Ed3 pratique médicale

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Ed3 pratique médicale

  1. 1. ED Pratique MédicaleTraitement des infections Urinaires et cutanées Mars 2011
  2. 2. Cas clinique N°1Patient de 45 ans, sans ATCDSnotables.Depuis 3 jours, présente cettelésion au niveau du dos. T°= 37 ,le reste de l’examen était normalQuestions:1) Quel est votre diagnostic?2) Quel est le germe en cause?3) Rédiger une ordonnance pour ce patient
  3. 3. Réponses: cas clinique N°11. Furoncle (folliculite profonde et nécrosante)2. Staphylocoque aureus3. - Soins antiseptiques locaux pluriquotidiens sous forme topique: chlorhexidine, - Pansement imbibés d’alcool à 70° - pas d’antibiotiques
  4. 4. Indications de l’antibiothérapie• Terrains débilité, formes sévères ou exposant à une complication• Flucloxacilline+++ per os 1gx3/J pendant 7• Si allergie aux beta-lactamines: pristinamycine,
  5. 5. Suite cas clinique N°1Quelques mois après, il revient vousconsulter pour cette lésion. Il étaitfébrile à 38.5°C. le reste de l’examenétait normalQuestions4) Quel est votre diagnostic ?5) Quel germe évoquez-vous ?6) Quels traitements prescrivez-vous ?7) Quels examens demandez-vous?
  6. 6. Réponses4) Anthrax5) Staphylocoque aureus6) Excision chirurgicale, examen bactériologique de pus Péni M 6-8g/j en iv 10-15j Traitement de relais: flucloxacilline7) Demander une Glycémie
  7. 7. Cas clinique N°2• Mr F, 34 ans, menuisier• Pas d’ATCDS notables• Douleur lancinante de l’indexdepuis 3 j• Examen: T°=38.2C• Pas de signes inflammatoireslocaux Questions 1. Quel est votre diagnostic? 2. Quel est le germe en cause? 3. Quel traitement prescrivez-vous?
  8. 8. Réponse: cas clinique N° 21. Panaris de l’index2. Staphylococcus aureus3. Vérifier le VAT, excision, ablation de corps étranger s’il existe4. Pas d’antibiothérapie
  9. 9. Panaris• Infection aigue des parties molles des doigts ou des orteils• peu ou pas accessible à l’antibiothérapie• 3 stades– Non collecté ou "phlegmasique" ou "inflammatoire"– Collecté– Evacuation spontanée ou diffusion
  10. 10. Périunguéal: le + fréquentSous unguéal Panaris de la pulpe
  11. 11. Stade non collecté = traitement médical• Pansements antiseptiques (chlorhexidine,)• Surveillance ++• Pas d’antibiothérapie systématique++• => soit guérison• => soit passage à la collection et traitement chirurgical
  12. 12. Stade collecté = traitement chirurgical• Hospitalisation• Prélèvement bactériologique• Excision ++• pansement gras• Pas d’antibiotiques systématiques
  13. 13. Indication de l’antibiothérapie?• Non systématique si excision correcte• Mais 3 indications :• 1) présence de signes régionaux ou généraux• 2) immunodéprimé, et en cas de valvulopathie• 3) germes particuliers: - Si morsure (pasteurellose) - Souillure tellurique ou suspicion anaérobie• Antibiothérapie à adapter en fonction des résultats des prélèvements
  14. 14. Cas clinique N°3Madame R a ramené son enfant de 4 anspour ces lésions de la face évoluantdepuis 5 jours. À l’examen sa T°= 37.3°C,le reste de l’examen était normalQuestions1. quel est votre diagnostic ?2. Quels sont les germes responsables?3. Quel traitement prescrivez-vous à cet enfant4. Quelles complications risque cet enfant
  15. 15. réponses1) Impétigo2) Streptocoque groupe A et Staphylocoque aureus3) Amox-ac clav (50-70 mg/kg/j pendant7j per osApplication de pommade DalibourAntiseptique solution moussante: 3 fois/jAc fusidique pommade: 1 appx3/j pendant 5-7j4) Dissémination hématogène et suppurations à distance - la contagiosité - GNA et RAA - lymphangite
  16. 16. Traitement de l’impétigo• Application de compresses imbibées d’antiseptiques dilués ou de pommades antiseptiques pour ramollir et faire tomber les croûtes: crème de Dalibour, solubacter…• Les pommades à base de corticoïdes doivent être proscrites• Bains antiseptiques quotidiens, puis badigeonnages biquotidiens avec un antiseptique: chlorhexidine, hexamidine, solution de Dakin….• Antibiothérapie par voie locale: acide fucidique pommade, Mupirocine(Bactroban*)+++ : 2x/j
  17. 17. Traitement de l’impétigo Impétigo localisé :- Surface cutanée < 2% surface corporelle (surface paume de la main = 1%)- ≤ 5 sites lésionnels actifs- pas d’extension rapide→ Traitement local : acide fusidique (Fucidine)* ou mupirocine (Bactroban)*crème ou pommade 2 à 3 applications / jour pendant 5 à 10 j Autres formes :→ Antibiothérapie anti-staphylococcique et streptococcique : flucloxacilline,amoxicilline – acide clavulanique, pristinamycine pendant 7 à 10 j Dans tous les cas, Renforcer les mesures d’hygiène personnelle:lavage des mains, brossage des ongles, ’éviction scolaire
  18. 18. Cas clinique N°4Mr F, 25 ans, consulte pour fièvre etrougeur de la jambe apparues 18heures après une morsure par un chienerrant.Questions:1. Quel est votre diagnostic?2. Quels sont les germes suspectés?3. Quelle est votre conduite thérapeutique?
  19. 19. réponses1. Diagnostic: cellulite secondaire à une infection par inoculation2. Germes en cause: Pasteurella multocida (incubation courte), Staphylococcus aureus, Streptocoques et les anaérobies3. Traitements Soins locaux Amoxicilline+ac clavulanique: 3g/j pendant 10-15j Mise à jour du VAT Démarrer une vaccination anti rabique
  20. 20. Cas cliniqueMme F, 28 ans, institutrice, mariée depuis 4 mois, consulte son médecin traitant pour brûlures mictionnelles et pollakiurie, sans fièvre, évoluant depuis 48 h.La température était à 37°C, pas de douleur lombaire spontanée, ni à l’ébranlement
  21. 21. QuestionQuel est le diagnostic le plus probable:A) Pyélonéphrite aigueB) CystiteC) Migration d’une lithiaseD) Vaginite microbienneE) IST
  22. 22. Quels éléments d’interrogatoire sont utiles à rechercher chez cettepatiente ?Et pourquoi? • ATCDS d’infection urinaire • Malformations urinaires , lithiases, vessie neurologique • Prise récente d’antibiotiques • Diabète, corticothérapie, • Sondage vésical • DDR
  23. 23. Suite cas cliniqueMme F est sans antécédents notablesSon premier épisode de troubles mictionnelsDDR : il y a 10 jours
  24. 24. Quel est votre diagnostic?A) Cystite simpleB) Cystite compliquée
  25. 25. QuestionQuel examen complémentaire prescrivez-vous chez cette patiente:A) ECBUB) BUC) Prélèvement vaginalD) AUSPE) NFS
  26. 26. Commentaire La BU : VPN 98% si pas de leucocytes et des nitrites (en absencede sondage urinaire) ECBU : n’est pas systématique en cas de cystite non compliquée,1er épisode
  27. 27. Vous traitez cette patiente parA) Bactrim x 3 joursB) Furantoïne x 5 joursC) Fluoroquinolone x 3 joursD) Amoxicilline+Ac clav x 3 joursE) Fosfomycine trométamol en prise unique
  28. 28. Traitement d’une cystite aiguëSimple• Fosfomycine [Monuril, Uridoz] 3g/j dose unique• FQ pendant 3 jours• Nitrofurantoine x 5 joursCompliquée• FQ pendant 5 jours• Nitrofurantoine x 7 joursSur antibiogramme• Bactrim 5-7 jours• βlactamines orales (Amoxicilline, C3G, Amox-Ac clavula..,)
  29. 29. Suite cas clinique Elle a été traitée par ciprofloxacine 1cp x 2/j x3j. 9 mois plus tard revient pour la même symptomatologie, elleaurait eu 2 épisodes similaires traités en ambulatoire parciprofloxacine Examen: RAS
  30. 30. Quelle serait votre conduite?A) Traitement comme les derniers episodes par la ciprofloxacineB) Traitement, mais avec une autre FluoroquinoloneC) Traitement par une autre famille d’antibiotiqueD) Pas de traitement, en attendant le résultat de l’ECBU
  31. 31. Quels examens prescrivez-vous chez cette patiente?• ECBU• AUSP• Echo abdominale• UIV• Glycémie
  32. 32. Un ECBU a été pratiqué• L = 350 élément/mm3• H = 220 élément/mm3• Culture : (+) E. coli Sensible Résistant Céfotaxime Ac nalidixique Gentamycine Amoxicilline Amikacine Amox + Ac clavulanique Ofloxacine Bactrim Ciprofloxacine Rifadine Imipenème Fosfomycine furantoine
  33. 33. Comment traitez-vous cette patiente?• A) Ciprofloxacine x 7 jours• B) Ciprofloxacine x 3 jours• C) Fluoroquinolone : traitement minute• D) Fosfomycine : traitement minute• E) Furantoine x 5 jours
  34. 34. Pour éviter la récidive, vous :A) Conseillez hydratation > 1500 ml/jB) Prescrivez une antibiothérapie prophylactiqueC) Demandez un ECBU tous les 3-6 moisD) Prolongez la durée du traitement de l’épisode actuel à 3-4 semainesE) Faites un examen gynécologique
  35. 35. CAS CLINIQUEMme S, 34 ans, mère de 3 enfants, femme au foyer,consulte pour trouble mictionnels(BM, dysurie, PK), douleur lombaire droite et fièvre.A l’examen: T° 39,2, douleur a l’ébranlement de la fosselombaire droite, TA: 12/8, pouls:92b/min , BU: L + + +et Nitrites +- Vous suspecter une PNA.- L’hospitalisation est-elle nécessaire ?
  36. 36. Critères d’hospitalisation d’une PNA Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbreurinaire ( résidu, lithiase, tumeur, acte récent, reinunique…etc) Terrain particulier physiologique (enfant,homme, grossesse) Terrain particulier pathologique :diabète,immuno(-), …etc Sepsis grave Conditions socioéconomiques défavorables
  37. 37. Suite cas clinique• Pas de tares• DDR: il y a une semaine• Pas d’anomalies urologiques, ni gynécologiques• Un épisode d’infection urinaire basse il y a 5 ans
  38. 38. Chez cette patiente, il s’agit d’une PNA simplesans signe de gravité, vous décidez de la traiter atitre externe.Quels examens demandez vous lors de cettepremière consultation?a) ECBUb) AUSPc) Glycémie/ créatinined) Échographie abdominalee) UIV
  39. 39. Quels traitements de première intention prescrivezvous?a) Ciprofloxacine per osb) Amoxicilline + acide clavulaniquec) Cotrimoxazole per osd) Ceftriaxone par IMe) Céfixime per os
  40. 40. PEC d’une PNA aigue simple AFSSAPS 2008
  41. 41. PEC d’une PNA aigue compliquée AFSSAPS 2008
  42. 42. Antibiothérapie probabiliste des PNA• C3G injectable: Céfotaxime (Claforan): 1gx3/j Ceftriaxone (Rocéphine): 1-2g/j Fluoroquinolnes Ciprofloxacine: 500-750mgx2/j(per os); 200 mg x2-3/j (iv) Ofloxacine : 200mgx2-3/j (iv ou per os) Aminosides Gentamycine: 160 mg/j IM ou iv +/-
  43. 43. - Elle a été traité de façon probabiliste parciprofloxacine500 1cp x2 /j- 72h après: Disparition de la fièvre + douleur lombaire etpersistance des troubles mictionnels ECBU: L= 1200 H= 110 culture : 3 especesbactériennes AUSP et l’Echographie abdominale: Normaux Glycémie: 5,8 mmol/l, creat: 100umol/l
  44. 44. Quelle serait votre attitude?a) vous arrêtez l’antibiothérapie en cours puisque la culture est contaminéeb) vous changez l’antibiothérapiec) vous refaites l’ECBU pour isoler le germed) vous continuez le même traitement pendant 10j et Rdv à la fin du ttt avec ECBU de contrôlee) vous faites un examen gynécologique
  45. 45. Suite du cas clinique3 semaines plus tard, elle vous consulte pas de plaintes traitée par Gyno-pevaryl pour une candidosevaginale ECBU : L<1 H <1 culture : négativeComment surveillez-vous cette patiente?
  46. 46. Comment surveillez-vous cette patiente?Un RDV à distance avec un ECBU de contrôle
  47. 47. Suite du cas clinique4 mois plus tard: Cliniquement aucune plaintes, DDR il y a unesemaine ECBU: L : 150 H: <1 culture : E. ColiTraitez vous cette patiente?a) OUIb) NON
  48. 48. Indications de traitement d’une bactériurie asymptomatiqueLa grossessePatient avec neutropénieUn geste urologiqueLa mise en place d’une prothèse
  49. 49. Suite du cas clinique• La patiente reconsulte une année plus tard pour: Une douleur lombaire droite Brûlures mictionnelles, pollakiurieElle est enceinte à 8 SAL’ECBU: L = 80, H < 1Culture: E coli multi-sensibleEx gyneco: RAS, Echo abd-pelvienne: normale
  50. 50. Quel serait le ttt le plus adapté?A- Ceftriaxone 1 g/j en IM pdt 14 joursB- Amoxicilline 1 gr x 3/J pdt 14 joursC- Ciprofloxacine 500 mg X 2/J pdt 7 joursD- Ofloxacine 200 mg x 2/j pdt 14 joursE- gentamycine 160mg/j pendant 10j
  51. 51. PEC d’une PNA aigue gravidique AFSSAPS 2008
  52. 52. Comment comptez-vous suivre cette patiente ?ECBU à la fin du traitementUn ECBU /mois jusqu’à l’accouchement

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