento
  11. 11.  Resonancia magnética T2 Contrastada  TC Simple, Corte coronal
  12. 12. TUMORES EPITELIALES MALIGNOS Hombres. Blancos Carcinoma de Cel. Escamosas El mas común Adenocarcinomas 4-8% 50-60 años Pronóstico relacionado con su sitio de origen y extension Origen en Seno etmoidal Asociado a polvo de madera Bajo grado: Arquitectura uniforme glandular, Pocas mitosis, invasión Abordaje por resección anterior craneofacial perineural y Mets a distancias raras. Rinotomia lateral, Endonasal con o sin Alto grado: Margenes pobremente radioterapia definidos, pleomorfico, muchas mitosis, Mets a distancia. PRONOSTICO A 5 años: 55% T1 y T2 28% T3 25% T4
  13. 13. Carcinoma adenoide quístico  14-20%  Involucro temprano a estructuras neurovasculares, involucro submucoso y estadio avanzado al diagnostico.  Bajo grado: Histología menos 30% arquitectura solida, incluye patrón tubular y cribiforme  Alto grado: Estructura celular >30% arquitectura solida. Mayor recurrencia (50-76%)Debido a la diseminación perineural  Incidencia; Similar en ambos grados  Tratamiento: Quirúrgico, Radioterapia, combinada
  14. 14. Melanoma  Primario o Metastásico  20% originan en cabeza y cuello. <1% del tracto nasosinusal.  Mas común en cavidad nasal, seguido por seno maxilar, seno etmoidal y seno frontal.  Alta recurrencia postquirúrgica  Pronostico: 24-36 meses
  15. 15. Neuroblastoma olfatorio  Surge de epitelio olfatorio  Obstrucción nasal y epistaxis  Frecuencia bimodal: 10-20 años y 50-60 años  Incidencia similar en ambos sexos  Pronostico relacionado a enfermedad y resecabilidad  Tx: Resección craneofacial con radioterapia.
  16. 16. Sistema de clasificación de Kadish Estadio A Tumor confinado a cavidad nasal Estadio B Tumor en cavidad nasal con extensión a seno paranasal Estadio C Tumor con extensión a orbita, base de cráneo con mets a distancia
  17. 17. Sistema de clasificación de UCLA T1 Tumor involucra cavidad nasal o senos paranasales (excluye esfenoides) o ambos, Sin afectación al celdillas etmoidales superiores T2 Tumor con involucro a cavidad nasal o senos paranasales, o ambos, con extensión o erosión de la lamina cribiforme T3 Tumo con extensión a orbita o protrusión en fosa craneal anterior. T4 Tumor con involucro a Cerebro
  18. 18. Carcinoma sinonasal indiferenciado  Usualmente por células pequeñas y medianas  Diferenciar de rabdomiosarcoma, melanoma, neuroblastoma olfatorio, linfoma y carcinoma de células escamosas.  Progresión sintomática muy rápida  Tratamiento: Quimioterapia  Vincristina, ciclofosfamida y doxorubicina  Terapia de radiación  Cirugia  Combinada
  19. 19. TUMORES BENIGNOS NO EPITELIALES  Lesiones fibrooseas, Osteomas, fibromas, cordomas (+ comunes)  Crecimiento lento y autolimitado  Escisión quirúrgica simple. (Previo diagnostico histológico)  Inicialmente polipoides, masas de crecimiento lento, alcanzando tamaños grandes con deformación facial y destrucción de estructuras locales  90% involucro neural. 2/3 son schwannomas y 1/3 neurofibromas.
  20. 20. Tumores malignos no epiteliales  Sarcomas neurogenicos  Raros. Asociado con NF.  Localmente agresivos y metástasis a distancia frecuentes  Resección quirúrgica  Radio y Quimioterapia en resección incompleta, casos inoperables o recurrencia.  Supervivencia a 5 años: 60%  Asociado a NF: 30%
  21. 21. RABDOMIOSARCOMAS  35-45% Surgen de cabeza y cuello  10% de SPN  Distribución bimodal: Infancia y adolescencia  Menos comunes en adultos  Tasa de supervivencia a 5 años de 35%  Mets. Comunes  Resección quirúrgica  Radioterapia y quimioterapia como paliativo o tumor inoperable
  22. 22. FIBROSARCOMA  Surge de fibroblastos  Radiación y traumatismos probable factor etiológico  Tratamiento es resección quirúrgica  Radioterapia para tumor inoperable o recurrente
  23. 23. Hemangiopericitoma  Muy raro  Altamente vascular  Surge de los pericitos pericapilares de Zimmerman  Histologia: pericitos ovales  Benigno o maligno  Mets. En 10-15%  Diseminación hematógena a pulmón, hígado y hueso  16% en cabeza y cuello. 50% de tracto sinonasal  Tx: Reseccion quirurgica
  24. 24. Sarcoma Osteogenico  Tumor óseo primario mas común en USA  Incidencia de 1 por 100 000  Origen mandibular (7-10% de todos los osteosacromas)  Etiología: Radiación ionizante, displasia fibrosa, traumatismo, enfermedad de paget, asociado a retinoblastoma  Tratamiento: Resección quirúrgica  Radio y quimioterapia
  25. 25. Condrosarcoma  Tumores de crecimiento lento  Origen de estructuras cartilaginosas  El tamaño del tumor se relaciona con la tasa de metastasis agresividad local y supervivencia  Tx: Resección quirúrgica
  26. 26. Linfoma del Tracto sinonasal  .17% de todos los linfomas  Linfomas de cel. T es mas común en población asiática, de cel. B en población occidental.  Involucro primario:  SENO MAXILAR (79%)  CAVIDAD NASAL (20%)  Tx: Radioterapia y quimioterapia  Adultos: Tasa de sobrevida a 5 años: 45%  Niños: Remisión completa, sobrevida a 5 años 75%
  27. 27. Tumores metastasicos  Sintomatología similar a tumor primario  Mas de 100 casos reportados (Maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal)  Mas común por Riñón, mama y pulmón.  Tratamiento es paliativo  Radiación y cirugía  Disminuir síntomas compresivos o dolorosos
  28. 28. Clasificación TNM para Tumor primario de seno maxilar TX Tumor primario no puede ser evaluado T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a mucosa de seno maxilar sin erosión ni destrucción ósea T2 Tumor causante de erosión o destrucción ósea con extensión a paladar duro o meato medio nasal, sin extensión a pared posterior del seno maxilar y pterigoides. T3 Tumor invade cualquiera de los siguientes: Pared posterior ósea del seno maxilar, tejido subcutáneo, piso o pared lateral de orbita, fosa pterigoidea, seno etmoidal. T4a Invasión a contenido orbitario anterior, piel de mejilla, pterigoides, fosa intratemporal, lamina cribiforme, esfenoides o seno frontal T4b Invasion a: ápex orbitaria, dura, cerebro, fosa craneal media, Pares craneales además de V2, nasofaringe y clivus.
  29. 29. CIRUGIA Endoscopico Biopsia Diagnostico Via transcutanea o transoral (CadwellLuc)Rinotomia, etmoidectomia Disminuir comorbilidades y riesgos Control hemostático No contaminar tejido sano
  30. 30. Drenaje/drebridacion  Ventana nasoantral  En Sinusitis secundaria bacteriana  Pacientes que recibirán radioterapia como tratamiento primario
  31. 31. RESECCION Intención de curación. Paliación: dolor intratable, descompresión de estructuras vitales, o estético Tasa de supervivencia en tratamiento único (Cirugia): 5 años 19%- 86% Mejor visualización Mejor recuperación Endoscopia
  32. 32.  MAXILECTOMIA MEDIAL Y RINOTOMIA LATERAL
  33. 33.  MAXILECTOMIA TOTAL
  34. 34.  INSICION BICORONAL
  35. 35.  MAXILECTOMIA INFERIOR
  36. 36. REHABILITACION  Curación de herida, preservación o reconstrucción facial, restauración de separación oronasal para facilitar deglución y habla  Prótesis dentales, Injertos de musculo temporal  Se recomiendan injertos para soporte orbitario o SNC
  37. 37. RADIOTERAPIA  Terapia simple o combinada  Reportes postquirúrgicos: Mejora el control local de la tumoración, sin alteraciones a la tasa de sobrevida. QUIMIOTERAPIA  Rol paliativo  Efecto citoreductivo para aliviar obstrucción y dolor  Pacientes con riesgo quirúrgico o negación a cirugía, candidatos para terapia combinada.
  38. 38. MANEJO DE TUMORACION AVANZADA Invasión Orbitaria  Puede existir extensión por invasión o erosion de pared osea, por infiltración perivascular o perineural  Instauracion rápida: Proptosis, diplopía, Disminucion de agudeza visual, motilidad disminuida, quemosis, edema, epifora  TC: erosión ósea  RM: identifica mejor invasión a tejidos blandos  Pronostico: Malo  Paliacion tratamiento mas realista. Radioterapia adyuvante  Reseccion de pared orbitaria con protesis de titanio
  39. 39. Vías de diseminación  Invasión ósea  Peri vascular o perineural  Vías preformadas  (Fisura infraorbitaria, C. Nasolagrimal)
  40. 40. Metástasis cervical  Incidencia 3-16%  Pronostico sombrío  No justifica tratamiento para disección de cuello o radiación
  41. 41. Fosa pterigopalatina  Incidencia 10-20%  Se considera como riesgo de recurrencia  Resección de en bloque (difícil) de elección
  42. 42. Fosa intratemporal y base de cráneo  Por invasión directa y erosión ósea  Afectación neural o de estructuras vasculares  Incidencia: 15%  Resección anterior o anterolateral  Contraindicaciones: Mets, invasión a fascia prevertebral, invasión de seno cavernoso, involucro de A. Carótida, invasión bilateral de quiasma óptico.  Alta morbilidad y mortalidad  No hay paliación significativa
  43. 43. Complicaciones  Quirúrgicos:  Sacrificio de Conducto nasolagrimal en maxilectomia  Estenosis subsecuente del saco lacrimal  DRC tratamiento definitivo  Limitación de movimiento de músculos extraoculares  Compresión del N. Óptico (Tx esteroides)  Enoftalmos por pérfida de soporte inferior o medial orbitario.
  44. 44. Complicaciones Radiación  Cerca del 100%  Afectación ocular  Queratitis, ceguera, panoftalmitis  Enucleación se recomienda en dolor ocular y panoftalmitis sin control  Ceguera o neuropatía
  45. 45. EMERGENCIAS Sangrado Cauterización/taponamiento Ligadura arterial/embolizacion Qx de resección de emergencia Alteración visual Descompresión orbitaria Radiación para tumor linforeticular Infección Antibióticos Drenaje/debridacion Fistula de LCR/neumoencefalo Qx definitiva, flap de reconstrucción

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