Taller exploración aparato locomotor

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Taller exploración Aparato Locomotor en niños, Dr. de Inocencio

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Taller exploración aparato locomotor

  1. 1. TALLER de EXPLORACIÓN del APARATO LOCOMOTOR Jaime de Inocencio Unidad de Reumatología PediátricaEsta presentación ha sido editada sustituyendo fotografías originales por otras obtenidas en
  2. 2. INTRODUCCIÓN La exploración debe ser sistemática y completa Comienza antes de iniciar la anamnesis al entrar el paciente en la consulta:  Análisis de la marcha  Tiempos de apoyo  Actitud y posiciones antiálgicas
  3. 3. LA MARCHA NORMAL
  4. 4. LA MARCHA NORMAL Fase de Apoyo Fase de Balanceo Apoyo en 1 solo pie Contacto del talón Despegue del talón Contacto del talón
  5. 5. LA MARCHA NORMAL En la marcha normal siempre hay un pie en apoyo [estático] y otro avanzando [dinámico] Cuando un pie apoya el otro despega y viceversa Esto es lo que distingue la marcha de la carrera o el salto [ambos pies en el aire simultáneamente]
  6. 6. LA MARCHA NORMAL Peculiaridades de los niños pequeños  Aumento de la base de sustentación  Ausencia de balanceo de los brazos  Despegue del talón disminuido  Tendencia al equinismo  Anteversión femoral y torsión tibial fisiológicas
  7. 7. LA MARCHA NORMAL Trastornos angulares y torsionales  Genu varo y genu valgo  Torsión tibial interna y externa
  8. 8. LA MARCHA NORMAL Pie plano flexible fisiológico
  9. 9. ANAMNESIS
  10. 10. ANAMNESIS La historia clínica proporciona gran parte de la información necesaria para establecer el diagnóstico  Qué  Dónde  Desde cuándo  Con qué se asocia  A qué lo atribuye
  11. 11. ANAMNESIS Qué  Cuál es el síntoma [dolor, dificultad para la movilización, tumefacción, lesión cutánea, debilidad muscular]  Duración [continuo o intermitente, duración episodios]  Cambios locales [tumefacción, eritema] en la zona afecta  Patrón doloroso  Dolor inflamatorio: Mayor intensidad con el reposo, mayor cuanto más prolongado sea éste = Matutino  Dolor mecánico: Mayor intensidad con el ejercicio, mayor cuanta más actividad se realice = Vespertino  Dolor nocturno  Característico de lumbalgias inflamatorias y tumores óseos
  12. 12. ANAMNESIS Dónde  Localización e irradiación Desde cuándo  Tiempo de evolución [fecha inicio] y frecuencia [veces/sem o mes]  Cambios en la localización, sintomatología o manifestaciones asociadas desde el inicio del cuadro Con qué se asocia  Síntomas acompañantes [fiebre, dolor en otras localizaciones, lesiones cutáneas o exantemas, aftas orales, ojo rojo, sintomatología GI o GU]  Manifestaciones sistémicas [astenia, anorexia, pérdida de peso]  Limitación de actividades  Relación con el deporte y la actividad física
  13. 13. ANAMNESIS A qué lo atribuye  Asociación con infecciones o traumatismos concomitantes o previos  Relación con sintomatología presentada en el pasado  Otros problemas/síntomas por los que no se ha preguntado Antecedentes Personales Antecedentes Familiares  Generales  Enfermedades autoinmunes [enf. inflamatoria intestinal, psoriasis, artritis inflamatoria, tiroiditis, diabetes, conectivopatías, uveítis, vitíligo]
  14. 14. EXPLORACIÓN
  15. 15. EXPLORACIÓN Debe ser sistemática [siempre mismo orden] y exhaustiva Examen general completo Inspección  Actitud [posición antiálgica, facies de dolor, belle indiference]  Estado nutricional  Lesiones cutáneas [exantemas, hematomas, estigmas de psoriasis, lesiones por fotosensibilidad o vasculíticas, ulceras, etc.]  Aftas y lesiones mucosas [infecciones ORL, PFAPA, Behçet, EII, LES]  Bocio  Adenomegalias
  16. 16. EXPLORACIÓN Auscultación  Cardiaca [ritmo, soplos, roces]  Pulmonar [roces, ventilación] Palpación  Abdominal [organomegalias y masas]  Muscular [traumatismos, valoración de la fuerza muscular]  Resaltes óseos o puntos dolorosos [metáfisis, dolor a punta de dedo]  Adenopatías
  17. 17. EXPLORACIÓN Examen articular ¿Cómo se define la Artritis?  Tumefacción articular [= derrame sinovial] o  Dolor + Limitación de la movilidad articular [único signo presente en articulaciones profundas] Dolor SIN Limitación = ArtralgiasPetty RE et al. J Rheumatol 2004; 31:390-2
  18. 18. EXPLORACIÓN Examen articular  Dejar la exploración de la zona dolorosa para el final  Se debe explorar TODA la extremidad [dolores referidos]  Columna a ingle  Cadera a tercio medio de muslo o rodilla  Se debe COMPARAR con la contralateral  Patologías frecuentemente unilaterales, buscar asimetrías  Rango de movilidad generalmente ↑ en prescolares  Pérdidas de movilidad no valorables si no se conoce el rango normal para cada niño
  19. 19. EXPLORACIÓN ARTICULAR Las articulaciones más frecuentemente afectadas en Pediatría son las de los MM.II. Por ello es fundamental aprender a explorar correctamente el eje “Columna-Cadera-Rodilla-Tobillo” Las articulaciones pequeñas de las manos y de los pies son difíciles de valorar, aún con experiencia Para cada articulación se analizan 3 parámetros  Tumefacción [T]  Dolor a la movilización [D]  Limitación del rango de movimiento [L]
  20. 20. EXPLORACIÓN ARTICULAR Las poliartritis extensas presentan un problema de registro al tener que considerar los 3 parámetros en un gran número de articulaciones Para complicar las cosas las poliartritis en niños con frecuencia son asimétricas Por ello se utilizan 2 tipos de registros:  Homúnculos articulares
  21. 21. EXPLORACIÓN ARTICULAR Las poliartritis extensas presentan un problema de registro al tener que considerar los 3 parámetros en un gran número de articulaciones Para facilitar las cosas las poliartritis en niños con frecuencia son asimétricas Por ello se utilizan 2 tipos de registros:  Homúnculos articulares  Impresos estandarizados
  22. 22. EXPLORACIÓN ARTICULAR Sistemática habitual Sedestación  Manos  Muñecas  Codos  Hombros  Columna cervical  Articulaciones Temporomandibulares (ATM) Decúbito supino  Sacroiliacas  Caderas  Rodillas  Tobillos  Tarsos  Pies Decúbito prono  Columna  Sacroiliacas  Caderas  Rodillas  Tobillos  Tarsos  Pies
  23. 23. EXPLORACIÓN ARTICULAR Bipedestación  Columna  Apofisalgias  Contracturas y asimetrías musculares  Escoliosis  Movilidad de columna  Distancia occipucio-pared  Expansión torácica  Flexión lateral lumbar  Distancia dedo-suelo  Test de Schöber normal y modificado
  24. 24. EXPLORACIÓN ARTICULAR PERIFÉRICA MIEMBRO SUPERIOR
  25. 25. MANO Articulaciones interfalángicas distales [IFDs], interfalángicas proximales [IFPs] y metacarpofalángicas [MCFs] sólo tienen un plano de movimiento  Flexión - Extensión
  26. 26. MANO Se exploran de distal a proximal y de interno a externo  IFDs  IFPs  MCFs  Tumefacción: Bordes laterales
  27. 27. MANO Se exploran de distal a proximal y de interno a externo  IFDs  IFPs  MCFs  Tumefacción: Bordes laterales  Movilidad  Extensión completa  Flexión completa [puño]
  28. 28. MANO Se exploran de distal a proximal y de interno a externo  IFDs  IFPs  MCFs  Tumefacción: Bordes laterales  Movilidad  Flexión IFDs & IFPs
  29. 29. MANO Se exploran de distal a proximal y de interno a externo  IFDs  IFPs  MCFs  Tumefacción: Bordes laterales  Movilidad  Flexión IFDs & IFPs  Flexión IFDs, IFPs & MCFs
  30. 30. MANO La afectación de las pequeñas articulaciones de las manos, sobre todo de la mano dominante, obliga a ser agresivo en el tratamiento desde el inicio de la enfermedad La limitación de la flexión de MCFs o IFPs interfiere la prensión y puede impedir realizar la pinza = manos funcionalmente muy limitadas
  31. 31. ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] Dos planos de movimiento  Flexión dorsal - Flexión palmar [extensión]
  32. 32. ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] Dos planos de movimiento  Flexión dorsal - Flexión palmar [extensión]  Desviación cubital o radial
  33. 33. ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] Tumefacción  Más evidente en la cara dorsal de la interlínea articular
  34. 34. ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] Movilidad  Flexión dorsal - Flexión palmar activa
  35. 35. ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] Movilidad  Flexión dorsal - Flexión palmar activa
  36. 36. ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] Movilidad  Flexión dorsal - Flexión palmar pasiva
  37. 37. ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] Movilidad  Flexión dorsal - Flexión palmar activa y pasiva  Desviación cubital y radial
  38. 38. ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] La afectación de la muñeca tiene un gran impacto en la funcionalidad de la mano Una muñeca fija en flexión palmar [≤0º de extensión] limita gravemente la funcionalidad de la mano Por este motivo la sinovitis de muñeca se considera de mal pronóstico, incluso en monoartritis, y requiere un tratamiento más agresivo Posición funcional de la mano: 20-30º de flexión dorsal, MCFs e IFPs en semiflexión y pulgar en oposición
  39. 39. CODO Tiene 2 ejes de movimiento  Flexión Extensión  Pronosupinación
  40. 40. CODO Tumefacción  Mantener codo en flexión de 90º y palpar la fosa olecraneana y los espacios adyacentes al epicóndilo y epitróclea
  41. 41. CODO Movilidad activa  Flexión Extensión
  42. 42. CODO Movilidad activa  Flexión Extensión  Pronosupinación
  43. 43. CODO Es una de las articulaciones que mejor toleran funcionalmente los flexos y las limitaciones de la movilidad Habitualmente se afectan los 2 ejes de movimiento aunque la limitación de la pronosupinación suele pasar desapercibida si no se explora específicamente
  44. 44. HOMBRO Articulación muy frecuentemente afectada en el adulto y excepcionalmente en Pediatría [Poliartritis severas y Artritis relacionada con Entesitis - Espondiloartropatías] Es la articulación con mayor movilidad 3 ejes de movimiento  Flexión Extensión  Aducción Abducción  Rotación Interna y Externa
  45. 45. HOMBRO Ejes de movimiento  Flexión Extensión Flexión Extensión
  46. 46. HOMBRO Ejes de movimiento  Flexión Extensión  Aducción Abducción
  47. 47. HOMBRO Ejes de movimiento  Flexión Extensión  Aducción Abducción  Rotación Interna y Externa
  48. 48. HOMBRO Secuencia habitual de exploración  Palpar articulación esterno-clavicular  Palpar clavícula hasta articulación acromio-clavicular  Palpar interlínea glenohumeral  Valorar movilidad activa y pasiva
  49. 49. HOMBRO Movilidad del hombro  Abducción
  50. 50. HOMBRO Movilidad del hombro  Abducción  Rotaciones RE RI
  51. 51. HOMBRO Movilidad del hombro  Abducción  Rotaciones RE RI
  52. 52. HOMBRO Movilidad del hombro. Exploración práctica  Flexión  Abducción y Rotaciones
  53. 53. ATM Articulación compleja con 3 ejes de movimiento  Apertura y Cierre
  54. 54. ATM Articulación compleja con 3 ejes de movimiento  Apertura y Cierre  Protrusión y Retrusión
  55. 55. ATM Articulación compleja con 3 ejes de movimiento  Apertura y Cierre  Protrusión y Retrusión  Lateralidad
  56. 56. ATM Valorar si existe dolor a la presión sobre el cóndilo mandibular
  57. 57. ATM Valorar si existe dolor a la presión sobre el cóndilo mandibular  Con la boca cerrada  Con la boca abierta
  58. 58. ATM Valorar si existe dolor a la presión sobre el cóndilo mandibular Exploración de la movilidad de la ATM  Apertura y cierre  Desplazamiento lateral en las dos direcciones
  59. 59. EXPLORACIÓN ARTICULAR PERIFÉRICA MIEMBRO INFERIOR
  60. 60. CADERA Es la articulación más frecuentemente afectada en Pediatría [sinovitis transitoria de cadera] Tiene 3 ejes de movimiento  Flexión Extensión  Aducción Abducción  Rotación Interna y Externa
  61. 61. CADERA Ejes de movimiento  Flexión Extensión
  62. 62. CADERA Ejes de movimiento  Flexión Extensión  Aducción Abducción
  63. 63. CADERA Ejes de movimiento  Flexión Extensión  Aducción Abducción  Rotación Interna y Externa  Se puede explorar en decúbito supino y en prono
  64. 64. CADERA La cadera es una articulación profunda La artritis se diagnostica de manera indirecta  Dolor y limitación de la movilidad Para el diagnóstico directo [objetivar derrame] se utiliza la ecografía
  65. 65. CADERA Exploración  Flexión Extensión
  66. 66. CADERA Exploración  Flexión Extensión  Aducción Abducción Aducción Abducción
  67. 67. CADERA Exploración  Flexión Extensión  Aducción Abducción  Rotación Interna y Externa  Se puede explorar en decúbito supino y prono  La forma más suave de explorar las rotaciones [cadera dolorosa] es el Rolling
  68. 68. CADERA Exploración  Flexión Extensión  Aducción Abducción  Rotación Interna y Externa: Rolling Rotación Interna Rotación Externa
  69. 69. CADERA Exploración  Flexión Extensión  Aducción Abducción  Rotación Interna y Externa: Supino RI RE
  70. 70. CADERA Exploración  Flexión Extensión  Aducción Abducción  Rotación Interna y Externa: Prono Rotación Interna Rotación Externa
  71. 71. RODILLA Eje de movimiento  Flexión Extensión 900 1200
  72. 72. RODILLA Tumefacción  El derrame se acumula en el fondo de saco suprarotuliano
  73. 73. RODILLA Tumefacción  El derrame se acumula en el fondo de saco suprarotuliano  Todas las maniobras para poner de manifiesto el derrame se basan en “exprimir” el fondo de saco suprarotuliano:  Cuando existe mucho líquido se pone de manifiesto desplazando el derrame bajo la rótula [Peloteo rotuliano]  Cuando existe poco líquido se objetiva desplazando el derrame del compartimiento lateral al medial [Signo de la Ola]
  74. 74. RODILLA Tumefacción  El derrame se acumula en el fondo de saco suprarotuliano  Si existe derrame a tensión: no desplazamiento  Al desplazar el líquido bajo la rótula y ejercer una presión sobre la misma [“tocar una tecla”] la rótula desplaza de manera brusca el líquido dando la sensación de Peloteo
  75. 75. RODILLA Tumefacción  El derrame se acumula en el fondo de saco suprarotuliano  Si existe derrame a tensión: no desplazamiento  Peloteo  Derrames muy pequeños se ponen de manifiesto desplazando el líquido del compartimento lateral al medial [Ola o lágrima]
  76. 76. RODILLA Exploración de la movilidad  Se puede realizar en decúbito supino o en prono
  77. 77. TOBILLO El movimiento de lo que popularmente se conoce como “tobillo” se realiza por 2 articulaciones, cada una con un solo eje de movimiento:  Tibioastragalina: Flexión Plantar y Dorsal [Extensión]  Subastragalina: Inversión [Supinación] y Eversión [Pronación]
  78. 78. TOBILLO Articulación tibioastragalina. Tumefacción  Supino: Aspecto anterior de la interlínea  Prono: Borramiento de los espacios perimaleolares
  79. 79. TOBILLO Articulación tibioastragalina. Movilidad  Flexión dorsal y plantar completa no dolorosa
  80. 80. TOBILLO Articulación Subastragalina. Tumefacción  Se manifiesta como bloqueo de la movilidad  dolor a la movilización
  81. 81. TARSO La afectación del tarso se manifiesta como tumefacción en el dorso del pie  dolor a la movilización del antepié manteniendo el retropié [calcáneo y astrágalo] fijo
  82. 82. PIE Exploración similar a la descrita al hablar de la mano Dolor a la presión en la cara plantar de las MTFs Maniobra de Polluson  La compresión de las cabezas de los metatarsianos pone de manifiesto si existe inflamación de alguna MTF
  83. 83. EXPLORACIÓN AXIAL
  84. 84. COLUMNA CERVICAL 3 planos de movimiento  Flexión-Extensión  Flexión lateral  Rotación
  85. 85. COLUMNA CERVICAL La artritis de las articulaciones intervertebrales se pone de manifiesto como tortícolis o limitación de la movilidad
  86. 86. COLUMNA CERVICAL Distancia occipucio-pared
  87. 87. COLUMNA DORSAL Su movilidad se valora mediante la expansión torácica  Cinta métrica alrededor de tórax a nivel del 4º espacio intercostal [linea intermamilar en ♂ y por encima de la mama en ♀]  Diferencia en cm entre Inspiración y espiración máxima x 2, mejor intento.  Normal >5 cm
  88. 88. ART. SACROILIACAS Se utilizan 3 maniobras  Dolor a la presión directa  Dolor a la compresión de pelvis  FABERE [Flexión Abducción y Rotación Externa]
  89. 89. COLUMNA LUMBAR Test de Schöber: 15/10 cm Test de Schöber modificado: 21/15 cm
  90. 90. COLUMNA LUMBAR Distancia dedo-suelo  No
  91. 91. COLUMNA LUMBAR Distancia dedo-suelo  No  Sí
  92. 92. COLUMNA LUMBAR Distancia dedo-suelo Considerado como un test de movilidad de la columna en su conjunto cuando realmente es muy dependiente de la movilidad de cadera y de la funcionalidad de la musculatura isquiotibial Frecuentes falsos negativos [test normal con limitación de movilidad de la columna lumbar]
  93. 93. COLUMNA LUMBAR Flexión lateral  Bipedestación  Inclinación lateral de tronco manteniendo los hombros en el mismo plano, las caderas y rodillas en extensión y sin levantar los talones  Medir la distancia entre la punta del 3er dedo y el suelo
  94. 94. GRACIAS

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