Sangrado de Tubo Digestivo Alto

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Una Exposición que me marco una Interna para que aprenda sobre uno de los padecimientos de urgencias mas recurrentes.

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Sangrado de Tubo Digestivo Alto

  1. 1.  La hemorragia produce diferentes manifestaciones desde la usencia de síntomas hasta la inestabilidad hemodinámica Crónica Es de las Causas mas Masivafrecuentes de consulta en urgencias Aguda
  2. 2.  La hemorragia, según la fuente teórica existe sangrado alto cuando él origen es por arriba del Angulo de TREITZ. Caundo existe MELENA o Sin embargo elHematemesis, la sangrado igual fuente de la puede presentar hemorragia se hematoquezia encuentra por cuando la perdidaarriba de dicho es rápida y masiva. angulo
  3. 3.  Se debe hacer énfasis en la Historia clínica por episodios hemorrágicos previos. Antecedentes patológicos Intervenciones Quirúrgicas (cirrosis) Consumo de Consumo de alcohol AINES Consumo de Cáusticos
  4. 4.  Melena o Hematoquezia  Hematemesis  Vómito en pozos de café  Anemia  Síncope  Dispepsia  Dolor epigástrio  PirosisSíntomas nocturnos-DispepsiaHistoria de uso de AINES o  DisfagiaaspirinaInfección por Hepatitis B o CAntecedentes de Alcoholismo  Perdida de peso  Ictericia
  5. 5.  Debe dirigirse a la presencia o no de síntomas y signos individuales enfocarse en la presencia de : Fatiga, mareos, disnea de esfuerzo, palpitaciones Signos que acompañan: dolor abdominal, ictericia, aumento del perímetro abdominal, dispepsia, epistaxis
  6. 6.  Estabilidad hemodinámica:  La FC y la TA reflejan la magnitud y velocidad de la pérdida de sangre. Hipotensiónortostática puedeser el único signo La taquicardia y temprano o vasoconstricción después de la compensatorias compensación son signos de parcial perdida sanguínea de mayor magnitud
  7. 7. ANAMNESISEXPLORACION FISICAVALORAR ESTADOHEMODINÁMICO  CLASIFICACIÓN:  Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma asintomática.  Hemorragia moderada: pérdida del 10- 25% de la volemia (500-1250 cc). Cursa con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se puede acompañadevasoconstricción periférica.  Hemorragia grave: disminución del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaña de vasoconstricción periférica evidente, inquietud, sed, sudoración y disminución de la diuresis.  Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricción y shock hipovolémico.
  8. 8.  Radiografía de tórax:la realizaremos si existen enfermedades subyacentes (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica. Radiografía simple de abdomen:permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia. Ecografía Duplex Doppler:es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía venosa portal en pacientes con H T P especialmente antes de cirugía o procedimientos intervencionistas. ECG:en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad hemodinámica.
  9. 9. CONENTRACIÓN DE PERFIL HEPATICO PRUEBAHEMOGLOBINA Y •Sirve para valorar CRUZADASVOLUMEN DE alteraciones SANGUINEASHEMATOCRITO secundarias a• Demuestran la magnitud de la hepatopatía crónica Es útil en caso de perdida de sangre. subyacente necesitar una• De 24 a 72 horas después del inicio de la hemorragia la sangre revela transfusión eritrocitos microcíticos hipocrómicos sanguínea. sugieren perdida de sangre crónica.
  10. 10. ENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. • Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas. •Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos. •Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva. Signos Endoscópicos Incidencia RecidivaI. Hemorragia activaIa. Con chorro arterial 10% 80%Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%II. Estigmas de Hemorragia RecienteIIa. Vaso visible 25% 50%IIb. Coágulo adherente 10% 20%IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10%III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%
  11. 11. FORREST TIPO IASANGRADO PULSATILLESION DE ALTO RIESGO
  12. 12. FORREST TIPO IBSANGRADO BABEANTELESION DE ALTO RIESGO
  13. 13. FORREST TIPO II AVASO VISIBLEprotuberancia pigmentada desuperficie lisa, de menos de 3mm, la cual corresponde a unpequeño coágulo ubicadosobre el defecto de la pared delvaso que originó el sangrado yque proporciona unahemostasia inestable
  14. 14. FORREST TIPO IIBCOÁGULO ADHERIDOlesión amorfa, roja, café onegra, de tamaño variable, engeneral mayor a 5 mm,adherida al lecho ulceroso yque no se desprende conaspiración o lavado delcoágulo
  15. 15. FORREST TIPO IICMÁCULA PLANAmancha pigmentada plana, sinrelieve evidente en el lecho dela úlcera.
  16. 16. FORREST TIPO IIIFONDO LIMPIOlas úlceras con fondo limpio fibrinoso,sin ningún tipo de protuberancia oCambio en coloración
  17. 17. CRONICO: cuando elAGUDO: cuando la paciente tiene una lesión quehemorragia es súbita, masiva sangra una pequeñay suele acompañarse de cantidad de sangre y el ritmohematemesis, melenas e de reposición es mayor al dehipovolemia. la perdida. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL SANGRADO NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hastaLEVE 15-25% (750-1500 ml) 120. Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min,MODERADA 25-35% (1500-1750 ml) TA disminuida, pulso de 120/140. Ansiedad, confusión, letargo, respiración >SEVERA 35-59% (1750-2500 ml) 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.
  18. 18. SENSIBILIDAD Y PRUEBA CARACTERISTICAS ESPECIFICIDAD -Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas. -Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica. Endoscopia Tiene un valor diagnostic mayor del 90% -permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la clasificacion de Forret* -Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la -Además de su valor diagnóstico, también puede tener endoscopia en forma segura o satisfactoria. una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión Angiografia -La angiografía mesentérica selectiva sangrante. localiza el sitio de la hemorragia en -La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min). alrededor del 75% de los pacientes -Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h). -Para el estudio los alimentos son marcados con Gammagrafia tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica. Tiene 96% de sensibilidad y 90% de -La pHmetria está indicada cuando el paciente tiene pHmetria especificidad para detetar reflujo mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no gastroesofagico. coinciden con los síntomas del paciente. Este estudio es de poco valor para el -Fue el primer examen disponible para evaluar la diagnóstico específico por la alta incidencia presencia de RGE.Serie gastroduodenal de falsos positivos (31.3%) y falsos -Se administra bario en un volumen aproximado al de negativos (14% una comida normal.
  19. 19.  Ulcera péptica (35 a 50 %) Erosiones Gastroduodenales (8 a 15%) Esofagitis (5ª15%) Varices (5ª10%) Síndrome de Mallory-Weiss (15%) Malformaciones vasculares (5%)
  20. 20.  Su uso prolongado puede ocasionar úlceras gástricas y duodenales Inhiben COX1 Dosis dependiente >70 años, ambos sexos Lansoprazol, esomeprazol, misoprostol evitar ingesta de AINES o Aspirina, cambiar por inhibidores COX2
  21. 21. Son lesiones crónicas, la mayor parte de las veces uncías, debida a la acción agresiva de los jugos ácidos pépticos. Epidemiología: Factores de riesgo: •La causa más común de •Presencia H. Pylori en un 70% de STDA causando el 60% de los ulcera gástrica y casi el 100% en casos evaluados por ulcera duodenal. endoscopía de urgencia. •Cigarrillo •Ulcera gástrica: se presenta •Alcohol principalmente a los 45 años. •Cafeína •Ulcera duodenal: se •Desorden Alimenticio presenta entre los 55 y 65 •Stress años. •Medicamentos (AINEs y anticuagulantes). Las ulceras son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dañinas en particular es ácido gástrico y la pepsina.
  22. 22. LOCALIZACIÓN SINTOMAS SIGNOS DATOS PARACLÍNICOSGASTRICA •Dolor en epigastrio •Hematemesis •Anemia aguda periódico ausente durante el ayuno. (normocitica, •Dolor de tipo Duodenal: normocrómica). quemante. Hipersensibilida •Ocasionalmente d a la derecha •Aumento del nauseas y vomito. •hematemesis dela línea nitrógeno media. ureico (BUN) y creatinina enDUODENAL •Dolor en epigastrio que se alivia con los Gástrica: sangre. alimentos, leche y Hipersensibilida •Tiempo de antiácidos, que d sobre la línea sangrado regresa cuando el estomago se vacía. media o un prolongado por •hematemesis poco a la toma de AINEs. Izquierda
  23. 23. Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y vomito intenso. Epidemiologia: Factores de riesgo: •Se presenta con •Alcoholismo mayor frecuencia en •Antecedente de hernia individuos alcoholicos. hiatal. •Responsables del 5- •Bulimia. 10% del total de STDA. •Ingesta crónica de salicilatos Datos para Síntomas signos clínicos• Nauseas • Hematemesis • Anemia• Vomito leve.• Sangrado espontaneo, leve que se quita solo.
  24. 24. . Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de STDA. Historia de nauseas y vómitos precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico. El sangrado es autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente Tx: escleroterapia endoscópica con epinefrina
  25. 25. LO NORMALAnte una onda decontracciónantiperistáltica lamusculaturagastrointestinal se relaja. LO ANORMAL Ante un episodio de vomito prolongado esta relajación fracasa. Resultando: el contenido gástrico que intenta refluir supera de forma brusca la contracción de la musculatura de la embocadura gástrica y se produce dilatación masiva con desgarro de la pared.
  26. 26.  Corregir estado hipovolémico y estabilizar al paciente Escala de Rockall >0 Intubación Electiva. Accesos intravenosos Soluciones Coloides o Cristaloides Sonda Foley SNG
  27. 27. VARIABLES CLÍNICAS AL TIEMPO DE LA PRESENTACIÓNPUEDE USARSE UNICAMENTECRITERIOS CLINICOS OAUNADOS A HALLAZGOSENDOSCÓPICOSESCALA DE 0-11 PUNTOSPREDICTOR DE MORTALIDAD
  28. 28.  Antisecretores: Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis diaria. la administración de drogas inhibidoras de la producción ácida en la prevención del sangrado ulceroso se basa en la supuesta relación entre la formación y lisis del coágulo y el pH intraluminal . Teóricamente mantener un un pH por encima de Efecto beneficioso de los IBP cuando son administrados en pacientes con úlcera con vaso visible o coágulo adherido (estadios IIA y IIB en la clasificación de Forrest) . Reducen significativamente el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía pero no han demostrado tener efectos sobre la mortalidad . Las dosis mayoritariamente recomendadas son altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes. Omeprazol- Bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/hr por 72 hrs posterior . Continuar VO 40 mg c/ 12 hrs
  29. 29.  Tratamiento del Helicobacter pylori (HP):la erradicación de la infección por HP modifica claramente la historia natural de la enfermedad ulcerosa péptica y previene la recurrencia de la úlcera gástrica y duodenalOAC por 10 díasBMT por 14 díasLAC por 10 díasMoxifloxacino
  30. 30.  Somatostatina. Disminuye el flujo esplácnico. Disminuye el riesgo de resangrado. Octreótido. Es un análogo de la somatostatina. Vasopresina. Produce constricción arteriolar esplácnica y disminuye la presión portal. Disminuye la excreción de agua libre favoreciendo la sobrecarga de volumen, la hiponatremia y la ascitis Betabloqueadores (propranolol y nadolol). Disminuyen la presión portal al disminuir el flujo sanguíneo esplácnico Metronidazol
  31. 31. Es el tratamiento inicial de elección en el paciente conhemorragia digestiva alta activa por rotura de varicesesófagogástricasConsiste en la inyección intra o paravaricosa desustancias esclerosantes (son etanolamina 5% ypolidocanol 0.5%) que obliteran el vaso produciendo latrombosis de esta.Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por inyeccióncon un máximo de 10-15 ml.
  32. 32.  Métodos térmicos: es el tratamiento clásico de la hemorragia durante la cirugía.  En la electrocoagulación destacamos dos métodos:1. la coagulación monopolar (la corriente eléctrica va de la punta del electrodo a una toma de tierra, pasando por el cuerpo del paciente)2. la coagulaciónmultipolar BICAP (la corriente discurre entre dos o más electrodos en la punta de la sonda separados entre si uno o dos milímetros).  la sonda calor que es la más utilizada dentro de los métodos térmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio con una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los 17 lados del tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o tangencial
  33. 33. HEMOBILIA: es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar como resultado de vasos sangrantes en ésta. Esta afección se caracteriza por la tríada de ictericia, cólico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto.Las causas de hemobilia son las siguientes: Iatrogénica Pancreatitis Abceso hepático Tumor hepatobiliarDIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa a través de la pared del intestino, los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de Vater. Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes radiológicas, estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar. Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años.

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