Malaria o Paludismo Latin:  malus aria , Italiano:  mal’aria.
Malaria o Paludismo <ul><li>Enfermedad infecciosa del hombre caracterizada por  fiebre , escalofríos,  anemia  y  esplenom...
Importancia <ul><li>300 a 500 millones de casos / año. </li></ul><ul><li>Aprox. 1 millón de muertes / año. </li></ul><ul><...
Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo, 1998, todas las edades  (en millones) Infecciones r...
Malaria en el Mundo
Especies de  Plasmodium  que infectan al hombre <ul><li>1.  Plasmodium   vivax  84% </li></ul><ul><li>2.  Plasmodium   fal...
Formas Evolutivas <ul><li>Esporozo í tos </li></ul><ul><li>Esquizontes hepáticos </li></ul><ul><li>Hipnozo í tos o criptoz...
Formas Evolutivas en el Vector Ciclo sexual Glándulas salivales Ooquiste Ooquineto o Zigoto Macro y Micro-gametocitos Ooqu...
Ciclo Evolutivo En el humano En el vector Ciclo Extra-eritrocítico Ciclo Eritrocítico
Formas Evolutivas <ul><li>Esporozo í tos </li></ul><ul><li>Hipnozo í tos o criptozo í tos </li></ul><ul><li>Trofozo í tos ...
Esporozoitos <ul><li>Son alongados, miden 11μ de largo por 1μ ancho, con extremidades afiladas. </li></ul><ul><li>Complejo...
Esporozo ítos s electivos por hepatocitos <ul><li><30 min    Hepatocitos. </li></ul><ul><li>Receptores de alta afinidad. ...
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Conceptos importantes <ul><li>RECAÍDA :  Resulta de la reactivación de los hipnozoítos que se encuentran en el hígado de  ...
Resistencia Natural <ul><li>Eritrocitos humanos Duffy-negativos    Resistentes a infección por  Plasmodium vivax . </li><...
Inmunolog í a de la Malaria <ul><li>Habitantes de zonas endémicas adquieren inmunidad cepa-espec í fica y estadio-espec í ...
Malaria no complicada <ul><li>Triada clásica: </li></ul><ul><li>Acceso malárico. </li></ul><ul><li>Anemia. </li></ul><ul><...
Patogenia de la fiebre <ul><li>Los picos febriles característicos se correlacionan con elevación de los niveles s é ricos ...
Patogenia de la Anemia <ul><li>1. Ruptura de los glóbulos rojos  durante las esquizogonias. </li></ul><ul><li>2. Auto-anti...
Per í odos de incubación <ul><li>Plasmodium falciparum: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>12 días (9 a 15 días). </li></ul></u...
Acceso Malárico Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de galli...
Presentación Clínica de la Malaria <ul><li>1.   Malaria aguda clásica o no complicada . </li></ul><ul><li>2. Malaria cróni...
Malaria crónica <ul><li>Esplenomegalia dura con hepatomegalia dolorosa. </li></ul><ul><li>Accesos febriles irregulares de ...
Malaria en niños <ul><li>Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Cerebral </li></ul><ul><li>Aproximadamente 7% de secuelas n...
Malaria en embarazadas <ul><li>En la madre: </li></ul><ul><ul><li>Acentúa anemia del embarazo    Alta mortalidad. </li></...
Síndrome Nefrótico Plasmodium malariae Nefropatías maláricas
Esplenomegalia malárica  hiperreactiva o Sindrome de Esplenomegalia Tropical <ul><li>Plasmodium vivax. </li></ul><ul><li>A...
Fiebre biliosa hemoglobinúrica <ul><li>Inicio brusco, escalofríos violentos, fiebre, vómitos biliosos, orinas oscuras o ne...
Inmunidad de la embarazada <ul><li>Embarazo    Cortisol s é rico ↑. </li></ul><ul><li>Respuesta inmune tipo Th2    Susce...
Definición de  Malaria Severa   <ul><li>Cualquier paciente con diagnóstico de Malaria por  Plasmodium falciparum   y evide...
Anemia más severa en  Plasmodium falciparum <ul><li>Hemólisis intravascular. </li></ul><ul><li>Procesos inmunológicos. </l...
Patogenia de Malaria Cerebral <ul><li>Hipótesis mecánica: </li></ul><ul><li>Interacción espec í fica entre proteína de mem...
Patogenia de Malaria Cerebral <ul><li>Oclusión microvascular. </li></ul><ul><li>Alteraciones de la permeabilidad. </li></u...
Signos de mal pronóstico <ul><li>Parasitemia: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>> 5 %. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><...
Criterios de severidad de la Malaria según la OMS <ul><li>6. Hiperpirexia.  </li></ul><ul><li>7. Trastornos de coagulación...
Manifestaciones de la Malaria cerebral <ul><li>Convulsiones. </li></ul><ul><li>Alteraciones del sensorio. </li></ul><ul><l...
Malaria cerebral <ul><li>Secuelas permanentes: </li></ul><ul><ul><ul><li>10% en niños </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>...
La infección por  P. falciparum  es una emergencia médica <ul><li>El tratamiento temprano es curativo. </li></ul><ul><li>E...
Diagnósticos diferenciales de Malaria Severa Fiebre Confusión Convulsiones Sagrados y alteraciones de la coagulación Alter...
Diagnóstico <ul><li>1. Clínico-epidemiológico. </li></ul><ul><li>2. Parasitológico:  Gota gruesa y extendido. </li></ul><u...
Diagnóstico Parasitológico de la Malaria Toma de la muestra Gota gruesa Frotis de sangre periférica
Diferenciación de especies Redondeados, ocupan todo GR. Forma de media luna o cambur. Redondeados, GR ↑ tamaño y ocupan to...
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Métodos diagnósticos alternativos Pruebas rápidas con tiras reactivas Parasight ® Optimal ®
Positividad no indica infección activa. Reportada. Baja (3.3% con factor reumatoide) No se sabe Reportada, alta (hasta 83%...
US$ 1,20-13,50 US$ 0,12-0,40 Costo Prueba alternativa Gold standard Estatus Eficiencia impredecible con bajas y muy altas ...
Tratamiento común para todas las especies <ul><li>Cloroquina: </li></ul><ul><ul><ul><li>Día 1 600 mg (10 mg/Kg) </li></ul>...
Tratamiento adicional por especie <ul><li>Plasmodium falciparum : </li></ul><ul><ul><li>Primaquina:   (Gametocida) </li></...
Tratamiento de  Plasmodium falciparum <ul><li>Artesunato :  (4 mg/kg)   </li></ul><ul><ul><ul><li>250 mg/d x 3 días.   </l...
Tratamiento de 2ª línea de  Plasmodium falciparum <ul><li>Quinina + Doxiciclina :  </li></ul><ul><li>Q: 600mg (10mg/Kg) TI...
Recrudescencia por  Plasmodium falciparum RI, recrudescencia tardía:   Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reapa...
Epidemiología de la Malaria
Anopheles
HUEVOS DE MOSQUITOS Huevos de  Culex   Huevos de  Aedes Huevos de  Anopheles
LARVAS DE MOSQUITOS Larvas de  Culex  (izq.) y  Aedes  (der.)   Larva de  Anopheles   Culicinos
MOSQUITOS Pupa de  Culex   Pupa de  Anopheles
MOSQUITOS
CABEZAS DE MOSQUITOS Anopheles   Culicinos  ( Culex ) ♀ ♂ ♂ ♀
MOSQUITO
Diagnóstico Parasitológico de la Malaria Toma de la muestra Gota gruesa Frotis de sangre periférica
Mosquiteros impregnados
MANEJO ANTIBIÓTICO  DE LA MALARIA
EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Latinoamérica:   40% de población en áreas endémicas </li></ul><ul><li>PERU:   11% población en área...
 
QUININA <ul><li>Alcaloide derivado de la corteza de la cinchona </li></ul><ul><li>FARMACOCINETICA: </li></ul><ul><ul><li>A...
<ul><li>ACCION ANTIPALÚDICA : </li></ul><ul><ul><li>Esquizonticida sanguíneo de acción rápida y eficaz contra los 4 plasmo...
CLOROQUINA “Aralen” <ul><li>Sintético, formulada como fosfato (Oral) y Clorhidrato (parenteral) </li></ul><ul><li>FARMACOC...
<ul><li>ACCION ANTIPALÚDICA : </li></ul><ul><ul><li>Esquizonticida sanguíneo muy eficaz </li></ul></ul><ul><ul><li>De gran...
PRIMAQUINA <ul><li>Derivado sintético de la 8-aminoquinolina </li></ul><ul><li>FARMACOCINETICA : </li></ul><ul><ul><li>Abs...
<ul><li>ACCION ANTIPALUDICA : </li></ul><ul><ul><li>Activa contra etapas Hepáticas tardía (hipnozoitos y esquizontes) de v...
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Malaria1 090627195758 Phpapp01

  1. 1. Malaria o Paludismo Latin: malus aria , Italiano: mal’aria.
  2. 2. Malaria o Paludismo <ul><li>Enfermedad infecciosa del hombre caracterizada por fiebre , escalofríos, anemia y esplenomegalia , causada por un protozoario intracelular obligatorio del género Plasmodium , transmitida por mosquitos hembras del género Anopheles . </li></ul>
  3. 3. Importancia <ul><li>300 a 500 millones de casos / año. </li></ul><ul><li>Aprox. 1 millón de muertes / año. </li></ul><ul><li>La edad pediátrica es la más afectada. </li></ul><ul><li>Más de 2.400 millones de personas en el mundo viven en zonas endémicas para Malaria. </li></ul><ul><li>Costo económico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por año. </li></ul>OMS
  4. 4. Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo, 1998, todas las edades (en millones) Infecciones respiratorias agudas (incluyendo neumon ía e influenza) SIDA Diarreas TBC Malaria Sarampión Fuente: OMS 1998. Muertes (millones)
  5. 5. Malaria en el Mundo
  6. 6. Especies de Plasmodium que infectan al hombre <ul><li>1. Plasmodium vivax 84% </li></ul><ul><li>2. Plasmodium falciparum 14% </li></ul><ul><li>3. Plasmodium malariae <1% </li></ul><ul><li>4. Plasmodium ovale </li></ul>África
  7. 7. Formas Evolutivas <ul><li>Esporozo í tos </li></ul><ul><li>Esquizontes hepáticos </li></ul><ul><li>Hipnozo í tos o criptozo í tos </li></ul><ul><li>Trofozo í tos jóvenes y maduros </li></ul><ul><li>Esquizontes eritrocitario </li></ul><ul><li>Merozo í tos </li></ul><ul><li>Gametocitos </li></ul>
  8. 8. Formas Evolutivas en el Vector Ciclo sexual Glándulas salivales Ooquiste Ooquineto o Zigoto Macro y Micro-gametocitos Ooquiste y Esporoblasto
  9. 9. Ciclo Evolutivo En el humano En el vector Ciclo Extra-eritrocítico Ciclo Eritrocítico
  10. 10. Formas Evolutivas <ul><li>Esporozo í tos </li></ul><ul><li>Hipnozo í tos o criptozo í tos </li></ul><ul><li>Trofozo í tos jóvenes y maduros. </li></ul><ul><li>Esquizontes. </li></ul><ul><li>Merozo í tos. </li></ul><ul><li>Gametocitos. </li></ul>F. P. I. para el hombre Recaídas de P. vivax y P. ovale. F. P. D. en el hombre F. P. I. de GR sanos F. P. D. en el hombre F. P. D. en el hombre y F. P. I. para el mosquito
  11. 11. Esporozoitos <ul><li>Son alongados, miden 11μ de largo por 1μ ancho, con extremidades afiladas. </li></ul><ul><li>Complejo apical en extremidad anterior: Estructura de penetración. </li></ul><ul><li>Núcleo en tercio medio. Retículo endopl á smico, mitocondria única. </li></ul><ul><li>Membrana externa cubierta de proteína circunsporozo í tica  Antigénica  Reconocida por Ac’s  Importancia en vacuna anti-mal á rica. </li></ul>
  12. 12. Esporozo ítos s electivos por hepatocitos <ul><li><30 min  Hepatocitos. </li></ul><ul><li>Receptores de alta afinidad. </li></ul><ul><li>Proteína circunsporozoítica (CSP) y proteina adhesiva relacionada a trombospondina ( TRAP ), interactúan con proteoglicanos tipo heparan-sulfato (altamente sulfatados) expresados en superficie celular de hepatocitos. </li></ul><ul><li>Receptor de lipoproteínas de baja densidad (receptor de endocitosis en hígado ). </li></ul>
  13. 13. Plasmodium vivax
  14. 14. Plasmodium falciparum
  15. 15. Plasmodium malariae
  16. 16. Conceptos importantes <ul><li>RECAÍDA : Resulta de la reactivación de los hipnozoítos que se encuentran en el hígado de P. vivax y P. ovale. </li></ul><ul><li>RECRUDESCENCIA : Resulta de la exacerbación de parasitemias indetectables por P. falciparum . </li></ul>
  17. 17. Resistencia Natural <ul><li>Eritrocitos humanos Duffy-negativos  Resistentes a infección por Plasmodium vivax . </li></ul><ul><li>Hemoglobinas anormales: </li></ul><ul><ul><li>Anemia drepanoc ítica o falciforme (Hb S). </li></ul></ul><ul><ul><li>Talasemias (Hb: cadenas  y  sustituyendo a cadenas  ). </li></ul></ul><ul><li>Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa. </li></ul>
  18. 18. Inmunolog í a de la Malaria <ul><li>Habitantes de zonas endémicas adquieren inmunidad cepa-espec í fica y estadio-espec í fica, que aumenta con la exposición a picaduras de mosquitos infectados y se pierde al irse de la zona endémica. </li></ul><ul><li>Esta inmunidad adquirida no previene la enfermedad, pero si las complicaciones. </li></ul><ul><li>Susceptibles de Malaria severa: niños, embarazadas y personas no inmunes. </li></ul>
  19. 19. Malaria no complicada <ul><li>Triada clásica: </li></ul><ul><li>Acceso malárico. </li></ul><ul><li>Anemia. </li></ul><ul><li>Esplenomegalia. </li></ul><ul><li>Puede haber ictericia. </li></ul>
  20. 20. Patogenia de la fiebre <ul><li>Los picos febriles característicos se correlacionan con elevación de los niveles s é ricos de TNF-  asociado a la liberación de proteínas del par á sito durante la ruptura de los eritrocitos. </li></ul><ul><li>Sincronización de esquizogonias. </li></ul>
  21. 21. Patogenia de la Anemia <ul><li>1. Ruptura de los glóbulos rojos durante las esquizogonias. </li></ul><ul><li>2. Auto-anticuerpos contra los glóbulos rojos. </li></ul><ul><li>3. Diseritropoyesis. </li></ul><ul><li>4. Secuestro esplénico. </li></ul>
  22. 22. Per í odos de incubación <ul><li>Plasmodium falciparum: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>12 días (9 a 15 días). </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Plasmodium vivax: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>14 días (10 a 20 días). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>8 a 13 meses  Recaída . </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Plasmodium malariae: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>30 días (20 a 40 días). </li></ul></ul></ul></ul>
  23. 23. Acceso Malárico Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de gallina, pálida y seca, pulso rápido y débil, con cianosis distal. Niños convulsiones. Duración: 15 min a 1 hora. Ascenso térmico, 40-41ºC, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltón), cefalea intensa, vómitos y sed. Duración: 2 a 4 horas. Sudoración profusa, baja la temperatura, sensación de mejoría, sueño profundo. Duración: 2 a 4 horas. Fase de apirexia por 24 a 48 horas.
  24. 24. Presentación Clínica de la Malaria <ul><li>1. Malaria aguda clásica o no complicada . </li></ul><ul><li>2. Malaria crónica. </li></ul><ul><li>3. Malaria en los niños. </li></ul><ul><li>4. Malaria en la embarazada. </li></ul><ul><li>5. Otras: </li></ul><ul><ul><ul><li>Nefropatías maláricas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esplenomegalia malárica hiperreactiva. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre biliosa hemoglobinúrica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malaria cerebral. </li></ul></ul></ul>
  25. 25. Malaria crónica <ul><li>Esplenomegalia dura con hepatomegalia dolorosa. </li></ul><ul><li>Accesos febriles irregulares de pequeña intensidad. </li></ul><ul><li>Piel amarillo-terrosa, palpitaciones, hipotensión, dispepsia, astenia, somnolencia, fatigabilidad. </li></ul><ul><li>Parasitemias muy bajas. </li></ul>
  26. 26. Malaria en niños <ul><li>Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Cerebral </li></ul><ul><li>Aproximadamente 7% de secuelas neurológicas. </li></ul><ul><li>Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para hablar y epilepsia. </li></ul><ul><li>Necesitan educación especial. </li></ul><ul><li>Existen evidencias recientes que sugieren que niños con aparente recuperación neurológica completa pueden desarrollar problemas cognitivos como déficit de atención, dificultad para planificar e iniciar tareas y problemas del habla y del lenguaje que dificultan su desenvolvimiento estudiantil  Deserción escolar . </li></ul>
  27. 27. Malaria en embarazadas <ul><li>En la madre: </li></ul><ul><ul><li>Acentúa anemia del embarazo  Alta mortalidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca  Parto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpitaciones, mareos, cansancio, disnea. </li></ul></ul><ul><li>En el niño: </li></ul><ul><ul><li>Bajo peso al nacer y parto prematuro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo aumentado para muerte neonatal y alteración del desarrollo cognitivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoglicemia no tratada en RN  Daño cerebral . </li></ul></ul>
  28. 28. Síndrome Nefrótico Plasmodium malariae Nefropatías maláricas
  29. 29. Esplenomegalia malárica hiperreactiva o Sindrome de Esplenomegalia Tropical <ul><li>Plasmodium vivax. </li></ul><ul><li>Adultos jóvenes en zonas de alta endemicidad. </li></ul><ul><li>Esplenomegalia crónica, hepatomegalia y anemia </li></ul><ul><li>Sin fiebre. </li></ul><ul><li>Elevación de Ig’s. </li></ul><ul><li>Parasitemia no detectable. </li></ul><ul><li>Responde a Tto. </li></ul><ul><li>Mortalidad > 30% en 6 años. </li></ul>
  30. 30. Fiebre biliosa hemoglobinúrica <ul><li>Inicio brusco, escalofríos violentos, fiebre, vómitos biliosos, orinas oscuras o negras. </li></ul><ul><li>Ictericia, hepatomegalia  12 a 24 horas  Anuria  Muerte. </li></ul>
  31. 31. Inmunidad de la embarazada <ul><li>Embarazo  Cortisol s é rico ↑. </li></ul><ul><li>Respuesta inmune tipo Th2  Susceptibles a enfermedades  Protección dependiente de respuesta Th1  TBC, Malaria, Leishmaniasis, etc.   </li></ul><ul><li>Sin embargo, en placenta: IL-10 ↓ y ↑ IFN-  , IL-2 y TNF-   Indicadores de respuesta Th1. </li></ul><ul><li>Citoquinas responsables de patología en malaria materna. </li></ul><ul><ul><li>↑ TNF-   Anemia materna severa y sus complicaciones  </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ TNF-   Supresión de eritropoyetina placentaria.    </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ TNF-   Síntomas tradicionales de malaria. </li></ul></ul>
  32. 32. Definición de Malaria Severa <ul><li>Cualquier paciente con diagnóstico de Malaria por Plasmodium falciparum y evidencia de: </li></ul><ul><ul><li>Disfunción de algún órgano vital. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta parasitemia (>5%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Imposibilidad para tomar tto. por VO. </li></ul></ul>
  33. 33. Anemia más severa en Plasmodium falciparum <ul><li>Hemólisis intravascular. </li></ul><ul><li>Procesos inmunológicos. </li></ul><ul><li>Knobs. </li></ul><ul><li>Formación de Rosetas. </li></ul><ul><li>Adhesión eritrocitaria a las células endoteliales. </li></ul><ul><li>Secuestro eritrocitario. </li></ul>
  34. 34. Patogenia de Malaria Cerebral <ul><li>Hipótesis mecánica: </li></ul><ul><li>Interacción espec í fica entre proteína de membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de células endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina  ↓ flujo sanguíneo microvascular  Hipoxia. </li></ul><ul><li>Citoadherencia de GR parasitados y no parasitados  Formación de rosetas. </li></ul><ul><li>Coincide con hallazgos histopatológicos de Malaria Cerebral (coma). </li></ul><ul><li>Sin embargo, inadecuada para explicar relativa ausencia de secuelas neurológicas incluso después de días de estar el paciente inconsciente. </li></ul><ul><li>Hipótesis humoral: </li></ul><ul><li>Sugiere la presencia de una toxina mal á rica que al ser liberada estimula a M Ø para que liberen TNF-  y otras citoquinas como IL-1  Inducen producción adicional e incontrolada de NO. </li></ul><ul><li>NO atraviesa la barrera hemato-encefálica y desencadena cambios en sinapsis, similares a anestésicos y altas concentraciones de etanol  Estado de consciencia reducido. </li></ul><ul><li>Esto podría explicar la reversibilidad del coma. </li></ul>
  35. 35. Patogenia de Malaria Cerebral <ul><li>Oclusión microvascular. </li></ul><ul><li>Alteraciones de la permeabilidad. </li></ul><ul><li>Alteraciones mecánicas. </li></ul><ul><ul><li>Disminución de la deformabilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Citoadherencias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Receptores endoteliales. </li></ul></ul><ul><li>Alteraciones inmunológicas. </li></ul>
  36. 36. Signos de mal pronóstico <ul><li>Parasitemia: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>> 5 %. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>> 100.000 parásitos/  L. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Gran cantidad de estadios maduros (trofozo í tos maduros y esquizontes) en sangre periférica. </li></ul><ul><li>Mayor proporción de PMN conteniendo pigmento malárico. </li></ul>
  37. 37. Criterios de severidad de la Malaria según la OMS <ul><li>6. Hiperpirexia. </li></ul><ul><li>7. Trastornos de coagulación: CID. </li></ul><ul><li>8. Shock hipovolémico. </li></ul><ul><li>9. Edema pulmonar. </li></ul><ul><li>10. Hemoglobinuria. </li></ul><ul><li>11. Parasitemia elevada. </li></ul>1. Malaria cerebral. 2. Anemia severa. 3. Insuficiencia renal. 4. Hipoglicemia. 5. Desequilibrios Hidro-Electrolíticos y ácido-base.
  38. 38. Manifestaciones de la Malaria cerebral <ul><li>Convulsiones. </li></ul><ul><li>Alteraciones del sensorio. </li></ul><ul><li>Trastornos de la marcha. </li></ul><ul><li>Sindromes mentales orgánicos. </li></ul><ul><li>Trastornos neurológicos. </li></ul><ul><li>Alteraciones de la personalidad. </li></ul>
  39. 39. Malaria cerebral <ul><li>Secuelas permanentes: </li></ul><ul><ul><ul><li>10% en niños </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3% en adultos </li></ul></ul></ul>
  40. 40. La infección por P. falciparum es una emergencia médica <ul><li>El tratamiento temprano es curativo. </li></ul><ul><li>El diagnóstico temprano es imperativo. </li></ul><ul><li>La malaria severa tiene una mortalidad de 20% aún con tratamiento adecuado. </li></ul>
  41. 41. Diagnósticos diferenciales de Malaria Severa Fiebre Confusión Convulsiones Sagrados y alteraciones de la coagulación Alteraciones de la conducta Ictericia Nauseas, vomitos y diarrea Hemoglobinuria Falla renal aguda Shock Otras infecciones Meningoencefalitis Encefalitis, epilepsia Fiebres hemorrágicas, septicemias Encefalitis, psicosis, intoxicaciones Hepatitis, fiebre amarilla, obstrucción biliar Fiebres ent é ricas Inducida por drogas, etc. Septicemia, leptospirosis, fiebre amarilla Septicemia, hemorragias
  42. 42. Diagnóstico <ul><li>1. Clínico-epidemiológico. </li></ul><ul><li>2. Parasitológico: Gota gruesa y extendido. </li></ul><ul><li>3. Inmunológicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas reactivas. </li></ul><ul><li>4. Biología molecular: PCR. </li></ul><ul><li>5. Fluorescencia: QBC. </li></ul><ul><li>6. Exámenes paraclínicos: hematología completa, bilirrubina, transaminasas, glicemia, ex. orina, electrolitos, etc. </li></ul>
  43. 43. Diagnóstico Parasitológico de la Malaria Toma de la muestra Gota gruesa Frotis de sangre periférica
  44. 44. Diferenciación de especies Redondeados, ocupan todo GR. Forma de media luna o cambur. Redondeados, GR ↑ tamaño y ocupan todo GR. Gametocitos 6 a 12 merozo í tos, ocupan todo GR. No altera el tamaño del GR. 8 a 24 merozo í tos. No ocupan todo GR. Secuestrados en capilares profundos. GR ↑ tamaño, 12 a 24 merozo í tos, ocupan todo GR, granulaciones de Schuffner, hipocromía marcada. Esquizontes Forma de banda ecuatorial, granulaciones de Ziemann. Forma de anillos, criptas de Maurer, secuestrados en capilares profundos. Forma ameboide, GR ↑ tamaño, granulaciones de Schuffner, hipocromía marcada. Trofozo ítos maduros Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 μ . Forma de anillo, binucleados, adhosados a membrana del GR, frecuente 2 x GR. Miden 0,15 a 0,5 μ . Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 μ . Trofozo ítos jóvenes Plasmodium malariae Plasmodium falciparum Plasmodium vivax
  45. 45. Plasmodium vivax
  46. 46. Plasmodium falciparum
  47. 47. Plasmodium malariae
  48. 48. Métodos diagnósticos alternativos Pruebas rápidas con tiras reactivas Parasight ® Optimal ®
  49. 49. Positividad no indica infección activa. Reportada. Baja (3.3% con factor reumatoide) No se sabe Reportada, alta (hasta 83% con factor reumatoide) Reactividad cruzada con auto Ac’s Reportada Reportada Reportada Reactividad cruzada entre especies >100-200 parásitos/ μ L para P. falciparum y P. vivax; mayor para P. malariae y P. ovale Mayor para P. vivax y otras especies no-falciparum. >40-100 parásitos/ μ L Límite detección Aparecen como infección por P. falciparum; no es posible diferenciar infecciones mixtas. Infecciones mixtas Detecta todas las 4 especies Detecta todas las 4 especies Detecta solo P. falciparum Capabilidad 3 líneas 3 líneas 2 líneas Formato general Deshidrogenasa láctica del parásito. Enzima glicolítica producida por todas las especies. Aldolasa específica para Plasmodium . Enzima glicolítica producida por todas las especies y PfHRP2. Proteína rica en Histidina 2 de P. falciparum, sobre superficie de GR. Antígeno blanco Prueba de pLDH Prueba de PfHRP2 y PMA Prueba de PfHRP2
  50. 50. US$ 1,20-13,50 US$ 0,12-0,40 Costo Prueba alternativa Gold standard Estatus Eficiencia impredecible con bajas y muy altas parasitemias; reacción cruzada entre especies y auto-anticuerpos; persistencia de antígenos circulantes Poseer equipos y microscopistas altamente capacitados, particularmente en áreas remotas disponibles a toda hora Desventajas No es posible Posible Cuantificación No diferencia especies e infecciones mixtas = P. falciparum Posible Diferenciación de especies 100-500 parásitos / μ L para P. falciparum, mas para otras especies 5-10 parásitos/ μ L de sangre Umbral de detección Detecta antígenos de Malaria (PfHRP2/ PMA/pLDH) Detecta y diferencia todos los diferentes estadios de Plasmodium por especies Capabilidad Cambio de color de líneas cubiertas con anticuerpos Visualización directa de parásitos Resultados obtenidos 5-30 minutos 20-60 minutos o mas Duración Cualquiera con pequeño entrenamiento Microscopista entrenado Entrenamiento Solo el Kit diagnóstico Microscopio, tinciones Equipo Prueba rápida diagn ó stica con cintas reactivas Frotis de sangre periférica
  51. 51. Tratamiento común para todas las especies <ul><li>Cloroquina: </li></ul><ul><ul><ul><li>Día 1 600 mg (10 mg/Kg) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Día 2 600 mg (10 mg/Kg) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Día 3 300 mg (5 mg/Kg) </li></ul></ul></ul>
  52. 52. Tratamiento adicional por especie <ul><li>Plasmodium falciparum : </li></ul><ul><ul><li>Primaquina: (Gametocida) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>45 mg (0,75 mg/Kg)/día. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Plasmodium vivax: </li></ul><ul><ul><li>Primaquina: (Elimina hipnozoítos y gametocitos) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>15 mg (0,25 mg/Kg)/día x 14 días. </li></ul></ul></ul></ul>
  53. 53. Tratamiento de Plasmodium falciparum <ul><li>Artesunato : (4 mg/kg) </li></ul><ul><ul><ul><li>250 mg/d x 3 días. </li></ul></ul></ul><ul><li>Mefloquina: (12,5 mg/Kg) </li></ul><ul><ul><ul><li>750 mg/d los 2 últimos días. </li></ul></ul></ul>
  54. 54. Tratamiento de 2ª línea de Plasmodium falciparum <ul><li>Quinina + Doxiciclina : </li></ul><ul><li>Q: 600mg (10mg/Kg) TID x 7días. </li></ul><ul><ul><ul><li>D: 1,66 mg/Kg BID x 5 días. </li></ul></ul></ul><ul><li>Quinina + Clindamicina : </li></ul><ul><li>Q: 600mg (10mg/Kg) TIDx 7días </li></ul><ul><li>C: 600 mg (10 mg/Kg) BID x 5 días </li></ul><ul><ul><ul><li>+ Primaquina 45 mg (0.75 mg/kg) </li></ul></ul></ul>
  55. 55. Recrudescencia por Plasmodium falciparum RI, recrudescencia tardía: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece en 2 a 4 semanas. RI, recrudescencia temprana: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece antes de 2 semanas. RII: Marcada reducción de parasitemia (>25%, pero <75%) en 48 horas, sin desaparición completa a los 7 días. RIII: Reducción de parasitemia <25% o aumentada a las 48 horas. Sensible (S): Carga parasitaria <25% de parasitemia pre-tto en 48 horas y desaparición total después de 7 días, con recuperación completa.
  56. 56. Epidemiología de la Malaria
  57. 57. Anopheles
  58. 58. HUEVOS DE MOSQUITOS Huevos de Culex Huevos de Aedes Huevos de Anopheles
  59. 59. LARVAS DE MOSQUITOS Larvas de Culex (izq.) y Aedes (der.) Larva de Anopheles Culicinos
  60. 60. MOSQUITOS Pupa de Culex Pupa de Anopheles
  61. 61. MOSQUITOS
  62. 62. CABEZAS DE MOSQUITOS Anopheles Culicinos ( Culex ) ♀ ♂ ♂ ♀
  63. 63. MOSQUITO
  64. 64. Diagnóstico Parasitológico de la Malaria Toma de la muestra Gota gruesa Frotis de sangre periférica
  65. 65. Mosquiteros impregnados
  66. 66. MANEJO ANTIBIÓTICO DE LA MALARIA
  67. 67. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Latinoamérica: 40% de población en áreas endémicas </li></ul><ul><li>PERU: 11% población en áreas de riesgo </li></ul><ul><li> Mayor parte de infectados es por P. falciparum. </li></ul><ul><li> P. ovale no se reporta. </li></ul><ul><li>Formas de Transmisión: </li></ul><ul><ul><ul><li>Vectorial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transfusional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Congénita </li></ul></ul></ul>
  68. 69. QUININA <ul><li>Alcaloide derivado de la corteza de la cinchona </li></ul><ul><li>FARMACOCINETICA: </li></ul><ul><ul><li>Absorción : rápida </li></ul></ul><ul><ul><li>C.P.Max .: 1-3 Horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Distribución : Amplia a los tejs. Corporales. </li></ul></ul><ul><ul><li> 80% se fija a proteínas del plasma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo : hepático </li></ul></ul><ul><ul><li>Excreción : urinaria (se acelera en presencia de orina ácida) </li></ul></ul>
  69. 70. <ul><li>ACCION ANTIPALÚDICA : </li></ul><ul><ul><li>Esquizonticida sanguíneo de acción rápida y eficaz contra los 4 plasmodios </li></ul></ul><ul><ul><li>Gametocida para vivax y ovale </li></ul></ul><ul><ul><li>No actúa sobre los esporozoitos </li></ul></ul><ul><li>USOS CLÍNICOS : </li></ul><ul><ul><li>Tto. parenteral del paludismo grave por P. falciparum </li></ul></ul><ul><ul><li>Tto. Oral del paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis, de poco uso, salvo en zonas de resistencia a Fansidar (Sulfadoxina-Pirimetamina). </li></ul></ul>QUININA
  70. 71. CLOROQUINA “Aralen” <ul><li>Sintético, formulada como fosfato (Oral) y Clorhidrato (parenteral) </li></ul><ul><li>FARMACOCINETICA: </li></ul><ul><ul><li>Absorción VO: Rápida y completa en TGI </li></ul></ul><ul><ul><li>Distribución : Amplia a los tejidos, penetra con rapidez la placenta. </li></ul></ul><ul><ul><li>C. P. Max : en 3 H. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo : Hepático </li></ul></ul><ul><ul><li>Excreción : Renal </li></ul></ul>
  71. 72. <ul><li>ACCION ANTIPALÚDICA : </li></ul><ul><ul><li>Esquizonticida sanguíneo muy eficaz </li></ul></ul><ul><ul><li>De gran uso en quimioprofilaxis y tto. De ataques por P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum sensibles. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso moderado contra gametocitos de vivax, ovale y malariae. </li></ul></ul><ul><li>APLICACIÓN CLÍNICA </li></ul><ul><ul><li>Ataques agudos de Paludismo, cede la fiebre en 24-48 H. </li></ul></ul><ul><ul><li>Termina con la parasitemia en 48-72 H </li></ul></ul><ul><ul><li>Junto con Primaquina para curar el paludismo vivax y ovale </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis en todos los tipos de paludismo </li></ul></ul>CLOROQUINA “Aralen”
  72. 73. PRIMAQUINA <ul><li>Derivado sintético de la 8-aminoquinolina </li></ul><ul><li>FARMACOCINETICA : </li></ul><ul><ul><li>Absorción : VO, Absorción es buen a en TGI </li></ul></ul><ul><ul><li>C.P. Máx : 1-2 H. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo : hepático por completo </li></ul></ul><ul><ul><li>Vida Media : 3-8 H </li></ul></ul><ul><ul><li>Distribución : Amplia a todos los tejidos, muy poca cantidad se fija. </li></ul></ul><ul><ul><li>Excreción : Renal en forma lenta tanto del fco. como de sus metabolitos </li></ul></ul>
  73. 74. <ul><li>ACCION ANTIPALUDICA : </li></ul><ul><ul><li>Activa contra etapas Hepáticas tardía (hipnozoitos y esquizontes) de vivax y ovale. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contra las etapas exoeritrocíticas primarias de falciparum </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis junto con Cloroquina para ovale y vivax </li></ul></ul><ul><ul><li>Gametocida contra falciparum especialmente. </li></ul></ul><ul><li>APLICACION CLINICA : </li></ul><ul><ul><li>Profilaxis terminal del paludismo por vivax y ovale </li></ul></ul><ul><ul><li>Curación radical del paludismo agudo por vivax y ovale </li></ul></ul><ul><ul><li>Acción gametocida contra falciparum. </li></ul></ul>PRIMAQUINA
  74. 75. PIRIMETAMINA <ul><li>Derivado sintético 2,4-Diaminopiridina relacionado con Trimetoprim </li></ul><ul><li>FARMACOCINETICA : </li></ul><ul><ul><li>Absorción: VO, lenta pero adecuada en TGI </li></ul></ul><ul><ul><li>C.P. Max.: 2-6 H </li></ul></ul><ul><ul><li>Vida media: 80-95 H </li></ul></ul><ul><ul><li>Administración de 1 vez por semana </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo: hepático extenso </li></ul></ul><ul><ul><li>Excreción: renal y por leche materna </li></ul></ul>
  75. 76. <ul><li>ACCION ANTIPALUDICA : </li></ul><ul><ul><li>Esquizonticida sanguíneo como la Cloroguanida, de uso sólo en profilaxis, muy poco en tratamiento. </li></ul></ul><ul><li>USOS CLINICOS : </li></ul><ul><ul><li>Quimioprofilaxis </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento del paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina, junto con SULFADOXINA (“FANSIDAR ”), en tto. de dosis única contra ataques agudos. </li></ul></ul>PIRIMETAMINA
  76. 77. EFECTOS ADVERSOS GRAVES DE LOS FARMACOS ANTIPALUDICOS <ul><li>Cloroquina y Proguanil : Rxs. leves; relativamente seguros en </li></ul><ul><li> el embarazo. </li></ul><ul><li>Amodiaquina : Agranulocitosis letal. </li></ul><ul><li>Quinina : Hipoglicemia, apropiada en embarazadas con P. grave. </li></ul><ul><li>Mefloquina : Psicosis aguda, encefalopatía transitoria </li></ul><ul><li>+ convulsiones </li></ul><ul><li>Halofantrina : Prolongación del intervalo QT en el ECG </li></ul><ul><li>Sulfadoxina y Pirimetamina : Sindrome de Stevens- Johnson </li></ul><ul><li>Primaquina : Hemólisis intravascular aguda en personas con </li></ul><ul><li>déficit de G-6-PDH. </li></ul><ul><li>Tetraciclina : Alteraciones del desarrollo óseo y de los dientes </li></ul><ul><li> en niños menores de 8 años. </li></ul><ul><li>Artemisina : Relativamente segura hasta la actualidad </li></ul>
  77. 78. MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX PARA NIÑOS: TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA EN LA COSTA
  78. 79. PARA ADULTOS
  79. 80. PARTO PARA GESTANTES
  80. 81. MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX PARA NIÑOS MENORES DE 6 MESES Y GESTANTES:
  81. 82. PARA NIÑOS MAYORES DE 6 MESES
  82. 83. PARA ADULTOS
  83. 84. FALLA TERAPÉUTICA A ARTESUNATO – SULFADOXINA /PIRIMETAMINA PARA ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 6 MESES:
  84. 85. FALLA TERAPÉUTICA A ARTESUNATO – MEFLOQUINA. PARA ADULTOS Y NIÑOS DE 6 MESES:

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