Dengue clásico y dengue hemorrágico

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Dengue clásico y dengue hemorrágico

  1. 1. Módulo Técnico dirigido al médico y otros profe- sionales de la salud, que frente a esta enfermedad necesiten información sistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos de vigilancia epidemiológica que sea útil para las acciones de prevención y control de estos daños. MINISTERIO DE SALUD Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro Dr Alejandro Mesarina Gutiérrez Vice Ministro OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Percy Minaya León Director General Dr. Roberto Del Aguila Vázquez Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Falconí Rosadio Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-jefa
  2. 2. UN PROYECTO CONJUNTO DE LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE) EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS) DENGUE CLASICO Y DENGUE HEMORRAGICO REDACCION : Martín Casapia Morales Médico Residente IV de Infectología y Medicina Tropical por la Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico de la Dirección de Salud Loreto Pedro Valencia Vásquez, MSP Médico Infectólogo, por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Magíster en Medicina Tropical y en Salud Pública por el Instituto de Medicina Tropical Prince Leopold, Amberes, Bélgica Médico Asistente, Hospital Daniel A. Carrión, Callao Lima, 2000
  3. 3. Catalogación hecha por el Centro de Documentación del I.N.S. / OGE Ministerio de Salud Dengue clásico y dengue hemorrágico: Ministerio de Salud, OGE, INS, 2000. 54 P.; ilus. (Módulos técnicos. Serie de documentos monográficos; 7) 1. Dengue 2. Fiebre dengue hemorrágico 3. Métodos estadísticos 4. Dengue hemorrágico, diagnóstico 5. Dengue hemorrágico, tratamiento 6. Epidemiología. ISBN: 9972-857-01-8 Hecho el depósito legal: 1501312000-3115 ©Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología, 2000. Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima, Perú. Telf.: 330-3403 / Fax: 433-5428 Postmaster@oge.sld.pe ©Instituto Nacional de Salud, 2000. Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú. Telfs.: 471-9920 471-3254 / Faxes: 471-7443 471-2529 Postmast@ins.sld.pe Se autoriza su reproducción total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.
  4. 4. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico Indice I. INTRODUCCION ........................................................................................................ 6 II. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS................................................................................ 10 • El Virus. • El Vector. • Ciclo de Transmisión. • El Huésped. • Factores de Riesgo DH/SSD. III. PATOGENESIS .........................................................................................................19 IV ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................ 21 V. ASPECTOS CLINICOS ............................................................................................. 22 • Fiebre del Dengue: Dengue Clásico. • Dengue Hemorrágico y Síndrome de Shock por Dengue. • Formas Clínicas de Dengue con Afectación Visceral. VI. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DENGUE ................................................... 27 1. Manejo de Pacientes con Dengue - Fluxograma de Atención. 2. Manejo Terapéutico. VII. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ........................................................................... 34 VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .................................................................................. 38 • En el Dengue Clásico (Fiebre por Dengue). • El Diagnóstico Diferencial de DH/SSD. IX. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA .................................. 40 X. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL ................................................................ 44 ANEXOS ................................................................................................................. 49 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................... 54 5
  5. 5. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud I Introducción E l dengue es una enfermedad viral, transmitida por el Aedes aegypti que se propaga rápidamente en zonas tro- picales. Anualmente se presentan un estimado de 50-100 millones de casos de dengue clási- Este documento tiene como propósito propor- cionar información para el diagnóstico, mane- jo, prevención y control del dengue, asimismo ofrece las herramientas para manejar adecua- damente la aparición del dengue hemorrágico co (DC) y 250,000 a 500,000 casos de dengue (DH) o síndrome de shock por dengue (SSD) hemorrágico (DH) en el mundo. Más de la mitad de la población mundial vive en áreas HISTORIA DE LA ENFERMEDAD con riesgo de infección. La publicación más temprana ha sido encon- En las Américas, el dengue-2 ha sido asociado trada en una enciclopedia China de remedios con grandes epidemias de DH en Cuba, Vene- y síntomas de enfermedades publicada duran- zuela y Brasil. El virus dengue-3, parecía que te el 265 a 420 D.C. (dinastía Chin) y formal- dejó de circular en las Américas en 1979, pero mente editada en el 610 D.C. (Dinastía Tang). reapareció en América Central en 1994 y se La enfermedad fue llamada envenenamiento asoció con brotes extensos en esta subregión de agua por los chinos y se pensó que estaba en los años siguientes. Desde su aparición, el asociada con insectos voladores relacionados 3 virus dengue-3 ha sido detectado sólo en Amé- con el agua. rica Central, México, y recientemente en Puerto 1, 2 Rico. Dengue o una enfermedad muy similar tuvo una amplia distribución geográfica antes del siglo En el Perú desde 1990 que se presentó en la XVIII coincidiendo con el inicio de la primera ciudad de Iquitos el primer brote epidémico pandemia. El patrón de enfermedad asociado de dengue, la enfermedad se ha propagado a con una enfermedad parecida al dengue entre 10 departamentos del País y existe la amenaza 1780 y 1940 se caracterizó por infrecuentes pero constante de afectar nuevos lugares. En el pri- a menudo grandes epidemias. Es importante mer semestre del año 2000 en Trujillo y mencionar que entre 1779 y 1780 se reportaron Sulllana se han presentado brotes de dengue en los continentes de Asia, África y América que han variado la distribución de la enferme- del Norte grandes epidemias de una enferme- dad en el país. dad que probablemente fue dengue. El DH es causa de hospitalización y muerte en El término dengue se originó en América en- algunos países vecinos al Perú, situación que tre 1827 y 1828, luego de una epidemia en el coloca a nuestro país en condición de riesgo Caribe que se caracterizaba por artralgias y para la aparición de formas severas de dengue; exantema. Los esclavos provenientes de Áfri- lo cual constituye un problema de salud públi- ca identificaron esta entidad como “dinga o ca importante que involucra políticos, cientí- dyenga”, homónimo del swahili “Ki denga ficos y trabajadores de salud en la prevención pepo” que significa ataque repentino (calam- y el control de esta enfermedad potencialmen- bre o estremecimiento) provocado por un “es- te fatal. píritu malo”. 6
  6. 6. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico La catástrofe ecológica en el Sudeste de Asia da por extensos brotes asociados a los serotipos y el Pacífico durante y luego de la Segunda 2 y 3; durante ese período estos serotipos se Guerra Mundial creó condiciones ideales para hicieron endémicos en el Caribe. En 1977, se el incremento de enfermedades transmitidas introdujo en las Américas el serotipo de den- por mosquitos y fue en este contexto que se gue 1, que después de su detección inicial en inicia la pandemia global de dengue. Con el Jamaica se propagó a la mayoría de las islas incremento de la transmisión epidémica y la del Caribe causando brotes explosivos. Se ob- hiperendemicidad (cocirculación de múltiples servaron brotes similares en Sudamérica sep- serotipos de virus dengue) desarrollada en ciu- tentrional (Colombia, Venezuela, Guyana, dades del Sudeste Asiático, una nueva enfer- Surinam y Guayana Francesa), América Cen- medad emergió, la fiebre hemorrágica por den- tral (Bélice, Honduras, El Salvador, Guatema- gue epidémico o dengue hemorrágico (DH). la) y México. Entre 1953 y 1954 ocurrió la primera epide- La transmisión autóctona del dengue 1 tam- mia de dengue hemorrágico (DH) en Manila, bién se documentó en el estado de Texas, Es- Filipinas, a lo largo de 20 años esta enferme- tados Unidos, durante la segunda mitad de dad se ha propagado en forma epidémica a tra- 1980. Los países afectados notificaron cerca vés del Sudeste de Asia. Durante las décadas de 702,000 casos de dengue durante el perío- de 1980 y 1990, la transmisión del dengue epi- do 1977-1980, en el cual el dengue 1 fue el démico se intensificó y en la actualidad se pre- principal serotipo circulante en las Américas. senta un resurgimiento con una expansión de Es probable, sin embargo, que durante este la distribución geográfica tanto del mosquito período millones de personas fueran infecta- vector como de los virus. das por el virus, pues tan solo en Cuba el 42% de sus habitantes se infectaron de dengue 1. DENGUE EN LATINOAMERICA Antes de 1981, no se había reconocido brotes En las Américas desde hace más de 200 años de DH en las Américas, a pesar de la circula- se han venido registrando enfermedades como ción del virus del dengue en algunas partes de el dengue, hasta la década de 1960, casi todos la región durante los años 1960 y 1970. Un los brotes de la enfermedad se han producido pequeño número de casos sospechosos de DH a intervalos de uno o más decenios, aunque o dengue severo habían sido reportado previa- posteriormente los espacios se han acortado. mente; pero solo algunos de ellos completa- ban la definición de caso de OMS para DH/ En Centro América (Trinidad), en 1953-1954 SSD, y la mayoría carecía de confirmación por se aisló el virus dengue 2 en una situación no laboratorio. epidémica; sin embargo, la primera epidemia de dengue clásico documentada en laborato- En 1981 el primer brote epidémico de DH en 5 rio, estuvo relacionada con el serotipo de den- América afectó a Cuba , con un total de gue 3 y afectó a la cuenca del Caribe y Vene- 344,203 casos de dengue y 10,312 reportados zuela entre 1963 – 1964. En 1968-1969, otra como DH/SSD, estos casos fueron de grado II epidemia afectó a varias islas del Caribe y en al IV según la clasificación de la OMS. Hu- ese período se aislaron los serotipos de den- bieron 158 fallecidos, 101 de los cuales ocu- 4 gue 2 y 3. rrieron en niños menores de 15 años. En un período de 3 meses un total de 116,143 perso- En la década de 1970, Colombia se vió afecta- nas fueron hospitalizadas. 7
  7. 7. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud El brote fue de corta duración, gracias al efec- En Brasil, 4 casos de infección primaria con tivo programa de control del A. aegypti virus dengue-1 fueron identificados entre 1986- implementado por las autoridades cubanas, el 1987 y en 1990-1991, el país experimentó su cual virtualmente erradicó el mosquito de la primer brote de DH en el estado de Río de isla. Cuba estuvo libre del virus del dengue Janeiro. Este brote fue asociado con dengue- 6 hasta 1997 , año en el que ocurrió otra epide- 2, pero fue precedido en 1986-1987 por brotes mia en la provincia de Santiago. de fiebre asociada a dengue-1. Desde 1981, casos de DH han sido reportados Durante los años 90, otros 3 países de Améri- en 25 países de las Américas cada año, menos ca: Colombia, México, y Nicaragua reporta- 7 en 1983 .(Figura 1). Pequeños brotes han sido ron significativos brotes de FHD. reportados en México, Nicaragua, y Puerto Rico entre 1982 y 1988. No obstante en 1989, Entre 1981 y 1997 un total de 54,248 casos de se presentó la segunda epidemia más impor- DH y 689 muertes fueron reportados por 25 tante de DH/SSD en las Américas y ocurrió países en las Américas. Representando la pro- en Venezuela, registrándose 3,108 casos de pagación del dengue y DH/SSD una amenaza FHD, con 73 muertes. constante para todos los países del hemisferio. Figura 1 Distribución de Dengue Hemorrágico en el Mundo 8
  8. 8. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico DENGUE EN EL PERU detectado por funcionarios del Ministerio de Salud en la ciudad de Iquitos, departamento El Perú tuvo, en el siglo XIX, gran parte de su de Loreto ubicada en la Amazonía Peruana. territorio infestado de Aedes aegypti. Sin em- En 1985 solo 1 % de casas de esta ciudad bargo, el principal problema que se presentó estaban infestadas con A. aegypti mientras por la presencia de este mosquito fueron los que en 1988 se encontró que 26% de las ca- varios brotes de fiebre amarilla en diferentes sas examinadas estaban infestadas, lo cual ciudades, los cuales se presentaron especial- es considerado muy alto. mente en la costa incluyéndose a Lima y el 8 Callao . El año 1998, el Ministerio de Salud realiza una publicación en donde actualiza el mapa 11 En el año 1877 Leonardo Villar, estudioso entomológico en el país y se mencionan las médico peruano de la época, realiza una pu- posibles rutas que ha seguido el Aedes aegypti blicación en la Gaceta Médica sobre una epi- a través del territorio nacional ingresando a tra- demia que ocurría en Lima en ese año y que se vés de la frontera con Brasil, Colombia y Ecua- pensaba que era otra epidemia de fiebre ama- dor, en diferentes tiempos. rilla, sin embargo luego de un análisis exhaus- tivo de los síntomas concluye que se trata de Desde 1990 se han reportado brotes dispersos 9 dengue . Posteriormente el Doctor Julián Arce en nuestro territorio, el primer brote documen- en una publicación aparecida en 1919, en don- tado de dengue en el Perú ocurrió entre marzo de hace una revisión minuciosa de las epide- y julio de 1990 en la ciudad de Iquitos, causa- 12 mias de fiebre amarilla del siglo pasado y las do por dengue 1, afectando aproximadamente otras epidemias relacionadas, llega a la misma 150,00 personas según estimaciones conclusión de Leonardo Villar con relación a epidemiológicas. Simultáneamente otro foco la epidemia de dengue de 1877 y concluye que confirmado de dengue se presentó en la segun- la epidemia descrita en Lima y catalogada da semana del mes de abril en la ciudad de como epidemia de “fiebre ephemera” en 1818, Tarapoto, departamento de San Martín (límite era también dengue. Esta epidemia fue carac- con el departamento de Loreto) con una mag- terizada por el médico del Virrey apellidado nitud menor que en Iquitos. Tafur como “una enfermedad que causa fie- bre, malestar, hemorragias de nariz y útero que En 1995 se presentó el primer reporte de den- 13 dejaba suma languidez durante 15 días o más gue 2 en el Perú en un brote ocurrido en 10 a aquellos que la sufrían”. Por lo tanto en el Iquitos y Pucallpa y en 3 ciudades de la costa siglo XIX Perú tuvo dos epidemias de dengue norte (Tumbes, Máncora y Los Órganos). En una en 1818 y otra en 1877. ese año se describió el primer virus dengue - 2, que fue obtenido de un brote en Iquitos cau- No se tiene referencia de otra epidemia de den- sado por los dos tipos de virus. Los resultados gue en el país, ni en el siglo XIX ni en los si- del análisis filogenético de la secuencia de guientes 90 años del siglo XX. Una referencia DNA mostraron que las cepas tenían genotipos importante con relación a esta enfermedad es americanos nativos; estos datos indican que el que durante la década de los años 40, se inicia virus dengue 2 aislado en Iquitos es diferente en el Perú una campaña de erradicación del a cepas del Sudeste Asiático, lo cual podría 14 Aedes aegypti, en el año 1958, este mosquito explicar la ausencia de DH/SSD . se había erradicado del territorio nacional, sin embargo, en octubre de 1984 el mosquito fue 9
  9. 9. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud II Aspectos epidemiológicos EL VIRUS El virus del dengue se replica en el citoplasma celular, después de un período de latencia de L as primeras enfermedades humanas 16 12 a 16 horas (células de vertebrados) . To- de demostrada causa viral fueron la dos los flavivirus poseen un determinante Fiebre Amarilla en 1902 y el Dengue antigénico específico común y de acuerdo a la en 1907. Ashburn y Craig fueron los que hi- clasificación de Casals (inhibición de la cieron la primera referencia a que la enferme- hemaglutinación), el virus dengue fue inclui- dad conocida como dengue hasta ese año 1907, do en el grupo B conjuntamente con los virus era causada por un “virus filtrable y de la encefalitis de San Luis, del virus de la ultramicroscópico”. Sin embargo pasaron encefalitis B japonesa y el virus de la Fiebre muchos años para que el virus fuera aislado Amarilla . 17 efectivamente en el laboratorio. Cada serotipo puede ser clasificado por la se- El aislamiento del virus, se realizó por prime- cuencia de ácido nucleico en dos o más ra vez en Japón en 1943 y fue realizado por genotipos. El significado clínico de esta varia- Kimura y Hotta, posteriormente en el año 1945 ción genética no ha sido determinado, aunque Sabin aisló una nueva cepa de dengue en nue- algunos genotipos han sido asociados con va Guinea que la llamó 2, por presentar carac- grandes brotes de FHD. No obstante el estu- terísticas serotípicas diferentes a aquella aisla- dio de estos genotipos ha sido útil para el en- 15 da en 1943. tendimiento de la epidemiología de los virus 18 del dengue . Algunos años mas tarde en 1956, durante la primera epidemia de dengue hemorrágico ocu- rrido en el mundo Hammon y colaboradores Figura 02 aislaron los serotipos 3 y 4 a partir de sangre Esquema del virus del dengue humana y de mosquitos. Tanto el Dengue Clásico (DC) como el den- gue hemorrágico (DH) son causadas por el vi- rus del dengue. Este virus es un arbovirus del género Flavivirus y forma parte conjuntamen- te con otros 60 virus de la familia Flaviviridae, con los cuatro serotipos reconocidos: Dengue- 1, Dengue-2, Dengue-3 y Dengue-4. Posee una sola cadena de ARN(Figura 2), conteniendo aproximadamente 11,000 nucleótidos los cua- les se comportan como ARN mensajero y con- forman 10 genes que codifican 3 proteínas es- tructurales (E, M e C) y siete no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5). 10
  10. 10. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico EL VECTOR El Aedes aegypti es comúnmente conocido como el “mosquito de la fiebre amarilla” de- En 1881, el mosquito Aedes aegypti, cobra re- bido a que por siglos esta especie transmitió sonancia mundial, a través de los estudios rea- la fiebre amarilla urbana, serio problema de lizados por el médico cubano Carlos J. Finlay, salud pública en África y en las Américas. En quien anuncia que este mosquito es el agente 1999 se han reportado casos de24fiebre amarilla transmisor de la Fiebre Amarilla. Al inicio, urbana en Santa Cruz, Bolivia. En el Perú en como en todo gran descubrimiento, este médi- los últimos 90 años no se ha registrado ningún co fue ridiculizado y tildado de loco, pues en caso de Fiebre Amarilla Urbana, es decir, nin- aquella época aún no se conocía el papel de gún caso de fiebre amarilla transmitido por el los mosquitos en la transmisión de las enfer- A. aegypti. 19 medades . Sin embargo, actualmente el mun- do lo reconoce como el verdadero descubridor El A. aegypti es un mosquito oscuro con ban- de la transmisión de esta enfermedad. Este das blancas en las bases de los segmentos descubrimiento abría el camino para el estu- tarsales y un característico diseño en forma de 25 dio de otras enfermedades transmitidas por lira en el mesonoto (Figuras 3 y 4). vectores y es así que en 1906 otro investiga- dor, Bancroft, publica las primeras evidencias Figura 3 que20 A. aegypti también es el vector del Den- el Mosquito Aedes aegypti gue . En la actualidad se tiene claro que la transmi- sión del dengue, tanto en su forma clásica como la hemorrágica, involucra la participación de los mosquitos Aedes quienes se infectan luego que la hembra del mosquito pica a individuos virémicos y después de un corto periodo , que va de 2 a 15 días, adquieren la capacidad de transmitir el virus durante toda su vida, la que puede durar hasta 2 meses, a través21 la pica- de da a otros individuos susceptibles . Existen muchas especies del género Aedes, sin embar- go, el vector más importante del dengue en las 22 Figura 4 Américas es el Aedes aegypti . Existen otras especies de Aedes que han sido involucradas Diagrama del Mosquito Adulto en la transmisión del dengue, el más impor- tante es el Aedes albopictus, considerado como un vector secundario en la zona Asia y el Pací- fico, pero no se ha implicado en la transmisión 23 del dengue en el continente Americano . Aedes aegypti El Aedes aegypti, es una especie del subgénero Stegomya, probablemente originada en Áfri- ca. Se cree que fue transportado del viejo al nuevo mundo en barriles de agua que trans- portaban los barcos durante las primeras ex- ploraciones y colonizaciones. 11
  11. 11. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud El ciclo de vida de A. aegypti comprende: el de los límites de 35º de latitud sur, que corres- huevo, cuatro estadíos larvales, un estadío de ponde más o menos a una temperatura prome- pupa y el adulto (Figura 5) dio de 10º C. Se les ha encontrado hasta 45º de latitud norte, pero se ha asumido que se trata El A. aegypti es principalmente una especie de invasiones que ocurren durante la estación «doméstica», cuyas hembras se alimentan cálida, pues no sobreviven durante el invier- principalmente de sangre humana o de anima- no. Se ha encontrado Aedes aegypti en esta área les domésticos. Infesta recipientes naturales o tropical desde el nivel del mar hasta los 2200 artificiales que se encuentran en casas o cerca msnm en Colombia, en un sitio que la tempe- 25 de poblados humanos. Raramente se encuen- ratura promedio era de 17º C . tra a más de 100 metros de una casa, aunque se han reportado excepciones, debido a esta La capacidad del mosquito a infectarse esta estrecha relación con el hombre el A. aegypti asociada a la picadura y su capacidad genética es esencialmente un mosquito urbano. Sin tiene una gran importancia epidemiológica para embargo, en Brasil, México y Colombia han explicar algunas diferencias en los patrones de 15 reportado significativas infestaciones rurales, distribución geográfica . Al estudiarse el A. 26 en algunas oportunidades a muchos kilóme- Aegypti en Tarapoto y compararse con la tros del centro urbano y cerca a la ruta descripción que se hace del mismo en el ma- vehicular. El A. aegypti aparentemente invade nual de la OPS, se encuentran diferencias: áreas rurales en estadío de huevo o larva, a tra- a) Períodos de desarrollo más cortos. vés de recipientes domésticos pueden ser trans- b) Marcada antropofilia y portados a lugares habitados de zonas rurales c) No existe selectividad exclusiva de reci- en depósitos de agua. pientes para la ovipostura. El Aedes aegypti es un mosquito que se en- Esto explicaría en parte la alta capacidad cuentra en las regiones tropicales y de transmisión del A. Aegypti, en localida- subtropicales de la tierra, generalmente dentro des de bajos niveles de infestación. Figura 5 Ciclo de vida del A. aegypti 12
  12. 12. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico Encuestas domiciliarias efectuadas por el Programa de Control en el ámbito regional nos permi- ten saber que la especie continúa dispersándose y actualmente el Aedes aegypti se encuentra distribuido en la jurisdicción de 18 Direcciones de Salud: Tumbes, Piura, Sullana, Ucayali, Lambayeque, Bagua, San Martín, Jaén, Loreto, La Libertad, Madre de Dios, Ancash, Pasco, Huánuco, Junín Y Lima Norte, Este y Ciudad. En las figuras 6 y 7 se representan las zonas del Perú donde se ha registrado A. aegypti y se muestra también los lugares donde se presentan casos de dengue. Los índices de infestación del A. aegypti en el Perú son variables, dependiendo de la estación y medidas de control implementadas. Algunas Direcciones de Salud han registrado índices aédicos por debajo de 2% y otras mayores del 16%. En 1984 por ejemplo se presentaron índices aédicos de 10,75 % y 9,1% en Loreto y Huánuco respectivamente. Sin embargo todos estos índices cam- bian según las medidas de control utilizadas y lo importante es comparar el número de departa- mentos y distritos comprometidos en cada año. En el año 2000 se ha identificado A. Aegypti en Lima en 09 localidades de 3 distritos lo que constituye una novedad. Figura 6 DISTRIBUCION DEL Aedes aegypti Y PRESENCIA DEL DENGUE PERÚ - 2000 13
  13. 13. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud Figura 7 DISPERSION DEL Aedes aegypti PERU - 1998 CICLO DE TRANSMISION blación humana es pequeña y el virus introdu- cido rápidamente infecta la mayoría de indivi- La transmisión está constituida por el ciclo duos susceptibles en estas áreas, incrementa mosquito-hombre-mosquito. Estudios de cam- la inmunidad del grupo ocasionando que el po han evidenciado un ciclo de transmisión virus desaparezca de la población. enzoótico primitivo donde participan mosqui- tos Aedes de las copas de los árboles y primates El ciclo de transmisión más importante desde inferiores en los bosques lluviosos de Asia y el punto de vista de salud pública es el ciclo África (Figura 08), la información actual su- endémico/epidémico en grandes centros urba- giere que los virus no se mueven regularmente nos de los trópicos. Los virus son mantenidos fuera del bosque hacia las áreas urbanas. Un en un ciclo A.aegypti–humano–A.aegypti con ciclo de transmisión epidémica puede ocurrir períodos epidémicos y frecuentemente en comunidades rurales o islas, donde la po- cocirculan varios serotipos virales en la mis- ma ciudad (hiperendemecidad) 14
  14. 14. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico Luego que una persona es picada por un mosquito infectado, el virus lleva un período de incubación de 3 a 14 días (promedio 4 a 7 días), después de los cuales la persona puede expe- rimentar fiebre de inicio agudo acompañada de una variedad de signos y síntomas inespecíficos. Durante este período febril agudo el virus circula en sangre periférica. Si otro mosquito A aegypti pica a la persona enferma durante el estadío virémico febril, estos mosquitos pueden infectarse y subsecuentemente transmitir el virus a otras personas no infectadas. Figura 8 CICLO DE TRANSMISION DEL DENGUE EL HUESPED al mismo serotipo que produjo la infección, por lo cual se le llama anticuerpo neutralizante Existen solamente tres huéspedes naturales Así estos anticuerpos se comportan como para el virus del dengue: El hombre, algunos homólogos si existe una posterior infección a primates y los mosquitos Aedes. Sin embargo, un serotipo igual al de la infección anterior y los seres humanos son los únicos capaces de se comportan como heterólogos con respecto 15 expresar clínicamente la infección por virus a los otros serotipos del dengue. dengue. El comportamiento de la inmunidad es dife- En el organismo humano luego de una infec- rente según sean anticuerpos homólogos o ción por cualquiera de los serotipos del den- heterólogos en una segunda infección. A dife- gue aparece una inmunidad que dura toda la rencia de los anticuerpos homólogos, los vida. Podemos encontrar anticuerpos, que im- anticuerpos heterólogos protegen contra una piden la aparición de un nuevo cuadro clínico segunda infección pero por un tiempo corto. 15
  15. 15. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud Como consecuencia de esto una infección en- huésped-parásito. Esta hipótesis tiene una re- tre los 2 y 9 meses producido por un serotipo lación directa con los factores de riesgo para distinto origina una forma modificada, más la presentación de las formas graves de la en- benigna y de corta duración de la enfermedad. fermedad. Kouri y colaboradores emitieron la 28 Sin embargo, esta misma circunstancia, es de- siguiente “Hipótesis Integral”. cir, una segunda infección por otro serotipo, mas allá de los nueve meses, produce una en- Para la aparición del dengue hemorrágico/sín- 27 fermedad mucho más grave que la primera drome de shock por dengue, es necesario que coexistan factores de tres tipos: Existen dos patrones de respuesta sérica a la epidemiológicos; virales; individuales (Figu- infección aguda por dengue: primaria y secun- ra 09). daria. La respuesta primaria se ve en indivi- duos que no son inmunes a los flavivirus, es decir, que nunca han sido infectados o que nun- A. Factores epidemiológicos: ca han sido vacunados contra la fiebre amari- Entre los factores de riesgo epidemiológicos lla por ejemplo. En este tipo de infección los necesarios para la aparición de una epidemia títulos de anticuerpos se elevan lentamente de DH/SSD están: hasta un nivel no muy alto. En cambio en la respuesta de patrón secundario, que sucede en 1. Presencia de una masa crítica de pobla- individuos que tienen una infección previa a ción susceptible.- Esta masa es la pobla- flavivirus, y tienen una infección aguda de den- ción que posee anticuerpos heterólogos. En gue, los títulos de anticuerpos se elevan rápi- nuestro país ha estado circulando en los úl- 23 damente hasta altos niveles . timos 10 años el serotipo 1, y desde hace 5 años el serotipo 2. Por lo tanto, existe una Los anticuerpos IgM contra el virus dengue son gran masa de la población que posee producidos transitoriamente tanto en la infec- anticuerpos antiserotipo 1 y antiserotipo 2. ción primaria como en la secundaria y su de- Algunas investigaciones efectuadas por gru- tección indica una infección activa o reciente. pos de epidemiólogos y aún no publicadas Los anticuerpos IgG contra el dengue también señalan que en algunas ciudades importan- se producen tanto en la infección primaria tes de la selva (Pucallpa, Tarapoto), la pro- como la secundaria, pero la cantidad produci- porción de población que posee anticuerpos da en la secundaria es mucho mayor que en la contra el dengue llega a más del 50%. 23 primaria . 2. Presencia de alta densidad del vector.- La FACTORES DE RIESGO DH/SSD forma de calcular la importancia de la den- sidad de infestación del A. Aegypti, en un Durante muchos años se ha debatido acerca de lugar determinado, es hacerlo a través del la patogenia de la enfermedad producida por llamado Índice aédico, que es una cantidad el virus del dengue en su forma de dengue expresada en porcentaje. Convencionalmen- hemorrágico y síndrome de shock. La eviden- te índices aédicos por debajo de 2% no sig- cia apunta a que existe un proceso nifican riesgo de transmisión, pero por en- inmunológico en la génesis patogénica, sin cima de 5% el riesgo de transmisión es in- embargo, a la luz de la experiencia cubana se minente. Los índices de infestación del A. ha emitido una hipótesis referida a la partici- aegypti en el Perú, durante los últimos 10 pación de otros factores en la interrelación años han sido siempre variables, dependien- 16
  16. 16. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico do de la estación y medidas de control 4. Secuencia del virus infectante.- Para que implementadas. exista este factor de riesgo debe existir una segunda infección. En la experiencia cuba- 3. Intervalo de tiempo entre dos infeccio- na la primera infección debe ser virus Den- nes.- Por la existencia de la inmunidad re- gue 1 y la segunda infección debe ser virus lativa de los anticuerpos heterólogos, es ne- Dengue 2. cesario que el intervalo tenga como míni- mo 9 meses, y como máximo aún no existe 5. Alta circulación del virus.- Esta alta cir- aún consenso. La experiencia cubana, re- culación resulta en una alta tasa de ataque y fiere que el intervalo debe ser entre 2 y 5 en consecuencia alto número de personas años. enfermas. Figura 9 FACTORES DE RIESGO SEGUN KOURI CUBA - 1981 17
  17. 17. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud B. Factores virales: 2. La raza.- La raza juega un papel importan- Entre los factores de riesgo virales necesarios te, siendo los de raza negra los que aparen- para la aparición de una epidemia de DH/SSD temente están protegidos. En una serie pre- están: sentada en Cuba en el Hospital “William Soler” se encontró que de 123 niños con 1. El serotipo que está circulando.- El DH/SSD (grado III y IV), 86% fueron blan- serotipo es de una importancia grande, pues cos y solo 6% negros. Asimismo en los adul- según la literatura quien mayor presencia tos el 81% fueron blancos relativa ha tenido en la presentación de DH/ 3. Preexistencia de anticuerpos al virus del SSD es el virus Dengue 2, aunque con los dengue.- Como reportó Halstead, la pre- otros serotipos también se han descrito epi- existencia de anticuerpos es factor de ries- demias de dengue hemorrágico. go más importante para DH/SSD y fue rei- 2. La virulencia de la cepa circulante.- Para teradamente encontrado en los brotes cu- algunos autores, el factor de riesgo más banos. El 98% de pacientes adultos y niños importante para la presentación de DH/SSD exhibieron una respuesta serológica secun- es la patogenicidad o “virulencia” de la daria. 29 cepa , de tal manera que las cepas origi- 4. Enfermedad Crónica.- En Cuba se identi- narias del Asia se han asociado con gran- ficó que el asma, anemia de células des epidemias y algunas cepas podrían te- falciformes y posiblemente diabetes ner la capacidad de causar enfermedad mellitus como factores de riesgo del indivi- hemorrágica, a diferencia de algunas cepas duo para formas severas de dengue. En Cuba nativas americanas cuya infección secunda- la proporción de casos fatales de DH/SSD ria por dengue 2 no causa DH/SSD según 30 en los pacientes con asma fue el doble que reporta Watts y colaboradores en el Perú. los pacientes sin asma. C. Factores individuales: 5. Estado Nutricional.- Los cubanos logra- Entre los factores de riesgo individuales nece- ron demostrar con grupos comparativos y sarios para la aparición de una epidemia de análisis estadísticos que la presencia de un DH/SSD están: buen estado nutricional facilitaría la presen- 1. La edad.- En la experiencia cubana, la edad tación de formas graves de la enfermedad. de mayor riesgo, la constituyó aquel grupo que está por debajo de los 15 años. 18
  18. 18. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico III Patogénesis L os mecanismos inmunopatológicos del DH y de su forma más severa, el síndrome de shock por dengue (SSD) son todavía objeto de controversia; sin em- dos por una infección previa con el virus den- gue podría facilitar la captación por las células fagocíticas del virus con serotipo diferente. La infección secuencial con diferentes serotipos bargo, existen 2 teorías que no se excluyen mu- en la presencia de anticuerpos no neutralizantes tuamente, las que tratan de explicar los cam- se ha asociado fuertemente con DH / SSD, par- bios patogénicos que ocurren en estas dos en- ticularmente la infección secundaria con tidades. serotipo 2 y 3. Casos de DH/SSD también han sido documentados raramente en pacientes con 32, 33 La más aceptada es conocida como la teoría infección primaria. de la infección secundaria o hipótesis de in- 31 munidad amplificada propuesta por Healted . Otra teoría asume que el virus dengue varía Según esta teoría los anticuerpos que genera genéticamente como resultado de la presión de la infección por un serotipo dado serían capa- selección luego de sus múltiples replicaciones ces de prevenir la reinfección con esta cepa en humanos y mosquitos, existiendo asimis- particular, y otros serotipos podrían no ser blo- mo cepas que tienen gran potencial para gene- 34 , 35 , 7 queados; no obstante los anticuerpos induci- rar epidemias. Figura 10 FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE HEMORRAGICO FENOMENO DE INMUNOAMPLIFICACION Tomado de Martínez E. Dengue y dengue hemorrágico 19
  19. 19. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud La célula blanco del virus del dengue es el sión del virus a una gran cantidad de células monocito o fagocito mononuclear, en cuyo in- (Figura 10) mediante un fenómeno denomina- terior se produce la replicación viral. Durante do inmunoamplificación o amplificación de- 16 la infección primaria en cuanto ingresa el vi- pendiente de anticuerpos . rus al huésped susceptible se une a receptores de superficie del monocito e ingresa dentro de Esta respuesta inmune ocasiona la activación la célula donde se multiplica, pero cuando se de linfocitos T y monocitos mediante la pro- produce una infección secundaria (de un ducción de linfoquinas tales como interferón serotipo distinto a la infección primaria) los gamma (INF g), factor de necrosis tumoral alfa virus se unen a anticuerpos heterófilos no (TNF a) y otras interleuquinas produciendo neutralizantes formando un complejo virus hemorragia, lisis celular y fundamentalmente dengue-anticuerpo (IgG) el cual se une al re- el incremento de la permeabilidad capilar como ceptor Fc de la superficie celular que facilita evento crucial en las manifestaciones clínicas 36 su ingreso dentro de la célula y ocasiona una del DH/SSD. (Figura 11) alta replicación viral, elevada viremia y la agre- Figura 11 FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE HEMORRAGICO ACTIVACION DE LINFOCITOS Y MONOCITOS 20
  20. 20. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico IV Anatomía patológica o hay lesiones patognomónicas de sencia en los sinusoides de células N dengue y las descripciones de las alteraciones observadas en dengue se refieren principalmente a los casos de DH/ mononucleares con citoplasma acidófilo y vacuolizado, semejante a los cuerpos de Con- cilian (apoptosis), que recuerdan el aspecto en- SSD. En necropsias de pacientes fallecidos por contrado en la fiebre amarilla. Los hepatocitos esta enfermedad, se observan hemorragias: presentan gran variedad de esteatosis y necrosis cutáneas, del tracto gastrointestinal, del septum mediozonal. interventricular del corazón, del pericardio, de los espacios subaracnoideos y de la superficie Los riñones tienen glomerulonefritis relacio- de las vísceras. Los derrames en cavidad ab- nada probablemente a depósitos de dominal y espacio pleural contienen alta con- inmunocomplejos en la membrana basal centración de proteínas, con predominio de glomerular. albúmina, y poco contenido hemorrágico. En el cerebro, se ha observado edema y hemo- rragia pero ningún cambio asociado con ence- Microscópicamente, se encuentra edema falitis. No obstante se ha aislado virus del den- perivascular y pérdida de la integridad de las gue de líquido cefalorraquídeo y del cerebro, uniones endoteliales. Antígenos de dengue asimismo producción de anticuerpos pueden encontrarse en la superficie endotelial, intratecales lo cual sugiere que en ocasiones el pero no ocurre aparentemente daño de los va- virus puede atravesar la barrera sos sanguíneos o células endoteliales. hematoencefálica. En los nódulos linfáticos y bazo hay prolifera- Los hallazgos de 72 necropsias en niños falle- ción linfoplasmocitaria con gran actividad ce- cidos por DH/SSD durante la epidemia de lular y necrosis de los centros germinativos. 1981, muestran que no hubo patrón único de En la médula ósea ocurre bloqueo de la madu- alteraciones anatomopatológicas, se encontró ración megacariocítica y de otras líneas celu- congestión, hemorragia, edema, necrosis y me- lares. En el hígado se observa hiperplasia, nos frecuentemente inflamación. Ninguno de necrosis hialina de células de Kuppfer y pre- los hallazgos fue patognomónico. 21
  21. 21. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud V Aspectos clínicos E l espectro clínico de infección por virus dengue varía desde una infección asin- tomática a una enfermedad severa y fatal, dependiendo del ambiente epidemiológico en el cual un virus específico circula en un vector adecuado y en una población suscepti- 37 ,38 ble. El período de incubación varía de 3 a 14 días, pero en la mayoría de los casos es de 4 a 6 39 días, siendo muy variable . En niños, la infección primaria por dengue se presenta a menudo 40 como un síndrome febril indiferenciado. La infección por virus dengue puede ser didácticamente clasificada en 3 grupos (figura 12): Figura 12 CUADRO CLINICO DEL DENGUE • Las infecciones asintomáticas en forma variable en severidad e intensidad en • Fiebre del dengue, subdividido en fiebre los diferentes grupos etáreos. Los lactantes y indiferenciada y fiebre de dengue clásico niños en edad escolar pueden desarrollar fie- • Fiebre hemorrágica del dengue y síndrome de shock por dengue. bre no diferenciada con erupción 41, 42 maculopapular, de tipo morbiliforme y dis- Existen cuadros menos frecuentes como he- tribución centrifuga; en el grupo de (escola- patitis y compromiso del sistema nervioso res) y adultos generalmente el cuadro clínico 32 central. se presenta como un síndrome febril inespecí- fico o pueden presentar los signos y síntomas La enfermedad causada por el virus dengue 43 , 44 suele ser de evolución benigna, manifestándose de la enfermedad clásica incapacitante. 22
  22. 22. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico FIEBRE DEL DENGUE: Cuadro Nº 2 Signos y Síntomas más frecuentes en el DENGUE CLASICO Dengue - Centro Médico Naval Iquitos 1990 La forma clásica tiene un inicio abrupto con Signos y síntomas Nº % fiebre alta (39º – 40ºC), cefalea severa, dolor retroocular, dolores musculares, articulares, y Fiebre 207 95.4 erupción cutánea. Las hemorragias de la piel Cefalea 199 91.7 (con prueba del torniquete positivo, petequias Malestar 177 81.6 39, 45 Mialgia 173 79.7 o ambas) no son infrecuentes. La tasa de Lumbago 170 78.3 mortalidad entre estos casos es extremadamen- Artralgia 168 77.4 te baja. Escalofríos 167 77.0 Anorexia 149 68.7 Náuseas 110 50.7 Muchas epidemias de fiebre por dengue se aso- Mareo A 80 36.9 cian a complicaciones hemorrágicas tales como Adenopatía 54 33.5 Dolor ocular 63 29.0 epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia Prurito 43 19.8 gastrointestinal (signo de mal pronóstico), Astenia 43 19.8 hematuria e hipermenorrea. En raras ocasio- Alteraciones del gusto 40 18.4 Erupción cutánea 27 12.4 nes una hemorragia grave a causado la muer- Hemorragia gingival 14 6.5 te. Es importante diferenciar los casos de den- Epistaxis B 6 2.8 gue con hemorragia inusual de los casos de Flujo menstrual excesivo 5 5.0 dengue hemorrágico. A Nº de pacientes examinados = 161 B Nº de pacientes examinados = 101 Figura 13 FIEBRE POR DENGUE (FD) 23
  23. 23. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud En el Cuadro Nº2 se muestran los signos y por lo menos una de las siguientes: síntomas de los casos que cumplieron los cri- 1. Prueba del torniquete positivo terios de diagnóstico clínico de dengue, exa- 2. Petequias minados en el Centro Médico Naval de Iquitos 3. Equimosis o púrpura (n = 217, excepto donde se indica) Iquitos, 4. Hemorragia de las mucosas, tracto Perú, 1990. gastrointestinal, lugares de punción u otros. 3 Por ejemplo en aquella ocasión el 6.5% pre- III. Trombocitopenia (100,000/mm ó menos) sentó hemorragia gingival y casi el 3% IV. Extravasación de plasma debida al aumen- epistaxis, por lo tanto el hallazgo de trastornos to de permeabilidad capilar que se manifiesta hemorragíparos no es una condición rara. por al menos uno de los siguientes signos: 1. Hematócrito inicial ≥ 20% (por encima En el examen clínico se puede encontrar del correspondiente a esa edad, sexo y po- micropoliadenopatía, y menos frecuentemen- blación) te hepatomegalia. La fiebre suele tener una 2. Descenso ≥ 20% después del tratamien- duración de 2 a 7 días, y tiene un comporta- to; o miento bifásico (Figura 13), debido a que du- 3. Signos habitualmente asociados a la rante los 3 a 5 primeros días se presenta fiebre extravasación de plasma: derrame alta, coincidiendo con la fase de viremia (se pleural, ascitis o hipoproteinemia. puede tomar muestra para cultivo viral). Esta fase es seguida por un período de Es importante mencionar que muchas veces desfervescencia con remisión temporal de la es difícil evaluar a los pacientes con el fiebre para reaparecer en menor intensidad, esta hematocrito. Cuando aparece un paciente con etapa es seguida por la recuperación completa compromiso hemorrágico usualmente no se del paciente en la fiebre por dengue. Los títu- tiene el dato basal del hematocrito, sin em- los de Ig M en la FD se elevan a partir del 5to bargo puede servir para la evolución del pa- día, y se produce tanto en la infección prima- ciente. ria y secundaria; su detección evidencia infec- ción activa o reciente. La IgG también es pro- ducida en infección primaria y secundaria, ele- PRUEBA DEL TORNIQUETE O LAZO vándose los títulos a partir del 13vo día, sin Insuflar el manguito del embargo, en la infección secundaria se elevan más tempranamente y en mayor cantidad. tensiómetro hasta una presión media entre la presión diastólica y DENGUE HEMORRAGICO Y SINDROME la sistólica durante 5 minutos y lue- DE SHOCK POR DENGUE go desinflar o usar una ligadura du- rante el mismo tiempo. Si apare- Dengue hemorrágico cen 3 o más petequias por cm2 o Para el diagnóstico del dengue hemorrágico la veinte (20) o más petequias por OMS recomienda que los siguientes criterios pulgada cuadrada (2.5x2.5 cm) en deben estar presentes: el antebrazo o la mano, la prueba es positiva. I. Fiebre o antecedente reciente de fiebre II.Manifestaciones hemorrágicas, que incluyan 24
  24. 24. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico 46 Síndrome de shock por dengue : De 0 a 48 horas: • Fiebre - Exantema Los cuatro criterios anteriores, más evidencia • Cefalea - Discreto dolor abdominal de colapso circulatorio, que se manifiesta por • Dolor “detrás de los ojos” - Diarrea (infre- todos los siguientes síntomas: cuente) • Pulso rápido y débil • Dolor de músculos y articulaciones • Presión diferencial disminuida (20 mmHg ó menos) o bien hipotensión ortostática Al final del 2do día y comienzo del 3er día. : • Piel fría y húmeda y alteración del estado (En esta fase aparecen algunos trastornos mental. hemorragíparos) • Prueba del torniquete positiva Clasificación de la severidad del • Petequias - Sangrado por venipuntura • Epistaxis - Hematuria dengue hemorrágico. • Gingivorragia - Vómitos con sangre En el dengue hemorrágico característicamente se pueden identificar 3 etapas: Etapa crítica (3 a 5 días en niños, 4 a 6 días 1. Etapa febril, en adultos) 2. Etapa crítica y 3. Etapa de recuperación El paciente luego de haber estado febril expe- rimenta una aparente mejoría, para luego evo- Etapa febril: lucionar de la siguiente manera: Tiene las mismas características que el den- • Caída de la fiebre - Ascitis gue clásico, es imposible distinguir los pacien- • Dolor abdominal - Vómitos (más frecuentes). tes que evolucionarán a dengue hemorrágico. • Derrame pleural - Elevación del hematócrito Los signos y síntomas se presentan como si- guiendo la siguiente cronología: El grado de la severidad del dengue Grado I I: Fiebre acompañada de síntomas inespecíficos, la única mani- festación hemorrágica es la prueba de torniquete positivo. II: Grado II Sangrado espontáneo además de las manifestaciones de los pa- cientes en el grado I generalmente la forma de sangrado en zo- nas de venipuntura. Grado III Insuficiencia circulatoria manifestado por el pulso rápido débil, III: reducción de la presión e hipotensión con piel pegajosa y fría. Grado IV Choque profundo con presión sanguínea y pulso no detectables. IV: La trombocitopenia con hemoconcentración intercurrente marca la diferencia entre los grados I y II del dengue hemorrágico con el dengue clásico. 25
  25. 25. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud En la figura 14 se muestra la evolución de la y los derrames disminuyen hasta desaparecer, viremia y temperatura semejante a lo que ocu- se incrementa la diuresis y la función rre en la FD, sin embargo, luego del descenso cardiovascular se normaliza. En esta etapa se brusco de la temperatura y la aparente mejo- debe la aparición de signos asociados a com- ría, se agrega dolor abdominal intenso, apare- plicaciones infecciosas por bacterias (neumo- ce derrame pleural, ascitis y los vómitos son nía, sepsis). Asimismo puede aparecer el se- más frecuentes. Todo lo cual antecede el co- gundo exantema entre el sexto y décimo día. lapso cardiovascular por la fuga capilar. Existen “signos de alarma» que anuncian la inminencia del shock y si el paciente recibe FORMAS CLINICAS DE DENGUE CON 47 tratamiento con soluciones hidroelectrolíticas AFECTACION VISCERAL tiene mejor pronóstico, por lo que deben ser identificados precozmente. Lo más importan- Se han reconocido tres condiciones clínicas, te y peligroso en el dengue hemorrágico no son que de manera infrecuente puede presentar un las hemorragias sino el shock, que puede pre- paciente con dengue: encefalopatía, insuficien- sentarse con poca hemorragia y aún sin evi- cia hepática aguda y la miocardiopatía aguda. dencia de sangrado externo. En esto casos el paciente pueden no tener la evolución secuencial antes descrita sino prin- Etapa de recuperación: cipalmente las manifestaciones del órgano Durante la etapa de recuperación el sangrado comprometido. Figura 14 FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE / SSD 26
  26. 26. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico VI Tratamiento de los pacientes con dengue 1. MANEJO DE PACIENTES CON DENGUE- 2. El recuento de plaquetas. FLUXOGRAMAS DE ATENCION Niveles de atención Para el adecuado manejo de pacientes con den- Existen tres niveles de atención de pacientes gue hemorrágico se debe tener en cuenta tres con dengue hemorrágico: criterios: • El primer nivel de atención es aquel que • La clasificación de gravedad sugerida por la cuenta solamente con personal de salud y cuya OMS única posibilidad de diagnóstico en caso de • La capacidad de realizar exámenes diagnós- sospecha de dengue hemorrágico es contar con ticos en los pacientes sospechosos de den- gue en sus formas clásica y hemorrágica un tensiómetro y solamente es capaz de reali- • Los niveles de atención donde se realiza el zar la prueba del torniquete. manejo de los pacientes • El segundo nivel de atención es aquel Clasificación de la severidad que cuenta, además de los mencionados en el Frente a casos sospechosos de dengue se debe primer nivel, con recursos mínimos de labora- tener en cuenta que puede tratarse de dengue torio, siendo indispensable un microscopio de clásico o dengue hemorrágico. Desde el punto luz para realizar el recuento de plaquetas. de vista operacional la diferencia entre am- bos está dada por la presencia de • El tercer nivel de atención, es aquel que trombocitopenia, siendo el umbral sugerido cuenta con recursos mas sofisticados y puede a por la OMS en 100 mil plaquetas por decilitro . realizar además del recuento de plaquetas otros exámenes auxiliares y sobre todo puede reali- Capacidad de exámenes para diagnóstico zar internamiento de pacientes que necesiten Existen dos criterios mínimos de diagnóstico cuidados intensivos. 1. La prueba de torniquete a Se debe recordar que un criterio fundamental de diagnóstico de dengue hemorrágico es la demostración de la extravasación del plasma que se evidencia a través del aumento del hematocrito en 20% de los valores normales, sin embargo desde el punto de vista operacional es difícil establecer el valor inicial en estos pacientes. Es necesario que este dato sea monitorizado en los pacientes hospitalizados 27
  27. 27. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud Fluxograma Atención de pacientes con dengue Ante la sospecha que un paciente presenta dengue deberá someterse al siguiente fluxograma de diferenciación clínica (figura 15) si el paciente es diagnosticado de dengue clásico aplicar el fluxograma de manejo de la figura 16. Si es diagnosticado de dengue hemorrágico aplicar el fluxograma de manejo de la figura 17: Figura 15 FLUXOGRAMA PARA LA DIFERENCIACION CLINICA ENTRE DENGUE CLASICO Y DENGUE HEMORRAGICO 1. El paciente sospechoso de dengue puede ser examinado en cualquiera de los tres niveles de atención, buscando signos de alarma. Ante el hallazgo de uno de los SIGNOS DE ALARMA siguientes, el paciente debe ser derivado inmediatamente al tercer nivel de atención y debe ser manejado como síndrome de shock por dengue. • Dolor abdominal intenso • Derrame seroso • Hepatomegalia • Postración excesiva • Distensión abdominal • Inquietud, somnolencia. • Vómitos frecuentes • Hipotermia y palidez marcada • Diarrea acuosa • Diaforesis • Dolor torácico intenso • Cianosis 28
  28. 28. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico 2. En caso que el paciente no presente signos de fluxograma de manejo de dengue clásico). alarma, se le debe realizar la prueba del lazo. 4. El recuento de plaquetas con un valor me- • Si la prueba de lazo es negativa, el paciente nor de 100 mil es indicativo que el paciente es sospechoso de dengue clásico y debe es sospechoso de dengue hemorrágico, por ser manejado como tal (Ver fluxograma lo tanto debe ser manejado en segundo o ter- de manejo de dengue clásico). cer nivel de atención dependiendo de las con- 3. Si la prueba de lazo es positiva, el paciente diciones de disponibilidad de cama. debe ser derivado al segundo o tercer nivel para 5. Recordar que el primer nivel de atención es efectuar un examen de recuento de plaquetas aquel que solo tiene capacidad de realizar la • Con un valor de plaquetas por encima de 100 prueba del torniquete por lo que los pacien- mil, el paciente es sospechoso de dengue clá- tes que necesiten otros servicios deben ser sico y debe ser manejado como tal (Ver derivados a los otros niveles de atención Figura 16 FLUXOGRAMA DE ATENCION DE PACIENTES CON DENGUE CLASICO 29
  29. 29. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud Fluxograma Atención de pacientes con den- · Si no existe sangrado entonces el paciente gue clásico (figura 16) tiene severidad Grado I. Es necesario verifi- 1. El paciente sospechoso de dengue clásico pue- car la ausencia de signos de alarma. Si esto de ser evaluado en los tres niveles de atención y es positivo el paciente debe ser manejado debe ser manejado ambulatoriamente, pero son ambulatoriamente, como dengue clásico pero necesarias reevaluaciones diarias para detectar son necesarias reevaluaciones diarias (Ver precozmente la severidad de un eventual den- fluxograma de manejo de dengue clásico) gue hemorrágico. · La presencia de signos de alarma en un pa- 2. En cada reevaluación deben investigarse tres ciente diagnosticado grado I, lo convierte en criterios: paciente grado III o grado IV, por lo tanto a. La presencia de fiebre debe ser manejado con cuidados intensivos. b. La aparición de hemorragia 3. Si el paciente presenta signos de sangrado c. La aparición de signos de alarma (petequias, etc), el grado de severidad del pa- 3. Si de estos tres criterios sólo está la fiebre, el ciente es del grado II, por lo tanto debe ser hos- paciente sigue siendo sospechoso de dengue clá- pitalizado y monitoreado. sico y es manejado ambulatoriamente con las 4. El monitoreo de estos pacientes consiste en reevaluaciones diarias respectivas. vigilar la aparición de signos de alarma 4. Si en la reevaluación aparece sangrado, se le 5. En el monitoreo se debe evaluar además, los deriva al segundo o tercer nivel para realizar el siguientes criterios de Alta: recuento de plaquetas. 5. Si el recuento de plaquetas en mayor de 100 mil • Mejoría clínica evidente (conciencia, el paciente sigue siendo manejado como den- apetito). gue clásico con las reevaluaciones diarias res- • Ausencia de fiebre durante 24 horas. pectivas • Relación Hcto/Hb menor de 3.5 6. En el caso que las plaquetas sean menores de • Plaquetas mayor de 100 mil. 100 mil el paciente entonces es sospechoso de • Prueba de torniquete negativa. dengue hemorrágico y debe ser manejado como tal (Ver fluxograma de atención de dengue 6. El cumplimiento de todos estos criterios, da hemorrágico). como resultado el alta del paciente 7. Si en una reevaluación diaria el paciente pre- 7. Si el paciente incumple alguno de ellos, se le senta alguno de los signos de alarma, entonces debe seguir monitoreando. es sospechoso de dengue hemorrágico y debe 8. Recordar que los pacientes con dengue ser manejado con tal (Ver fluxograma de aten- hemorrágico deben ser atendidos única y ex- ción de dengue hemorrágico) clusivamente en segundo y tercer nivel de aten- 8. Recordar que el primer nivel de atención solo ción maneja dengue clásico y los casos de dengue 9. La atención de los pacientes en tercer nivel de hemorrágico debe ser derivados al segundo y atención debe contar con tres áreas: tercer nivel de atención · Area de consulta ambulatoria (Pacientes Gra- do I) Fluxograma Atención de pacientes con den- · Area de monitoreo (Pacientes Grado II) gue hemorrágico (figura 17) · Area de manejo de cuidados intensivos (Pa- 1. El paciente sospechoso de dengue hemorrágico cientes grado III y Grado IV) DEBE ser evaluado solamente en segundo y 10. El manejo de los pacientes en el Area de cui- tercer nivel de atención dados intensivos depende de la individualidad 2. Luego de establecido el diagnóstico de dengue de cada caso. Es necesario tener los criterios hemorrágico se debe verificar la presencia de mínimos de manejo sugeridos en este docu- sangrado en el paciente. mento. 30
  30. 30. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico Figura 17 FLUXOGRAMA DE ATENCION DE PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO 2. MANEJO TERAPEUTICO la fase aguda. 2. Antipiréticos. La Aspirina debe ser evitada, Actualmente no se cuenta con una droga particularmente cuando hay fiebre antiviral efectiva contra el dengue, tampoco se hemorrágica. Este medicamento puede cau- ha tenido éxito en desarrollar una vacuna efi- sar gastritis, sangrado y acidosis. caz contra los 4 serotipos de dengue. Se ha 3. Analgésicos y sedantes muy leves pueden ser demostrado que el interferón alfa, administra- requeridos para calmar el dolor muscular. do durante el comienzo de la enfermedad, es 4. Hidratación adecuada utilizando incluso sue- capaz de evitar la evolución hacia las compli- ro de rehidratación oral . caciones, pero este producto no es aplicable 5. Aconsejar a los pacientes sobre la presencia masivamente por razones de costo y disponi- de SIGNOS DE ALARMA (VER LISTA bilidad, como se requiere en una epidemia. DE SIGNOS DE ALARMA). TRATAMIENTO DE DENGUE TRATAMIENTO DEL DENGUE CLASICO: HEMORRAGICO / SINDROME DE SHOCK POR DENGUE: El manejo de la fiebre por dengue es ambulatorio En el dengue hemorrágico, la extravasación del con medicamentos sintomáticos y de soporte: plasma es la principal complicación del pro- 1. Descanso en cama es lo aconsejable durante ceso, generando efusión por serosas, 31
  31. 31. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud hemoconcentración, hipoproteinemia e intravenosa CENTRAL para la administración hipovolemia con anoxia tisular, acidosis de cristaloides, puede utilizarse cloruro de metabólica y muerte si esta condición no es sodio o lactato de Ringer. recuperada prontamente. El shock debe manejarse como en caso de TRATAMIENTO DEL DENGUE shock hipovolémico, usando soluciones HEMORRAGICO GRADO I. parenterales con la finalidad de expandir el El tratamiento es ambulatorio, similar al ma- volumen circulante efectivo que se encuentra nejo del dengue clásico, el paciente debe ser depletado por acumulo en el tercer espacio. Si manejado siguiendo el fluxograma propuesto, el shock es prolongado o recurrente y se pro- monitorizando el estado de volemia. Vigilar el longa mas de 12 a 24 horas, una vez que el uso de salicilatos; puede utilizarse paracetamol. paciente se encuentre normovolémico deberá Se debe explicar a la familia las características manejarse cuidadosamente el aporte de flui- de la enfermedad su probable evolución si se dos para evitar la aparición de edema agudo complica y cuales son los signos de alarma que pulmonar. No se recomienda el uso de 48 deben ser vigilados. corticoides . TRATAMIENTO DEL DENGUE Si el shock no responde a la reposición de vo- HEMORRAGICO GRADO II lumen, considerar el uso de inotrópicos tales El paciente debe ser hospitalizado en área de como dopamina o dobutamina. monitoreo y aplicar tratamiento similar al den- gue clásico. En caso de Sangrado aplicar Manejo de shock: compresión local si el sangrado es leve. Si se presenta sangrado profuso y las plaquetas es- Evaluar tán muy bajas, puede considerarse la transfu- sión de plaquetas, sin embargo la decisión de a) Hipotensión en adultos: presión sistólica transfundir plaquetas estará orientada por menor de 90 mmHg, debe considerarse las el cuadro clínico y no por la cifra de presiones de base que tengan los pacientes, plaquetas. aquellos con antecedentes de hipertensión Las colecciones de líquido serán manejados arterial presiones mayores pueden represen- conservadoramente debido a que se resolve- tar hipotensión rán al revertir los síntomas. Salvo cuando oca- b) Hipotensión ortostática: valores normales de sionen dificultad respiratoria, deben ser presión arterial y pulso en el decúbito y de drenados. pie o sentado hay variación en los valores basales, (caída en 10-20 mmHg, con un in- TRATAMIENTO DEL DENGUE cremento de pulso en más de 15 latidos por HEMORRÁGICO GRADO III y GRADO IV minuto). El paciente debe ser manejado en el área de c) Signos de hipoperfusión periférica: extremi- cuidados intensivos. dades frías, cianóticas, con pulsos débiles e Si se presentan signos de alarma, es inminente imperceptibles. el shock por lo tanto debe colocarse una vía 32
  32. 32. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico d) Estado mental alterado: Intranquilidad, som- crioprecipitados, y concentrados de plaquetas. nolencia, letargia, confusión, como respuesta NUNCA HEPARINA 49 a una mala perfusión cerebral . Iniciar el tratamiento por vía parenteral. Los En todo paciente en shock verificar el estado objetivos a considerar en el manejo deben ser: de oxigenación, debiendo recibir suplemento (dependiendo de los recursos disponibles en de oxígeno guiado por gasometría.(En caso de el centro de atención). no contar con este recurso guiarse con la pre- sencia de cianosis central). 1. Presión arterial sistólica > de 90 mmHg 2. Presión arterial media > 60 mmHg Vigilancia de la evolución del paciente: 3. Presión venosa Central = hasta 10 cm de agua. a) Monitoreo de las funciones vitales cada 30 4. Diuresis > de 0.5 cc/k/h minutos 5. Saturación de Oxígeno mayor de 90% b) Controles de hematócrito y hemoglobina 6. Presión parcial de oxígeno > 60 mmHg. cada dos horas por las primeras 6 horas y luego cada 4 horas hasta que el paciente se Recordar que este paciente debe manejarse en encuentre estable una unidad de cuidados intensivos. c) Debe tener un monitoreo estricto de las fun- ciones vitales, con balances hídricos estric- El manejo de fluidos inicialmente debe ser tos, (mantener volumen de orina en flujos > con cristaloides para tratar de conseguir rá- de 0.5 cc/kg/h) pida recuperación del shock, si esta medida d) Evitar la sobre hidratación evaluándose sig- no es suficiente y se observa pérdida de lí- nos de falla cardiaca (ingurgitación yugular, quidos importante en el tercer espacio reflujo hepatoyugular, dificultad respirato- (poliserositis: ascitis, pericarditis, derrame ria, ortopnea, crepitantes en campos pleural), se debe iniciar el uso de coloides, pulmonares), edema palpebral, intranquili- 51 (Dextrán, Poligelina), en una velocidad de dad del paciente infusión de 20 ml /kg/h. En los pacientes que persisten hipotensos a Luego de la rehidratación del paciente debe pesar de las medidas descritas deberá iniciarse determinarse el valor del hematocrito, debien- soporte con inotrópicos como Dopamina o do mantenerse mayor de 20%. Considerar Dobutamina. transfusión sanguínea si los valores son me- nores o existe evidencia de un sangrado acti- Evaluar si el paciente cumple con los CRITE- vo con caída rápida del hematocrito asociado RIOS DE ALTA para proceder a la misma a cambios hemodinámicos. Es preferible el uso (Ver criterios de Alta) de sangre fresca total. De esta manera estaremos evitando un rein- En casos de sospecha de coagulopatía de con- greso o la muerte de un paciente por dengue 50 sumo deben utilizarse plasma fresco, en el hogar . 33
  33. 33. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud VII Diagnóstico de laboratorio L a confirmación del diagnóstico clíni- mite identificar el serotipo causal. co requiere de exámenes serológicos o cultivo viral. Sin embargo, en el Anticuerpos IgM antivirus dengue son produ- diagnóstico de FH/SSD es importante la se- cidos transitoriamente durante la infección pri- cuencia de los signos clínicos. maria y secundaria. Los anticuerpos se desa- rrollan rápidamente y en la mayoría de pacien- A. Diagnóstico serológico tes aparece IgM detectable anti-dengue al 5to día, disminuyendo en promedio entre los 30 y Dos patrones de respuesta serológica pueden 60 días después del inicio de la enfermedad. ser observados en infección aguda por dengue: primario y secundario. Una respuesta primaria La técnica MAC-ELISA, emplea es vista en individuos quienes no tienen inmu- Inmunoglobulinas anti IgM humanas fijadas en nidad a Flavivirus. Un patrón de serorespuesta la fase sólida (placa de micro titulación) Se secundaria ocurre en individuos con infección forma un complejo Ag-Ac se adiciona las aguda por dengue quienes han tenido una in- inmunoglobulinas marcadas con enzima fección previa por Flavivirus. peroxidasa. Para la cuantificación de la activi- dad enzimática se adiciona sustrato producien- Para el diagnóstico serológico es necesaria la do coloración. 51 obtención de sueros pareados . El primer sue- ro deberá obtenerse lo más rápido posible des- El MAC-ELISA tiene un 92% de sensibilidad pués de la aparición de los primeros síntomas y 100% de especificidad, así como 94% de co- de la enfermedad. La segunda muestra de sue- incidencia con los resultados de inhibición de ro deberá tomarse entre la segunda y cuarta la hemoaglutinación en muestra única durante semana después de la primera muestra. la fase aguda de la enfermedad. La técnica de recolección almacenamiento y También se han desarrollado varios sistemas envío de las muestras se detallan en el anexo de pruebas para demostrar anticuerpos anti- 1.Los sueros obtenidos deben ser enviados al virus dengue, con énfasis en rápidez, simplici- Laboratorio de Referencia de la Dirección De dad y especificidad. 52 Salud, el Instituto Nacional de Salud. 2. Técnica de inhibición de la 53 Descripción de algunas técnicas serológicas : hemaglutinación (IH) 1. Técnica de ELISA de Captura IgM Utiliza la capacidad del virus Dengue para (MAC-ELISA). aglutinar eritrocitos de ganso. Esta prueba per- mite realizar: La detección de anticuerpos IgM contra el vi- rus dengue por ELISA es el más útil e impor- a) El diagnóstico de infección reciente, tante método para el diagnóstico de dengue. b) Estimar si es primoinfección o infección Indica infección activa o reciente, más no per- secundaria, 34
  34. 34. Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico c) Estudios de seroprevalencia en la población dengue, la línea LLCMK2 (riñón de mono), y Vero (riñón de mono verde africano d) Estimar el riesgo de presentación de formas Cercopitecus aetiops) y BHK21(riñón de graves. hámster bebé). La IH determina y cuantifica la presencia de Líneas celulares de mosquitos (C6/36 A, glán- anticuerpos totales. Títulos de anticuerpos de dula salival de mosquito Aedes albopictus entre IH mayor ó igual 1:1280 es un criterio amplia- otras, siendo ésta la más sensible) han tenido mente aceptado para clasificar un caso como éxito en el cultivo de las cuatro serotipos de los infección secundaria virus dengue, en general las ventajas de las célu- las de mosquitos son que: 3. Técnica de ELISA de Captura IgG (GAC-ELISA) a) Son más sensibles que las células de vertebrados para recuperar el virus dengue, Es útil para el diagnóstico de Dengue. La de- b) Ellas son relativamente fáciles de mantener tección de IgG anti-dengue indica la fase de y crecer a temperatura ambiente y, convalecencia de una infección reciente. La c) Ellas pueden ser mantenidas hasta 14 días técnica GAC-ELISA, emplea sin un cambio del medio. Inmunoglobulinas anti IgG humanas fijadas en la fase sólida (placa de micro titulación), lue- Actualmente las líneas celulares continuas de go de formar el complejo Ag-Ac se adiciona mosquitos son el método más sensible y más las inmunoglobulinas marcadas con enzima usado para aislamiento del virus dengue. peroxidasa y para la cuantificación de la acti- vidad enzimática se adiciona sustrato produ- Para aislamiento viral, la muestra de sangre ciendo coloración. debería ser obtenida durante el período febril, de preferencia antes del quinto día después del Aislamiento viral: inicio de la enfermedad. Los dos métodos tradicionales para el aisla- miento primario del virus dengue son la ino- Por PCR el virus se puede identificar durante culación en ratones recién nacidos y cultivos la primera semana de iniciado el cuadro. Se ha celulares. La inoculación intracerebral en ra- descrito las ventajas de usar la reacción en ca- tones recién nacidos es considerado actualmen- dena de la polimerasa con transcriptasa te el método de aislamiento menos sensible. inversa(RCP-TI) para detectar e identificar con rapidez virus del dengue en muestras clínicas. Aislamiento viral en cultivos tisulares y Los parámetros calculados para hacer el diag- mosquitos: nóstico por RCP-TI, usando el aislamiento viral El virus dengue tiene efecto citopático sobre y la IFI como estándar de oro, fueron una sen- los sistemas de cultivo celular de mamíferos o sibilidad de 100%; una especificidad de 78%, insectos. Varios cultivos celulares de mamífe- un valor predictivo positivo de 69% y un valor 54 ros han sido utilizados en el estudio del virus predictivo negativo de 100% . 35

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