Infecciones de los espacios profundos del cuello

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Infecciones de los espacios profundos del cuello

  1. 1. INFECCIONES DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS DE CUELLO Dr. Alan Burgos P. Residente Otorrinolaringología yCirugía de cabeza y cuello
  2. 2. Uso de antibióticos Cirugía tratamiento de elección en abscesos Mediastinitis y muerte como posibles complicaciones Tasa de mortalidad de 40% Tratamiento agresivo para prevención de complicaciones
  3. 3. ETIOLOGIA  Era pre-antibiótica, 70% originaban en faringe y amígdalas, espacio parafaríngeo el mas involucrado.  Adultos: Infección odontogena o Salival.  Fuente odontogena suele ser el sitio mas común de origen de infecciones de espacios profundos en la población adulta  Infección de glándulas salivales, trauma penetrante, traumatismo por instrumentación quirúrgica, retención de cuerpo extraño, diseminación de infecciones superficiales (20%)  El sitio de infección primaria puede no localizarse.
  4. 4. FASCIA DEL CUELLO BASES ANATÓMICAS PARA DISEMINACION PIEL Nervio,Vasos sanguíneos y linfáticos. TEJIDOADIPOSO Fascia superficial En animales, Panniculus carnosus, ayuda al movimiento de la piel Capa de revestimiento de la fascia profunda es ausente en el rostro FASCIA PROFUNDA Fascia cervical profunda Diferente grosor en distintas partes del cuello de la capa de revestimiento
  5. 5. FASCIA CERVICAL SUPERFICIAL Vaina condensada de tejido conectivo debajo de la piel, de proceso cigomático al tórax y axila Contiene al M. platisma M. expresión
  6. 6. Fascia cervical profunda Superficial MediaProfunda Capa SUPERFICIAL de la fascia cervical profunda: Rodea completamente al cuello, se extiende de la línea nucal del cráneo al pecho y región axilar. Anteriormente, clavículas y mandíbula. Recubre 2 musculos: Trapecio y esternocleidomastoideo Recubre 2 glándulas: Parotida y Submandibular Se separa alrededor de la porción anterior del M. digastrico Inferior: En nodo esternal Capa MEDIA de la fascia cervical profunda: División muscular y visceral División Muscular: Se inserta superior al H. Hioides y cartilago tiroides, inferior al esternón, clavicula y escapula DivisiónVisceral: Rodea tráquea, esófago y glándula tiroides.Tambien referida como la fascia pretraqueal. Se extiende hasta pericardio. Puede ocasionar infección a mediastino superior.Contiene faringe, laringe, esófago,traquea,constrictor, M. buccinadores (Fascia bucofaríngea)
  7. 7. Fascia cervical profunda Superficial MediaProfunda Capa PROFUNDA de la fascia cervical profunda: Envuelve a grandes vasos y Nervio frénico Fascia prevertebral: Inmediatamente anterior a cuerpos vertebrales y se extiende lateralmente a musculatura prevertebral. Se extiende posterior hasta alcanzar musculatura extensora del cuello Forma la pared posterior (espacio peligroso) la cual se extiende de base de cráneo a diafragma y constituye la pared anterior del espacio prevertebral. Fascia alar. Entre la fascia prevertebral y la fascia visceral. De base de cráneo a 2 vertebra torácica. Forma la pared anterior del espacio peligroso Contribuyen a la vaina carotidea, forma un túnel de base de cráneo a tórax. Contienen A. Carótida,Yugular interna, N.Vago
  8. 8. PUNCIÓN CON AGUJA EN OROFARINGE  FASCIA FARINGOBASILAR  MUSCULO CONSTRICTOR  FASCIA BUCOFARINGEA  ESPACIO RETROFARINGEO  FASCIA ALAR  ESPACIO PELIGROSO  FASCIA PREVERTEBRAL  ESPACIO PREVERTEBRAL  CUERPOVERTEBRAL.
  9. 9. CORTE AXIAL DEL CUELLO A NIVEL DETIROIDES
  10. 10. ESPACIOS  A. Espacios que involucran todo el largo del cuello  RETROFAGINGEO (Retrovisceral, retroesofagico, visceral posterior)  ESPACIO PELIGROSO  ESPACIO PREVERTEBRAL  ESPACIOVASCULARVISCERAL  B. Espacios limitados superior a Hueso Hioides  ESPACIO PARAFARINGEO (Faringomaxilar, Faringeo lateral, Perifaringeo)  E. SUBMANDIBULARY SUBMENTONIANO  E. PAROTIDEO  E. MASTICADOR  E. PERIAMIGDALINO  E.TEMPORAL  C. Espacios limitados debajo de Hueso Hioides  E. PRETRAQUEAL  E. SUPRAESTERNAL
  11. 11.  Corte axial a nivel de orofaringe  1. E. Faringomaxilar  2. E.Visceral vascular  3. E. Retrofaringeo  4. Espacio peligroso  5. Espacio prevertebral  AD. Division Alar  PD: Division Prevertebral
  12. 12. Corte oblicuo. Se observa las relaciones anatómicas de espacios superiores a Hioides a espacios transversos en cuello. Relevante la relación del espacio Parafaringeo y los demás.
  13. 13. ESPACIOS QUE INVOLUCRAN TODO EL CUELLO
  14. 14. ESPACIO RETROFARINGEO  Infección mas común en niños  Limites: Entre los M. constrictores de la faringe y la fascia alar  Se extiende de base de cráneo a mediastino  Contiene: Linfáticos retrofaringeos que drenan la nariz, nasofaringe, senos paranasales, adenoides  Síntomas:Voz de papa caliente, Odinofagia, estridor, fiebre  Fuente de infección: Amigdalas, SPN y Nasofaringe.
  15. 15. ESPACIO PELIGROSO  Entre el espacio retrofaríngeo y espacios prevertebrales, separados por 2 componentes de la fascia profunda:  Fascia prevertebral y la fascia alar  Ofrece poca resistencia a diseminación de la infección entre base de cráneo y mediastino posterior  De base de cráneo a diafragma  Síntomas: similares a espacio retrofaringeo  Contiene:Tejido areolar, grasa
  16. 16. ESPACIO PREVERTEBRAL  Anterior a los cuerpos vertebrales y posterior a la división prevertebral de la capa profunda de la Fascia cervical profunda.  Se extiende de Base de cráneo a coccyx.  La inflamación aguda involucrando cualquiera de los tres espacios podría resultar en un espasmo de la musculatura prevertebral y con la consiguiente pérdida de la lordosis cervical normal debido a un espasmo de la musculatura del flexor prevertebral.  Absceso de Pott: Osteomielitis tuberculosa
  17. 17. ESPACIOVISCERALVASCULAR  Espacio potencial dentro de la vaina carotidea.  Contiene la arteria carótida y la vena yugular interna, nervio vago  Tiene poco tejido areolar y por lo tanto las infecciones tienden a permanecer localizadas.  En 1929, Mosher llamó a esta fascia del “Lincoln Highway” .
  18. 18. RED DE PATRONES DE EXTENSIÓN INFECCIOSA DENTRO DE LOS ESPACIOS DEL CUELLO
  19. 19. ESPACIOS POR ENCIMA DEL HUESO HIOIDES
  20. 20. ESPACIO PARAFARINGEO  Espacio faringomaxilar, lateral faríngeo o perifaringeo  Pirámide invertida. Base situada en la base de cráneo, y su ápex en el cuerno mayor del Hioides.  Rodeada por faringe, parótida, mandíbula y M. pterigoideos.  Compartimientos:  Prestiloideo: A. Maxilar Interna, Grasa, Nervios: Alveolar inferior, lingual y Auriculotemporal  Postestiloideo: Paquete neurovascular, PC IX,X y XI
  21. 21. ESPACIO PARAFARINGEO  Fuentes de infección: Odontogeno, amigdalino, faringe, nasofaringe y parótida  Sintomatología:Trismus, fiebre, voz apagada (muffled voice), tumoración intraoral, disfagia
  22. 22.  Se divide en los espacios pre-estiloides y Post-estiloides  Involucro a este espacio, Se debe sospechar cuando el paciente se presenta con trismo. Esto se produce cuando el músculo pterigoideo medial, que se encuentra en las proximidades y se somete a un espasmo de la inflamación.  También hay una tendencia para que los pacientes tienen sus cabezas todavía con el cuello ligeramente flexionado y se hace girar la cabeza hacia el lado opuesto en un intento de disminuir la tensión en el espacio.  Puede existir sialorrea o disfagia.
  23. 23. ESPACIO SUBMANDIBULAR  Entre la mucosa del suelo de la boca y la capa superficial de la fascia cervical profunda  El hueso hioides limita su cara inferior y la mandíbula forma un límite anterior y lateral.  El límite posterior por los músculos de la lengua .  Las áreas submandibulares y submentoniana están separados por el vientre anterior del músculo digástrico pero estos 2 se comunican entre si.  Conducto deWharton , las glándulas salivales sublinguales , y el nervio hipogloso .  Importante en las infecciones odontogénicas  Angina de ludwig
  24. 24. ESPACIO PAROTIDEO  La capa superficial de la Fascia cervical profunda se divide alrededor de la glándula parótida y sus ganglios linfáticos asociados.  También conocida como la fascia Parotidomaseterica.  Contiene: G. Parotida, N. facial,Vena facial posterior, linfáticos, A. carótida ext.  Fuente de infección: Parotida  En la cara profunda de la glándula es deficiente y por lo tanto el lóbulo profundo de esta glándula comunica con el espacio parafaríngeo.  Sobre la superficie lateral de la glándula, esta fascia forma una membrana inflexible que contribuye a que el dolor severo en parotiditis.
  25. 25. ESPACIO MASTICADOR  La capa superficial de la fascia cervical profunda se divide en torno a la mandíbula para formar este espacio potencial y encierra los músculos de la masticación  Masetero y los músculos pterigoideos medial y lateral, la rama y el cuerpo de la mandíbula, tendón temporal y los vasos y los nervios alveolares inferiores.  Se encuentra anterior y lateral al espacio parafaríngeo e inferior y profundo para el espacio temporal.  Fuente de infección: Molares. 3er molar mas común.
  26. 26.  Compartimientos:  MASETERICO. Entre M. Maseterico y mama de la mandíbula  PTERIGOIDEO. Entre. M. Pterigoideos y rama de la mandíbula  TEMPORAL SUPERFICIAL. Entre fascia temporal superficial y M. temporal.  TEMPORAL PROFUNDO. Entre Fascia temporal y H. temporal.
  27. 27. ESPACIO PERIAMIGDALINO  Lateral a la capsula amigdalina y medial al M. constrictor superior  Palatogloso y palatofaringeo, conforman pilar anterior y posterior además de sus limites  Inferior limitada por el tercio posterior de la lengua  Inflamación en esta zona resulta en periamigdalitis, puede complicar en absceso.  Drenaje purulento puede extenderse a espacio parafaríngeo.
  28. 28. ESPACIOTEMPORAL  Permanece entra la fascia temporal lateralmente y el periostio de la porción escamosa del hueso temporal medialmente.  El musculo temporal divide el espacio en superficial y profundo.  Arteria maxilar interna en espacio profundo.
  29. 29. ESPACIOS DEBAJO DEL HUESO HIOIDES
  30. 30. ESPACIOVISCERAL ANTERIOR  También llamado Espacio pretraqueal  Región Anterior del cuello, del cartílago tiroides hasta el mediastino superior en el nivel de la cuarta vértebra torácica, cerca del cayado aortico.  Se rodea completamente la tráquea y contiene las glándulas tiroides y paratiroides.
  31. 31. ESPACIO SUPRAESTERNAL  Espacio potencial apenas superior a la horquilla esternal entre las cabezas claviculares donde la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda se divide hasta limitarla  Un pequeño nodo y un vaso comunicante que une las venas yugulares anteriores ocupan este espacio.
  32. 32. La mayoría de los abscesos son polimicrobianos Portal de entrada y patógeno causal difiere de cada espacio Streptococco Viridans Streptococo Beta hemolitico Usuarios de drogas: Estafilococo
  33. 33. Anaerobios Difícil de cultivar Aroma fétido sugiere involucro de anaerobios Ausencia de fetidez no excluye anaerobios
  34. 34.  Origen Odontógeno:  Patógenos anaerobios  Especies de Bacteroides (B. Melaninogenicus y Peptostreptococo, mas comunes)  Eikenella corrodens menos común y B. Fragilis rara vez aislado
  35. 35.  Menores de 9 meses: Estafilococo aureus  Seguido por Streptococo Beta Hemolitico
  36. 36. AEREOBIOS
  37. 37. ANAEROBIOS
  38. 38. DIAGNOSTICO Uso de antibióticos ha modificado presentación Sintomatología sistémica puede enmascararse Presentación clínica varia Duración sintomática 12hrs- 28 días (5 días promedio) Inflamación y fiebre presente en casi todos los pacientes
  39. 39. SIGNOSY SÍNTOMAS EN INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO Síntoma % de pacientes Dolor 76 Fiebre 94 Inflamación 62 Disfagia, odinofagia 42 Trismus 14 Dificultad respiratoria 14 Dental (Dolor dental, extracción) 8
  40. 40. Hallazgos % de pacientes Inflamación 90 Anormalidad dental 29 Fluctuacion 27 Anormalidades orofringeas 22 Trismus 18 Anormalidad laringea 18
  41. 41.  Leucocitosis. Monitorizar respuesta a antibióticos  Uso de esteroides en compromiso de via aérea  Rx lateral y anteroposterior útiles  RADIOPACIDAD,CUERPO EXTRAÑO  DESVIACIONTRAQUEAL  AIRE SUBCUTANEO  LIQUIDO ENTEJIDOS BLANDOS  LINFADENOPATIA  ENSANCHAMIENTO DE MEDIASTINO  EDEMA PULMONAR
  42. 42. TOMOGRAFÍA CONTRASTADA Mayor sensibilidad  Ayuda a diferenciar celulitis de absceso  Atenuación baja (Unidades Hounsfield)  Reforzamiento del contraste en pared del absceso  Edema o tejido inflamatorio  Apariencia quística o multilobulada  RM no esta indicada.  USG para punción con aguja .
  43. 43.  TC con absceso en espacio faringomaxilar  Baja densidad  Reforzamiento de contraste  Apariencia lobulada  Edema e inflamación circundante
  44. 44. MANEJO  Vía aérea segura  Intubación, laringoespasmo o ruptura de absceso a considerar.  Mascarilla facial, traqueostomia o cricotiroidotomia  Hemocultivos (Paciente febril) y cultivo de absceso  Uso de antibiótico empírico  Ampicilina-Sulbactam o clindamicina con Cefalosporina de 3ra Gen. (Ceftazidima)  Antibiotico especifico.
  45. 45.  Sospecha de origen de Glándula salival o paciente pediátrico  PENICILINAANTIESTAFILOCOCO  Meticilina,Oxacilina,Cloxacilina, Dicloxacilina y Nafacilina  Drenaje quirúrgico  Reposición de líquidos  Valoración cardiopulmonar.
  46. 46. Antibióticos sistémicos Hidratación Valoración en 48 hrs Drenaje quirúrgico Irrigación y empaquetar con solución yodada
  47. 47. ALGORITMO DE MANEJO No
  48. 48. COMPLICACIONES  INFECCIOSAS  Erosión carotidea y hemorragia  Trombosis yugular interna  Trombosis seno cavernoso  Déficit neurológico (Sx Horner, PC IX-XII)  Osteomielitis de la mandíbula  Mediastinitis  Edema pulmonar  Pericarditis y Sepsis  Quirurgicas  Daño a estructuras neurovasculares  Infección de herida  Septicemia  Aspiración (Por ruptura)  Cicatriz
  49. 49.  TC en Síndrome de Lemierre  Trombosis de la vena yugular interna  Reforzamiento en anillo
  50. 50.  TC en mediastinitis necrotizante descendente  A. Infección inicia en espacio submandibular y disemina a espacio visceral vascular y parafaringeo  B. Infección en espacio vascular visceral y en pretraqueal  C. Mediastino y espacio anterior visceral  D. espacio visceral vascular
  51. 51. EMERGENCIAS EN INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO  Perdida de vía aérea  Shock Séptico  Estallido carotideo  Trombosis yugular interna
  52. 52. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Formación de absceso Aspiración o incisión. Empaquetar cavidad ObstrucciónVía aérea EstabilizarVA. Cricotirotomia o traqueostomia Compromiso vascular. Arterial Formación de aneurisma: Embolizacion Ruptura:Valoración por Rx intervencionista. Embolizacion, ligadura, exploración quirúrgica Compromiso vascular.Venoso AnticoagulaciónVs ligadura y evacuación del trombo Shock Séptico Vía aérea permeable, Antibióticos Eliminar fuente de infección Valoración porTerapia intensiva Mediastinitis y absceso mediastinico Vía aérea permeable, Antibióticos Drenaje mediastinico, Eliminar via de infección
  53. 53. ABSCESO DEL ESPACIO RETROFARINGEO La mayoría de los nodos retrofaringeos desaparecen a los 5 años. La mayoría inician en nariz, nasofaringe y adenoides, SPN Fiebre, disfagia, odinof agia, riquidez de nuca Ronquido y estertores NIÑOS Mas lateral que medial.
  54. 54.  En adultos por instrumentación, cuerpo extraño y traumatismo.  Absceso frio:Tuberculosis  Radiografía en su mayoría diagnosticas  Perdida de la lordosis cervical normal, engrosamiento de sombra prevertebral  Rx Lateral, en extensión máxima durante inspiración.  Tomografía en casos dudosos
  55. 55. Intubación posible en la mayoría de los casos Riesgo alto de ruptura de absceso Traqueostomia recomendada Posición de Rose Extensión de cuello en pecho
  56. 56. ESPACIO PELIGROSOY PREVERTEBRAL  Antes del uso de antibiótico, Infecciones del espacio prevertebral eran resultado de organismos piógenos o tuberculosis de cuerpo vertebrales.  Actualmente, es iatrogénico o por traumatismo penetrante  Cuando se involucra el espacio peligroso, el tejido areolar forma una barrera inefectiva para detener infección.  Puede complicar con mediastinitis o empiema mediastinico  Tratamiento: Drenaje por abordaje externo y antibiótico.
  57. 57. ESPACIO PARAFARINGEO  Comunica con los demás espacios mayores y el carotideo  Infección origina de espacio:  Masticador  Parotídeo  Submandibular  Sublingual Inician en faringe y amígdala En adultos. Origen dental es complicado via submandibular. Absceso de Bezold puede extenderse a este espacio Drenaje por abordaje submaxilar.
  58. 58.  TC con absceso periamigdalino  Celulitis en espacio parafaringeo  Todo absceso periamigdalino es un absceso potencial parafaingeo que puede provocar mediastinitis.
  59. 59. INFECCIONES DEL ESPACIO SUBMANDIBULAR  Angina de Ludwig (descrita en 1836)  Espacio sublingual y submandibular  Simbiosis entre Borrelia vicentii y Fusobacterium  Mortalidad 5%  Origen en glándula submandibular, sublinguales y ganglios  Originan anterior a 2 molar 70% origen periodontal o dental.
  60. 60. Hedor, sialorrea, disfagia, odinofagia Compromiso de vía aérea Piso de boca se eleva y se desplaza lengua Traqueostomia Antibioticoterapia IV puede ser curativa Incisión y drenaje
  61. 61. ESPACIO PERIAMIGDALINO  De una cripta a la capsula amigdalina  Adolescentes y adultos  Voz de papa caliente  Sialorrea, trismus, disfagia,odinofagia, otalgia  Inflamacion,eritema unilateral. Edema de uvula y desplazamiento contralateral  Diagnostico conTC y USG  Diagnostico clínico: Aspirado de pus
  62. 62.  Tratamiento quirúrgico  Aspiración  Incisión  Drenaje  Amigdalectomia inmediata  Insicion y drenaje, efectivas en mas del 90%  Recurrencia de 15-20%  Antibioticoterapia doble esquema. (Penicilina, Cefalosporina + Clindamicina)
  63. 63. ESPACIOTEMPORAL, MASTICADOR,Y VISCERAL ANTERIOR  Raras  Espacio temporal.Trismus, desviación mandibular a lado afectado. Musculo temporal doloroso, Inscion 3cm sobre la ceja o posterior al canto lateral  Espacio masticador. Surgen de Molar.Trismus extremo, inflamación de piso posterior de boca. Retraso en el tratamiento puede compicar a osteomielitis  Espacio visceral. Perforación de esófago, por instrumentación, cuerpo extraño o trauma externo  Alto riesgo de mediastinitis.Traqueostomia, es riesgo potencial de introducir material infectado a traquea.

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