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  1. 1. TRABAJO DE TESIS DOCTORALTITULO: ENURESIS EN EL NIÑO CON SÍNDROME DE DEFICITATENCIONAL/HIPERACTIVIDAD. INVESTIGACIÓN DE CAUSA YRESPUESTA AL TRATAMIENTO CON BIOFEEDBACK DE VACIADOEN EL SUBTIPO DESATENTIVO. Medico Angel García FernándezTRABAJO DE TESIS DOCTORAL (Borrador)TITULO: ENURESIS EN EL NIÑO CON SÍNDROME DE DEFICITATENCIONAL/HIPERACTIVIDAD. INVESTIGACIÓN DE CAUSA YRESPUESTA AL TRATAMIENTO EN EL SUBTIPO DESATENTIVO. Angel GarcíaFernández 1
  2. 2. DEDICATORIAS A la memoria de mis padres… A la memoria de mi suegro Enrique ya mi suegra Haydée por su apoyo incon- dicional A mis maestros : Prof. Dr.HugoVilarrodona Prof. Dr. Pedro León Caracho Cornet Prof. Dr. Jaques Cuquier, Prof.Dr. Panayotis Kelalis Dr. Mario Traversaro… a quienes 2
  3. 3. debo mi formación profesional y acti- tudinal. A mi Señora, Mónica y a mis hijos: María Jimena, Constanza, María Inés Francisco y Tomás… por todo el tiem- po que les debo…RESUMEN La enuresis o síndrome de la “cama mojada” representa un porcentaje importante de laconsulta diaria del pediatra y del urólogo pediatra. Se estima que entre el 15 y el 20 % de losniños a los 5 años de edad mojan la cama (Moffatt 1994). El síndrome déficit atencional/hiperactividad(DAHA) es el desorden neurológico mascomúnmente diagnosticado en niños actualmente (Barckley 1998) La prevalecía estimada deeste desorden varia entre el 3 y 5% de los niños según la American Psychiatric Association en1994 (6), sin embargo varios autores coinciden que la verdadera prevalecía sería del 20%.Un 20,9 % de estos niños presenta enuresis e incontinencia diurna.Objetivos: demostrar que los niños enuréticos portadores de DAHA a predomio desatentivo yque consultan por cama mojada, presentan una incoordinación miccional por hábitoretencionista y que mejoran con re-educación miccional mediante biofeedback de vaciado.Material y Métodos: se estudiaron 50 niños que asociaban DAHA con predominio inatentivoasociado a enuresis y síntomas diurnos de inestabilidad vesical y constipación. Fueron tratadosmediante biofeedback urinario de vaciado, enseñando a los pacientes a relajar su perinédurante la micción.Estadísticamente los resultados se obtuvieron con una alfa de 0.05 y una beta de 0.30. El deltaobservado en estudios previos fue bastante amplio lo que nos permitió obtener un power opoder del 70% con el estudio de 50 pacientes.Resultados: La enuresis nocturna mejoró un 86% (p= < 0,001) con una disminución del númerode accidentes nocturnos por semana de 6,44 a 0, 38 (P= <0,001), la urgencia mejoró del 98% al8 % y la incontinencia diurna paso de 7, 22 veces por día a 0,36. (p= < 0,001). La constipaciónmejoró de un promedio de 4,34 deposiciones por semana a 6,44. (p= < 0,001).Conclusiones: El biofeedback urinario de vaciado resulto útil en el tratamiento de la enuresis ysíntomas de inestabilidad vesical así como de la constipación en niños portadores de DAHA apredominio desatentivo.No hubo diferencias significativas entre los resultados obtenidos en las dos primeras semanasde tratamiento y al final ( 7 meses) lo que muestra la persistencia de los resultados en el tiempo.ABSTRACTThe enuresis or “wet bed syndrome” represents an important percentage of the every day visit tothe paediatrician and to the paediatric urologist. It is considered that between 15 and 20% of thechildren at 5 years of age wet their beds (Moffatt 1994).The attention/hyperactivity deficit syndrome (DAHA) is the neurological disorder most commonlydiagnosed nowadays (Barckley 1998). According with the American Psychiatric Association in1994, the estimated prevalence of this disorder varies between the 3 and 5% of the children ,nevertheless, many authors agree that the real prevalence would be of the 20%.The 20.9% of these children have enuresis or day incontinence. 3
  4. 4. Objectives: To prove that children who have DAHA with inattention predominance andbedwetting, have a miccional incoordination due to a retention habit which improves with amiccional re-education done by a voiding biofeedback.Material and Methods: we studied 50 children who had DAHA with inattention predominanceassociated with enuresis and symptoms of day bladder instability and constipation. Thetreatment consisted in urinary voiding biofeedback, teaching the patients to relax their perineumduring the miccion.Statistically, the results had an Alfa of 0.05 and a beta of 0.30. The delta observed in previousstudies was broad enough to allow us to reach a power of 70% with the study done in 50patients.Results: The enuresis at night improved 86% (p= <0.001) with less number of night accidents byweek from 6.44 to 0.38 (P=<0.001), the urgency improved from 98% to 8% and the dayincontinency went from 7.22 times per day to 0.36 (p=<0.001). The constipation improved in anaverage of 4.34 to 6.44 depositions by week (P=<0.001).Conclusions: The urinary voiding biofeedback was useful to improve both the enuresis andbladder instability symptoms as well as the constipation of children having DAHA withinattention predominance.There were no relevant differences between the results obtained in the two first weeks of thetreatment and the last ones (7 months), which proves the persistency of the results along thetime.INTRODUCCION ENURESIS O CAMA MOJADA La enuresis o síndrome de la “cama mojada” representa un porcentajeimportante de la consulta diaria del pediatra y del urólogo pediatra. Se estimaque entre el 15 y el 20 % de los niños a los 5 años de edad mojan la cama .(941)Moffatt 1994. La enuresis nocturna fue raramente mencionada en la antigua literaturadada la poca importancia que entonces se asignaba a los padecimientos de losniños. Probablemente la primera referencia a la enuresis fue publicada enKetham’s Fasciculus Medicinae, un texto de medicina general y uno de los 4
  5. 5. primeros libros médicos producidos por la imprenta. (Venecia 1491):”Enuresises la emisión involuntaria de orina durante el sueño”.(1212) Sin embargo cuando el síntoma se prolongaba hasta la adolescencia ymadurez, el obvio disconfort social presionaba para encontrar una solución. Enel Libro de los Niños, Thomas Phaires discute “Orinando la cama”.(783) El yernode Shakespeare, medico John Hall relata en una publicación en 1657 la cura dela enuresis, de un niño de 15 años mediante un preparado casero en base apollo desecado y huevos cada mañana.(53-664-5) Luego de milenios de oscuridad sobre el tema, durante la última centuria,se ha manifestado un particular interés sobre el tema desde que la “camamojada” dejo de ser considerada mas un problema doméstico que unaenfermedad. Así es que diferentes especialidades consideraron el tema desdesu propio y único punto de vista, particularmente los psicólogos y psiquiatrasque ven el problema de la cama mojada como un trastorno de conducta (916).Todavía subsiste este concepto en la creencia popular aunque en menormedida. Ya en el año 1937 Burns escribió en Growing Child: “…que la actitudneurótica de un niño enurético es un efecto de la enuresis antes que una causa” El punto de vista de nuestra urología moderna estima que la enuresisdebe ser considerada en el amplio contexto de las disfunciones miccionales. Laneurofisiología y la urodinamia del aparato urinario bajo han contribuidoenormemente al conocimiento del proceso de micción y continencia. Elconcepto de eliminación completa (evacuación) y sus disfunciones (227)agregan datos interesantes a nuestro armamentario clínico. La falla en eldespertar cuando la vejiga está llena es un factor obvio que fue muy bienestudiado en la década pasada, así como la regulación hormonal de la poliurianocturna.(1048) (959). Múltiples publicaciones se ocupan de diferentes aspectosrelacionados con la enuresis: capacidad vesical funcional disminuida (5410)(11611), la prevalenciaprevalecía de síntomas diurnos miccionales einestabilidad vesical (3412), ingeniosos aparatos de alarmas para el tratamientode la enuresis (14313) (6414) y otros. También se propusieron distintasclasificaciones de la enuresis tomando como parámetro uno u otro aspecto que 5
  6. 6. configuran este amplio espectro clínico llamado enuresis o cama mojada. Laclasificación mas popularizada es la de enuresis primaria, cuando nunca dejo demojar la cama y enuresis secundaria cuando pasóo seco un intervalo de por lomenos 6 meses. Otras clasificaciones reconocen cuatro áreas etiológicas:psicológicas (factores ambientales, emocionales y como consecuencia deltrastorno, impacto en su autoestima), neurológica (trastornos en el sueño,DAHA, en donde la enuresis aparece con un índice importante en lacomorbilidad)(816), hormonal (poliuria, trastornos en la producción de hormonaantidiurética) y urológicaos funcional es(hábito retencionista, incoordinaciónmiccional, vejiga inestable).(4515)Epidemiología. Prevalencia de la enuresis nocturna En un estudio sobre el desarrollo del niño realizado por Feeham et al en1990, siguieron 1139 niños nacidos en un año en Dunedin (Nueva Zelanda) yobtuvieron un 92% de seguimiento 6 años mas tarde. Se encontró que laenuresis primaria remite con la edad con un índice de alrededor de 15% anual.A los 7 años la prevalencia es significativa ya que la mayoría de los niños, ahoraescolares, agregan consecuencias sociales más problemáticas. En esta edad, laprevalencia está entre el 6 y el 10%. Es remarcable la similitud de estos índicesde prevalencia en poblaciones de todas partes del mundo.(7917) Es interesante un estudio realizado por Hirasing en 1997 sobre laprevalencia de la cama mojada en adultos de 18-64 años, por otro lado, sanos.Se encontró una prevalencia total del 0.5%, referida a una gran población notratada. Asumiendo una prevalencia de enuresis del 8% a los 7 años en niñosvarones, los resultados pueden trasladarse y demostrar que el riesgo de que unniño enurético permanezca sintomático el resto de su vida es del 3%, si norecibe tratamiento durante la infancia.(Citado por Hjalmas et al 2004) (5718) Desarrollo y cama mojada: Aunque el retraso en el desarrollo a menudoestuvo asociado a Enuresis nocturna, esto no ha sido probado. Se encontró enniños enuréticos menor peso que en los no enuréticos. El bajo peso en elnacimiento se asocia con más frecuencia a enuresis que los de peso normal al 6
  7. 7. nacimiento. Contrariamente a estos hallazgos el bajo peso no estaría asociadoa enuresis a los 5 años como lo demuestra un estudio en Japón publicado porWatanabe et al en 1985(19). Byrd el al de USA, en 1996 demuestra unapequeña diferencia. El retraso en el hablar también fue reportado como asociado a camamojada. Los enuréticos dicen sus primeras palabras bastante mas tarde que losque no lo son. Otras publicaciones no reportan diferencias significativas enambos grupos.(19131)Etiología de la enuresis: Genética La enuresis nocturna es un desorden genético y heterogéneo. Losfactores genéticos son importantes mientras que los factores ambientalesejercen efectos modificadores mayores sobre el fenotipo. Estudios familiaresempíricos han demostrado repetidamente un índice alto de niños afectados.(39% si el padre fue enurético, 23% de madres y 46% de padres). Bakwin en1973 demostró que si un padre fue enurético los niños tienen un 40% deposibilidades de serlo. Si ambos padres esta cifra asciende a 70%.(5718) Factores epidemiológicos: La historia familiar de la enuresis nocturnaes fuertemente predictiva de la edad en que el niño pueda lograr la continencia.1.5 años, Ferguson 1986. En otro estudio epidemiológico el riesgo para enuresisfue 5 a 7 veces superior si un padre tenia historia de enuresis. Si ambos padresfueron afectados el índice de riesgo es de 11.3 comparadas con familias sanas.(4020) Estudios en mellizos: La forma mas común de transmisión esautonómica dominante. De acuerdo con Arnell et al 1997 alrededor del 45% depacientes con enuresis nocturna fueron compatibles con un modo hereditarioautonómico dominante.(5718) Genética molecular: Estudios moleculares , Gontard 2001, demostraronclaramente que la enuresis nocturna es una enfermedad compleja con 7
  8. 8. heterogeneicidad de locus(diferentes loci orientados al mismo fenotipo) y no unaclara asociación genotipo-fenotipo.(5718)Aspectos psicológicos: El índice de desórdenes de conducta relevantes enniños y adolescentes está entre 12% (ICD 10) y 14% (DSM IV). En estecontexto es más práctico focalizar en la comorbilidad (coexistencia de camamojada y síntomas psicológicos) . Básicamente podemos diferenciar 4asociaciones: • El trastorno de conducta puede ser consecuencia de cama mojada • El trastorno de conducta puede preceder e inducir a una recaída cuando una predisposición hereditaria está presente como en la enuresis secundaria. • La cama mojada y el trastorno de conducta pueden ser debidos a un disfunción neurobiológica común como el síndrome DAHA • Y finalmente ambos fenómenos pueden coexistir sin tener ninguna relación entre ellos.(5718) Comorbilidad total: El índice en estudios clínicos y epidemiológicos son aproximadamente los mismos!3.5%-40.1% (de acuerdo al cuestionario CBCL y diagnóstico psiquiátrico. El riesgo relativo es 1.3-4.5 mayor. Uno puede concluir que aproximadamente 30% de todos los niños que mojan muestran clínicamente trastornos comórbidos relevantes.(5718) Un trastorno con comorbilidad específica es el DAHA (DSMIV) o Síndrome hiperkinético (ICD-10) En los estudios de von Gotard et al los índices variaron de 9.3 % al 13.5 %. En un estudio retrospectivo Robson en 1997 demostró que de los pacientes con DAHA 20.9% mojaban de noche y 6.5% de día. El índice de odds fue 2.7 y 4.5 veces mayor respectivamente, lo cual significa que hay una asociación inespecífica entre DAHA e incontinencia diurna y nocturna.(21-2257) Síntomas subclínicos: Autoestima. 8
  9. 9. En un estudio ramdomizado presentado por Moffat et al en 1987, 66niños fueron asignados a tratamiento y 55 a 3 meses de espera. Los índicesdel cuestionario Piers-Harris, uno de los mas conocidos cuestionarios sobreautoestima, aumentaron de 58 a 61.5 (significativo) en el grupo tratamiento;aumentó un 25% en niños con remisión total pero no mejoró en los niños confallo en el tratamiento. Este estudio muestra claramente que la autoestimamejora aun en niños con éxito parcial en su tratamiento.(23112)PATOFISIOLOGÍA La enuresis nocturna es un desorden heterogéneo que puede sercausado por uno o más mecanismos patofisiológicos. Pero con un conceptounificador o simplista con importantes implicancias clínicas podemos decirque la enuresis nocturna esta causada por una incompatibilidad entre lacapacidad vesical nocturna y la cantidad de orina producida durante la noche( la capacidad pequeña y/o la producción muy grande) sumado al hechomandatario de que el paciente no responde al estímulo de vejiga llena paradespertarse. Producción nocturna de orina La prevalencia así como las causas subyacentes del defecto circadianoen la excreción de agua libre y/o solutos no esta clara aunque varios factoresparecen jugar algún rol. Algunos de los estudios como el de Ritting et al1989 mostraron evidencias de un ritmo anormal de producción de hormonaantidiurética con disminución durante la noche y su correlato con poliurianocturna. El mecanismo del aumento en la excreción de solutos durante lanoche, no esta claro, aunque pareciera que la hipercalciuria nocturna y ladisfunción en el aquasporina 2 podrían jugar algún rol.(103)(110) Capacidad vesical 9
  10. 10. Como uno podría esperar, la capacidad vesical no es fácil de estimar yaque la vejiga es altamente complaciente y contráctil con una rica inervaciónsimpática y parasimpática. Estimarla, requeriría la medición de la presiónintravesical, lo cual es impracticable en todos los pacientes. Debemosentonces buscar otras opciones prácticas. Una que se utiliza ampliamente esestimar la capacidad vesical funcional, como el mayor tiempo entremicciones en una cartilla frecuencia/volumen excluyendo la primera miccióndel día. Este dato fue de valor al seleccionar pacientes para tratamiento conADH. Cuando la capacidad funcional vesical estaba por debajo del 70% sepuede predecir un pobre efecto con el tratamiento.(41)MANEJO DEL NIÑO QUE MOJA LA CAMA El prerrequisito básico para un buen tratamiento de la enuresis es laconsulta con un facultativo o equipo interdisciplinario que tenga elconocimiento necesario para realizar un buen diagnóstico. En orden a llenarestos requisitos, es necesario que tanto médicos como padres, maestrosetc., estén mucho mejor informados sobre el problema. En cuanto a si el entrenamiento temprano para orinar es capaz deprevenir problemas futuros no es conveniente. El entrenamiento debe serconsiderado después del año y medio de vida con un baño adecuado a losrequerimientos del niño que le permita orinar regularmente en una óptimaposición (59) Cuestionarios Una cuidadosa información es útil para establecer un correcto diagnósticoy determinar cuando esta presente poliuria nocturna capacidad funcionalvesical reducida. También debe informarnos sobre la presencia o no desíntomas diurnos. La ICCS ha recomendado el uso de cuestionariosestructurados para que los padres completen antes de la consulta. Lascartillas frecuencia/volumen miccional son muy importantes para estableceruna línea basal sintomática y seguir los progresos del niño. Estas cartillas 10
  11. 11. deben ser perfectamente explicadas a los padres y al niño para producir unregistro seguro y representativo del comportamiento vesical. El niño debe serestimulado a colaborar para solucionar su propio problema Síntomas Una cuidadosa historia debe incluir edad de comienzo de los síntomas,número y tiempo de los episodios nocturnos presencia de síntomasmiccionales diurnos, infección urinaria, postura mientras orina, ingesta delíquidos, hábitos de sueño, frecuencia y consistencia de las heces y lasituación psicológica. Los problemas psicológicos son usualmente elresultado de la enuresis primaria mientras que son la causa de la enuresissecundaria. Se debe limitar la ingesta nocturna de líquidos y se debe educar sobre elhábito miccional y postura correcta. Deben estimularse los pequeños logros. La cama mojada puede complicarse con:• disfunción de almacenamiento diurno• disfunción miccional diurna Síntomas de almacenamiento Aumento de frecuencia, urgencia e incontinencia por urgencia, maniobrasperineales, sensación de ganas de orinar inmediatamente después de orinarson síntomas de niños con vejigas hiperactivas.() Debe ser evaluado suaparato urinario alto para detectar si estáa presente reflujo vesico ureteral.La frecuencia normal de micciones es de 4 a 7 veces por día de acuerdo conBloom et al 1993. Con frecuencia es el maestro quien percibe el aumento defrecuencia miccional y debe informar a los padres. Son frecuentes lasmaniobras perineales para controlar la incontinencia. Las causas de la vejigahiperactiva pueden ser idiopáticas , por infección urinaria que debe ser 11
  12. 12. descartada o por incoordinación miccional(micción con el esfínter contraído o no relajado)(45). Disfunción miccional Micciones con un chorro débil o flujo interrumpido indica una disfunción subyacente. En ausencia de otras patologías como la válvula de uretra posterior, frecuentemente se trata de incoordinaciones miccionales ya que el esfínter permanece semicontraído durante la micción. Estos espasmos del piso pélvico actúan como feedback negativo, aumentando la disfunción.(45) Constipación Los niños con vejigas hiperactivas y disfunciones miccionales asocian muy frecuentemente trastornos en la evacuación intestinal. Constipación y encopresis. Incontinencia urinaria y enuresis nocturna han sido reportadas en un 46% y 34% de niños constipados. (81) La constipación crónica está asociada con hipertrofia significativa del esfínter anal interno e hiperactividad anormal en el EMG. Puede generar disfunción miccional y vaciamiento incompleto. Podríamos llamar a este cuadro combinado: síndrome de disfunción evacuatoria. Tratamiento Farmacológico: Las tres causas mas comunes de enuresis nocturna son la poliuria nocturna, que se trata con hormona antidiurética, los trastornos del sueño que se intentan resolver con imipramina y la vejiga hiperactiva con oxibutinina. Conductuales: Tratamientos con alarmas o reeducación miccional mediante biofeedback urinario.(106) Los trabajos de investigación clínica de nuestro grupo de trabajo nos llevóal reconocimiento de patrones miccionales anormales en las nenas que 12
  13. 13. consultaban por cama mojada, y que a su vez presentaban síntomas diurnos,como maniobras perineales de retención, urgencia miccional, pérdida de orinadiurna, infecciones urinarias repetidas y constipación. Se estudiaron con dosmétodos no invasivos: ecografía vesical pre y post miccional y una flujometría(Fx) con electromiografía perineal (EMG) simultánea. La mayoría de los casosmostraron una disinergia vesicoesfinteriana o incoordinación miccional conresiduo post.miccional. Fueron tratadas con un programa de reeducaciónmiccional basado en la retroalimentación biológica computarizada, y losresultados mostraron un 97% de remisión de los síntomas sin ningunamedicación asociada, salvo antibióticos cuando había infección urinaria. (4515). Paralelamente, del grupo de varones que tradicionalmente eranconsiderados como enuréticos nocturnos, mono sintomáticos, nos llamo laatención que un porcentaje significativo de ellos también referían sintomatologíadiurna comparable a las de las nenas, y con trazados de Fx + EMG tambiénincoordinados. Estos niños tenían el común denominador de que los padres y/omaestros los consideraban como “hiperactivos”. La prevalencia de los niños consíndrome de déficit atencional/hiperactividad (DAHA) en la enuresis nocturnafue estudiada por Baeyens, et al, demostrando que un 15% de todos losvarones enuréticos tuvieron un diagnóstico de síndrome completo de DAHA, yun 22.5% tuvieron el criterio de DAHA del subtipo atencional. Esta prevalenciaaumenta cuanto mayor es la edad de los niños. (9-12 años). (916). Este grupo de niños portadores de DAHA concentraron nuestro interés ydecidió el tema de nuestra tesis de doctorado. El SINDROME DEFICIT ATENCIONAL/HIPERACTIVIDAD (DAHA) es eldesorden neurológico mas comúnmente diagnosticado en niños actualmente(Barckley 1998) (17-18-19-2011) (12) (16) (17) La prevalenciaprevalecíaestimada de este desorden varia entre el 3 y 5% de los niños según la AmericanPsychiatric Association en 1994 (621), sin embargo esta apreciación pareceríasubestimada ya que solo se contabilizan los pacientes que concurren a los 13
  14. 14. servicios de salud mental para un diagnóstico formal y varios autores coincidenque la verdadera prevalencia sería del 20%. (11) (617-21-22). Factores causales y efectos asociados: Las teorías biológicasreferidas a la etiología de DAHA han generado una creciente y sofisticadaliteratura sobre las posibles causas teóricas y prácticas. Algunas de estascausas son claramente biológicas (trastornos genéticos o lesiones cerebrales)mientras otros representan factores ambientales (dieta materna y tabaquismo) La investigación sobre la contribución genética fue centralizada enestudios de concordancia en familias, niños adoptados y gemelos mono versusdizigotos. Estos estudios demostraron convincentemente que los factoresgenéticos juegan un rol fundamental en la etiología de este desorden para unnúmero sustancial de estos niños con DAHA, 10-30% de los miembros de lafamilia tuvieron síntomas de DAHA: 15-20% en las madres, 25-30% en padres y32% en mellizos.(1857) (-1283) (-1294) (-10825). Los estudios sobre adopción establecieron una moderada relación entrecriminalidad en los padres biológicos y DAHA en los niños dados en adopción.(3826). Van den Oord et al en su estudio internacional sobre adopciónencontraron un 47% de variabilidad en los scores de la Attention ProblemsIndex of the behavior Checklist (Ackenbach, 1991) cuando se comparaban lospadres biológicos y sus niños dados en adopción.(4) (13127-28). Muchos estudios también demostraron alta concordancia cuando secompararon gemelos MZ con DZ. Con una diferencia del 30-40% deheredabilidad a favor de los MZ..(29-22-30-31).49) (50) Factores ambientales: La idea de que la hiperactividad resulta de laintolerancia o reacción alérgica a ciertos aditivos alimenticios fue postuladaprimeramente por Feingold (1975) (4332). Sin embargo las primerasinvestigaciones estuvieron centradas en la eliminación de una clase de aditivo(preservativos, salicilatos etc) Investigaciones mas recientes examinaron lahipótesis de que algunos niños tendrían una reacción alérgica o atópica a 14
  15. 15. múltiples aditivos.(3323)con una marcada mejoría del comportamiento 58-73%al ser eliminados los aditivos. El tabaquismo materno durante el embarazo tambien fue propuesto comohipótesis de factor ambiental produciendo impactos cognitivos y conductualesya que la nicotina se cree causa daño cerebral secundario a hipoxia prolongadaasí como su rol en la modulación de la actividad dopaadrenérgica en al cerebro.(34-3544) (89). Milberger et al 1996.1997,1998) encontraron que 22% de niñoscon DAHA (vs 8% de niños normales) tuvieron una madre que fumó un paquetepor día de cigarrillos por lo menos tres meses durante la gestación.(3589) (-3690-37). El bajo peso al nacimiento es otro factor ambiental que influye en índicesde riesgo elevado para desarrollar DAHA. Los índices de DAHA en niños debajo peso (<1500 grs) fueron significativamente mayores a los con peso normalde nacimiento, con 22-34% para los de bajo peso contra una prevalencia del 8%en los de peso normal.(838-39). En su estudio de niño con peso al nacimiento extremadamente bajo(<901 grs) Stjerquist et al (1995) reportaron que 25% de la muestra de bajopeso desarrolló DAHA a la edad de 4 años mientras ninguno lo desarrolló de lamuestra control.(12440). Entre otros factores ambientales, Milberger et al (1997) menciona:tabaquismo materno 22% vs 8%, altos niveles de problemas familiares durantela gestación 23% vs 11%, accidentes tempranos severos 7% vs 1%, y cirugíasdurante el 1º mes de vida. (9036). Probablemente otro factor actual sea laadicción creciente de los niños a la TV e Internet cuyos niveles adquierenviolencia desmesurada. Todos estos factores tienen teóricos efectos en el cerebro con diferentestipos de disfunción: Hipótesis del lóbulo frontal Luria (1962-1973) (8541-42),Estructuras subcorticales (5843-44), Vías conectivas (5845-46), Compromisodel lóbulo temporal, (13447), compromiso del lóbulo parietal (13448). 15
  16. 16. INTRODUCCIÓN AL BIOFEEDBACK O RETROALIMENTACIÓN BIOLÓGICA.(119) El uso clínico del biofeedback (BF) continua siendo una parte importantedel cuidado de la salud en muchos países. Profesionales médicos de muchasdisciplinas en la mayoría de los grandes centros de salud tratan un amplio rangode desórdenes usando una variedad de terapias con BF. Publicaciones clínicasy de investigación avalan el rol terapéutico del BF y otros tipos de psicofisiologíaaplicada en el tratamiento de muchos síntomas y enfermedades. La Biofeedback Certificación de América(BCIA) agrega credibilidad a losprofesionales que practican el biofeedback. Muchos profesionales eInstituciones aceptans estas credenciales como evidencia que este practicantelogró y mantiene un nivel adecuado de competencia. Tiene muchas ventajas incluir BFB en la práctica clínica: • Es una fuente válida de información diagnóstica y terapéutica • Documentación del funcionamiento psicofisiológico que afecta síntomas, incluyendo reactividad a los estímulos y recuperación después de la estimulación. • Visualización y documentación de los cambios que se producen durante las sesiones. • Aumento del interés profesional y confianza para proveer terapias psicofisiológicas autoregulatorias. Hay obviamente muchos componentes en estas terapias. Uno necesita: • Instrumentos apropiados y seguros • Inmediato uso de la información del biofeedback • Terapistas competentes • Uso apropiado de los principios de aprendizaje 16
  17. 17. • Educación suficiente del paciente Apropiado uso de los procedimientos terapéuticos• Apropiada interpretación de los datos• Suficiente adaptación a la terapia El biofeedback aplicado comenzó en USA con la convergencia de variasdisciplinas en los tardíos 50. Los mayores antecedentes y campos quepermitieron su desarrollo incluyen:• Condicionamiento instrumental de las respuestas del Sistema nervioso autonómico.• Psicofisiología• Medicina y terapia de las conductas o comportamientos.• Investigación sobre el stress y sus estrategias de manejo.• Ingeniería biomédica.• Electromiografía y diagnóstico EMG• BFB electroencefalográfico• Cibernética• Factores culturales• Desarrollo profesionalCondicionamiento instrumental de las respuestas del SNA. Durante muchas décadas el punto de vista científico fue el de que solosistema músculo esquelético voluntario mediado por el SNC erarespondedor a ciertos condicionamientos. El concepto de que tambien las funciones mediadas por el SNA tambiénpodían ser respondedoras a terapias condicionante se desarrolló reciénhace tres décadas Miller 1978.(93) Estudios posteriores en animales yhumanos demostraron que esto era posible aunque el medio profesionalpermanecía escéptico La investigación con instrumental condicionante de 17
  18. 18. las respuestas viscerales dieron un mayor ímpetu a los tratamientos con BFB. La aceptación del rol de los procesos mentales en el aprendizaje llevó a desarrollar terapias de comportamiento cognitivo durante las sesiones de BFB. .Kimmel 1979 and Harris & Brady 1974 (70) (55) Psicofisiología David Shapiro Ofreció su primer curso académico en psicofisiología en Harvard en 1965. El Handbook of Psychophysiology , una publicación mayor, apareció 7 años mas tarde (Greenfield & Sternback 1972).(52) La psicofisiología concierne al estudio de las interrelaciones entre los procesos fisiológico y cognitivos. Hassett 1978 (56) Como una forma de psicofisiología aplicada, el BFB clínico ayuda al paciente a cambiar sus comportamientos con feedback desde su fisiología.de las funciones neuromusculares y de la médula espinal Ingeniería Biomédica Sin la alta calidad de instrumentos para medir eventos fisiológicos nohabría BFB. Los mayores avances en este sentido se produjeron después de laII Guerra Mundial (Tarlar-Benlolo 1978)(126). La bioingeniería desarrollóinstrumentos no invasivos y sofisticados. Hoy se pueden medir medianteelectrodos de superficie eventos como la temperatura corporal, actividadmuscular, parámetros cardíacos, presión arterial y actividad eléctrica cerebral.Actualmente se pueden medir eventos simultáneos mediante tecnologíascomputarizadas.Electromiografía El caballo de batalla en el campo del BFB es EMG feedback. De acuerdocon Basmajian (1983) (13) (14) la instrumentación EMG creció con los estudiosneuromusculares y de la médula espinal. El uso de la EMG en el diagnóstico 18
  19. 19. neuromuscular tiene muchas décadas. En 1934 (Smith) (122) reportó que elcontrol conciente y voluntario de la una unidad motora individual era posible.Marianacci y Horande (1960) (86) demostraron el valor potencial de la señalelectromiográfica en la reeducación neuromuscular. Muchos investigadores reportaron EMG feedback en la rehabilitación depacientes con ACV. (Andrew 1964, Brudny 1982, Basmajian et al 1975, Binder-MacLeod 1983. (7) (27) (15) (20) También se utiliza EMG feedback para tratar síntomas como la migraña,y últimamente la incontinencia de orina.Biofeedback en incontinencia de orinaTipos de incontinencia • Incontinencia de stress: cuando la presión intraabdominal excede la presión uretral por la tos o el esfuerzo. Mas frecuente en mujeres multíparas. • Incontinencia de urgencia: cuando una súbita , intensa y urgente necesidad de orinar que la persona no puede inhibir. Está asociada a hiperreflexia del detrusor. • Incontinencia por rebosamiento: cuando la vejiga no vacía totalmente y ocurre en cualquier condición que limite el vaciamiento. (obstrucción uretral, hiperplasia de próstata)Disinergia y entrenamiento de relajación Una excesiva actividad de los músculos del piso pélvico asociada condisfunción miccional a menudo ocurre secundariamente a trastornosneurológicos Sin embargo tambien puede desarrollarse como una respuestaaprendida por un mal hábito miccional.: la retención exagerada.(Raz & Smith1976). (111) 19
  20. 20. Los tratamientos utilizados para esta situación incluyeron miorelajantes ybenzodiazepinas.(Raz & Smith 1976, Kaplan et al 1980). (111) (67) Actualmente los resultados mediante reeducación miccional conbiofeedback urinario de vaciado son significativos, enseñando al paciente arelajar su piso pélvico, mientras mira el registro de su propia flujometría conEMG simultánea. Los trabajos de investigación clínica de nuestro grupo de trabajo nos llevóal reconocimiento de patrones miccionales anormales en las nenas queconsultaban por cama mojada, y que a su vez presentaban síntomas diurnos,como maniobras perineales de retención, urgencia miccional, pérdida de orinadiurna, infecciones urinarias repetidas y constipación. Se estudiaron con dosmétodos no invasivos: ecografía vesical pre y post miccional y una flujometría(Fx) con electromiografía perineal (EMG) simultánea. La mayoría de los casosmostraron una disinergia vesicoesfinteriana o incoordinación miccional conresiduo post.miccional. Fueron tratadas con un programa de reeducaciónmiccional basado en la retroalimentación biológica computarizada, y losresultados mostraron un 97% de remisión de los síntomas sin ningunamedicación asociada, salvo antibióticos cuando había infección urinaria. (15). Paralelamente, del grupo de varones que tradicionalmente eranconsiderados como enuréticos nocturnos, mono sintomáticos, nos llamo laatención que un porcentaje significativo de ellos también referían sintomatologíadiurna comparable a las de las nenas, y con trazados de Fx + EMG tambiénincoordinados. Estos niños tenían el común denominador de que los padres y/omaestros los consideraban como “hiperactivos”. La prevalencia de los niños consíndrome de déficit atencional/hiperactividad (DAHA) en la enuresis nocturnafue estudiada por Baeyens, et al, demostrando que un 15% de todos losvarones enuréticos tuvieron un diagnóstico de síndrome completo de DAHA, yun 22.5% tuvieron el criterio de DAHA del subtipo atencional. Esta prevalencia 20
  21. 21. aumenta cuanto mayor es la edad de los niños. (9-12 años). Usando otroprocedimiento PDISC, demostró que el 40 % de todos los niños con enuresisencontraban algún criterio del DSM IV como síntoma de ADHA. El criterio deinatención (37.5%) fue encontrado significativamente mas frecuente que el dehiperactividad/impulsividad (2.5%) (p>=0.001) (16). Este grupo de niños portadores de DAHA concentraron nuestro interés ydecidió el tema de nuestra tesis de doctorado.OBJETIVOSbjetivos: Demostrar que el grupo de niños portadores de ADHA apredominio inatentivo y que presentan enuresis nocturna como comorbilidad,muestran un hábito retencionista miccional que genera incoordinación miccionalpor contracción esfinteriana durante la evacuación con síntomas diurnos deurgencia, incontinencia y constipación, y que mejoran con la reeducaciónmiccional con BFB urinario de vaciado, enseñándoles a RELAJAR su esfínterMATERIAL Y MÉTODOSPROTOCOLO DE INVESTIGACION El estudio se realizó en el Centro Privado de Urología Infantil de laciudad de Córdoba, previa aprobación del protocolo por la Comisión de Tesis dela Universidad Nacional de Córdoba. Un consentimiento informado se lesentregó a los pacientes en quienes se realizó la intervención para su posteriorinclusión en el estudio.POBLACIÓNESTUDIO RETROSPECTIVO Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de tipo caso control,en donde se evaluó la respuesta de niñas con enuresis y síntomas diurnos de 21
  22. 22. pérdida de orina, urgencia, constipación e infección urinaria, a la retro-alimentación biológica computarizada .Protocolo de estudio Las nenas que consultaban por cama mojada y que a su vez presentabansíntomas diurnos como maniobras perineales de retención, urgencia miccional,perdida de orina diurna, infecciones urinarias repetidas y constipación fueroningresadas en este estudio retrospectivo. Se las estudió con 2 métodos noinvasivos, ecografía vesical (pre y post miccional) y flujometría conelectromiografía perineal simultanea. Las pacientes con flujometría incoordinadafueron incluidas en un programa de reeducación miccional mediante técnica deretroalimentación biológica computarizada.ESTUDIO PROSPECTIVO Se estudiaron prospectivamente 50 pacientes con diagnóstico deenuresis, que además tenían un síndrome de hiperactividad con déficitatencional subtipo inatentivo y que además presentaban síntomas diurnos:urgencia miccional, pérdida de orina y constipación.Criterios de inclusión • Pacientes de sexo masculino de 6 a 12 años de edad • Diagnóstico presuntivo de Síndrome de déficit atencional/hiperactividad • Impacto significativo en la autoestima del paciente secundario al hecho de mojar la cama,como solo hecho de trastornos conductuales. 22
  23. 23. • Pacientes con DAHA con más de 6 respuestas positivas del tipo desatentivo en el cuestionario propuesto por DSM IV. • Pacientes con curvas de flujometría + EMG incoordinadasCriterios de exclusión • Pacientes que no aprobaron el consentimiento informado • Pacientes que en el transcurso del tratamiento, este debió ser interrumpido por situaciones de salud o que no cumplieron con los meses de tratamiento. • Pacientes que presentaban situaciones diversas de inestabilidad familiar, Definición de VariablesEdad: consignada en años de vidaResidencia: se dividió en 2 grupo, urbana o ruralSituación familiar: la situación familiar fue dividida en parejas con uniónestable y parejas con uniones inestables y se incluyó en este concepto cualquierotra situación capaz de ser responsable psicológico de la enuresis. (pej:,nacimiento del hermanito)Mudanzas: por la importancia que tiene esta situación y su relación con laenfermedad se consignó si había existido una mudanza en los últimos 6 meses.Medicación: se consignó si los pacientes estaban o habían estado contratamiento de desmopresina y/o imipramina o si no estaban recibiendo ninguna 23
  24. 24. medicación. Durante el tratamiento los pacientes no recibieron ningunamedicación, salvo antibióticos si se detectó infección urinaria.Nivel socio-económico: esta variable se dividió en nivel socio-económico bajo,medio y alto.Retencionista y urgencia: se consignó si el niño hacia esfuerzos maniobrasperineales) para retener la orina y si éste presentaba urgencia para orinar.Incontinencia diurna: variable que se refiere a si el niño se orinaba durante lashoras del día.Infección urinaria: si alguna vez había presentado infección urinaria conurocultivo positivo. De ser positivo, se investigó a que germen y tuvo tratamientoantibiótico.Constipación: se determino que el niño era constipado cuando tenía períodosde 2 o más días sin ir de cuerpo así como la calidad de las heces (duras oblandas).Flujometría con EMG simultánea computarizada: Una flujometría es unexamen que se realiza en pacientes que presentan determinados problemas enel momento de orinar. Mediante esta prueba se determina el flujo (volumen deorina por unidad de tiempo (segundo).En esta prueba se mide la cantidad de orina que la vejiga del paciente es capaz 24
  25. 25. de orinar por segundo, la duración de la micción y registra la curva de laflujometría. Simultáneamente se registra la actividad del piso perineal conelectrodos de contacto en la zona peri anal conectados con un electromiógrafo.Procedimiento: el paciente tiene que orinar en un inodoro portátil .Una balanzade extrema sensibilidad registra la flujometría y el electromiógrafo registra laactividad eléctrica del piso perineal y esfínter en forma simultánea. El resultadode esta prueba es un gráfico en el que aparece reflejado la curva de flujo y laactividad del esfínter que puede ser coordinada, si relaja durante la micción (Fig.1) o incoordinada (Fig. 2) si no relaja. Figura 11 Figura 22Preguntas: ver preguntero en anexo adjunto. 25
  26. 26. DefinicionesCriterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividadDesatención 1. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades 2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas 3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente 4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro del trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). 5. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades 6. A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). 7. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (ej. Juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) 8. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes 9. A menudo es descuidado en las actividades diarias.Hiperactividad 1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento 2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado 26
  27. 27. 3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud) 4. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. 5. A menudo “esta en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor. 6. A menudo habla en excesoImpulsividad 1. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas 2. A menudo tiene dificultades para guardar turno 3. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o juegos)Subtipos de hiperactividad F90.0 trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado[314.01]. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6meses o mas, seis síntomas de desatención y seis síntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los niños y adolescentes con este trastorno seincluyen en el tipo combinado. No se sabe si ocurre lo mismo con los adultos F98.8. Trastornos por déficit de atención con hiperactividad, tipo conpredominio del déficit de atención [314.00]. Este subtipo debe utilizarse si hanpersistido por seis meses por lo menos seis síntomas de desatención (peromenos de seis síntomas de hiperactividad-impulsividad). 27
  28. 28. F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipopredominio hiperactivo-compulsivo [314.01]. Este subtipo debe utilizarse si hanpersistido por seis meses por lo menos seis síntomas de hiperactividad-impulsividad (pero menos de seis síntomas de desatención).Procedimiento del Biofeedback urinario de vaciado Consiste de 2 sesiones de 2-3 hs, una cada 15 días, en las cuales luegode la administración de una dosis de diurético para que orine varias vecesdurante la sesión mientras mira en el monitor el comportamiento de su periné;se le enseña repetitivamente la posición adecuada para orinar, métodospedagógicos para aprender a relajar el periné y ejercicios que debe practicarposteriormente en su casa. Estos ejercicios enseñan también a relajar y amejorar la evacuación intestinal. Juega un rol importante la participación activadel niño y el interés de los padres. Se les entrega luego un cuestionario y losejercicios a realizar que traerán en el próximo control para evaluar losprogresos. Luego de las dos sesiones se controla al niño en forma similar almes, a los tres meses y a los seis meses y se tabulan los resultados.Análisis EstadísticoEstudio prospectivo 28
  29. 29. El análisis estadístico para la evaluación de los pacientes con enuresis y sutratamiento se realizó con el software de SAS (SAS Institute, Inc, Cary, NC). Lasvariables numéricas se presentaron en medias ± desviación estándar y lascontinuas en porcentajes, las comparaciones de las variables numéricas sehicieron con test de student o Wilcoxon, según correspondiera y las variablesnominales con chi-cuadrado o test exacto de Fisher según las características dela población. El análisis de todas las variables se realizó individualmente conregresiones simples y logísticas y conjuntamente por medio de regresionesmúltiples y logísticas. Cuando la comparación se realizó en mas de dos gruposse utilizo el análisis de variancias (ANOVA).Número de muestraSe obtuvo con una alfa de 0.05 y una beta de 0.30. El delta observado enestudios previos fue bastante amplio lo que nos permitió obtener un power opoder del 70% con el estudio de 50 pacientes. 29
  30. 30. DISEÑO DEL ESTUDIO ESTUDIO PROSPECTIVO 0 RESULTADO 1 días 14 1 6 ENURESIS mes meses ESTUDIO de COHORTES (criterio inclusión/exclusión) Biofeedback al Biofeedback al comienzo finalizarRESULTADOSSe estudiaron 50 pacientes, todos masculinos, quienes luego de cumplimentarcon los criterios de ingreso, fueron tratados y su evolución seguida por espaciode 6 meses. La media de edad fue de 7,6 ± 2,5 años (Tabla 1), en su granmayoría estos niños eran de áreas urbanas (78%) y la situación familiar fueestable en un 96% de los niños. En su mayoría estos niños tenían un nivelsocio-económico medio (64%), con un 18% de clase baja y otro 18% de clasealta.TABLA 1. VARIABLES SOCIO-DEMOGRÁFICASVARIABLES DATOSEDAD (años) 7,6 ± 2,5RESIDENCIA Urbano 39 (78) Suburbano/rural 11 (22)SITUACIÓN FAMILIAR 30
  31. 31. Estable 48 (96) Inestable 2 (4)MUDANZAS 0 (0)NIVEL SOCIO-ECONÓMICO Bajo 9 (18) Medio 32 (64) Alto 9 (18)Media ± desviación estándarNúmero (proporción)En su gran mayoría (71%), estos pacientes se encontraban vírgenes detratamiento (Tabla 2). Nos encontramos con que el 100% de los mismos teníanhábitos retencionistas y que el 88% realizaba maniobras perineales para retenerla micción, en este mismo contexto, el 100% de los niños tenían urgenciamiccional y el 100% también tenía incontinencia diurna.El 10% de los pacientes tuvieron infecciones urinarias y un 68% fueronconsiderados constipados. Por las características del estudio, el 100% de losniños tuvieron al comienzo una flujometría incoordinada y un 68% presentabaresiduo post-miccional.TABLA 2. VARIABLES RELACIONADAS A LA PATOLOGÍAVARIABLES DATOSMEDICACIÓN Si 14 (29) No 35 (71)RETENCIONISTA 50 (100)MANIOBRAS PERINEALES Si 44 (88) No 6 (12)URGENCIA MICCIONAL 50 (100)INCONTINENCIA DIURNA 50 (100)INFECCIÓN URINARIA Si 5 (10) No 45 (90)CONSTIPACIÓN Si 34 (68) No 16 (32)FLUJOMETRÍA INCOORDINADA 50 (100)RESIDUO POST-MICCIONAL Si 34 (68) No 16 (32) 31
  32. 32. Media ± desviación estándarNúmero (proporción) Al ingresar al estudio a los pacientes se le realizaron una serie depreguntas para conocer el estado de situación de su enuresis y por otro ladopara poder objetivar sus cambios una vez que se había introducido eltratamiento. Se observó un claro aumento en las veces que orinaba de díaluego de comenzadointroducido el tratamiento y por consiguiente unadisminución en las orinas de noche durante el tratamiento, una vez que seingresaron los pacientes en protocolo de investigación. El dolor al orinar tambiéndisminuyó, conforme los pacientes fueron tratados con el biofeedback, como asítambién las urgencias miccionales. Tuvimos una gran complacencia con el tratamiento, logrando que el 96%de los mismos realizaran los ejercicios y completaran los 6 meses deseguimiento. Con respecto a la constipación, la cantidad de heces fueron aumentandopor semana y la consistencia de las heces también sufrieron cambios. Así, estaspasaron de ser duras en un 70% al comienzo del estudio, para convertirse en un92% en blandas luego de 6 meses de seguimiento. 32
  33. 33. TABLA 3. PREGUNTAS QUE SE REALIZARON EN LOS DISTINTOS MOMENTOS EN QUE SE REALIZÓ EL ESTUDIOPREGUNTAS INGRESO 2da SEMANA 1er MES 6to MESCuantas veces orinade día 3,12 ± 0,9 6,06 ± 1,3 6,78 ± 1,1 6,7 ± 1,1Cuantas veces orinade noche 6,44 ± 1 3,06 ± 1,6 0,98 ± 1,6 0,38 ± 1Cuanta cantidad delíquido bebe 592 ± 317 1626 ± 521 1648 ± 506 1608 ± 483Moja de día 7,22 ± 2,9 2,28 ± 1,6 0,64 ± 1,2 0,36 ± 1,2Moja de noche Si 50 (100) 25 (50) 7 (14) 7 (14) No 0 (0) 5 (10) 29 (58) 43 (86) Alguna vez 0 (0) 20 (40) 14 (28) 0 (0)Tiene dolor al orinar Si 6 (12) 2 (4) 0 (0) 0 (0) No 44 (88) 48 (96) 50 (100) 50 (100)Tuvo urgencias Si 49 (98) 34 (68) 6 (12) 4 (8) No 1 (2) 16 (32) 44 (88) 46 (92)Realiza los ejercicios Si 0 (0) 48 (96) 48 (96) 48 (96) No 50 (100) 2 (4) 2 (4) 2 (4)Cantidad dedeposiciones 4,34 ± 1,9 5,82 ± 1,1 6,34 ± 0,9 6,44 ± 0,8(semana)Consistencia de lasheces 15 (30) 25 (50) 40 (80) 46 (92) Blanda 35 (70) 25 (50) 10 (20) 4 (8) DuraPresentaproblemas/stress 9 (18) 7 (14) 4 (8) 3 (6) Si 41 (82) 43 (86) 46 (92) 47 (94) NoMedia ± desviación estándarNúmero (proporción) 33
  34. 34. Cada una de las variables obtenidas al ingreso al tratamiento y seguidas porespacio de 6 meses (Tabla 3), fueron analizadas en detalle. Con respecto a laprimera (Figura 1), encontramos una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001), al comparar las veces que orinaba por día al comienzo del estudio,con las observadas a los 6 meses de seguimiento. También fue significativa ladiferencia entre el ingreso del estudio y la observada a las 2 semanas detratamiento (p < 0,001).FIGURA 1. Cuantas Veces Orina por Día 9 8 7 6 5 Nº 4 3 2 1 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mesEncontramos diferencias significativas (p < 0,001) con respecto a la cantidad deveces que orinaba el niño por las noches (Figura 2), tomando una semana comoreferencia, al comparar éestas al ingreso del estudio cony los controlesposteriores. También estas diferencias fueron significativas (p < 0,001) entre lasegunda semana de tratamiento y el primer mes del mismo, como así tambiénentre el primer mes y el seguimiento a los 6 meses de tratamiento (p < 0,0017). 34
  35. 35. FIGURA 2. Cuantas Veces Orina de Noche por Semana 8 7 6 5 Nº 4 3 2 1 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mesComo se menciona mas arriba, la cantidad de ingesta esta muy relacionada aesta patología, juega un rol importante en el tratamiento ya que favorece lamicción mas frecuente mejorando el hábito retencionista; aquí observamos unadiferencia significativa (p < 0,001) con respecto al comienzo del estudio y a los 6meses de comenzado el mismo. Por otro lado no hubo diferencias con entre las2 semana de comenzado el estudio y el mes del mismo (p = 0,33) y tampocoencontramos diferencias entre el mes de estudio y los 6 meses del mismo (p =0,63).FIGURA 3. 35
  36. 36. Cantidad de Líquido que bebe 2500 2000 1500 Nº 1000 500 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mesFIGURA 3. Cantidad de Líquido que bebe 2500 2000 1500 Nº 1000 500 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mesSi el niño se mojaba de día fue otra de las variables que se estudiaron, aquí,nuevamente encontramos diferencias entre el comienzo del estudio (p < 0,001)y las dos semanas del mismo, se encontraron diferencias entre las 2 semanasdel estudio y el mes de comenzado el mismo (p < 0,001) y no encontramosdiferencias entre el mes del estudio y el final del mismo (p = 0,99).FIGURA 4. 36
  37. 37. Moja de Día 12 10 8 Nº 6 4 2 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mesEl motivo de consulta primera de los padres fue justamente que el niño semojaba de noche. A tal respecto vimos que la diferencia fue significativa conrespecto a los parámetros de comienzo y las observaciones posteriores (p <0,001). Se encontró diferencias entre los datos obtenidos a las 2 semanas detratamiento y el mes del mismo (p = 0,022) y entre el mes de tratamiento y elseguimiento a los 6 meses (0,003).FIGURA 5. 37
  38. 38. Moja de Noche 120 100 Porcentaje 80 Si 60 No 40 Alguna vez 20 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mesUna consecuencia directa en la fisiopatología de la enuresis es el hábitoevacuatorio, a tal respecto observamos que la cantidad de deposiciones porsemana fue aumentando conforme al progreso del tratamiento,perseguía elestudio. eExistiendo diferencias significativas entre el comienzo del estudio y lasprimeras 2 semanas del mismo (p < 0,001), entre las 2 semanas del estudio y elmes del mismo (p < 0,001) y no encontrando diferencias entre el 1 y 6 mes deseguimiento (p = 0,19). Cantidad de Deposiciones por Semana 8 7 6 5 Nº 4 3 2 1 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mesFIGURA 6.FIGURA 6. 38
  39. 39. Cantidad de Deposiciones por Semana 8 7 6 5 Nº 4 3 2 1 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mesLa constipación no solo esta asociada a la cantidad de veces que el niño va albaño, sino que es muy importante para diagnosticar esta, la consistencia de lasheces, es por esto que se incluyó en el estudio esta variable, dondeencontramos que significativamente (p < 0,001) las heces se fueron haciendomas blandas entre el comienzo y las 2 semanas de tratamiento y estereblandecimiento de las heces continuo durante el estudio, observándosediferencias entre las 2 semanas de tratamiento y el mes de tratamiento (p =0,006) y entre el mes de tratamiento y los 6 meses de seguimiento (p < 0,001).FIGURA 7. Consistencia de las Heces 100 80 Porcentaje 60 Blandas 40 Duras 20 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mes 39
  40. 40. La demostración objetiva de enfermedad y curación de la enuresis en estospacientes es la flujometría + EMG perineal simultánea, es también esta pruebael gold estandar para conocer resultados sobre distintas técnicas de tratamiento.Encontramos en este estudio cóomo, rápidamente, este flujograma patológico(incoordinado) se normaliza. Fue estadísticamente significativa la diferenciaencontrada entre el comienzo del estudio y las 2 semanas del mismo (p <0,001) y entre las 2 semanas del estudio y el mes de tratamiento (p = 0,003).Luego no encontramos diferencias entre el mes y los 6 meses de seguimiento (p= 0,15).FIGURA 8. Flujometría + EMG perineal 100 90 80 70 Porcentaje 60 Incoordinado 50 Coordinado 40 30 20 10 0 Ingreso 2da semana 1er mes 6to mesDISCUSIÓN La edad promedio encontrada en nuestro grupo de 50 pacientes fue de7.8 años edad que coincide en general con publicaciones universales, ya que aesta edad, en donde el niño se escolariza y aparecen los primeros problemassociales, la consulta se hace mas frecuente. Lee et al 2000.(79) 40
  41. 41. El análisis de la tabla 1 nos muestra además de la edad promedio, otrasvariables: la mayoría de los pacientes provienen de medios urbanos (ciudad deCórdoba) 78 % y el resto 22% de áreas suburbanas seguramente por lafacilidad de acceso a la consulta y al tratamiento, del mismo modo que elanálisis del medio social muestra que la mayoría son de medio social medio yalto (accesibilidad a consulta privada) Sin embargo estudios realizados porCochat en Francia,1989 (37), Graziottin en Italia 1990 (51), Watanabe en Japón1992 (142) demostraron no haber diferencias significativas entre clasessociales. A pesar de que entre los criterios de inclusión figura medio familiarestable (lo que incluye varias variables) 2 pacientes mostraron tardíamenteproblemas familiares que les impedían realizar correctamente el tratamiento ypor ende los resultados no fueron buenos. Nos pareció interesante incluirlos enel análisis ya que demuestra nuestro concepto de que uno de los ejes centralesdel tratamiento con BFB es el interés de la familia y el niño a realizarlo(compliance) Un 29% de los niños tuvo medicación previa: imipramina, oxibutinina,alarmas, visitas con la psicóloga, homeopáticas, etc. Sin ningún resultado, salvoaquellos pacientes que tomaron oxibutinina que mejoraron un poco ytransitoriamente sus síntomas diurnos (urgencia y pérdidas) ya que mejoraronsus vejigas inestables (Kruse et al 1999) (74). Todos los niños analizados tuvieron síntomas de día. 100% tuvieronurgencia e incontinencia como expresión de contracciones no inhibidasvesicales, 88% manifestaba maniobras perineales de retención y 68%constipación como expresión clínica de su hábito retencionista. GarcíaFernandez et al. 2000 (45). Se puso en evidencia en el 100% de lasflujometrías + EMG perineales incoordinadas. (Houts 1991) Del 10 % de pacientes que presentaron infección urinaria, rara envarones, todos presentaron residuo post miccional importante. En el caso de lasniñas, la infección urinaria, e incluso la aparición de reflujo secundario es muchomás frecuente como lo demostró Norgaard en 1986.(105) 41
  42. 42. La tabla 3 muestra el cuestionario al que debieron responder los padresen colaboración con el niño, al ingreso, después de la primera sesión, al 1ºcontrol al mes de la segunda sesión y al los 6 meses, final del tratamiento. El análisis de este cuestionario es esencial para seguir la evolución delpaciente desde que comienza el tratamiento hasta que lo termina y estudiar losresultados ante el hecho de lograr la evidente mejoría en todas las variablesenseñándole al niño mediante el biofeedback de vaciado a relajar su esfínter yproducir una micción coordinada que suprime los síntomas de vejiga inestablemejorando los síntomas diurnos y mejorando significativamente la enuresisnocturna. Estos pacientes presentan una ingestión de agua muy pobre duranteel día, a tal efecto observamos que una vez comenzado el tratamiento, lacantidad de agua ingerida por los mismos fue aumentando como especialrecomendación, basados en un curioso trabajo publicado por Neveus (99) (100)en el 2004 en el cuál mostraba los resultados comparativos entre el tratamientocon desmopresina (hormona antidiurética) y el tratamiento con fursemida(diurético) Se incluyeron 33 niños, de los cuales 12 niñas con un promedio deedad de 7.6 y se registraron los resultados de 2 semanas sin medicación, 2semanas con desmopresina y 2 semanas con fursemida 6 niños tuvieron unacompleta respuesta a la desmopresina y 5 a la fursemida. 2 niños tuvieron unaclara mejor respuesta a la fursemida que a la hormona. Nosotros no usamosfursemida ni medicación alguna durante los tratamientos pero si indicamosaumentar considerablemente la ingesta de líquidos para favorecer las miccionesmas frecuentes. Probablemente esto actuó también como un factor diurético. Durante los últimos 20 años los objetivos del tratamiento de laincontinencia de orina por stress o urgencia fueron reforzar la inhibición vesical,reforzar los músculos pélvicos para mejorar su fuerza contráctil y el tonomuscular. Un estudio temprano (Cardozo et al 1978) (32) eso hizo BFBcistométrico para tratar 32 mujeres con inestabilidad del detrusor e incontinenciade orina. 27 pacientes terminaros el entrenamiento después de 4-8 sesiones.Los pacientes miraban el trazado de su inestabilidad del detrusor coninstrucciones de inhibirlas. Los autores reportaron 40% de cura basados en una 42
  43. 43. apreciación subjetiva del paciente. De estos, solo el 44% tuvieron confirmaciónobjetiva del resultado. De otros 40% solo se demostró objetivamente el 14% demediante métodos objetivos. Desafortunadamente solo 4 de 11 pacientes (36%) mantuvieron suimpresión subjetiva de mejoría a los 5 años de seguimiento. Este estudiodemostró que con este tipo de BFB el paciente puede inhibir las contraccionesdel detrusor por un tiempo corto. En contraste con el BFB del detrusor muchos estudios usaron EMG BFBpara REFORZAR las contracciones de los músculos pélvicos (Baigis et al 1989,Burns et al 1985, Burns et al 1990, Castleden & Duffin 1981, Fisher 1983Henderson & Taylor 1987, Susbset et al 1990, Rose et al 1990). Estos estudiosde investigación variaron en número y duración del tratamiento. Muchos de ellospublicaron resultados del tratamiento en términos de reducción de los episodiosde incontinencia, pero no reportan cambios correlativos fisiológicos.(10) (29)(30) (33) (125) En nuestro estudio, en el cuál mediante BFB de vaciado se le enseña alniño a RELAJAR su esfínter y piso pélvico encontramos como resultados alcuestionario: Al ingreso orinaban 3.12 veces por día (hábito retencionista) parallegar a un promedio de 6.7 veces por día al final de los 6 meses de tratamiento.Las micciones nocturnas variaron de 6.44 veces por semana a 0.38. Lasmojaduras de día mejoraron de 7.22 a 0.36. Mientras que globalmente, los niñosque consultaban por enuresis nocturna, el 100 % (50 pac.), llegaron almejoró el86% (43 pac.) al final del tratamiento En cuanto a las urgencias de un 98% (49 pacientes) terminaron en un 8%(4 pacientes). La compliance al tratamiento fue muy importante en este grupo. 96%completaron el programa. 43
  44. 44. Otro síntoma interesante de analizar y seguir su evolución después deltratamiento es la constipación. Los síntomas en pacientes con constipaciónincluyen deposiciones infrecuentes, emisión de pequeñas bolitas duras (hecescaprinas) o heces largas y voluminosas. La constipación es de difícil diagnósticoya que los padres en general no conocen los hábitos defecatorios de sus hijos.La encopresis suele ser un síntoma de constipación. La excesiva retención de materia fecal puede provocar disfunción vesical.En nuestra experiencia rara vez encontramos esta situación. Incontinencianocturna diurna y enuresis nocturna han sido reportados en 46% y 34 %respectivamente en pacientes constipados (8238). En nuestra serie de 50 niñosenuréticos e incontinencia diurna encontramos un promedio de 4.34deposiciones por semana con 70% de materias duras al comienzo deltratamiento. Pareciera existir una relación significativa entre ambos síntomasconfigurando un síndrome de disfunción evacuatoria. Loening-Baucke tratandosolamente la constipación notaron que la enuresis desaparecía en el 63% de losniños (8138). En nuestra serie, tratando la disfunción vesical, logramos una mejoríaen el número de deposiciones por semana a 6.4 y la consistencia de la hecesfueron blandas en un 92 % al final del tratamiento. La demostración objetiva de estos resultados fue sin duda la flujometría +EMG simultánea perineal computarizada. Fue estadísticamente significativa ladiferencia encontrada entre el comienzo del estudio y las 2 semanas del mismo(p < 0,001) y entre las 2 semanas del estudio y el mes de tratamiento (p =0,003). Luego no encontramos diferencias entre el mes y los 6 meses deseguimiento (p = 0,15). Lo cual demuestra la persistencia de los resultados eneste lapso de tiempo. Otros métodos de tratamiento conductual han sido propuestos como elimportante trabajo de Pennési et al 2004 sin utilizar electromiógrafos ni otroaparato de bioingeniería. Fueron informados mediante cartillas miccionales areconocer la distensión vesical y a aumentar la frecuencia miccional. De un total 44
  45. 45. de 226 niños presentados, 185 (74%) cumplieron el tratamiento propuesto.5&0% reportaron mejorías, 21% respuestas parciales y 53 niños (29%) notuvieron mejoría. Sus conclusiones son que la eficacia de este tratamientoscomparable al tratamiento con desmopresina o terapia con alarma. Que engeneral es del 40-60%. Creemos que es una opción válida en los casos en los que por diferentesmotivos no tienen acceso al tratamiento con EMG BFB. HoexOEX et al proponen en el 2004 el tratamiento del la enuresisnocturna asociada con inestabilidad del detrusor mediante BFB vesicalintroduciendo un catéter de tres vías transuretral tratando inhibir lascontracciones no inhibidas. Durante el día los pacientes eran estimulados aretener orina tanto como sea posible. De 24 pacientes mejoraron 17, 6empeoraron, y 2 pacientes tuvieron recurrencias. Creemos que es un métododemasiado invasivo y con criterios totalmente opuestos a los nuestros quepreferimos que el paciente orine mas seguido y relajando adecuadamente superiné sin la necesidad de introducir catéteres intravesicales..CONCLUSIONES La enuresis nocturna tiene una prevalencia significativa entre los niñoscon ADHA. Los niños con este síndrome con prevalencia del aspecto desatentivorefiere un porcentaje importante de síntomas diurnos, urgencia, pérdida de orina, constipación como resultado de un hábito miccional retencionista. Este hábito retencionista genera una incoordinación miccional y vejigasinestables responsables de la incontinencia diurna y nocturna. 45
  46. 46. El BFB urinario de vaciado logra coordinar la micción con relajación totaldurante la evacuación y alcanzar en estos niños una remisión significativa detodos los síntomas comparable a los logrados con las niñas, enseñándoles a noretener y a relajar su periné durante la micción. Tiene como inconvenientes, el tiempo que consume y su costo.BIBLIOGRAFIA1.- Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rossier, P., Ulmsten, U. et al2002: The standardization of terminology of lower urinary tract function.Neurourol Urodyn, 21: 167.2.- Aceto, G., Penza, R., Coccioli, M. S., Palumbo, F., Cresta, L., Cimador, M. etal 2003: Enuresis subtypes based on nocturnal hypercalciuria: a multicentricstudy. J Urol, 170: 1670. 46
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