STATUS ASMATICO

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CRISIS ASMA SEVERA, STATUS ASMATICO, ASMA CASI FATAL

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  • 09/12/10
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  • IMPORTANCE OF EARLY TREATMENT OF ACUTE ASTHMA EXACERBATIONS Early treatment is vital in the management of acute asma episodes, including initiating treatment before the patient reaches the hospital. Patients may initiate management of an exacerbation at home to minimize treatment delay by inhaling short-acting beta agonists and, depending on the severity and response, adding an oral corticosteroid. This approach also reduces the attack’s severity. 1 When managing an acute exacerbation, the goals are to maintain adequate arterial oxygenation, relieve airflow obstruction, reduce airway inflammation, and prevent relapse. 2 National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma , 2007. Link at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm 2. Rodrigo GJ , Rodrigo C , Hall JB . Acute asthma in adults: a review. Chest. 2004 Mar;125(3):1081-102. Comment in: Chest. 2005 May;127(5):1867. Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay. gurodrig@adinet.com.uy All patients with asthma are at risk of having exacerbations. Hospitalizations and emergency department (ED) visits account for a large proportion of the health-care cost burden of asthma, and avoidance or proper management of acute asthma (AA) episodes represent an area with the potential for large reductions in health-care costs. The severity of exacerbations may range from mild to life threatening, and mortality is most often associated with failure to appreciate the severity of the exacerbation, resulting in inadequate emergency treatment and delay in referring to hospital. This review describes the epidemiology, costs, pathophysiology, mortality, and management of adult AA in the ED and in the ICU. PMID: 15006973 [PubMed - indexed for MEDLINE] R1 , p 105, col 1, ¶1 R2 , p 1087, col 1, ¶2, li 2-9 NAEP, p 105, col 1, ¶1 NAEP, p 105, col 2, ¶4, li 5-6 Rodrigo, p 1087, col 1, ¶2, li 2-9 1. National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma . National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997. Publication 97-4051. 2. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asma in adults: a review. Chest. 2004;125:1081-1102.
  • GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA RECOMMENDATIONS FOR MANAGING ASTHMA EXACERBATIONS IN ACUTE CARE SETTINGS: PART 1 Clinical guidelines have been developed for managing acute exacerbations, including these from the Iniciativa Global para el Asma. As shown in this slide, corticosteroids are recommended for all degrees of severity. GINA, p 67 top half of p. GINA, p. 67, top half of page Iniciativa Global para el Asma. Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2006. Iniciativa Global para el Asma Web site. Available at: http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=60. Accesado January 25, 2007.
  • GINA RECOMMENDATIONS: MANAGING ASTHMA EXACERBATIONS IN ACUTE CARE SETTINGS: PART 2 Corticosteroids should be included when the patient is admitted to the hospital and in the discharge regimen. GINA, p 67, Fig 4.4-2 lower half GINA, 67, fig. 4.4-2 Iniciativa Global para el Asma. Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2006. Iniciativa Global para el Asma Web site. Available at: http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=60. Accesado January 25, 2007.
  • STATUS ASMATICO

    1. 1. STATUS ASMÁTICO DR. RENATO CASANOVA MENDOZA MÉDICO NEUMÓLOGO CENTRO MÉDICO NAVAL – CLÍNICA SAN GABRIEL – PACIFICOSALUD MIEMBRO DEL COMITÉ TBC DE LA SPN Y CONSULTOR TBC MDR MINSA
    2. 2. ASMA Prevalencia 5 - 10% de la población mundial
    3. 3. <ul><li>La prevalencia de Asma varía en la región. </li></ul><ul><li>Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444. </li></ul>Asma en América Latina Colombia 14.1% Cuernavaca 6.6% Costa Rica 23.7% Panamá 17.6% Lima 26.0% Santiago Central 11.7% Santiago Sur 11.1% Valdivia 11.5% Punta Arenas 6.8% Recife 19.7% Salvador 27.0% Sao Paulo 23.3% Asunción 19.4% Montevideo 19.0% Curitiba 18.4% Porto Alegre 24.7% Rosario 11.8% Buenos Aires 9.9%
    4. 4. Prevalencia de Asma Perú 1.4 - 2.7 MILLONES Población: 27 millones Prevalencia: 5 a 10%
    5. 5. Asma en Lima Metropolitana Más de 800,000 personas
    6. 8. <ul><li>FACTORES DESENCADENANTES </li></ul>
    7. 9. Neumoalergenos
    8. 11. <ul><li>FACTORES CONTRIBUYENTES </li></ul>
    9. 13. Inflamación crónica de las vías aéreas, recurrente, reversible. ASMA células cebadas eosinófilos linfocitos T macrófagos neutrófilos células epiteliales MULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS
    10. 14. LIBERACIÓN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS BRONCOCONSTRICION AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR HIPERSECRESION MUCOSA HIPERREACTIVIDAD CRONICA QUIMIOTAXIS EDEMA EXUDACIÓN MASTOCITOS MACROFAGOS EOSINOFILOS NEUTROFILOS PLAQUETAS LINFOCITOS T CELULAS EPITELIALES MECANISMOS INFLAMATORIOS INFILTRACION CELULAR CELULAS DE LANGERHANS
    11. 16. Normal FEV1
    12. 17. INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMA
    13. 18. Fisiopatología Engrosamiento de membrana basal Hipertrofia del músculo liso Vasodilatación Tapón de moco Descamación del epitelio Hiperplasia de glándula submucosa Edema de la mucosa y submucosa, infiltración con eosinófilos, neutrófilos, mastocitos, células mononucleares y células T
    14. 21. <ul><li>EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA. </li></ul><ul><li>CRISIS ASMÁTICA. </li></ul><ul><li>CRISIS DE BRONCOESPASMO. </li></ul><ul><li>SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL. </li></ul><ul><li>DESCOMPENSACIÓN ASMÁTICA. </li></ul>LEVE MODERADA AMBULATORIO - EMG CASI FATAL SEVERA Y STATUS EMG OBSERVACIÓN - UCI UCI
    15. 22. SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
    16. 23. SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
    17. 24. SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
    18. 25. EXACERBACION AGUDA DEL ASMA BRONQUIAL
    19. 27. Factores de riesgo para Crisis Asmática severa o Status <ul><li>Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status o casi fatal. </li></ul><ul><li>Intubación traqueal previa. </li></ul><ul><li>Estancia previa en UCI por asma. </li></ul><ul><li>≥ 2 hospitalizaciones por asma previas. </li></ul><ul><li>≥ 3 admisiones a servicio de emergencia /año. </li></ul><ul><li>Acudir a servicio de emergencia por asma los últimos 30 días. </li></ul><ul><li>Uso de ≥2 canister de β2 agonistas de acción rápida y corta los últimos 30 días. </li></ul><ul><li>Uso de ≥3 medicaciones antiasmáticas para mantenimiento del asma. </li></ul><ul><li>Uso de Corticoide sistémico recientemente o más de tres cursos-año o abandono brusco de medicación antiinflamatoria. </li></ul><ul><li>Comorbilidades: Infecciones respiratorias, Bronquiectasias, Tabaco, Cardiopatías, Obesidad, etc. </li></ul>
    20. 28. Factores de riesgo para Crisis Asmática severa o Status <ul><li>Polimorfismo genético: receptores B2 con poca respuesta a los broncodilatadores, aumento de la expresión de sustancias pro inflamatorias y disminución de mediadores reguladores o antiinflamatorios. </li></ul><ul><li>Resistencia a la acción antiinflamatoria de los corticoides «asma refractaria o de difícil manejo», por alteración de la actividad de receptores nucleares. </li></ul><ul><li>Paciente con antecedentes psiquiátricos o de mala adherencia al tratamiento del asma. </li></ul><ul><li>Usuario de drogas ilícitas. </li></ul><ul><li>Paciente con pruebas funcionales respiratorias «inestables» (variabilidad del VEF1 o PEF>40% o Brittle Asma) o respuesta exagerada a SABAs. </li></ul><ul><li>Fenotipos: Neutrofilica de la mucosa respiratoria. </li></ul>
    21. 29. Importancia del Tratamiento Temprano de las Exacerbaciones Agudas del Asma <ul><li>El tratamiento temprano es vital en el manejo de un episodio agudo. </li></ul><ul><li>De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que el paciente llegue al hospital. </li></ul><ul><li>Las metas de tratamiento incluyen: </li></ul><ul><ul><li>Oxigenación arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alivio de la obstrucción de las vías aéreas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de la inflamación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención de las recaídas. </li></ul></ul>National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma , 2007. 2. Rodrigo GJ, et al. Chest . 2004;125:1081–1102.
    22. 31. VALORACIÓN GASOMÉTRICA Estadio pH PCO2 PO2 Función Pulmonar (%) I N N N 70 – 100 II N 50 – 70% III N N 25 – 50% IV (falla respiratoria) <25%
    23. 33. NO FALTA MUCHO, DESPIERTENSE YA…..
    24. 34. Tipos de Broncodilatadores B 2 agonistas Anticolinérgicos Corta acción Salbutamol Terbutalina Ipratropio Oxitropio Larga acción Salmeterol Formoterol Tiotropio Reserva Teofilina y Bambuterol oral
    25. 35. Efectos adversos de los B 2 agonistas MÚSCULO ESQUELÉTICO Tremor muscular Calambres APARATO RESPIRATORIO Broncoespasmo paradójico Toxicidad del propelente Tolerancia al broncodilatador Pérdida de broncoprotección Hipoxemia SNC Agitación Mareos Ansiedad Cefalea Insomnio CARDIOVASCULAR Palpitaciones Taquicardia Prolongación QT Arritmia METABÓLICO Hipokalemia Hiperglicemia Hiperinsulinemia
    26. 36. Efectos adversos de los Anticolinérgicos OCULAR Glaucoma con drogas nebulizadas RESPIRATORIO Y DIGESTIVO Boca seca y tos Infección del tracto respiratorio superior Lengua amarga Náuseas y vómitos Taquicardia Arritmia Retención urinaria Enfermedad prostática Constipación LOCAL SISTÉMICO Efectos anticolinérgicos sistémicos farmacológicamente predecibles, pero infrecuentes
    27. 39. <ul><li>Tratamiento Inicial </li></ul><ul><li>Oxígeno para alcanzar una saturación de O 2 >90% (95% en niños) </li></ul><ul><li>Inhalación continua de un β 2 -agonista de rápida acción por 1 hora </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recientemente tomó glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo </li></ul><ul><li>La sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación </li></ul>Reevaluación luego de 1 hora Examen físico, FEP, saturación de O 2 , y otras pruebas según sean necesarias Reevaluación luego de 1-2 horas <ul><li>Criterio de un Episodio Moderado </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor personal </li></ul><ul><li>Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Oxígeno </li></ul><ul><li>β 2 -agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroides orales </li></ul><ul><li>Continuar el tratamiento por 1-3 horas , siempre que haya mejoría </li></ul><ul><li>Criterio de un Episodio Severo </li></ul><ul><li>Historia de factores de riesgo de asma fatal </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal </li></ul><ul><li>Examen físico: síntomas severos en reposo, contracción torácica </li></ul><ul><li>No hay mejora luego del tratamiento inicial </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Oxígeno </li></ul><ul><li>β 2 -agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroides parenteral </li></ul><ul><li>Magnesio intravenoso </li></ul>Evaluación Inicial Historia y examen físico Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org . Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1
    28. 40. <ul><li>Buena respuesta en 1-2 horas </li></ul><ul><li>Respuesta sostenida por 60 min luego del último tratamiento </li></ul><ul><li>Examen físico normal: Sin dolor </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico 70% </li></ul><ul><li>Saturación de O 2 >90% (>95% en niños) </li></ul><ul><li>Respuesta incompleta en 1-2 horas </li></ul><ul><li>Factores de riesgo de asma casi fatal </li></ul><ul><li>Examen físico: signos leves a moderados </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico <60% </li></ul><ul><li>Saturación de O 2 no mejorada </li></ul><ul><li>Admisión en cuidado intensivo </li></ul><ul><li>Oxígeno </li></ul><ul><li>β 2 -agonista inhalado + anticolinérgico </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroide intravenoso </li></ul><ul><li>Considerar β 2 -agonista intravenoso </li></ul><ul><li>Considerar teofilina intravenosa </li></ul><ul><li>Posible intubación y ventilación mecánica </li></ul><ul><li>Respuesta pobre (ver arriba) </li></ul><ul><li>Admisión en cuidado intensivo </li></ul><ul><li>Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba) </li></ul><ul><li>Considerar la admisión a cuidados intensivos si no hay mejora en 6-12 horas </li></ul>Mejoría <ul><li>Mejorado: Criterio para dar un alta </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico >60% pronosticado/mejor valor personal </li></ul><ul><li>Medicación oral o inhalada sostenida </li></ul><ul><li>Tratamiento en casa: </li></ul><ul><li>Continuar con el β 2 -agonista inhalado </li></ul><ul><li>Considerar, en la mayoría de los casos, glucocorticosteroides orales </li></ul><ul><li>Considerar el añadir una combinación de inhaladores </li></ul><ul><li>Educación del paciente : </li></ul><ul><ul><li>Tomar las medicinas correctamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisar el plan de acción </li></ul></ul><ul><ul><li>Tener un seguimiento médico cercano </li></ul></ul><ul><li>Respuesta pobre en 1-2 horas </li></ul><ul><li>Factores de riesgo de asma casi fatal </li></ul><ul><li>Examen físico: síntomas severos, modorra, confusión </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico <30% </li></ul><ul><li>PCO 2 >45 mm Hg </li></ul><ul><li>PO 2 <60 mm Hg </li></ul>Reevaluar a intervalos <ul><li>Admisión en cuidado agudo </li></ul><ul><li>Oxígeno </li></ul><ul><li>β 2 -agonista inhalado ± anticolinérgico </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroide parenteral </li></ul><ul><li>Magnesio intravenoso </li></ul><ul><li>Monitorizar el flujo espiratorio pico, saturación de O 2 , pulso </li></ul>Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2 Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org .
    29. 41. MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO <ul><li>BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA: </li></ul><ul><li>Salbutamol. </li></ul><ul><li>Fenoterol. </li></ul><ul><li>ANTICOLINERGICOS: </li></ul><ul><li>Bromuro de Ipatropio. </li></ul><ul><li>EPINEFRINA. </li></ul>
    30. 42. <ul><li>Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100 mcgm/puff: 4 puff cada 10 minutos. </li></ul><ul><li>Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis. </li></ul><ul><li>Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas) </li></ul><ul><li>Máximo: 5 mg (10 gotas) </li></ul><ul><li>Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis. </li></ul><ul><li>Máximo: 2.5 mg (10 gotas) </li></ul><ul><li>Am J Med 1995; 99:651 </li></ul><ul><li>CHEST 1998; 113:593 </li></ul>
    31. 43. <ul><li>Bromuro de Ipatropio: </li></ul><ul><li>Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10 minutos. </li></ul><ul><li>Dosis mayores resultan en una broncodilatación de mayor duración pero no de mayor magnitud </li></ul><ul><li>Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff </li></ul><ul><li>Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862 </li></ul>
    32. 44. <ul><li>CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2 MAYOR 90%. </li></ul><ul><li>EN NIÑOS SAT O2> 95%. </li></ul><ul><li>GESTANTES Y PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ANGINA O IMA MAYOR DE 92% </li></ul>OXIGENO Am J Med 1995; 99:651 CHEST 1998; 113:593
    33. 45. CORTICOTERAPIA INICIAL <ul><li>Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó 4 mg/Kg/dosis IM. </li></ul><ul><li>Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM </li></ul><ul><li>Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó IM. </li></ul>
    34. 46. DOSIS DE MANTENIMIENTO DE CORTICOTERAPIA <ul><ul><li>METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV (Dosis máxima: 125 mg/dosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>HIDROCORTISONA: 4 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV (Dosis máxima: 250 mg/dosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>DEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV (Dosis máxima: 4 mg/dosis) </li></ul></ul>
    35. 47. AMINOFILINA <ul><li>DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos. </li></ul><ul><li>6 mg/Kg (sin tto previo) </li></ul><ul><li>3 mg/Kg (con tto previo) </li></ul><ul><li>Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas. </li></ul><ul><li>INFUSION CONTINUA: </li></ul><ul><li>1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr </li></ul><ul><li>> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr </li></ul><ul><li>Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml. </li></ul><ul><li>No es un potente broncodilatador. </li></ul>Am J Med 1995; 99:651 CHEST 1998; 113:593
    36. 48. ADRENALINA <ul><ul><li>Dilución: 1/1000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis: 0.01 ml/Kg/dosis SC cada 20 minutos por una hora </li></ul></ul><ul><ul><li>Máximo: 0.3 ml/dosis </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>NO RESPONDEN A B2 AGONISTA. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TRANSTORNO SENSORIO. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NO TOLERAN TERAPIA INHALADA. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ADMINISTRADA POR TET. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EVITAR EN ANCIANOS O IMA </li></ul></ul></ul>Am J Med 1995; 99:651 CHEST 1998; 113:593
    37. 49. <ul><li>Sulfato de magnesio endovenoso (Compite con el calcio en la musculatura de las vías aéreas). </li></ul><ul><li>Dosis única: 2 gr de infusión en 20 minutos luego infusión con Dextrosa (12gr en 24 h). </li></ul><ul><li>Niños pequeños: no ha sido estudiado. </li></ul>SULFATO DE MAGNESIO
    38. 50. HELIOX <ul><li>LA COMBINACION CON OXIGENO de 60-40 o 70-30. </li></ul><ul><li>MEJORA LA VENTILACION Y EL DEPOSITO DE PARTICULAS DE AEROSOL EN LA VIA AEREA DISTAL. </li></ul><ul><li>USO NO VALIDADO POR LAS GUÍAS DE REFERENCIA. </li></ul>
    39. 51. VENTILACION NO INVASIVA <ul><li>EN PACIENTES CON FALLA RESPIRATORIA AGUDA. </li></ul><ul><li>VNI MEJORA LA VENTILACION ALVEOLAR, ALIVIA LA DISNEA Y MEJORA LA FATIGA MUSCULAR, OPTIMIZA EL INTERCAMBIO GASEOSO, LIBERA ATELECTASIAS. </li></ul><ul><li>SE RECOMIENDA LA MASCARA FACIAL. </li></ul><ul><li>VNI POR UNA HORA Y EVALUAR </li></ul>
    40. 53. ASMA CASI FATAL <ul><li>Criterios Diagnósticos : </li></ul><ul><ul><li>No habla </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnoliento o confuso </li></ul></ul><ul><ul><li>Agitación psicomotriz </li></ul></ul><ul><ul><li>Bradicardia o inestabilidad hemodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cianosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>SaO2 < 90 %, PaO2 < 50, PaCO2>50. </li></ul></ul><ul><ul><li>Arresto respiratorio o Cardiorespiratorio. </li></ul></ul>
    41. 54. SETEO INICIAL DE V.M. ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN MECANICA
    42. 56. ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN MECANICA
    43. 57. <ul><li>1. PACIENTES PEDIATRICOS – NO RPTA S/C. </li></ul><ul><li>2. PARO RESPIRATORIO INMINENTE </li></ul><ul><li>3. NO VENTILAN BIEN , ESTANDO EN VM CON SETEO ADECUADO </li></ul><ul><li>INFUSIÓN DE B2 AGONISTAS </li></ul><ul><li>INFUSION EV DE TERBUTALINA 0.05-0.10ug /kg por minuto </li></ul><ul><li>SALBUTAMOL (AMP 1ML =0.5 MG O 3ML=1,5 MG O 5 ML= 5 MG) BOLO INICIAL :4UG/KG .INFUSION 0.8-2UG/MIN </li></ul><ul><li>EPINEFRINA (AMP 0.5 Y 1 MG) INFUSION: 0.01-0.02UG/KG/MIN </li></ul>
    44. 58. <ul><li>ANTIBIÓTICOS. </li></ul><ul><li>ANTICOAGULANTES. </li></ul><ul><li>RETOS TERAPÉUTICOS: ASMA Y CARDIOPATIAS, ASMA Y DIABETES. </li></ul><ul><li>ANTIHISTAMINICOS. </li></ul><ul><li>IMPORTANCIA DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA PRECOZ. </li></ul>MANEJO DE COMORBILIDADES
    45. 59. <ul><li>USO DE B2 DE ACCIÓN PROLONGADA ASOCIADO A GCI. </li></ul><ul><li>USO DE BROMURO DE TIOTROPIO EN ASMA EXACERBADA (En ensayo). </li></ul><ul><li>USO DE MONTELUKAST EN ASMA NO CONTROLADA. </li></ul><ul><li>USO DE OMALIZUMAB EN ASMA PERSISTENTE SEVERA. </li></ul>EN FASE DE ESTABILIZACIÓN
    46. 60. Tratamiento del Asma Paradigmas cambiantes 1970 1980 2000 Broncoconstricción Espirometría Síntomas Calmar síntomas Inflamación HRB Prevenir síntomas Prevenir ataques Remodelación Obstrucción Fija Prevenir síntomas y ataques Prevenir Remodelación
    47. 63. , E-mail: [email_address] . [email_address] Paginas Webs: http://neumovida.es tl http://www.slideshare.net/ALDORENATO GRACIAS

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