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Cancer de laringe

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Cancer de laringe

  1. 1. Dr. Alan Burgos P. Residente de primer año Servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
  2. 2. HISTORIA Desarrollado en 1700 la primera cirugía para resección de papilomas, la laringofisura ofrecía un abordaje abierto al cirujano para resección de tumoraciones laringeas Seguidos por la introducción de laringotomía tirohioidea y suprahioidea Hasta el siglo XX este medodo fue aceptado Procedimiento de elección por los siguientes 20 a 30 años 1873. Billroth 1er Laringectomia total McNeil et al. “Tratamiento peor que enfermedad”
  3. 3. PRESERVACION LARINGEA Meta: Preservar la función del habla y la deglución. La laringe, componente critico de lo que nos define como humanos. Socialización, expresión de sentimiento, comunicación, interacción con medio ambiente, movimiento de aire para permitir el gusto y el olfato.
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA 2º Cáncer mas común de Cabeza y cuello 25% de todos los tumores 3.5 : 1 Hombres:Mujer es Alcohol y tabaco
  5. 5. Supervivencia a 5 años de 65% 85% atribuido a alcohol y tabaco Alcohol: Cáncer supraglotico Edad avanzada 60-70 años
  6. 6. ANATOMÍA Supraglotis Glotis Subglotis
  7. 7. Laringe Supraglotis Punta de epiglotis a los ápices de ambos ventrículos Incluye: Ambas cuerdas vocales, superficie lingual y laringea de la epiglotis, superficie laríngea de aritenoides, aritenoides Glotis Cuerdas vocales verdaderas, piso del ventrículo, comisura anterior y región interaritenoidea Subglotis 10mm inferior del ápex del ventrículo laríngeo al borde inferior del cartílago cricoides.
  8. 8. Barreras anatómicas: Cartílago cricoides y tiroides y su pericondrio, cono elástico, membrana cuadrangular, ventrículo, membrana tiroihioidea, ligamento ariepiglotico, membrana vascular.
  9. 9. Ligamento tiroepiglotico y el tendón de la comisura anterior ofrece resistencia a la diseminación del tumor Laringe drena a niveles 2,3, y 4 del cuello Linfáticos pretraqueales y paratraqueales, importantes en el manejo de tumores subgloticos y glóticos 1. Area supraglotica, 2. porción del espacio paraglotico continua con espacio preepiglotico 3. espacio paraglotico, 4. espacio de Reinke 5. Espacio subglotico 6. Area cricoidea
  10. 10. PATRONES DE DISEMINACION Extensión local, metástasis ganglionar cervical o metástasis a distancia. La metástasis ganglionar, está relacionada con la localización tumoral. Linfaticos Supraglóticos drenan a través de la membrana tirohioídea hacia las cadenas laterales cervicales, Subglotis drena hacia a traves de la membrana cricotiroídea hacia los ganglios prelaríngeos La glotis carece de linfáticos, por lo que los cánceres glóticos dan metástasis ganglionares sólo cuando invaden otras zonas de la laringe.
  11. 11. Los tumores supraglóticos, pueden extenderse desde la epiglotis al espacio preepiglótico y vallécula, o desde la membrana cuadrangular hacia el seno piriforme. Los tumores subglóticos pueden extenderse bilateralmente por su gran vascularización o inferiormente invadiendo la tráquea. Los tumores glóticos se diseminan fácilmente cuando está comprometida la comisura anterior. Rara vez se encuentra metástasis a distancia que suelen ser generalmente hepáticas.
  12. 12. Cáncer transglótico creciendo hacia el espacio cricotiroideo (flecha). Este patrón se observó en 16 de 19 tumores transglóticos en el estudio de Kirchner.
  13. 13. Cáncer transglótico destruyendo el anillo cricoides y el borde inferior del ala de la tiroides.
  14. 14. Cabcer glótico invadiendo y destruyendo el anillo cricoides
  15. 15. CLASIFICACIÓN Cáncer avanzado III-IV T3: Valoración de movilidad cordal Osificación del cartílago T4a Invasión a estructuras alrededor de laringe T4b Invasión espacio prevertebral, carótida, mediastino
  16. 16. PRONOSTICO Estadio Invasión perineural o intralinfatica Variantes celulares Pobre diferenciación Alto contenido de ADN Puntaje Ki67 o PCNA (Antígeno nuclear de proliferación celular) alto Expresión de oncogen c-myc o int-2 Presencia de complejos circulante inmunes Sobreexpresión de proteína p53
  17. 17. TX No se puede evaluar el tumor primario. T0 No hay prueba de un tumor primario. Tis Carcinoma in situ. SUPRAGLOTIS T1 Tumor confinado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de la cuerda vocal. T2 El tumor invade la mucosa de más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o una región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe. T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de cuerda vocal o invade cualquiera de los siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna del cartílago tiroideo. T4a Enfermedad local moderadamente avanzada. El tumor se disemina a través del cartílago tiroideo o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello -incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago-). T4b Enfermedad local muy avanzada. El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras CLASIFICACION TNM
  18. 18. Glotis T1 El tumor está confinado en la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede comprometer la comisura anterior o posterior), con movilidad normal. T1a El tumor está confinado en una cuerda vocal. T1b El tumor compromete ambas cuerdas vocales. T2 El tumor se diseminó hasta la supraglotis o la subglotis, o con deterioro de movilidad de la cuerda vocal. T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal, o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroideo. T4a Enfermedad local moderadamente avanzada. El tumor se disemina a través de la cara externa del cartílago tiroideo o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello —incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago—). T4b Enfermedad local muy avanzada. El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.
  19. 19. Subglotis T1 El tumor está confinado en la subglotis. T2 El tumor se disemina hasta la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada. T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de la cuerda vocal. T4a Enfermedad local moderadamente avanzada. El tumor invade el cartílago cricoideo o tiroideo, o invade los tejidos mas allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello —incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago—). T4b Enfermedad local muy avanzada. El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.
  20. 20. GANGLIOS LINFATICOS REGIONALESNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, ≤3 cm en su dimensión mayor. N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor. Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor. Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor. N2a Metástasis in un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor. N2 b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor. N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
  21. 21. METÁSTASIS M0: No hay metástasis M1: Metástasis a Distancia.
  22. 22. ESTADIO ANATÓMI CO Estadio T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 IVA T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 IVB T4b Cualquier N M0 Cualquier T N3 M0 IVC Cualquier T Cualquier N M1
  23. 23. ETAPAS AVANZADAS III T3, N0 o N1, M0 IV A T4a, N0 o N1, M0 T1-4ª, N2, M0 IV B 4b, Cualquier N, M0 Cualquier T, N3, N0 IV C Cualquier T, Cualquier N, M1
  24. 24. EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA Tabaquismo y Alcoholismo Antecedentes familiares (Cáncer) Antioxidantes (Vitamina A como preventivo) Exploración física Voz ronca- Cáncer glótico Voz de papa caliente-Cancer supraepiglotico Neumonía por aspiración, disfagia, odinofagia, hemoptisis, disnea, estridor, dolor de garganta u otalgia. PERDIDA DE PESO. 3-4 Benzopireno y Nitrosamida alteran el ADN con mutación del TP53 e inicia la carcinogénesis (58%)
  25. 25. EXPLORACION FISICA Cabeza y cuello Extensión del tumor Movilidad cordal y permeabilidad de VA Movimiento extralaringeo Datos de diseminación?
  26. 26. Laringoscopia con espejo: Valoración general de laringe y base de lengua Laringoscopia con fibroscopio flexible. Video y fotografía. Perdida de chasquido laríngeo Al mover de lado a lado faringe Palpación de piso de boca, lengua, base le lengua, valeculas y región tonsilar Cuello: Adenopatias, localización, movilidad, tamaño, proximidad a estructuras? Integridad de vía aérea. Valoración de traqueotomía.
  27. 27. VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA Valoración Dental, Nutricional, pulmonar y metastasica Consideración de gastrostomía Pruebas de función pulmonar y gasometría Antecedente de tabaquismo, EPOC Caminar y subir escaleras sin detenerse. Tolerabilidad física para cirugía Imagenologia. Radiografia de torax. Tomografia, endoscopia PLANEACION DEL TRATAMIENTO EN BASE A HALLAZGOS FISICOS
  28. 28. DIAGNOSTICO DEL CANCER LARINGEO • Factores de riesgo, Duración de síntomas, condiciones medicas asociadas, síntomas de metástasisHistoria clínica • Vía aérea, Extensión de tumor primario, apariencia del tumor, fijación de cuerdas, enfermedad de cuelloExploración física • Valoración primaria, Palpación bajo anestesia general, biopsia del tumor y bordes Endoscopia y biopsia
  29. 29. LABORATORIALES ALBUMINA, TRANSFERRINA Valoración de estado nutricional CALCIO Hipercalcemia puede significar enfermedad metastasica Es, crS y BH Prequirurgicos. FOSFATASA ALCALINA Elevada en Metastasis Oseas, hepática y otras condiciones
  30. 30. IMAGENOLOGIA TC CONTRASTADA DE CUELLO Delimitación de extensión subglotica, involucro cartilaginoso, diseminación extralaringea y enfermedad ganglionar TC/RX DE TORAX Enfermedad metastasica o primaria de torax RESONANCIA MAGNETICA Util en enfermedad ganglionar (No en caso de tener TC) PET Evalúa enfermedad oculta de cuello o metástasis a distancia
  31. 31. CIRUGÍA DIAGNOSTICA Biopsia Laringoscopia y esofagoscopia Broncoscopia Evaluar caso Movilidad pasiva de las cuerdas Mapeo del tumor
  32. 32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Carcinoma de células escamosas Cáncer de laringe más común >90% Enfermedad granulomatosa Wegener, sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis Carcinoma verrucoso y papiloma respiratorio Paragangliomas, plasmocitomas, tumor carcinoide Masa ulcerativa o prominente Linfoma, adenomas
  33. 33. MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Terapia del habla Odontologo Servicio social Radiacion Departamento oncológico Cirugia plástica Cuidados paliativos Patologia Entre otros…
  34. 34. HISTORIA NATURAL SIN TRATAMIENTO Involucro mínimo a cuerda vocal causa ronquido, puede persistir sin cambios Grado de disfonía no se correlaciona con extensión tumoral Hemoptisis en mas común en supraglotico que glótico Obstrucción de vía aérea en etapas avanzadas Neumonía por aspiración por glotis incompetente Sin tratamiento, puede ocasionar la muerte por sangrado, malnutrición, aspiración o por obstrucción de via aerea
  35. 35. TRATAMIENTO Meta primaria: curar al paciente Secundaria: Preservación de voz y deglución Radiación externa, quimioterapia, cirugía Cáncer avanzado, al menos 2 terapias T3 con N1 o N0 Radiación o cirugía
  36. 36. Todo paciente que es candidato, se le debe de ofrecer la oportunidad de selección de tratamiento que preserve laringe. Principal determinante de supervivencia es el involucro regional Metastasis ganglios cervicales es poco común en tumor glótico Incidencia alta en los demás Involucro a tejidos blando de cuello y cartílago Difícil establecer método de tratamiento
  37. 37. CONDICION PUNTOS CLAVE Cáncer supraglotico avanzado Por su alta tasa de incidencia de diseminación linfática, se debe incluir ganglios linfáticos cervicales en el régimen de tratamiento Laringectomia parcial en ciertos casos Consentimiento firmado en laringectomia total Si se planea laringectomia parcial, es necesaria función cardiopulmonar adecuada Radioterapia como modalidad primaria, Es menos efectiva que cirugía para tumores grandes o con enfermedad palpable en cuello Terapia combinada (Qx y Radiacion postquirúrgica) Mejor que terapia sola Quimio y Radioterapia es mejor que Radioterapia sola
  38. 38. CONDICION PUNTOS CLAVE Cáncer glótico avanzado Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva Para T3 y T4, Laringectomia total es el tratamiento de eleccion Laringectomia parcial en casos selectos con T3 Radioterapia postquirúrgica mejora la supervivencia en lesiones avanzadas CONDICION PUNTOS CLAVE Cáncer subglótico avanzado Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva Laringectomia total con disección ganglionar paratraqueal es la regla Radioterapia postquirúrgica debe ser utilizada en lesiones avanzadas
  39. 39. RIESGO DE METÁSTASIS DE CÁNCER LARÍNGEO A CUELLO SITIO PRIMARIO INVESTIGACION T1 T2 T3 T4 TODOS LOS T SUPRAGLOTIS Shah y Tollefsen 40 42 55 65 51 Bocca et al. 25 31 42 32 GLOTIS Jesse 39 Daly y Strong 5 8 15 SUBGLOTIS Harrison 50* *Involucro a ganglios paratraqueales % de Incidencia de metástasis por estadio
  40. 40. INDIACIONES PARA LARINGECTOMIA PARCIAL O TOTAL Documentar malignidad laringea Obstrucción de vía área por cáncer masivo Aspiración severa después de laringectomia parcial Necrosis por radiación Persistencia tumoral después de quimio o radioterapia Cercanía de tumor de base de lengua, esófago cervical, o carcinoma tiroideo Evidencia clínica, radiográfica o endoscópica de ausencia de malignidad de tracto aerodigestivo Ausencia de metástasis distal (Condiciona, laringectomia paliativa esta indicada)
  41. 41. INDICACIONES Y PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PARCIALES LARINGECTOMIA SUPRAGLOTICA Resección de glotis a nivel de porción media del ventrículo laríngeo y espacio preepiglotico, se deja porción del cartílago tiroides y aritenoides intacto. Indicada en cáncer supraglotico T3
  42. 42. LARINGECTOMIA SUPRACRICOIDEA PARCIAL CON CRICOHIOIDOPEXIA Añade al procedimiento supraglotico estándar la resección del cartilago tiroides Se puede resecar una o mas porciones de: Aritenoides o cricoides superior Se debe dejar un aritenoides funcional Indicaciones: Tumor supraglotico T3
  43. 43. LARINGECTOMIA CASI TOTAL Se preserva un cartilago aritenoides Casi toda la laringe se reseca, dejando al paciente con traqueostomia permanente Indicaciones en T3 y T4
  44. 44. LARINGECTOMIA TOTAL Considerar en pacientes que no cumplan criterios para laringectomia parcial o para radiación con o sin quimioterapia INDIACIONES: -Todos los T3 sujetos a laringectomia supraglotica o supracricoidea -Todos los t4 sujetos a laringectomia supracricoidea o casi total -Tumores con extensión de cartílago tiroides o cricoides -Invasión de tejidos blandos del cuello -Extensión del tercio posterior de base de lengua
  45. 45. CUELLO Quirurgico Metodo de elección en tumor primario Disección bilateral de cuello N0 Sitio de recurriencia mayor en cuello: Lado no disecado Solo 2% recurren Radioterapia
  46. 46. RADIOTERAPIA ADYUVANTE Postquirúrgica Disminuye riesgo de recurrencias Lesiones T4, N2 o N3 Evidencia de invasión vascular, perineural, traqueoesfagica, yugular o ganglios mediastinicos Quimioterapia? Riesgo de alta toxicidad
  47. 47. RADIACIÓN COMO MODALIDAD DEFINITIVA Modalidad primaria para preservar intacta la larige Prueba RTOG91-11, sugiere que hay menos efectividad cuando se compara con la combinación de quimio y radioterapia. Radioterapia locoregional: Control en 60% Preservación laríngea en 70% Terapia combinada en: tumores masivos (>4cms de diámetro), metatasis, T4, Traqueotomia por obstrucción de via aérea.
  48. 48. Si se elige radioterapia como monoterapia. Seguimiento estricto por 3 años. En caso de cualquier síntoma que aparezca, realizar biopsia y PET. Hipotiroidismo por tiroidectomía o radiación Puede aparecer 6meses-1año después de tratamiento
  49. 49. SUPERVIVENCIA A pesar de terapias agresivas, la tasa de supervivencia para Ca Supraglotico estadio IV es 50% Nuevas terapias bajo investigación Quimioterapia y radioterapia similar a laringectomia total
  50. 50. LESIONES GLÓTICAS AVANZADAS Flujo limitado linfático. (Menor metástasis regionales) Perdida de la movilidad de glotis puede ser causa por invasión tumoral al M. tiroaritenoideo o articulación cricotiroaritenoidea, fijación de cuerda vocal al pericondrio del cartilago tiroideo y mas rara vez invasión a N. laríngeo recurrente Tratamiento con radioterapia, quimioradioterapia, laringectomia parcial o total
  51. 51. Tumor de laringe T4 : alta probabilidad de metástasis cervical . Requiere terapia agresiva a sitio primario y cuello Traqueotomía de emergencia en casi 1/3 de los pacientes Laringectomia parcial con radiación Laringectomia total en T4 Se recomienda radiación primaria en T3 (tumores de poco volumen) o pacientes que no toleran quimioterapia y no desean laringectomia parcial El paciente, medico y familiares decidirán modo de tratamiento.
  52. 52. CUELLO Ganglio cervicales palpables en 30% 10% tienen metástasis oculta Cadena yugular y grupos pretraqueales y paratraqueales. Tratamiento debe incluir resección terapéutica de cuello
  53. 53. CANCER SUBGLOTICO AVANZADO Metastasis regionales son frecuentes y bilaterales Comunmente ganglios para y pretraqueales involucrados, además de Glandula tiroides Laringectomia total con radiación postquirugica, continua siendo el standard. Comunmente extensión extralaringea Alta incidencia de recurrencia Reseccion quirurgica, tiene alta tasa de morbilidad y mortalidad
  54. 54. COMPLICACIONES QUIRURGICAS TEMPRANAS Hematoma Neumonia por aspiración Infeccion de herida Hipocalcemia Fistula faringocutanea Dehiscencia de herida Quilofistula Daño carotideo Complicaciones: Pulmonares, cardiológicas, nutricionales, electrolitos TARDIAS Estenosis faríngea Estenosis estomal Recurrencia estoma Hipotiroidismo
  55. 55. EMERGENCIA OBSTRUCCION DE VIA AEREA  Intubación con o sin resección de laser del tumor  Traqueotomía  Laringectomia rara vez

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