Intoxicacion por fenitoina

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Intoxicacion por fenitoina

  1. 1. INTOXICACION PORFENITOÍNA Dr. Ricardo Hughes Residente en Medicina de Emergencias
  2. 2. Generalidades La molécula fue sintetizada por primera vez por el médico Alemán Heinrich Biltz en 1908, quien vendió este descubrimiento a Parke Davis quién no encontró un inmediato uso al momento de la compra; por qué lo compró?
  3. 3. En 1938, Científicos H. Houston y T. Putnam descubrieron el uso en las convulsiones, sin efecto sedante asociado (fenobarbital)
  4. 4. En los EU 4145 pacientes se hanreportado con toxicidad en 2003, segúnel reporte anual la AsociaciónAmericana de Control de Tóxicos; delos cuales 2173 fueron no intencional,1398 fueron intencional.
  5. 5. Mecanismo de Acción Posee un efecto anticonvulsivante bloqueando los canales voltaje dependientes de sodio en las neuronas
  6. 6. Estabiliza los canales de sodio en un estado inactivo, este efectoinhibitorio similar a la acción local de anestésicos, dependerá de el voltaje y frecuencia de la acción neuronal
  7. 7. La Fenitoína no posee efectosobre la amplitud o duracióndel potencial de acción, másbien actúa interviniendo en la cadena repetitiva de lospotenciales de acción de alta frecuencia, retrasando los potenciales de acción
  8. 8. En altas concentraciones retarda la actividad de la salida de potasio prolongando el periodo refractario neuronalAdemás actúa en los canales de calcio o receptores GABA, lo cual no se ha establecido detalladamente
  9. 9. Farmacocinética Es influenciada marcadamente porla unión a las proteínas plasmáticas( 90% albúmina) y por metabolismohepático dependiente del citocromo P450, específicamente la isoforma CYP2C19/10. El volumen de distribución es de 0,6 L/Kg
  10. 10. Posee una débil absorción oral ya que por ser un ácido débil seprecipita, esto es importante parala determinación de los síntomas; debido a que sus niveles se concentran de 3 a 12 horas luego de la ingesta
  11. 11. La forma parenteral posee unadilución en 40% de propilenglicol y 10% de etanol a un ph 12,hidróxido de sodio es adicionado para mantener la solubilidad
  12. 12. Los niveles en sangre son determinados porla concentración plasmática de la fenitoína, donde los metabolitos no unidos a las proteínas son los biológicamente activos,Debemos tomar en cuenta la ingesta de otros medicamentes que se unen a proteínasplasmáticas los cuales permitirían una mayor cantidad de metabolitos circulantes
  13. 13. Se debe tomar en cuenta factores que influyen en las concentraciones plasmáticas, lo cual puede llevar a toxicidad con dosis terapéuticas Disfunción hepática Hipoalbuminemia Neonatos…
  14. 14. El metabolismo es hapático, se excreta en la bilis en metabolito inactivo, el cual es reabsorbidopor el intestino y luego excretado por la orina
  15. 15. Podemos re calcular los niveles circulantes de fenitoína enpaciente con posible baja unión a proteínas:
  16. 16. FenitoínaGlucoronidasa Bilis Parahidroxifenil
  17. 17. Phenytoin increases serum levels of Zidovudine Oral anticoagulants PrimidonePhenytoin increases toxicity of Acetaminophen Acetazolamide
  18. 18. Phenytoin decreases serum levels of Amiodarone Carbamazepine Levodopa Methadone Contraceptives Glucocorticoids Cyclosporine Disopyramide Mexiletine Doxycycline Furosemide Quinidine Theophylline Valproic acid Ethanol (chronic)
  19. 19. Phenytoin levels are increased by Phenytoin levels are decreased by Amiodarone Antineoplastic drugs Oral anticoagulants Diazoxide Chloramphenicol Folic acid Isoniazid Cimetidine Rifampin Disulfiram Sucralfate Trimethoprim Theophylline Fluconazole Phenylbutazone * Phenobarbital Sulfonamides * Diazepam Valproic acid * Ethanol High-dose salicylate * Calcium Tolbutamide *
  20. 20. Dentro de los componentes parenteralesse han determinado efectos adversossignificativos, en el caso de la fosfenitoínaque posee compuestos de glicol (coma,convulsiones, arritmias, hipotensión), perose ha descrito que puede ser dependientea la velocidad de infusión, la cual no debeser mayor a 50mg/min Fosfenitoína 150mg = fenitoína 100mg
  21. 21. Terapéutica El uso esta determinado para todas las convulsiones, excepto las de ausencia. Se utiliza en una dosis de carga intravenosa de 10-15 mg/Kg, a velocidad no mayor a 50mg/Kg
  22. 22. Dosis de mantenimiento de 1,5 mg/Kg cada 6-8 horas En los casos de vía oral seadministra 300 mg cada 2 horas #2, luego dosis de mantenimiento de 100 mg Tid.
  23. 23. Los niveles terapéuticos son de 10-20 mcg/ml
  24. 24. Fisiopatología Los efectos tóxicos de la fenitoína varían con la ruta de administración, exposición y dosis Dentro de estas variables la más determinante es la vía de administración donde la vía intravenosa es la de mayor riesgo de toxicidad
  25. 25. Las reacciones más serias luego de la administración intravenosason cardiovasculares: bradicardia, hipotensión, y asistolia Se ha observado algunos casos de necrosis tisular luego de la extravasación.
  26. 26. No se determina que laadministración oral produzca grandes efectos tóxicos cardiovasculares
  27. 27. Estos efectos cardiovasculares son más significativos cuando están asociados a pacientespreviamente cardiópatas, aunquese han descrito casos severos en personas jóvenes
  28. 28. Los efectos adversosrelacionados con la ingesta oralson dependientes de la dosis o son determinantes en su alta concentración plasmática.
  29. 29. Hay que recordar queevidentemente hay personas con niveles de tolerancia diferentes, los cuales determinarán las manifestaciones, tomando en cuenta la dosis ingerida
  30. 30. Las manifestaciones iniciales detoxicidad son a nivel vestibular, ocular o cerebeloso, tales como: nistagmo, disdiadicocinesia, ataxia. Las altas dosis a nivel de SNC se deprime y efectos cognitivos (confusión, perdida de la concentración o memoria)
  31. 31. Podríamos expresar un orden deaparición durante las manifestacionesiniciales por toxicidad oral: Nistagmo, náuseas, vómitos, ataxia, disartria, depresión del SNC
  32. 32. El desenlace fatal por la ingestavía oral es extremadamente raro, y cuando ocurre se ha determinado la asociación de otras sustancias
  33. 33. Reacción de hipersensibilidad ocurren, pero se observan principalmente en los primeros meses de la ingesta, los cuales incluye fiebre, rash, raramente hepatitis, Stevens- Johnson. Cuando ha ocurrido este últimono debe volver a indicar fenitoína a este paciente
  34. 34. Cuando se administra a unavelocidad de infusión mayor a ladeterminada se puede presentar:arritmias, hipotensión, depresión del SNC.
  35. 35. La cardiotoxicidad se ve más asociada en pacientes con previas cardiopatías o pacientes ancianos
  36. 36. En los casos de la ingesta oral se determinan la presencia de afección cerebelosa: ataxia; donde la ingesta crónica es la determinante: se observan hiperplasia gingival, cambios deconducta, anemia megaloblástica
  37. 37. TABLE 178-2 Correlation of Plasma Phenytoin Level and Side EffectsPlasma Level (µg/mL) Side Effects<10 Usually none10–20 Occasional mild nystagmus20–30 Nystagmus30–40 Ataxia, slurred speech, nausea and vomiting40–50 Lethargy, confusion>50 Coma, seizures
  38. 38. SNC Se determina como manifestaciones inhibitorias corticales y exitatorias cerebelosa El primer signo es el nistagmo, posteriormente la disminución del estado de alerta, letárgica, ataxia, disartria, confusión y coma, hasta llegar a apnea
  39. 39. Alteraciones dopaminergicas y serotoninergicas son laresponsables de la aparición de distonías, desordenes de movimientos (coreoatetosis)
  40. 40. Cardiovascular No se han determinado de forma significativa con la ingesta oral La presencia de hipotensión, bradicardia llegando a bloqueos completos, TV
  41. 41. EKG: Alteraciones del ST y onda T, QRS ancho, PR prolongado
  42. 42. La presencia del compuesto glicol se ha asociado a laaparición de cardiotoxicidad
  43. 43. Tejido blando La administración IM puede producir hematomas, abscesos, mionecrosis. En la intravenosa el compuesto alcalino producirá ardor
  44. 44. Hipersensibilidad Fiebre, eritemas, Stevens- Johnson, linfadenopatías
  45. 45. ManejoDescartar la presencia la ingesta deotro medicamentoAccidental o intencionalAntecedentes patológicos del pacienteEstructura y características fenotípicasdel paciente
  46. 46. Ingesta oral Acceso de vía aérea permeable, accesointravenoso con líquidos
  47. 47. Carbón activado 1g/Kg dentro de las primeras 24 horas de la ingesta, cada 2-6 horas
  48. 48. Hemodialiss y hemoperfusión no poseen un beneficio clínico
  49. 49. Intravenoso Vía aérea y acceso venosoDisminuir la infusión o detenerla
  50. 50. En caso de hipotensión manejar con líquidosManejar la manifestación clínica:Tejido blando, cardiotoxicidad…
  51. 51. BibliografíaTintinalli- Emergency Medicine AComprehensive Study Guide 6th edSchwartz- Principles and Practice ofEmergency Medicine 4th ed.Rosen´s Emergency Medicine. Concepts andClinical Practice 3Emedicine ; Toxicity Phenytoin

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