Miembro superior

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Miembro superior

  1. 1. Ir a Temas Libres Home Page Ir a Conferencias
  2. 2. Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del Tórax.Autores:Dr. Heriberto M. Artaza Sanz.Profesor Asistente de la Facultad ¨Enrique Cabrera¨.Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital GeneralDocente¨ Enrique Cabrera ¨. e-mail: hartaza@infomed.sld.cuDr. Rafael Mena Pérez.Profesor Instructor de la Facultad ¨ Enrique Cabrera ¨.Especialista de 1er Grado en Ortopedia y traumatología.Introducción.Recuento anatómico.Concepto.Etiología.Clasificación.Maniobras clínicas.Síndromes.Cuadro clínico.Exámenes complementarios.Diagnóstico diferencial.Complicaciones.Tratamiento.Bibliografía.Introducción:La posición erecta constituyó un paso importante en el desarrollo delhombre y aun la natureleza no ha sido capaz de darle solución a algunos delos problemas que pagamos por la bipedestación, como las varices, lashemorroides y el tema que nos ocupa.Al adoptar esta posición, ocurren modificaciones de las estructuras a niveldel cuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un alargamientodel plexo barquial y de los vasos axilares, y compresión del paqueteneurovascular en distintas zonas, como los espacios costo-interescalénicos,costoclavicular y tendón del músculo pectoral menor. (1) (2)Según Adson y Coffey, Galeno y Vesalio fueron los primeros en hacer unadescripción detallada de la costilla cervical.En 1861, Coote efectúa una operación de la costilla cervical, consiguiendoalivio de los síntomas. (3)Muchos han sido los que han dedicado esfuerzos para darle solución a esta
  3. 3. dolencia, Stopford y Telford en 1919 muestran sus resultados obtenidos conla resección parcial de la primera costilla y la sección incompleta delmúsculo escaleno anterior, Adson y Coffey en 1927 aconsejaron la seccióncompleta del músculo escaleno anterior. (3)Ochsner, Gage y De Bakey en 1935 son los primeros en darle el nombre deSíndrome del Escaleno Anterior y según ellos, Naffziger fue el primero querecomendó la escalenotomía en ausencia de malformaciones óseas.Pero no es hasta la década de los 70 del siglo recién culminado, que esaceptado el Síndrome de la Salida Toráxica como una entidad clínica, conprincipios bien definidos de tratamiento, a los que Roos ha hecho quizás lascontribuciones más importantes. (1)Este síndrome es de interés de varias especialidades y se necesita de unconocimiento exacto de la anatomía y fisiología de la cintura escapular,para poder realizar un examen físico detallado, para localizar los sitios decompresión.En nuestra exposición, pretendemos llevarles de una forma amena,haciendo uso de la teoría y de la práctica, para el diagnóstico y tratamientode esta patología y que les sea de utilidad en su que hacer diario.Recuento anatómico:La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita pordelante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a amboslados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo ylas apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primerestrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado porlos escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de laprimera costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escalenoanterior, inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular conlos tres elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteriasubclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica deestrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primera costillapor abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se conviertenen arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamientoanatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menorcon el proceso coracoideo de la escápula, y al pasar esta zona sedenominan arteria y vena humeral.En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paqueteneurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño,cilíndrico, que se extiende transversalmente desde la primera costilla hastala clavícula y se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, porabajo con la cara superior de la primera costilla, de la cual se encuentraseparada es su parte externa por el paquete neurovascular incluyendo lavena. (4) (5)Cocepto:
  4. 4. Es el conjunto de síntomas y signos en los músculos, hombros y cuello,como consecuencia de una compresión ya sea orgánica o funcional de lasvías nerviosas y vasculares arteriales o venosa, que van a inervar e irrigarestos territorios, por las estructuras anatómicas normales o anormales queconforman la zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos delpaquete neurovascular.Elementos importantes:1- Compresión orgánica o funcional.2- Del paquete neurovascular3- Por estructuras anatómicas vecinas, normales o anormales.4- Desde el cuello hasta el brazo.Etiología:" Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta." Anomalías de la primera costilla o de la clavícula." Apófisis transversa larga en C7." Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la primeracostilla." Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas." Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior." Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior." Anomalias del músculo Subclavio." Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional." Descenso de la cintura escapular." Estrechamiento de la cintura escapular.Clasificación:A través del interrogatorio, el examen físico y los complementarios, loprimero que tenemos que hacer es clasificarlo en neurogénico, vascular( arterial, venoso o ambos ) y mixto, en este último existe un componentetanto neurogénico como vascular.Maniobras clínicas1. Maniobra de Hiperextensión del cuello:En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y suextremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnósticola maniobra de Hiperextensión del cuello, colocándose al paciente enposición sentado, recto mirando al frente y se le indica llevar la cabezahacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a existir tironeamiento dela arteria subclavia, apareciendo los síntomas y disminución o desaparicióndel pulso radial y cubital. (foto #1)
  5. 5. foto#1: Maniobra de Hiperextensión del cuello.Nota: Es importante señalar que con frecuencia la costilla cervicalsupernumeraria es bilateral.2. Maniobra de Adson (Adson-Coffey 1927):Esta maniobra es específica para detectar compromiso de la arteriasubclavia y del plexo en el paso de ambos por el triángulo inter-escalénico.Con el paciente sentado en posición recta , mirando al frente y las manossobre las rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración forzada yretener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla que constituye labase del triángulo, inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia ellado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el propósito deengrosar el músculo escaleno anterior, al mismo tiempo palpamos el pulsoradial y se auscultan las zonas supra e infraclavicular, apereciendo lossíntomas con disminución o desaparición del pulso radial y un soplosistólico por la estenosis de la arteria. (foto #2)
  6. 6. foto#2: Maniobra de Adson.Nota: En este espacio no se ve comprometida la vena subclavia por quepasa por delante del músculo escaleno anterior, pero en ocasiones con lamaniobra aparecen signos venosos por compresión de la vena por elmúsculo subclavio.3. Maniobra costoclavicular de Eden (Falconer y Weddell 1943):En ambas maniobras se provoca una disminución del espaciocostoclavicular, con compromiso del paquete neurovascular incluyendo lavena subclavia, apareciendo ya la sintomatología venosa.Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición militar forzada conlos hombros hacia atrás y hacia abajo. (foto#3) foto#3: Maniobra costoclavicular I.
  7. 7. Maniobra costoclavicular II: Paciente sentado mirando al frente, se le realizaabducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás, auscultándose la zonainfraclavicular y palpándose el pulso radial, apareciendo los síntomas,presencia de un soplo sistólico y disminución o desaparición del pulsoradial. (foto#4)En ambas maniobras se observa la disminución o desaparición del pulsoradial y la aparición de los síntomas. foto#4: Maniobra costoclavicular II.Esta maniobra tiene una modalidad descrita por Roos conocida comoPrueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando alfrente, se le realiza abducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás y seabre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivossensación de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasionescaída brusca de la extremidad. (1( (10) (foto#5 y 6)
  8. 8. foto#5: Maniobra de Roos. - foto# 6: Maniobra de Roos.Nota: La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico del tiponeurológico, que es el causante del 90% aproximadamente de lasintomatología referida. 4. Maniobra de Hiperabducción. ( Wright 1945 ): A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con elproceso coracoides de la escápula y con la maniobra hay tironeamiento del paquete neurovascular. Fig # 1. fig # 1: Brazo en abducción y tironeamiento del paquete En esta maniobra se coloca al paciente en posición sentada con la vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue palpando el pulso a medida que va abduciendo el brazo hasta su posición extrema, determinándose los cambios de amplitud del pulso radial o su desaparición, inmediatamente se ausculta a nivel de la axila donde se puede constatar un soplo sistólico. Es
  9. 9. importante en esta maniobra que el paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al que se explora, para evitar la participación del músculo escaleno anterior. (foto#7)5. Maniobra de Telford. (Telford y Mottershead 1948):Se realiza poniendo al paciente en posición de pie haciendo tironeamientode los brazos hacia abajo originándose un pinzamiento de la arteria axilarpor los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno), cuandohay tironeamiento del miembro superior hacia abajo como se ve en losmaleteros, apareciendo los síntomas y la disminución o desaparición delpulso radial. (foto # 8) foto#8: Maniobra de Telford
  10. 10. Se reconocen cinco síndromes :1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria. (Vesalio y Galeno).2- Síndrome del Escaleno Anterior. (Naffiger 1937 ).3- Síndrome Costoclavicular. (Falconer y Weddell 1943).4- Síndrome de Hiperabducción del brazo. (Wright 1945).5- Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948).1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria:La presencia de la costilla cervical supernumeraria reduce el espaciointeres-calénico y mantiene en posición forzada la arteria subclavia y elplexo braquial. fig # 3Se hace el diagnóstico por palpación de la zona supraclavicular, estudioradiológico de la columna cervical, la presencia de un soplo sistólicoproducido por la compresión de la arteria subclavia y con frecuenciaencontramos un aneurisma post-estenótico de la arteria subclavia. fig # 3 fig # 3:En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y suextremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnósticola maniobra de Hiperextensión del cuello.2. Síndrome del Escaleno Anterior: Por el triángulo Inter.-escalénico pasanel plexo y la arteria subclavia, delimitado por el músculo escaleno anteriorpor delante, el músculo escaleno medio por detrás y por la primera costillapor abajo, por lo que todo cambio que cause disminución de este espacio,
  11. 11. puede traer como consecuencia la aparición de los síntomas. Fig # 33. Síndrome Costoclavicular. ( Falconer y Weddell 1943)Ya en este espacio se vencomprometidos los tres elementos delpaquete vasculonervioso, apareciendolos síntomas y signos venosos,turgencia venosa, edema del miembrosuperior, circulación colateral venosa anivel del hombro. fig # 4El diagnóstico se realiza con lamaniobra costoclavicular I y II. (foto # 4y 5)fig#4: Paso del paquete por el espacio costo clavicular 4. Síndrome de Hiperabducción. (Wright 1945) A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el proceso coracoideo de la escápula. fig # 1 y 4 El diagnóstico se realiza con la maniobra de hiperabducción del brazo. (foto#7)La sintomatología es similar al del Síndrome Costoclavicular, pero suelenser menos acentuados los síntomas y signos venosos.5. Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948)
  12. 12. Este síndrome lo origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncosde origen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamientodel miembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros,apareciendo la disminución o desaparición del pulso radial.fig #5: La flecha señala el sitio de pinzamiento de la arteria subclavia por lostroncos de origen del nervio mediano.Características generales:Se presenta preferentemente en mujeres alrededor de lo 40 años, queadopte posiciones viciosas, con hábito externo de hombros caídos y es másfrecuente en lado derecho por la distribución anatómica.Cuadro clínico:Síntomas:En estos síndromes la sintomatología es local y similar para todos conalgunas particularidades ya descrita en cada uno de ellos y se dividen enneurológicos y vasculares (venosos y arteriales).Síntomas neurológicos subjetivos:1- Dolor en la región supraclavicular, irradiado por el borde interno delmiembro superior hasta la mano, tomando los dedos meñique y anular, eldolor es de tipo neurítico, quemante desencadenado por los movimientos yposiciones de la extremidad y cuello.2- Parestesias, provocadas por los movimientos de la extremidad y elcuello.3- Impotencia funcional.Síntomas neurológicos objetivos:1- Atrofia de los músculos interoseos de la mano.Síntomas vasculares subjetivos:1- Enfriamiento de los dedos.2- Intolerancia al frío.3- Parestesias.4- Dolor.Síntomas vasculares arteriales objetivos:1- Cambios de la coloración de la mano: Palidez, cianosis y fenómenos deRaynaud.2- Debilitamiento o desaparición del pulso radial y cubital, espontáneo o
  13. 13. provocado por las maniobras clínicas, esto puede ocurrir por compresión,por espasmo, por trombosis de la arteria o embolismos.3- Lesiones isquémicas de los dedos, necrosis y úlceras que tienen comocaracterísticas tener una localización muy distal, ser pequeñas y muydolorosas.4- Aneurisma postestenótico de la arteria subclavia en la zona supra einfraclavicular.Síntomas vasculares venosos objetivos:1- Edema del miembro superior.2- Turgencia del sistema venoso que aumenta con las maniobras clínicas.3- Circulación colateral, que puede ser por compresión o trombosis venosa.Diagnóstico por exámenes complementarios:" Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua,útiles para el diagnóstico de causas óseas, artrosis cervical, estrechamientode vértebras, etc." Radiografía de tórax." Flujometría Doppler y Pletismografía digital de miembros superiores enposición normal y dinámica (realizando las maniobras)." Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potencialesevocados somatosensoriales de los miembros superiores en posiciónnormal y dinámica (realizando las maniobras). Los resultados no son deuna confiabilidad significativa." Flebografía dinámica, de utilidad cuando existen signos de compresiónvenosa a nivel subclavio y para determinar trombosis venosa en el sectoraxilo-subclavio." Arteriografía selectiva dinámica de la arteria subclavia, se debe realizarcuando exista una diferencia de presión entre de los dos brazos de más de20 mm de Hg y se sospechen complicaciones arteriales." Neurografía del plexo braquial, de utilidad para el diagnóstico y determinarel procedimiento quirúrgico." Termografía, cuando se combinan con los estudios doppler del flujosanguíneo y fotopletismografía ayudan a localizar el sitio de la compresión.Los cambios globales de toda la mano sugieren compromiso vascular oautonómico reflejo, mientras que una distribución más dermatomal sugierecompromiso neurológico específico. Permite monitorear la respuesta altratamiento y documentar de forma objetiva la mejoría.Diagnóstico diferencial:
  14. 14. Muchas son las entidades que cursan con un cuadro clínico semejante aldel Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior delTórax." Artrosis cervical." Arteritis específicas." Arteritis inespecíficas." Espondilosis cervical." Bursitis del hombro." Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica, Esclerosis enplaca, Tumor medular, Siringomielia, etc." Drogas (ergotismo)." Tendinitis del bíceps." Miofascitis el trapecio." Periartritis escápulo-humeral." Epicondilitis." Neuropatías del nervio Cubital o Mediano." Neuritis braquial." Braquialgia parestésica nosturna." Amiotrofia neurálgica del hombro." Acroparestésias primarias." Arterioesclerosis Obliterante." Enfermedad del martillo neumático." Enfermedad de Raynaud." Arteritis por muletas." Tumor de Pancoast.Complicaciones:Las complicaciones pueden tener una etiología arterial, venosa, neurológicay tróficas." Arteriales: Embolia, trombosis axilo-subclavia, aneurismas post-estenóticos, espasmos arteriales, e insuficiencia cerebrovascular." Venosos: Trombosis venosa axilo-subclavia, edema del miembro superior,tromboembolismo pulmonar y Síndrome de Paget-Schroetter." Neurológico: Paresias, parálisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar ylumbricales y síndrome de Horner." Tróficas: Dedos en uso, úlceras isquémicas que tienen comocaracterísticas ser pequeñas, dístales y muy dolorosas, necrosis de lospulpejos, gangrena de los dedos y mano.Tratamiento:Al inicio el tratamiento debe ser médico en el 100% de los casos y dejar eltratamiento quirúrgico para los casos con síntomas intensos que no
  15. 15. mejoran, teniendo en cuenta que esta patología se debe a un conflicto deespacio del paquete neurovascular en su salida en la porción superior deltórax y la fibrosis que deja secundariamente el acto quirúrgico tieneconsecuencias peores para el paciente en muchos casos.El tratamiento médico o conservador es de elección y lo dividimos enFisioterapéutico y medicamentoso.Fisioterapia, encaminado a:" Fortalecer los músculos del cinturón escapular." Fortalecer los músculos anteriores del abdomen." Reducción de peso en los obesos." Mejorar las posturas viciosas en el trabajo y durante el sueño.Programa de ejercicios:1- En posición vertical, efectuar movimientos de rotación de los hombroshacia adelante y hacia atrás, con los brazos caídos, se puede realizar conpeso (1,5 Kg).2- En posición vertical, elevar los brazos hasta los hombros, cargados con1,5 Kg, después seguir elevando los brazos haciendo un círculo, hastajuntarlos sobre la cabeza.3- Colocar las dos palmas de las manos a los dos lados de la esquina deuna habitación a la altura de los hombros, con los codos doblados, lamusculatura del abdomen se contrae al llevar la caja torácica hacia delantecon la inspiración y volver a la posición inicial, por la fuerza de los brazos enla espiración.4- Inclinar la cabeza lateralmente, llevando la oreja hacia el hombro sinelevar este.5- Elevar al máximo la cabeza estando boca abajo y con los brazos unidosdetrás de la espalda.6- Tumbado boca arriba y con un almohadón bajo las escápulas, inspirarlentamente y mover los brazos sobre la cabeza hacia atrás y realizar elmovimiento inverso durante la espiración. (2)Tratamiento médico:" Vitaminoterapia ( B12, B6 y B1)." Vasodilatadores y espasmolíticos." Analgésicos." Relajantes musculares." Bloqueos del ganglio estelar." Bloqueos nerviosos para relajar los músculos escalenos.Tratamiento quirúrgico:
  16. 16. El tratamiento quirúrgico se realizará en los casos que no han resuelto conel tratamiento médico, o aparecen complicaciones y se elegirá el procederen dependencia al sitio de compresión, por lo que en:1- El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar solamente reseccióndel tendón del músculo Pectoral Menor.2- En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical Supernumeraria yEscaleno Anterior, se debe realizar resección de la primera costilla, másdesinserción de los músculos escalenos anterior y medio y si existe costillacervical supernumeraria, también se reseca.3- En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el músculo subclavioy también se debe desinsertar.Nota: Recomendamos la técnica transaxilar de Roos, por ser:" Más estética." Más fácil de realizar." Se pierde menos sangre." Hay mejor control de los vasos principales." Menos molestias en el postoperatorio." Y se puede resecar todo perfectamente. Algoritmo Diagnóstico
  17. 17. Bibliografía:1. Cooley, D.A.: Técnicas en Cirugía Vascular. Editora MédicaPanamericana S.A. 1982; pag 48-53.2. Bollinger, A.: Angiología. Barcelona. Editorial Litofisan, 1982. pag137-141.3. Martorell,F.: Angilogía. Enfermedades vasculares. Barcelona, SalvatEditores. 1967.4. Testut, L.: Tratado de Anatomía Humana. Barcelona, Salvat Editores.1959; pag 902,903.5. Netter, H.F.: Atlas de Anatomía Humana. Barcelona. Masson, S.A. 1999.6. barker,A.: Peripheferal Vascular Diseases. Philadelfia and London. 1966;pag 201-224.7. Arnold, K.: Enfermedades de las arterias, venas, capilares y vasoslinfáticos de las extremidades. Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1968; pag134-135.
  18. 18. 8. Heberer, G. Et al.: Enfermedades de la Aorta y de las grandes arterias.Barcelona. Editorial Científico Médica. 1970.9. Rouviere, H.: Anatomía Humana. Habana. Cooperativa del libro. 196110. Angiología y cirugía Vascular. Editorial Ciencias Médicas. 1988; pag145-162.11. Brunet, P. Et al.: Diagnóstico y tratamiento del síndrome de la salidatorácica e influencia en la vida militar. Rev. Med. Militar. 1982; 11: 89.12. Roos, DB.: Congenital anomalies with thoracic outlet síndrome,anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal ofSurgery. 1976; 132: 771-778.13. Roos, DB.: Thoracic outlet síndrome update 1987. The AmericanJournal of Surgery. 1987; 154: 568-573. Ir a Temas Libres Home Page Ir a Conferencias Copyright © 1999 - 2002, Neurocirugía´02 Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología ISSN 0864-215X versión impresaRev Cubana Ortop Traumatol v.15 n.1-2 Ciudad de la Como citarHabana ene.-dic. 2001 este artículo→download el artículo en el formato PDFHospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”Descompresión artroscópica en el síndrome
  19. 19. de choque subacromialDr. Carlos Rodríguez Blanco1 y Dr. Heriberto Ojeda León2Rodríguez Blanco C, Ojeda León H. Descompresión artroscópica en elsíndrome de choque subacromial. Rev Cubana Ortop Traumatol2001;15(1-2):39-42ResumenEl síndrome de choque subacromial es una afección que se observaestrechamente asociada con las labores y actividades deportivas querequieren la elevación reiterada del brazo por encima de 60° (nadadores,tenistas, lanzadores, pintores, decoradores, etc.) provocando una abduccióndolorosa que deteriora el estilo de vida de los pacientes que la padecen. Labursoscopia artroscópica y/o acromioplastia junto con la técnica artroscópicapermiten la solución del cuadro clínico con resultados superiores a la cirugíaconvencional concebida por Neer debido a la marcada disminución de lamorbilidad posoperatoria con una recuperación importante y rápida de lacapacidad de movilidad del miembro superior. Exponemos la experiencia delgrupo de Cirugía Artroscópica del Hospital Clinicoquirúrgico “HermanosAmeijeiras”, de Ciudad de La Habana en el tratamiento a 105 pacientesportadores de esta afección en el período de abril de 1994 a junio de 1997,en los que se obtuvieron más de 80 % de buenos resultados con 17 recidivasque requirieron tratamiento conservador sin lamentar complicacionespulmonares o cardiovasculares como se reporta en la literatura médica.DeCS: SINDROME DE INTRUSION DEL HOMBRO/diagnóstico;ARTROSCOPIA/métodos; ARTROSCOPIOS; MORBILIDAD; ESTILO DEVIDA.El hombro es una articulación que posee amplio rango de movimientos conestabilidad asegurada por un complejo músculo tendinoso pues la uniónescapulohumeral oferta poca cobertura al ser poco profunda la parte
  20. 20. escapular receptora de la cabeza humeral.La práctica de ciertos deportes y algunas labores que requieren el uso de lamano por encima de 60° favorecen la aparición del conflicto entre elligamento coracoacromial, acromión y cabeza humeral, provocando un roce ochoque con daño a las partes blandas que son comprimidas repetitivamente,generando una limitación dolorosa de la abducción más allá de los 60° conexacerbación nocturna y un marcado deterioro del estilo de vida.1-4Neer concibió una técnica quirúrgica que resuelve el cuadro clínico al aliviarel dolor; pero limitaba la práctica de algunos deportes, no siendo aceptadapor aquellas que necesitaban un hombro fuerte y estable.La cirugía artroscópica, resuelve los factores causales con baja morbilidad,siendo el tratamiento de elección en el síndrome de choque primario.1,2 Eldiagnóstico de este síndrome es principalmente clínico, apoyándonosademás en los Rx y ultrasonido de partes blandas.Los Rx informan la disminución del espacio acromio-humeral (menor de 9mm es patológico), el tipo de acromión (más frecuente el tipo III) y lapresencia de osteofitos; el ultrasonido nos habla del estado del manguitorotador que es un signo indirecto de la presencia de este síndrome.1-5El tratamiento conservador prolongado debe indicarse antes de valorar lacirugía.6 Debe destacarse el síndrome de choque secundario, provocado porinestabilidades, secuelas de traumas o luxaciones, de frecuente observaciónen sujetos menores de 30 años y con evidentes manifestaciones de falloligamentoso que no se beneficia con el tratamiento que describimos.7Habitualmente, se explora la articulación del hombro para resolver lesionesasociadas y valorar la apertura del ligamento transverso humeral en lastendinitis de la porción larga del bíceps, pasando posteriormente a la bursasubacromiodeltoidea, donde actuamos sobre las restantes estructuras queintervienen en la fisiopatología de la afección.8,9Métodos
  21. 21. Operamos 105 pacientes afectos de síndrome de choque subacromialprimario grado II-III. Para el diagnóstico tuvimos en cuenta los siguientessignos y síntomas: • Dolor a la abducción del miembro superior más allá de 60° de 6 meses de evolución con fallo del tratamiento conservador y deterioro del estilo de vida. • Maniobras para la exploración de inestabilidad del hombro negativas. • Disminución del espacio acromio-humeral menor de 9 mm. • Examen ultrasónico que informa fibrosis o ruptura del manguito rotador. • Presencia de osteofitos acromiales o acromoclaviculares. • Atrofia de la cintura escapular. • Maniobras de Neer y Hawkins (+) • Test de la inyección intrabursal de lidocaína (+)Criterios de exclusión • Pacientes menores de 30 años. • Movilidad pasiva limitada. • Enfermedad por depósito de cristales o artritis reumatoidea. • Marcados cambios degenerativos radiográficos de la articulación.A todos los pacientes se les intervino con anestesia regional o general,posición de sentado en mesa de cirugía de hombro, un portal posterior, otroanterior y otro transdeltoideo.A los casos con síndrome de choque grado II se les realizó bursoscopia ydebridamiento y a los afectos del grado III, además la acromioplastia.Se tomó el estado de los enfermos a los 90 días y al año de operados,recogiéndose los aspectos siguientes: • Dolor a la abducción. • Dolor nocturno. • Atrofia del hombro. • Recidivas. • Estilo de vida que se clasificó como sigue:
  22. 22. Estilo de vida LimitaciónI Normal Cualquier actividad.II Limitación - No nado deportivo.escasa - Lanzamiento bala o jabalina. - Martillar por encima de la cabeza. - Cargar cubos de agua.III Limitación - Trabajos como peluqueros o escritura amoderada máquina largo tiempo.IV Gran limitación - Peinarse. - Conducir vehículos .De la muestra de 105 pacientes, 78 pertenecen al sexo masculino y 27 alfemenino. De ellos, 46 fueron afectados en su brazo predominante y 21sufrieron la afección de forma bilateral.Las actividades que requieren el uso continuado del brazo por encima de lacabeza aportaron el 62 % de los casos; el cargar pesos a los lados delcuerpo (ej. cubos de agua), proporcionó el 20 % de la muestra y un 18 %fueron traumas directos.La edad se comportó de la forma siguiente: entre 30 y 40 años se vieron 32casos, 4 bilaterales y 24 de la extremidad predominante, entre 40 y 50 añostuvimos 47 casos, 6 de los cuales fueron bilaterales y 14 de la extremidadpredominante, entre 50 y 60 años se trataron 20 pacientes, 9 bilaterales y 7 laextremidad predominante y con más de 60 años 6 casos, 2 de los cualesfueron bilaterales y 1 predominante.Cuadro clínico prequirúrgicoDolor abducción 105 casosDolor nocturno 86 casosAtrofia del hombro 54 casosResultados
  23. 23. De los pacientes tratados se observó que a los 3 meses persistía el cuadrodoloroso a los movimientos de abdución en 5 casos (4 %), dolor nocturno en11 (10 %) y atrofia de la zona operada en 19 (18 %). Estos resultadosmejoraron en el transcurso del primer año quedando dolor a la abducción enel 2 % (3 casos), dolor nocturno en el 6 % (7 casos) y atrofia en 11 casospara el 10,4 %.En relación al estilo de vida obtuvimos un 83 % de buenos y excelentesresultados con 88 pacientes lo cual era de solo 10 % antes de la cirugía con11 casos.En las complicaciones se observaron 8 atrofias óseas de Sudeck, 3 sepsis dela bursa y 9 con secreción por los portales debido a sepsis superficial. Seprodujeron 3 roturas de instrumental intrarticulares que pudieron extraerse sindificultad.DiscusiónLa distribución por sexo y edad de nuestros pacientes coincide con otrosautores revisados.10,11 El 47 % (46 casos) de nuestra casuística tuvoafectado su brazo predominante con tendencia a la ubicación en las edadesmás jóvenes de la muestra; mientras que la afectación bilateral es mayor enlos grupos etáreos superiores relacionado con hombros más débiles ydeteriorados de forma crónica.La evolución a los 3 meses con sólo 5 pacientes con dolor a la abducción sincarga de peso (0,4 %) evidencia la efectividad del método en el tratamientode esta lesión; 12 casos presentaron molestias para actividades ligeras,considerando 17 casos en total con fallo de la técnica (11 %). La evolución alaño con escaso cambio en los resultados nos indica la durabilidad de lamejoría obtenida con la plastia articular descrita. Consideramos queobtuvimos un 84 % de resultados satisfactorios coincidentes con Warner yCameron, en series similares.10,11 Se observaron 16 recidivas en el primeraño, todas relacionadas con sobrecargas articulares importantes que
  24. 24. requirieron tratamiento fisioterapéutico y AINE para su solución.No se lamentaron complicaciones graves que dejaran secuelas, aunque 11pacientes requirieron tratamiento prolongado para la solución del cuadro.Otros autores reportan pneumotórax, pseudoaneurismas y arritmiastransoperatorias lo cual consideramos está relacionado con mala técnicadebido a vías de acceso inadecuadas, extravasación de grandes cantidadesde solución salina intratorácica por elevada presión de insuflación ycompresión del tórax durante la cirugía que afecta la mecánica ventilatoria.12Podemos concluir que la descompresión subacromial artroscópica tiene unaalta eficacia en la solución del síndrome de choque subacromial primario,además que la técnica se acompaña de escasas complicaciones.Por todo lo plateado es que recomendamos utilizar la técnica artroscópicadescrita en el síndrome de choque subacromial primario debido a su escasamorbilidad, rápida recuperación y buenos resultados.SummaryThe subacromial shock syndrome is an affection that is closely associatedwith jobs and sports activities that require the elevation of the arm over 60°(swimmers, tennis players, pitchers, painters, decorators, etc.), causing apainful abduction that deteriorates the life style of the patients suffering fromit. The arthroscopic bursoscopy and/or acromyoplasty together with thearthroscopic technique allow to solve the clinical picture with better resultsthan the conventional surgery created by Neer due to the marked reduction ofpostoperative morbidity with a fast and important recovery of the capacity ofmobility of the upper extremity. The experience obtained by the group ofArthroscopic Surgery of “Hermanos Ameijeiras” Clinical and Surgical Hospital,in Havana City, in the treatment of 105 patients with this affection from April,1994, to June, 1997, is shown here. More than 80 % of the results were goodwith 17 relapses that needed conservative treatment without pulmonary orcardiovascular complications as it is reported in medical literature.
  25. 25. Subject headings: SHOULDER IMPINGEMENT/diagnosis; ARTHROSCOPY/methods; ARTHROSCOPES; MORBIDITY; LIFE STYLE.RésuméLe syndrome de choc sous–acromial est une affection étroitement associéeaux travaux et activités sportives réquérant l‘élévation réitérée du bras au–dessus de 60° (nageurs, joueurs de tennis, lanceurs, peintres, décorateurs,etc), ce qui entraîne une abduction douloureuse qui dégrade le style de viedes patients la souffrant. L‘endoscopie de la bourse séreuse et/ou larestauration chirurgicale de l‘acromion conjointement avec la techniquearthroscopique permettent la résolution du tableau clinique avec des résultatssupérieurs à ceux de la chirurgie conventionnelle conçue par Neer, due à ladiminution marquée de la morbidité postopératoire avec une récupérationimportante et rapide de la capacité de mobilité du membre supérieur. Onexpose l‘expérience du groupe de Chirurgie arthroscopique de l‘Hôpitalclinico–chirurgical “Hermanos Ameijeiras”, de la Ciudad de la Habana, dans letraitement de 105 patients atteints de cette affection dans la période d‘avril1994 à juin 1997, atteignant plus de 80% de bons résultats avec 17 récidivesqui ont requis un traitement conservateur sans complications pulmonaires oucardiovasculaires tel qu‘il est rapporté dans la littérature médicale.Mots clés: SYNDROME D‘INTRUSION DE L‘ÉPAULE/diagnostic;ARTHROSCOPIE/méthodes; ARTHROSCOPES; MORBIDITÉ; STYLE DEVIE.Referencias bibliográficas1. Harvard E. Arthroscopic subacromial descompression. En: Parisien JS.Arthroscopic surgery. Mc Graw Hill Book, 1988:243-8.2. Cartsman GM. Arthroscopic Acromioplasty for lessions of the rotator cuff. JBone Joint Surg 1990;72A(2):169-80.3. Hawskins RJ, Abrams JS. Síndrome de descompresión sin desgarro del
  26. 26. manguito rotador (estadios 1 y 2). Clin Ortop Norteam 1989;32-40.4. Nevasier TJ. Papel del tendón del biceps en el síndrome compresivo. ClinOrtop Norteam 1989:41-44.5. Nevasier RJ. Desgarros del manguito rotador. Clin Ortop Norteam1989:45-52.6. Jobe FW, Moynes DR, Brewster CE. Rehabilitación de la inestabilidad delhombro. Clin Ortop Norteam 1989:127-35.7. O´Brien SJ, Warren RF, Schwartz E. Inestabilidad anterior del hombro. ClinOrtop Norteam 1989:53-65.8. Nevasier RJ. Lesiones de la clavícula y la articulación acromioclavicular.Clin Ortop Norteam 1989:89-94.9. Nevasier TJ. Capsulitis adhesiva. Clin Ortop Norteam 1989:95-9.10. Kolowich PA. Arthroscopic descompression of shoulder. Clin Sport Med J1996;5(5):404-6.11. Warner JJ. Arthroscopic release for chronic refractory capsulitis. J BoneJoint Surg Am 1996;78(12):808-16.12. Dietzel DP. Spontaneous pneumothorax after shoulder arthroscopic: fourcases arthroscopic. 1996;12(1):99-102.Recibido: 27 de febrero de 2001. Aprobado: 2 de abril de 2001.Dr. Carlos Rodríguez Blanco. Hospital Clinicoquirúrgico “HermanosAmejeiras”, San Lázaro No. 701. Centro Habana, Ciudad de La Habana.Cuba.1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. © 2007 1999, Editorial Ciencias Médicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado, La Habana, 10400, Cuba ecimed@infomed.sld.cu
  27. 27. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología ISSN 0864-215X versión impresaRev Cubana Ortop Traumatol v.2004 n.2 Ciudad de la Como citar este artículoHabana jul.-dic. 2004Complejo Científico Ortopédico Internacional ¨Frank País¨Ciudad de La Habana, CubaArtropatía neuropática del hombro y del codoDr. Rodrigo Álvarez Lorenzo,1 Dra. Lina Aurora Chao Carrasco,2 Dra. Osana Vilma Rondón García, 3 Dr. LuisOscar Marrero Riverón, 4 Dr. Raúl Acosta Daniel 5 y Dr. Marcelino Azcuy Rodríguez6Álvarez Lorenzo R, Chao Carrasco LA, Rondón García OV, Marrero Riverón LO,Acosta Daniel R y Azcuy Rodríguez M. Artropatía neuropática del hombro y delcodo. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18 (2).ResumenSe presenta una paciente de 73 años de edad con diagnóstico de articulación deCharcot en el hombro y el codo del miembro superior izquierdo. Se exponen losresultados de los exámenes complementarios y el tratamiento impuesto.Palabras clave: articulación de Charcot, siringomieliaLa artropatía neuropática (articulación de Charcot) es un artritis degenerativaprogresiva, asociada a un trastorno neurológico y caracterizada por inestabilidadarticular indolora.1 Se han informado un gran número de trastornos neurológicos
  28. 28. centrales o periféricos asociados a ella: neuropatía diabética, tabes dorsal,siringomielia, esclerosis múltiple. 1-7Presentación del casoPaciente femenina, de piel blanca, de 73 años de edad y procedente de un árearural de la provincia de Holguín, que acudió al CCOI ¨Frank País¨ por presentardesde hacía 3 años aumento de volumen del codo izquierdo, acompañado desensación de ardor y calambres desde la región cervical hasta 4to y 5to dedosasí como aumento de volumen del hombro ipsilateral desde hacía 1 mes.Antecedentes patológicos personales o Operada de litiasis vesicular y en 3 ocasiones de abultamientos pequeños en el codo izquierdo.Examen físicoInspección: atrofia muscular del bíceps braquial, tríceps braquial, antebrazo yregiones tenar e hipotenar del miembro superior izquierdo. Aumento de volumende aproximadamente 6 cm en codo y 10 cm en hombro izquierdos (fig.1 a y b). FIG. 1. a) Vista anterior del hombro y codo afectados.
  29. 29. b) Vista lateral con la incisión utilizada para la toma de la biopsia.Palpación: se comprueban los aumentos de volumen de hombro y codo,Movilidad articular: hombro - abducción 80º, aducción 80º, flexión 130º,extensión 10°; codo - extensión 30º, rotación externa 20º.Fuerza muscular: deltoides 4, biceps braquial 3, tríceps braquial 3.Reflectividad: reflejos bicipital y tricipital abolidos.Estudios complementariosLaboratorio clínicoHemoglobina: 11,0 g/L Hematocrito: 0,36 Eritrosedimentación: 32mmGlicemia: 4,0 mmol/L Coagulación: 7 min Sangramiento: 4 minCalcio: 2,3 mmol/L Fósforo: 0,8 mmol/L Fosfatasa alcalina: 99 UIFosfatasa ácida: 1,0 UI Serología: no reactiva HIV: negativoElectromiografía: no se evidencian trastornos de la conducción nerviosa motoray sensitiva del nervio cubital izquierdo.Radiografías: se observó aumento en columna cervicodorsal de cifosis cervical,severa osteoporosis de los cuerpos vertebrales, cambios degenerativosinterfacetarios desde C2 hasta C7, estrechamiento del espacio C6-C7. En elhombro izquierdo, luxación glenohumeral con extensa zona de defecto óseo en
  30. 30. la cabeza humeral, bien delimitado por esclerosis y aumento de las partesblandas adyacentes (fig. 2 a). FIG. 2. a) Radiografías AP y en abducción del hombro izquierdo.En el codo izquierdo, subluxación, defecto óseo en la paleta humeral, esclerosisy aumento de las partes blandas adyacentes (fig. 2 b). b) Radiografías AP y lateral del codo izquierdo.Gammagrafía ósea: intensa hipercaptación homogénea de 99mTc-MDP al nivelde hombro y codo izquierdos, el resto del survey, normal. (figs. 3 a y b) Elestudio evolutivo mostró una amplia zona afotónica al nivel de la articulaciónglenohumeral.(fig. 3c) FIG. 3. a) Gammagrafía ósea inicial, fase vascular.
  31. 31. b) Gammagrafía ósea inicial, fase ósea comparativa. c) Gammagrafía ósea evolutiva, fase ósea. Se observa el gran defecto de captación en la cabeza humeral. Tomografía en espiral: en el hombro izquierdo, destrucción de casi toda la cabeza humeral con luxación de la articulación en sentido superior e interno, esclerosis del extremo superior del húmero y de la porción interna de laglenoides. Marcado aumento de las partes blandas adyacentes con distorsión desu densidad, que oscilaba de 9 a 30 UH, existencia de fragmentos cartilaginosos u óseos en su interior. Atrofia del patrón muscular (figs. 4 a, b y c) . En el codoizquierdo, codo en flexión con destrucción de los extremos óseos, predominio de
  32. 32. la esclerosis, fragmentos óseos y cartilaginosos libres. Aumento de volumen delas partes blandas, donde la densidad ósea varíaba de 17 a 28 UH. Atrofia de los planos musculares (figs. 4 d y e). FIG. 4. a) Corte en tomografía helicoidal del hombro izquierdo. b) Reconstrucción en 2 planos del hombro izquierdo. c) Reconstrucción en 3 planos del hombro izquierdo.
  33. 33. d) Corte en tomografía helicoidal del codo izquierdo. e) Reconstrucción en 3 planos del codo izquierdo. Resonancia magnética: (fig. 5) en el cráneo, signos de atrofia temporobasalbilateral; en columna cervicodorsal, extensa lesión hiperintensa relacionada con siringomielia. FIG. 5. Imágenes de resonancia magnética.Biopsia: cápsula articular con hipertrofia de vellosidades y fibrosis.DiscusiónEn la artropatía neuropática, el paciente presenta de forma característica, unaarticulación inestable y deformada (inflamada y enrojecida) con grados variables
  34. 34. de dolor, aunque tradicionalmente descrita como indolora.1,4,7 Browner 8plantea que más de un tercio de los pacientes presentan dolor y Tomas 9 quecuando lo presentan es menor que el esperado según la apariencia de laarticulación. Puede existir crepitación a causa de la destrucción articular y lapresencia de osteofitos y cuerpos libres palpables.9 La efusión sinovial suelecontener células mononucleares.9La afección de referencia es más frecuente en las articulaciones de carga depeso del miembro inferior,7 en el miembro superior ocurre, generalmente, en elhombro. La afección del codo es rara, son escasos los casos publicados en laliteratura internacional. 1,6,10. Suele plantearse el antecedente de untraumatismo articular antiguo o recurrente. El 5% de los pacientes diabéticos conneuropatía desarrollan una articulación de Charcot, generalmente en el tarso o elmetatarso.9Las articulaciones neuropáticas, desde el punto de vista radiológico se clasificanen 2 formas: hipertrófica (con osteofitos, hueso heterotópico y pérdida de laarquitectura articular normal) y atrófica.2,3,8 Según Alpert 3 los cambioshipertróficos son más frecuentes en el tobillo, las rodillas y los codos, y loscambios atróficos, en el pie, las caderas y los hombros. Por otra parte,Kochino10 expone que estas formas radiográficas son estadios diferentes de laprogresión natural de la enfermedad. La resorción ósea masiva - que muchosortopédicos esperan observar en la articulación neuropática - no esnecesariamente característica de la afección en el codo.1 La paciente que sepresenta posee hallazgos radiográficos de ambas formas en las 2 articulacionesafectadas.Se ha reportado la asociación de la articulación neuropática del codo con lesióndel nervio cubital, 11,12 por lo que se impone realizar una electromiografía.La normalidad gammagráfica descarta la artropatía neuropática. Los dramáticoscambios presentes en las articulaciones neuropáticas conducen invariablementea un estudio trifásico positivo, aún en ausencia de infección sobreañadida.13,14Los estudios con leucocitos marcados pueden mostrar captación delradiofármaco, debido a actividad hematopoyética de la médula ósea y al proceso
  35. 35. inflamatorio.9La tomografía axial puede mostrar secuestros, defectos corticales, neoformaciónósea perióstica y gas intraóseo. Según Gold 15 esta técnica, sin embargo, nopuede distinguir entre una supuración, un tejido granulomatoso reactivo, eledema y la fibrosis.En la resonancia magnética se visualiza la destrucción y dislocación articular conefusión y edema de la médula ósea. Existe incertidumbre en la diferenciaciónentre el edema de la articulación neuropática y la osteomielitis. 13,16Una vez que los antecedentes y el cuadro clínico se han establecido, debepensarse en la siringomielia, a cuyo diagnóstico específico sólo se accede pormedio de la resonancia magnética.4 Es necesario el estudio de toda la columnavertebral para evaluar la extensión de la siringomielia, las estructuras de la fosaposterior y detectar si existe hidrocefalia.4El objetivo del tratamiento de la afección es ayudar a reducir el daño articularprogresivo y mantener una articulación funcional. 1 La selección del tratamientovaría de acuerdo con la edad del paciente, la articulación afectada y la extensiónde la destrucción articular y presencia de destrucción en el hueso adyacente.7 Elmantenimiento de la función es un punto importante en el tratamiento de unaarticulación neuropática.12,17 Los procederes ortopédicos articulares(artroplastias y artrodesis) tienen un elevado porcentaje de fallos, y por tanto,siempre que sea posible, se recomienda el uso del tratamiento conservador.7 Lacirugía sólo se utilizará para prevenir mayor deterioro articular, recobrar lafunción perdida no es el objetivo.4 El diagnóstico precoz es la ¨llave¨ del manejosatisfactorio.7SummaryThe case of a 73-years old patient diagnosed with Charcot joint disease in theshoulder and elbow of the left upper limb was presented. Supplementary testsand treatment applied were explained.Key words: Charcot joint, syringomyelia.
  36. 36. RésuméUne patiente âgée de 73 ans, diagnostiquée darticulation de Charcot à lépauleet au coude du membre supérieur gauche, est présentée. Les résultats des testscomplémentaires et le traitement appliqué sont montrés.Mots clés: Articulation de Charcot, syringomyélie.Referencias bibliográficas 1. Deimengian CA, Lee S-G P, Júpiter JB. Neuropathic arthropathy of the elbow. A report of five cases. J Bone Joint Surg 2001;83A:839-44. 2. Allman RM, Brower AC, Kotlyarov EB. Neuropathic bone and joint disease. Radiol Clin North Am 1988;26:1373-81. 3. Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Neuropathic arthropathy: review of current knowledge. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:100-8. 4. Yuras S. Syringomyelia: an expanding problem. J Am Acad Nurse Pract 2000; 12:322-4. 5. Jones J, Wolf S. Neuropathic shoulder arthropathy associated with syringomyelia. Neurology 1998;50:825-6. 6. Minami A, Kato H, Hirayama T. Occurrence of neuropathic osteoarthropathy of the elbow joint after fixation of the radius non-union in a patient with syringomyelia. J Orthop Trauma 1997;11:454-7. 7. Daniels T, Waddell JP. Musculoskeletal images. Charcot arthropathy. Can J Surg 2002;45:363-4. 8. Brower AC, Allman RM. Pathogenesis of the neuroptrophic joint: neurotraumatic vs. neurovascular. Radiology 1981;139:349-54. 9. Tomas MB, Patel M, Marwin SE, Palestro CJ. The diabetic foot. Br J Radiol 2000;73:443-50. 10. Koshino T. Stage classifications, types of joint destruction and bone scintigraphy in Charcot joint disease. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1991;51: 205-17. 11. Blandford AT, Keane SP, McCarty DJ, Albers JW. Idiopathic Charcot joint of the elbow. Arthritis Rheum 1978; 21:723-6. 12. Stevanin G, Durr A, Brice A. Clinical and molecular advances in autosomal dominant cerebellar ataxias: from genotype to phenotype and physiopathology. Eur J Hum Genet 2000;8:4-18. 13. Seabold JE, Flickinger FW, Kao SCS, et al. Indium.111.leukocyte/technetium-99m-MDP bone and magnetic resonance imaging: difficulty of diagnosing osteomyelitis in patients with neuropathic arthropathy. J Nucl Med 1990; 31: 549-56. 14. Palestro CJ, Mehta HH, Patel M. Marrow versus infection in the Charcot joint: indium-111 leukocyte and technetium-99m sulfur colloid scintigraphy. J Nucl Med 1998;39:346-50.
  37. 37. 15. Gold RH, Tong DJ, M Crim JR, Seeger LL. Imaging the diabetic foot. Skeletal Radiol 1995;24:563-71. 16. Lipman BT, Collier BD, Carrera GF. Detection of osteomyelitis in the neuropathic foot: nuclear medicine, MRI, and conventional radiology. Clin Nucl Med 1998;23:77-82. 17. Hatzis N, Kaar TK, Wirth MA, Toro F, Rockwood CA Jr. Neuropathic arthropathy of the shoulder. J Bone Joint Surg 1998;80A:1314-9. Recibido: 4 de marzo de 2004. Aprobado: 12 de abril de 2004. Dr. Rodrigo Álvarez Lorenzo. Complejo Científico Internacional¨Frank País¨. Ave 51 No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana,Cuba. 1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. 2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesora Asistente. 3 Especialista de I Grado en Radiología. Jefa del Departamento de Radiología 4 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear. 5 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 6 Residente de 4to. Año en Ortopedia y Traumatología. © 2007 1999, Editorial Ciencias Médicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado, La Habana, 10400, Cuba ecimed@infomed.sld.cuTema de Revisión Ecografía musculoesquelética Alva Linares M.*, Bouffard JA*** Médico Reumatólogo. Hospital María Auxiliadora. Lima.** Médico Radiólogo. Departamento de Radiología Musculoesquelética.Henry Ford Hospital USA.Los reumatólogos han estado buscando siempre una forma objetiva de evaluación de lostejidos blandos y articulaciones que apoyaran su diagnostico clínico. Métodos convencionales ynuevos tienen limitaciones técnicas o costos elevados que dificultan su uso rutinario. Laultrasonografía musculoesquelética ha demostrado ser el método idóneo para diagnóstico,guía en los procedimientos y seguimiento de este tipo de patología. Es rápida, eficaz, inocua,de fácil acceso, es un estudio dinámico, en tiempo real y comparativo, que se puede realizar
  38. 38. 1,2como una extensión del examen reumatológico . Además es de bajo costo, por lo que esmás aplicable en nuestro medio 3,4.Entre las desventajas de la ecografía, tenemos la limitación en la visualización mas allá de lacortical ósea, por lo que no es electiva en la evaluación del hueso. Además, es técnico?dependiente y la fidelidad de los resultados dependen en gran medida del entrenamiento deloperador 3.El uso de la ecografía en la evaluación de la patología musculoesquelética data desde hace 10años. Se inicia con la introducción de los transductores de alta frecuencia (7.5 a 20 MHz) quepermiten la visualización clara de estructuras superficiales 3-7.El fundamento de la ecografía es la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos porunos cristales contenidos en el transductor. La velocidad de propagación del sonido en cadaestructura del cuerpo es diferente y da lugar a una escala de grises que nos da imágenescaracterísticas 3,8,9.Las estructuras más hiperecoicas (brillantes o blancas), son aquellas que reflejan losultrasonidos, como el hueso; mientras que el agua, que es el elemento del organismo quemejor transmite los sonidos da una imagen totalmente anecoica (negra o gris oscuro) 3,9.Usos de la ecografía musculoesquelética1. Evaluación intrarticularEn enfermedades reumatológicas es frecuente la afección intrarticular y periarticular; enalgunos casos, es difícil la diferenciación clínica como en el hombro, cadera y en muñeca, eneste contexto la ecografía musculoesquelética puede ser muy útil 3,9.Articulación: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de líquido sinovial enlos recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que desplazala cápsula articular o llena bursas comunicantes con la articulación. Su sensibilidad es muyalta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio 3,10.La ecografía intervensionista es una las principales aplicaciones de la ecografíamusculoesquelética en la reumatología, usándola como guía para aspiración, infiltración ybiopsia sinovial, disminuyendo la incidencia d procedimientos frustros 4,11,12.Aunque por ultrasonido no se puede definir con exactitud la etiología del derrame, se puedesugerir, por ejemplo; la presencia de ecos internos en artritis infecciosas e inflamatorias,mientras que imagen anecoica se ven en artrosis o artritis por cristales. En enfermedadesinflamatorias articulares observamos la sinovia irregular hiperecoica e hipervascularizada, quefluctúa en liquido (anecoico) pudiendo presionar y reubicar este, midiendo la sinovia,valorando evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento. Además existen estudiosrecientes sobre la medición de la vascularidad de la sinovia como parámetro 3,12,13.El uso de la ecografía en el diagnóstico de infecciones protésicas es importante por su rapideze inocuidad en comparación con la aspiración guiada por fluoroscopia (método convencional).También se puede identificar la luxación del componente radiolúcido de la prótesis, imposiblede identificar con radiografías simples 8.
  39. 39. Cartílago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura 1). Elultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartílago y su grosor de manera evolutiva, en elcaso de osteoartrosis 14. Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos una imagen heterogéneadel cartílago con múltiples puntos hiperecoicos 4.FIGURA 1: Cartílago hialino humeral. seobserva banda hipoecoica homogénea(flechas), sobre cortical ósea (líneahiperecoica).El fibrocartílago se aprecia hiperecoico por lo que rupturas y desgarros, son fáciles dediagnosticar por discontinuidad de la imagen.En pediatría, la técnica ecografía ofrece la ventaja de poder evaluar el cartílago decrecimiento, imposible de evaluar con radiología convencional 6.Cortical ósea articular: Se pueden observar precozmente erosiones y quistes 15subcondrales, antes de ser evidentes a la radiografía .Los osteofitos característicos de la osteoartritis se observan como excrecencias bien definidasde la cortical ósea articular 3.Cuerpos libres: Se observan como imágenes hiperecoicas intrarticulares de diversos 16tamaños, que cambian de posición al movimiento y no siempre están rodeados de fluido .2. Evaluación periarticularEn reumatología, la patología peri articular es frecuente y a veces difícil de diagnosticar por sucercanía anatómica y su clínica similar, especialmente entre tendinitis y bursitis.Es posible hacerlo con exactitud por ultrasonografía músculoesquelética.Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de líneas hiperecoicas paralelas (Figura 2) yen los que están envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2 mm quelos recubre 9-17. Se puede diagnosticar inflamación, rotura y subluxación 5.
  40. 40. FIGURA 2: Tendón del triceps (cortelongitudinal): Estructura compuesta porlíneas hiperecoicas (flechas rectas),insertadas en el olécranon; que aparecehiperecoico (flecha curva).La tendinitis aguda se caracteriza por el engrosamiento y la disminución de la ecogenicidad(global o focal) y aumento de la distancia interfibrilar, mientras que en las tendinitis crónicaspuede haber un engrosamiento o adelgazamiento con una hipogenicidad heterogénea,ocasionalmente con focos hiperecoicos correspondientes a fibrosis o calcificaciones 4.Las calcificaciones tendinosas se observan como una línea hiperecoica intratendínea y puedendar falsa imagen ecográfica de ruptura 8.En la tenosinovitis, se evidencia un aumento hipo o anecoico del halo que rodea al tendónmayor de 2 mm. (Figura 3).FIGURA 3: Tenosinovitis del tibial posterior(corte longitudinal): Se observa imagentípica de líneas hipercoicas del tendón tibialposterior (TP), a la altura del maléolointerno (MI). Rodeando el tendón, e apreciaun halo hipoecoico (flechas)correspondiente a tenosinovitis.Las rupturas agudas se observan como li interrupción total de las fibras con un defecto hipo oanecoico por el hematoma que ocupa el espacio del tendón, con alteración del contorno de sertotal. En los tendones con vaina, se observa el aumento anecoico del halo peritendinoso 3.En el caso de la ruptura crónica se puede ver una imagen hiperecoica por el tejido fibroso decicatrización. En las rupturas parciales la pérdida de volumen del tendón no es total, con unaparte del tendón conservada, siendo las más pequeñas y difíciles de diagnosticar las rupturas
  41. 41. parciales intrasubstancia que se ubican en el medio del tendón, en quienes la ecografía puedeser más sensible que la RMN 17.La subluxación de tendones se observa al estudio dinámico, con el desplazamiento de estos desus lugares habituales.Bursas sinoviales: La ecografía ha demostrado ser la técnica ideal para visualizar la bursay como guía para aspiración. Normalmente, la bursa es un espacio virtual, una delgada líneahipoecoica de 1-2 mm de contenido líquido.Aunque no se puede determinar la etiología, existen patrones sugerentes. Las bursitistraumáticas y por microcristales se observan como un aumento homogéneo de fluido en suinterior de más de 2 mm. En la artritis reumatoide se pueden evidenciar cuerpos riciformes enla pared bursal, así como una apariencia vellosa correspondiente a pannus. En las bursitiscrónicas o infecciosas se produce un engrosamiento de paredes de contenido hipoecoico conpuntos brillantes que representan acumulo de células inflamatorias 10.Ligamentos: Las rupturas ligamentosas son frecuentemente traumáticas, sin embargopatología reumatológica también puede causarlas. La imagen ecográfica corresponde a bandashiperecoicas cercanas a contornos óseos, con apariencia mas compacta que los tendones 5,10.En la ruptura parcial o esguince se evidencia discontinuidad de un segmento; mientras que enla ruptura total, todo el volumen del ligamento esta interrumpido por una zona anecoica. Enlesiones crónicas ligamentarias se observa engrosamiento con clisminución de ecogenicidaddel ligamento 5.Músculos: El músculo es mas hipoecoico que las demás estructuras antes estudiadas por sualto contenido líquido. En corte transversal se aprecian con una típica apariencia de cieloestrellado y en corte longitudinal n forma de penacho o pluma.Las rupturas musculares pueden presentarse como hematoma (estructura organizada hipo oanecoica de aspecto redondeado dentro del músculo o entre fascículos en la aponeurosis) 4,5,10.En las rupturas parciales existe una solución de continuidad que no abarca toda la extensióndel músculo y que interrumpe la habitual disposición de las fibras musculares 4,11.La miositis inflamatoria, infecciosa y la rabdomiolisis dan una imagen invertida, donde losseptos se observan distendidos e hipoecoicos y las fibras musculares aparecen relativamentehiperecoicas, Los abscesos ubicados fácilmente como una colección hipoecoica con ecosinteriores (gas o detritus celulares) 5,10.En la miositis osificante la ecografía puede detectar estadios tempranos, cuando lasradiografías son todavía negativas, observándose calcificaciones (líneas hiperecoicas dentro demúsculo edematoso hipoecoico).En el caso de tumores, se puede determinar su existencia, extensión, compromiso de otrasestructuras y textura del mismo, mas no su malignidad 3,4,6.Huesos: El sonido no se transmite a través del hueso, se refleja en su superficie, por lo quesolo se puede evaluar las alteraciones de la cortical ósea y del periostio, apareciendo como
  42. 42. una línea hiperecoica con sombra posterior.En el diagnostico de la osteormielitis, ecografía musculoesquelética demuestra precozmenteuna colección líquida en contacto con el hueso 10,15,18.La ecografía permite diagnosticar fracturas ocultas en la radiografía, apareciendo desnivel dela cortical. También es posible evaluar la reparación de las fracturas, observando la formacióndel callo 5,15,19.Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecogénicos que los tendones, confibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A y 4B).Se usa la ecografía para diagnosticar neuromas, tumores benignos que aparecen como masashipoecoicas conectadas al nervio 3,10En los síndromes de atrapamiento sirve como prueba diagnostica y se puede sugerir la causade ellos, si se identifica la estructura que comprime el nervio 20. FIGURA 4: Nervio mediano en antebrazoA: Corte longitudinal : Aspecto fibrilar con paredes 8: Corte transversal: Aspecto tubular con paredes (líneas(flechas). cortadas).TCSC y piel: En cuanto a la evaluación del grosor de la piel, existen trabajos sobre suutilidad en el seguimiento de esclerodermia. Por otro lado en el TCSC, es ideal para labúsqueda de cuerpos extraños que son radiolúcidos 6. Además es útil en el caso de dudadiagnostica entre celulitis y formación de absceso asociado, para decidir el drenaje 5,6,15.Indicaciones de la ecografía musculoesqueléticaEn reumatología la asociación de patología intra y extraarticular es frecuente, produciéndoseademás de artritis, inflamación y roturas tendinosas, tenosinovitis y bursitis. En este contexto,ecografía músculoesquelética puede ayudar al diagnóstico preciso de estos procesos.Hombro: El síndrome de hombro doloroso es una consulta frecuente en reumatología, siendola más requerida en ultrasonografía 5,6,21. Su etiología es diversa y a veces de difícildiagnóstico clínico. La utilidad de la técnica ecográfica es de mayor importancia en síndromescrónicos, recurrentes y refractarios al tratamiento.
  43. 43. En el hombro, se puede estudiar subluxación, tendinitis, tenosinovitis y ruptura del biceps. Enla subluxación del biceps, se aprecia el tendón desplazado medialmente, fuera de la correderabicipital (signo de la corredera vacía), el ligamento transversal está interrumpido yfrecuentemente se asocia a desgarros del tendón subescapular 8,21,22.Ecografía musculoesquelética es la técnica de elección en la ruptura del manguito rotadores(Figura 5). Se ha demostrado sensibilidad y especificidad entre 94 y 100% para la rupturatotal y de 93-96% para la ruptura parcial, cifras comparables y superiores a RMN 7. Seidentifica la localización, el grado de retracción, el tamaño y los componentes del manguitoque están rotos, asimismo se sugiere la cronicidad del proceso 2,22. En algunos casos, superala sensibilidad de la artroscopía, técnica invasiva de elección para el diagnóstico, que noidentifica rupturas parciales del lado bursal o intrasubstancia del tendón supraespinoso 8.FIGURA 5: Ruptura del tendón supraespinoso (Corte longitudinal = A y cortetransversal = B): Se aprecia área anecoica (flechas), dentro del tendón (S), queinterrumpe sus fibras, correspondiendo a hematoma por ruptura.Reparos anatómicos: H = Húmero, TM = Tubeosidad mayor, D = Músculo deltoides.En las rupturas parciales se observa un defecto hipoecoico dentro de la masa tendinosa conconservación del resto del tendón, en algunas ocasiones se presentan focos heterogéneoshiperecoicos 6,21. Este tipo de rupturas se clasifican en articulares, bursales e intrasubstancia(difíciles de diagnosticar por RMN e imposible por artroscopía).Las bursitis subacromiodeltoidea suele asociarse a ruptura del manguito de rotadores, caso enel que se comunica con la articulación glenohumeral por ausencia de tendón, sin embargo,puede presentarse como patología única en artropatía por cristales o artropatías inflamatoriascrónicas en las que se observa además un engrosamiento de las paredes, abundante fluido yen ocasiones pannus de apariencia ya antes descrita 21,22.Por el receso posterior del hombro se puede diagnosticar derrame y sinovitis de la articulaciónglenohumeral por la elevación del tendón infraespinoso de mas de 2 mm por encima delrodete glenoideo 21. En la artrosis se observa adelgazamiento del cartílago con consecuentedisminución del espacio intrarticular. La degeneración y ruptura del rodete glenoideo posteriorse aprecia con claridad, siendo esto más difícil en la parte superior y anterior. Las roturas delrodete pueden asociarse a quistes de la escotadura escapular con consecuente compresión devasos y nervios a este nivel. CRITERIOS DE RUPTURA TOTAL DEL MANGUITO
  44. 44. DE ROTADORES Criterios directos Criterios indirectos Distensión de bursa subacromiodeltoidea Ausencia del tendón (Ruptura masiva) Efusión glenohumeral y alrededor del bícepsImagen hipoecoica (Hematoma) Signo de la tuberosidad desnuda (Irregularidad en la cortical yPérdida del volumen tendineo (Ruptura desinserción del tendón)crónica) Signo de la prueba pinchada (Pérdida de la convexidad delImagen hiperecoica (Fibrosis) tendón) Signo de interfase (Cartílago como línea hiperecoidea por líquido sobre él)Es posible detectar erosiones y osteofitos de la cortical ósea, tanto en la articulaciónglenohumeral y como la acromio-clavicular. FIGURA 6: Tenosinovitis infecciosa extensora de muñeca (corte transversal): Se observan tendones extensores (TE) con halo hipoecoico alrededor (*), que indica tenosinovitis. Además puede verse gran hipervascularidad (flechas), en paciente en la que se aisló Staphylococcus aureus, luego de la aspiración guiada por ultrasonografía, que permitió no contaminar la articulación estéril.Codo: En las epicondilitis laterales y mediales se observa aumento del espesor del tendón,acompañado de irregularidad de la cortical en el lugar de la inserción 5,6,23,24. La ruptura detendones extensores y flexores se evidencia por ausencia del tendón.La ruptura distal del biceps puede diagnosticarse, identificando si es en músculo o tendón,decidiendo así la necesidad quirúrgica.En la zona posterior del codo se pueden observar bursitis olecraneana, así como tendinitis yroturas del triceps que cuando son traumáticas suelen presentarse a 2-3 cm de su inserciónen el olécranon 3,6,23,25.Podremos distinguir derrame por la distensión capsular de mas de 1 mm, así como presenciade cuerpos libres intraarticulares 3,6,8,23. 24A nivel nivel del codo puede descartarse tumores, neuritis y subluxación del cubital .Muñeca y mano: Aunque son articulaciones superficiales, muchas veces es difícil distinguirsi hay tenosinovitis, artritis o ambas. Ultrasonido musculoesquelético es de gran utilidad paraguiar la aspiración extrarticular sin contaminar la articulación esteril.En el caso específico de quistes sinoviales y gangliones se aprecian imágenes hipoecoicas biendefinidas, donde se puede determinar con facilidad su origen y localización, siendo masfrecuente en la articulación escafoide?semilunar 5,6.En las tenosinovitis y ruptura de tendones, se puede identificar con exactitud de que grupo setrata e individualizar el tratamiento, como en el caso de la tendinitis de Quervain 23.
  45. 45. Otra aplicación interesante es la posibilidad de diagnosticar síndrome del túnel del carpo,además de su probable etiología como masas, gangliones, tenosinovitis o pinzamiento de losmúsculos lumbricales. El nervio mediano a nivel del retináculo flexor debe ser igual o menor a10-12 mm2 6,23,25. Ecografía ha mostrado correlación con el estudio electromiográfico, usadoactualmente como método diagnóstico preferencial 26.En artritis reumatoidea, la exploración ecográfica puede mostrar derrame sinovial y erosionesóseas tempranas 8.Ruptura de tendones y ligamentos con dedo en cuello de cisne y en martillo pueden serconfirmados por esta técnica, en la misma forma, dedo en gatillo con el respectivoengrosamiento del tendón flexor y tejido circundante. En la contractura de Dupuytren, sepuede observar los nódulos y cordones de colágeno en la aponeurosis palmar 6,8. PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO SUPERIORHombro MuñecaTendinitis y ruptura del manguito rotador Tenosinovitis vs. artritisBursitis subacroniodeltoidea Síndrome del tunel del carposubluxación del biceps GanglionesCodo Manoepicondilitis Dedo en gatilloCuerpos libres ErosionesCadera: La cadera es una articulación profunda difícil de examinar. La ecografía cumple unrol fundamental para diferenciar con alta confiabilidad, la patología intraarticular de laextraarticular [8]. Esta técnica nos permite detectar efusiones tan bajas como 1 ml. por lo quede ser negativo el estudio, se evita un procedimiento invasivo no necesario. Por otro lado, deser positivo con una distensión hipoecoica de la cápsula mayor de 5 mm o asimetría de 2 mm,permite guiar la aspiración, realizar una evaluación inmediata posterior y evitar el alto índicede aspiraciones frustras del procedimiento a ciegas. Las características del derrame puedenorientarnos hacia la etiología sin embargo, para el diagnóstico definitivo es indispensable elestudio microscópico del líquido obtenido 27. En el caso de sinovitis transitoria es másfrecuente las características anecoicas en la distensión. En la artritis séptica, generalmente seobserva una imagen hipoecoica con ecos en su interior con extensión periarticular [6,28]. Lasprótesis de cadera representan un problema por la dificultad en el uso de RMN y TAC. Elmétodo convencional de estudio ha sido la aspiración guiada por fluoroscopía, ecografía puedeser una técnica inocua que evita intervenciones cuando es negativa, evitando además elriesgo asociado al procedimiento 29.Otra aplicación interesante es el diagnóstico precoz de la subluxación congénita de caderacuando aun no se puede evaluar adecuadamente con la radiología convencional 30.Una común y olvidada patología es la bursitis trocanterea, que se observa como una masacurvilínea alrededor del trocánter femoral, que de presentar engrosamiento de la paredsugiere patología inflamatoria 6.Rodilla: La segunda articulación más estudiada en ecografía musculoesquelética. Se puedeusar para el diagnóstico de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas, meniscales,cartílago, bursitis, derrame, sinovitis, cuerpos libres y quistes de Baker.En el caso de patología intrarticular es fácil diferenciar derrame puro (Imagen anecoica) de
  46. 46. sinovitis (Imagen hipoecoica). Existe la posibilidad de medir el grosor de la sinovia (Porcompresión se distribuye el líquido sinovial), para seguimiento y evaluación de terapéutica.Ultrasonido con doppler?color esta siendo usada para demostrar la vascularidad de la sinoviaen pacientes con artritis reumatoide 31,32.Podemos hacer el diagnóstico de quiste de Baker, con su típica imagen de herradura decaballo en corte transversal, diferenciándolo de la trombosis venosa profunda y de otrasmasas del hueco popliteo, que presentan un cuadro clínico similar. Se puede evaluar sutamaño, evolución, respuesta a la terapéutica e integridad del quiste observándose un bordeinferior romo, a diferencia de la ruptura en la que se aprecia afilamiento de sus extremos, encorte longitudinal.Los cuerpos libres se ubican en la bursa suprarotulianana, recesos laterales y quiste de Baker31 .El cartílago articular puede ser evaluado por ecografía, para el diagnóstico de artrosis. Algunosautores mencionan la importancia de la medida de su grosor entre 1-2 mm 31,32, nuestro grupomostró en un estudio aun no publicado, que además de las mediciones, es importante evaluarla calidad del cartílago de acuerdo a sus características ecográficas.En el caso de las lesiones meniscales aún la RMN es el método de elección, porque con laecografía no se puede observar el área total meniscal, pero en el área más superficial seobserva claramente trazos de fisuras anecoicas en la estructura hiperecoica meniscal ymuchas veces quistes sinoviales asociados 32.Tendinitis y rupturas tendinosas generalmente pueden ser localizadas y medidas con exactituddinámicamente. La ruptura del cuadriceps ocurre mayormente a 2 cm de la inserción en larótula o en la unión musculotendinea. Tendinitis rotuliana distal o Osgood-Schlatter ytendinitis rotuliana proximal o Sinding-Larsen-Johansen en el niño y rodilla del saltador en eladulto (Figura 7), se aprecian con una aumento de volumen del tendón acompañado o no deepifisitis (irregularidad en la cortical ósea) 5,6,33.FIGURA 7: Rodilla del saltador (cortelongitudinal): Aumento de volumen deltendón rotuliano (TR). Esta alteración esmás marcada en la región inferior yproximal del tendón (entre aspas).Se pueden diagnosticar bursitis anserina, prerotuliana, suprarotuliana, infrarotulianasuperficial y profunda, observándose una imagen hipoecoica o anecoica con o sinengrosamiento de pared, en vez del espacio virtual normal en el lugar correspondiente.
  47. 47. Las artritis inflamatorias crónicas avanzadas pueden producir lesiones ligamentarias. Seidentifica ecográficamente como interrupción o engrosamiento hipoecoico de los ligamentoscolaterales 3,33.Tobillo y pie: Poliartritis crónicas inflamatorias son causantes de tendinitis e incluso 34-37rupturas del tendón de Aquiles y el tendón tibial posterior .En la ruptura del tendón de Achiles aparece como un defecto hipoecoico a nivel del maleoloque se debe medir dinámicamente, así como evaluar la herniación de la grasa de Kager, porsu capacidad de interrumpir la curación espontánea del tendón 6,37.En la lesión crónica o tendinosis del Achiles se aprecia un agrandamiento fusiforme del tendóncon hipoecogenicidad heterogénea 6,34,35,37.Podemos diagnosticar tenosinovitis del tibial anterior (Figura 8), posterior y peroneos cuandoel halo hipoecoico que los rodea es mayor a 1 mm 34. El tendón tibial posterior ha mostradoser especialmente suceptible en pacientes con artritis reumatoidea, siendo la causa de pieplano secundario cuando se rompe 38,39.FIGURA 8: Tendinitis y tenosinovitis detibial anterior (corte longitudinal): Pacientecon artritis reumatoidea, con el tendóntibial anterior aumentado de tamaño,hipervascularizado (flecha curva), con halohipoecoico alrededor (flechas rectas).Reparos anatómicos: Ti=Tibia, T=Tarso.En general, para todos los tendones del pie y tobillo por su tamaño, distribución, la posibilidaddel estudio dinámico y en especial para las lesiones intrasubstancia la ecografíamusculoesquelética ha mostrado su superioridad con respecto a la RMN).La bursitis retrocalcánea se observa como imagen sacular hipoecoica debajo del tendón deAquiles.Esguinces de tobillo con desgarro parcial o total de ligamentos se aprecian comoengrosamiento hipoecogénico o interrupción de las fibras ligamentarias, respectivamente.Derrame, sinovitis y cuerpos intraarticulares pueden ser diagnosticados con claridad a pesardel tamaño de los recesos articulares 34. PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO
  48. 48. INFERIOR TobilloCadera Ruptura de Aquiles y tibial posteriorDerrame Tenosinovitis de tibiales y peroneosSubluxación congénita de caderaRodilla Lesión ligamentaria PieSinovitis vs. derrame Fasceitis plantarQuiste de BakerLesión ligamentosaEn la fascitis plantar, causa común de talalgia, se visualiza un engrosamiento mayor de 4 mmo diferencia contralateral mayor de 1 mm y pérdida fusiforme de la ecogenicidad 37,39.Fibromatosis plantar se observa como imágenes nodulares hipo e hiperecogénicas adheridas ala aponeurosis 6,34,40.Los neuromas de Morton deben buscarse como imágenes hipoecoicas conectadas a los nerviosinterdigitales, a la altura de las cabezas de los metatarsianos, siendo mas frecuentes en losespacios interdigitos tercero y cuarto 34,37.Agradecimientos:Deseo agradecer a mis maestros en ecografía musculoesquelética, mi co?autor Dr. J.A.Bouffard y a los Drs. J Craig, K. Shirazi y M van Holsbeeck por sus enseñanzas.VER REFERENCIASLa mano y su rehabilitación1. Resumen2. Inervación y músculos que conforman la mano3. Evaluación de la mano4. Tratamiento rehabilitador5. Complicaciones6. Control del edema7. Protección del tejido cicatrizal8. Manejo del dolor9. Reeducación muscular10. Mantenimiento del arco articular
  49. 49. 11. Fortalecimiento y aumento de la resistencia del músculo12. Protección de la mano13. Referencias bibliográficasRESUMENUna de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y comunicarse con elexterior es la mano. La lesión impide a la mano todas sus funciones fundamentales, produciendo en elmejor de los casos una alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada. Lospropósitos de este trabajo son reconocer las causas mas frecuentes de discapacidad de la mano,plasmar la valoración del paciente con discapacidad de sus manos, mostrar las posibilidades deltratamiento rehabilitador en estos pacientes. Los autores revisaron la anatomía de la mano, afeccionesmas frecuentes, valoración fisiátrica, así como el tratamiento rehabilitador de la mano descriptos en laliteratura. Se determino la importancia del trabajo en equipo, la necesidad del conocimientoanatómico y fisiológico en la evaluación de la mano, así como el comienzo precoz del tratamientorehabilitador como elemento relevante en la obtención de buenos resultados.Palabras clave: Rehabilitación, mano, evaluación.Una de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y comunicarse con el exteriores la mano. La mano no sólo es el órgano del trabajo, es también producto de él únicamente por eltrabajo la mano del hombre ha alcanzado ese grado de perfección que ha hecho capaz de dar vida comopor arte de magia a los cuadros de Rafael, a las estatuas de Thorvaldsen y a la música de Paganini. (2)La mano es la estructura más completa del cuerpo humano, ello revierte una importancia considerabledentro de todas las necesidades de la vida, es capaz de hacer una actividad de extrema violencia, comode realizar otra de infinita delicadeza. Este órgano ejecuta tres funciones básicas, puede agarrar en unainfinita variedad de formas, es un órgano sensorial sutil, puede expresar un espectro completo deemociones. (1)La lesión impide a la mano todas estas funciones fundamentales produciendo en el mejor de los casosuna alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada. (3)La gran cantidad de afecciones que lesionan la mano con la discapacidad resultante a su aparición,fueron la motivación para la realización de este trabajo, que tiene como propósito reconocer las causasmás frecuentes de discapacidad de la mano, plasmar la valoración fisiátrica de la mano y mostrar lasposibilidades del tratamiento rehabilitador en estos pacientes.La rehabilitación del traumatizado con afectación de la extremidad superior constituye un capítulo devital importancia para aseguradores, empresarios e instituciones de seguridad social. La curva crecientedel índice de accidentalidad en todos los países del mundo ha originado copiosas estadísticas dediscapacitados traumáticos. (16)Aproximadamente una tercera parte de los 3,6 millones de norteamericanos adultos con ArtritisReumatoidea entre 35 y 50 años presentan estados de discapacidad, aproximadamente un millón dehombres en Gran Bretaña están discapacitados como consecuencias de enfermedades reumáticas. (19)
  50. 50. En nuestra práctica profesional hemos observado una incidencia relativamente alta de pacientes afectados con lesiones de los nervios periféricos de la mano con predominio del nervio Radial 52,95% y predominio de lesiones traumáticas 94,12 %. Dentro de las patologías de la extremidad superior que requiere terapia de la mano se encuentran las siguientes: (18)• Fracturas, lesiones de tendones, lesiones por aplastamiento y amputación• Artritis• Post Quirúrgicas en Síndrome del Túnel Carpiano, Atroplastias. Tenorrafia o Transposición Tendinosas, Exéresis de Tumores y Reconstrucción de Defectos Congénitos• Síndromes de sobreuso y lesiones relacionadas con el trabajo(Epicondilitis, Tendinitis)• Deformidades congénitas, lesiones neuropatológicas, neuropatía diabética, lesiones del plexo braquial, miopatía primaria y distrofia muscular El equipo de rehabilitación está constituido por lo siguientes integrantes: (16 -18)• Especialista en Medicina Física y Rehabilitación• Terapistas Físicos• Terapistas Ocupacionales• Técnicos de Órtesis• Trabajador Social• Psicólogo• Consultor vocacional• Empleadores• Especialista en Ortopedia y Traumatología Los propósitos del tratamiento rehabilitador en las lesiones de la mano son los siguientes: Maximizar las funciones residuales de los pacientes que han sido operados por lesiones, enfermedad de la mano o extremidad superior, el rol del equipo de rehabilitación es evaluar las condiciones del paciente y después indicar, así como, coordinar la terapia física, terapia ocupacional e intervención psicosocial, estos propósitos se logran mediante un proceso activo continuo y coordinado para la integración o reintegración social del paciente con discapacidad de la mano, donde el papel rector le corresponde al fisiatra. (13,14, 16, 18) INERVACION Y MUSCULOS QUE CONFORMAN LA MANO La inervación de la mano depende de los tres nervios largos del miembro superior, cubital, radial y mediano, los cuales se originan del plexo braquial. El nervio cubital (C VI – D I) inerva a los músculos cubital anterior, flexor común profundo de los dedos, aductor, flexor y oponente del V dedo, aductor del pulgar, III y IV lumbricales e interóseos palmares y dorsales.
  51. 51. El nervio radial (C V – C VIII) inerva al I y II radial, cubital posterior, extensión común de los dedos, extensor propio del índice. Abductor y extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. El nervio mediano (C VI – C VII) de él se inervan los músculos palmar mayor y menor, flexor superficial y profundo de los dedos, flexor propio del índice I y II lumbricales, flexor corto del pulgar, oponente y abductor del pulgar. (4– 7) EVALUACIÓN DE LA MANO El conocimiento de la Anatomía y Fisiología de los músculos, tendones, nervios y articulaciones de la mano es esencial en su evaluación. Se realizará medición del volumen si existe edema, así como, valoración del arco articular de forma periódica, igualmente se llevarán a cabo test musculares iniciales y evolutivos, de ellos existen varios, el más conocido es el Test de Daniel que plantea cinco notas musculares, cero ausencia de contracción muscular visible y palpable, uno se realiza la contracción visible o palpable, dos el músculo o grupo muscular realiza el movimiento completo en todo su arco sin vencer la fuerza de gravedad, tres movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de gravedad, cuatro movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de gravedad y resistencia mínima, nota cinco movimiento completo en todo el arco articular venciendo la fuerza de gravedad y una resistencia máxima (paciente normal). Se llevará a cabo valoración sensitiva mediante escala de Omer, s-4 sensibilidad normal, con discriminación de dos puntos de 15 mm o menos, s-3 distancia de discriminación de dos puntos mayor de 15 mm, recuperación de dolor cutáneo superficial y de la sensibilidad táctil en el área autónoma del nervio, s-2 recuperación de la sensibilidad táctica y de cierto grado de dolor cutáneo superficial, s-1 recuperación del dolor cutáneo profundo, s-0 ausencia de sensibilidad. Se llevará a cabo evaluación psicológica de las tres esferas afectiva, conectiva y cognoscitiva. Finalmente se examinarán las actividades de la vida diaria incluyendo higiene personal, alimentación, actividades de oficina, ama de casa, ambulación, actividades en la cama, determinando el grado de dependencia, semidependencia o independencia. (10,12–14, 16 ,18) TRATAMIENTO REHABILITADOR El tratamiento rehabilitador de la mano requiere tener en cuenta los siguientes aspectos: (8– 10, 13, 14, 16–18)• Prevención del edema• Ayuda al tejido cicatrizal• Alivio del dolor• Permitir relajación• Prevenir sobreuso, desuso o disminución del uso• Eliminar lesión o afectación articular o muscular• Desensibilizar áreas hipersensibles• Reeducación sensitivas• Reeducación motoras Disfunciones sensoriales
  52. 52. 1. El primer paso en el tratamiento rehabilitador es desarrollar confort, patrones motores normales, buena postura y capacidad funcional residual confortable de la mano o extremidad superior2. Incrementar el arco articular y reeducación del uso funcional3. Deben haber patrones motores aceptables sin sustitución muscular (es decir movimiento vicariantes los cuales serán inhibidos si la recuperación es posible o estimulados si la recuperación es incierta) sin afectación articular o sobreprotección de la extremidad4. Las actividades funcionales se indicarán consistente y suavemente, pueden introducirse ejercicios resistidos para la extremidad superior5. Mantener y aumentar arco articular preservando la alineación6. Proteger la extremidad de fuerzas deformantes, sobreuso, estrés, lesiones térmicas u otras heridas en pacientes con lesión sensitivas.COMPLICACIONESPueden mencionar las siguientes complicaciones, edema, dolor, disminución del arco articular,disminución de la fuerza muscular, adherencias, hipersensibilidad, sobreuso, desuso o disminución deluso de la extremidad. (18)CONTROL DEL EDEMAEl edema está presente después de lesiones procederes quirúrgicos, ocurre por disminución del drenajelinfático y venoso causado por la inmovilización y disminución del movimiento de la linfa, el edemacrónico puede causar fibrosis de las articulaciones, músculos, facia, vasos atrapamiento de nervios yprovocar limitaciones favoreciendo la infección. Inicialmente para prevenir el edema post operatorio, lamano se colocara entre pronación y supinación con 12 grados ó 20 de extensión y falanges ligeramenteflexionadas exceptuando las transposiciones y neurorafias en que se coloca la mano con 90 grados deflexión metacarpo falángica y dedos extendidos. Se realizará elevación del miembro por 3 ó 5 días siaparecen edemas post operatorios. Las articulaciones que pueden movilizarse lo harán de formatemprana, después de trauma, cirugía o fractura, si es posible la extremidad se elevará el codo por,encima del hombro la mano por encima del codo y el codo se extenderá si es posible. Se utilizarávendaje compresivo de Distal a Proximal moviendo las estructuras varias veces al día durante 5 ó 15minutos. El masaje evacuativo se llevará a cabo, así como el uso de guantes elásticos con presióngraduada de Distal a Proximal y finalmente la Presoterapia. (18)PROTECCION DEL TEJIDO CICATRIZALSe colocarán bolsas elásticas sobre el tejido cicatrizal así como guantes elásticos, elevación del miembrosi es posible, se recomienda la utilización de técnicas de hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste).El ejercicio activo se indicará para favorecer una cicatrización óptima ya que el mismo favorece esteproceso después de quemaduras, cirugía del Dupuytren e infecciones post operatorias. Se llevarán a cabomasajes del tejido cicatrizal. (17 – 18)MANEJO DEL DOLOREl dolor es frecuente en artritis, neuropatías y después de lesiones, provoca sobreprotección y patronesde incoordinación se utilizarán las siguientes técnicas: (9, 13-18)

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