Cancer pulmonar 2014 dr. casanova

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CÁNCER PULMONAR, ACTULAIZACION EN DIANÓSTISCO Y TRATAMIENTO.

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Cancer pulmonar 2014 dr. casanova

  1. 1. CÁNCER PULMONAR AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DR. RENATO CASANOVA MENDOZA NEUMÓLOGO ASISTENTE HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – PACIFICOSALUD EPS – CLÍNICA MAISON DE SANTE MIEMBRO SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA - ALAT DOCENTE UNMSM – USMP - UCSUR. 2014
  2. 2. Cáncer de Pulmón
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE NEOPLASIAS MALIGNAS – Departamento de Epidemiología y Estadística 3,1% 8,4% 4,0% 35,1% 4,6% 5,9% 6,9% 25,4% 13,4% 13,3% 20,0% 12,9%Cuello del útero Mama femenina Estómago Tumores de piel Tráquea, Bronquios, Pulmón Glándula tiroides N = 67 512 N = 13 020 Neoplasias Malignas más Frecuentes Mortalidad Relativa Neoplasias Malignas más Frecuentes y Mortalidad Relativa Ambos Sexos INEN 1985 - 1997
  4. 4. El pulmón es uno de los pocos órganos en que son más frecuentes los tumores primarios que los metastásicos. Más del 90% de las neoplasias pulmonares primarias son tumores malignos. La incidencia de cáncer pulmonar esta en aumento. En estados unidos es la cuarta causa de cáncer en general pero la primera en mortalidad. Presenta su máxima incidencia entre los 55 y 65 años, es más frecuente en hombres, aunque la incidencia en mujeres ha aumentado. CÁNCER DE PULMÓN - EPIDEMIOLOGÍA
  5. 5. Existe una clara relación entre el consumo de tabaco, sobre todo de cigarrillos y el cáncer de pulmón, esta asociación se observa en el 90% de los pacientes. Algunos contaminantes ambientales, como el asbesto, son también factores de riesgo para desarrollar una neoplasia pulmonar u además potencian el efecto carcinogénico del tabaco. El riesgo relativo aumenta más de diez veces en los fumadores activos y 1.5 veces en los que durante años son “fumadores pasivos”. : CÁNCER DE PULMÓN- ETIOLOGÍA
  6. 6. En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayoría son carcinomas broncógenos (90 al 95%) CÁNCER DE PULMÓN
  7. 7. Al dejar de fumar disminuye el riesgo y a los quince años se aproxima al de los no fumadores, Aunque nunca llega a ser igual al de un no fumador. El Adenocarcinoma es el más frecuente en pacientes jóvenes (<45 años), en mujeres o en aquellos que nunca han fumado. Este Tumor puede asentar sobre zonas cicatriciales, por ejemplo lesiones post tuberculosas. Asociado a tabaco: Carcinoma epidermoide bronquial y el carcinoma de células pequeñas (Oall Cell). : CÁNCER DE PULMÓN- Etiología
  8. 8. SINTOMATOLOGÍA SUBAGUDA O CRÓNICA. RARAMENTE AGUDA. FACTORES DE RIESGO: Tabaco, asbesto, antecedentes familiares, etc. LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS SON: TOS PERDIDA DE PESO DOLOR TORÁCICO DÍSNEA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AUMENTO DE LA EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS : CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  9. 9. ESTADIO IV Por invasión de estructuras adyacentes o adenopatías regionales los tumores pueden producir: Obstrucción traqueal. Disfagia por comprimir el esófago. Disfonía por lesión del nervio laríngeo recurrente. Parálisis del frénico que produce elevación hemidiafragmática. Síndrome de la vena cava superior (siendo la causa más frecuente el carcinoma pulmonar, especialmente el “oat cell”), invasión del pericardio con taponamiento cardíaco, etc. : CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  10. 10. El síndrome de Pancoast se produce por crecimiento local de un tumor del vértice pulmonar que penetra fácilmente en el canal neural y destruye las raíces nerviosas octava cervical y primera y segunda torácicas. Su causa más frecuente es el cáncer de pulmón, especialmente el epidermoide. CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  11. 11. : CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  12. 12. El epidermoide y anaplásico de células pequeñas suelen aparecer como una masa en grandes bronquios (centrales). El adenocarcinoma y el anaplásico de células grandes suelen hacerlo como masa periférica, a veces con afectación pleural (periféricos). : CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  13. 13. 1. Manifestaciones clínicas 2. Radiología – imagenología. 3. Citología de esputo. 4. Broncofibroscopia: Lavado, cepillado, biopsias, punción aspiración. 5. Biopsias por BIPA, VDTA, Toracotomía, mediastinoscopia. 6. Estadiaje  Tratamiento  Pronostico. CÁNCER DE PULMÓN- DIAGNÓSTICO
  14. 14. 0 5 10 15 20 25 30 35 Broncoscopía B.I.P.A Toracocentesis Bp. ganglionar Microtoracotomía Bp. pleural percut. Mediastinoscopía Pericardiocentesis Otros La broncoscopía es el procedimiento que se emplea con mayor frecuencia para el diagnóstico de esta neoplasia, la biopsia intratorácica percutánea por aspiración (B.I.P.A.) ocupa el segundo lugar. Datos INEN. 2005 % Cáncer de Pulmón Metodología Diagnóstica
  15. 15. PATOLOGÍA DEL MEDIASTINO VIDEOTORACOSCOPIA
  16. 16. 1. Carcinoma epidermoide. Carcinoma escamoso queratinizante. 2. Adenocarcinoma. Adenocarcinoma acinoso. Adenocarcinoma papilar. Carcinoma sólido con secreción de mucina. Carcinoma bronquioloalveolar. CÁNCER DE PULMÓN- CLASIFICACIÓN
  17. 17. 3.Carcinoma de células grandes (no diferenciado). Carcinoma de células claras. Carcinoma de células gigante. 4. Carcinoma de células pequeñas. Carcinoma de célula de avena. Tipo celular intermedio. 5. Carcinoma adenoescamoso. 6. Carcinoide. CÁNCER DE PULMÓN
  18. 18. 7. Carcinoma de glándulas salivales. Carcinoma quístico adenoide. Carcinoma mucoepidermoide. 8. Blastoma pulmonar. 9. Sarcomas de diversos tipos, linfomas, melanomas. 10. Mesoteliomas. CÁNCER DE PULMÓN
  19. 19. Ca.Epidermoide
  20. 20. Adenocarcinoma Tumor periférico
  21. 21. Carcinoma anaplásico de células pequeñas Altamente infiltrante
  22. 22. Tumor Benigno: Hamartoma En la Rx de tórax se vería calcificaciones en palomitas de maíz
  23. 23. TNM - CÁNCER DE PULMÓN – ESTADIAJE 2009
  24. 24. 32
  25. 25. 33
  26. 26. CÁNCER DE PULMÓN - ESTADIAJE
  27. 27. Etapa o Estadio I (Ia – Ib) Cirugía. Etapa o Estadio II (IIa – IIb) Cirugía. Etapa o Estadio IIIa Cirugía mas quimioterapia. Etapa o Estadio IIIb. Quimioterapia y Radioterapia. Etapa o estadio IV Quimioterapia y Radioterapia. CÁNCER DE PULMÓN - TRATAMIENTO
  28. 28. ANATOMOPATOLOGÍA E INMUNOHISTOQUIMICA E INTERPRETACIÓN DE UNA MUESTRA DE TEJIDO TUMORAL PULMONAR (EJEMPLO ILUSTRATIVO)
  29. 29. Paciente mujer de 53 años, con historia de enfermedad de 08 meses de evolución caracterizada por dolor en HTI tipo pesadez, de intensidad progresiva hasta volverse intolerable y refractario a los AINES además baja de peso y disnea. No antecedentes de tabaquismo. Historia familiar de cáncer no pulmonar. Al examen se evidencia MV abolido y VV abolidas en 2/3 inferiores del HTI. Se le realizo toracotomía en SOP y se evidencia una gran tumoración quística de superficie irregular, vascularizada, con infiltración a pared torácica. Se le tomo biopsia de la pared tumoración. Caso clínico
  30. 30. Igual que en las primeras algo poligonales, bordes citoplasmáticos marcados, pensar en carcinoma escamoso
  31. 31. Aspecto papilar y algunas glandulares que hacen pensar en adenocarcinoma
  32. 32. Arquitectura que hace pensar en mesotelioma
  33. 33. TTF-1
  34. 34. Tinción nuclear (positivo) indica origen pulmonar (también tiroides pero en este caso la evaluación tiroidea era normal)
  35. 35. CALRETININA
  36. 36. Negativo, lo cual descarta mesotelioma
  37. 37. P63
  38. 38. Negativo. Aquí en esas áreas que parecían escamosas por lo tanto se descarta que sea escamoso y el dx final es un adenocarcinoma(al ser p63 negativo no es escamoso y al ser calretinina negativo no es mesotelioma) primario pulmonar (al ser TTF-1 positivo
  39. 39. INMUNOHISTOQUÍMICA EN CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS CUATRO SUBGRUPOS MAYORES – MARCADORES MOLECULARES Non-squamous (4/5 patients) Adenocarcinoma Large-cell carcinoma Squamous (1/5 patients) Histology 1. EGFR mutation + EGFR wt /ALK - 2. ALK Translocation +
  40. 40. Epitelio bronquial normal Displasia Carcinoma in situ Cáncer invasivo Estos cambios incluyen: 1.- Activación de oncogenes. 2.- Inactivación de genes supresores de tumor. 3.- Pérdida de estabilidad genómica. CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO
  41. 41. Mutaciones Genéticas en NSCLC A.- GENES SUPRESORES DE TUMOR: Mutación RB (13q14) 15% Mutación p16/CDKN2 (9p21) 60% Mutación p53 (17p13) 50% Delección 3p50%
  42. 42. Mutaciones Genéticas en NSCLC B.- ANORMALIDADES DE ONCOGENES DOMINANTES: Mutación K Ras 30% Sobreexpresión Her2/neu 25% Amplificación familiar Myc 10% Sobreexpresión Bcl-2 25%
  43. 43. Mutaciones Genéticas en NSCLC P53: Reparación de DNA, división celular, apoptosis y regulación del crecimiento. Gen RB: Regula el arresto celular en la fase G1. Kras: es un miembro de la familia de oncogenes Ras, es un efector de la vía del receptor EGFR. EGFR está altamente expresado en NSCLC.
  44. 44. ¿Por qué son importantes estas mutaciones?  Los tumores que tienen estas mutaciones han demostrado ser muy sensibles a los ITK (Quimioterapia).  En el caso del EGFR, la delección del exón 19 por ejemplo, conduce a la expresión de una proteína que está permanentemente activada, incluso en ausencia de ligandos a estimular. Deleción del exón 19 y la mutación puntual L858R del exón 21 Comunmente se denominan ‘mutaciones activadoras’ Las mutaciones cambian la estructura y función de una proteína, de tal manera que tiene una nueva o mayor actividad 1Murray S, et al. J Thorac Oncol 2008;3:832–9
  45. 45. VEGF expression significantly lowers survival in lung adenocarcinoma patients Patientsalive(%) Months after surgery 0 12 24 36 48 60 72 84 VEGF-A-negative tumours (n=39) VEGF-A-positive tumours (n=46) Nakashima, et al. Med Sci Monit 2004*IntratumoralVEGF-A expression measured by IHC 100 80 60 40 20 0 p=0.0002
  46. 46. Quimioterapia Mejora la sobrevida Alivia los síntomas Mejora la calidad de vida (QOL) Uso de Platinum sólo hasta 1990 1990 - 2005: Paclitaxel y cisplatino. 2005: Etoposido, cisplatino, Paclitaxel, Carboplatino. Tratamiento es por 3 o 4 ciclos. 2010: Carboplatino, Cistaplatino, Paclitaxel, Etoposido + Terapia con anticuerpos monoclonales o fármacos moduladores de mutaciones (Fármacos de 3ra generación). CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO (Carcinoma de células No pequeñas)
  47. 47. Hitos en NSCLC 2009 2011 1L Bevacizumab vs CP Histología por subgrupos10 1LM Erlotinib vs placebo9 2005 2/3L Erlotinib vs placebo2 2006 1L Bevacizumab + CP vs CP3 2008 1L CPem vs CG4 1L Bevacizumab + CG vs CG8 1LM Pem vs placebo5 1L Erlotinib en EGFR MUT+6 y 1L gefitinib vs CP en EGFR MUT+7 2002 Meseta con Quimioterapia1 ALK-mut Crizotinib Factor predictivo y pronóstico con histología, incorporación anti-VEGF, anti-EGFR y tratamiento de mantenimiento 1. Schiller JH, et al. N Engl J Med. 2002;346(2):92-98. 2. Shepherd, et al. N Engl J Med. 2005;353(2):123-132. 3. Sandler A, et al. N Engl J Med. 2006;355(24):2542-2550. 4. Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21):3543-3551. 5. Ciuleanu T, et al. Lancet. 2009;374(9699):1432-1440. 6. Rosell R, et al. N Engl J Med. 2009;361(10):958-967. 7. Mok T, et al. N Engl J Med. 2009;361(10):947-957. 8. Reck M, et al. J Clin Oncol. 2009;27(8):1227-1234. 9. Cappuzzo F, et al. Lancet Oncol. 2010;11(6):521-529. 10. Sandler A, et al. J Thorac Oncol. 2010;5(9):1416-1423.
  48. 48. Bevacizumab es un inhibidor de la expresión del VEGF, una llave mediadora de la angiogenesis tumoral. Baluk, et al. Curr Opin Genet Dev 2005; Inai, et al. Am J Pathol 2004; Erber, et al. FASEB J 2004 Tong, et al. Cancer Res 2004; Jain. Nat Med 2001; Jain. Science 2005; Lee, et al. Cancer Res 2000 Gerber, et al. Cancer Res 2005;Warren, et al. J Clin Invest 1995 Normalisation of remaining tumour vasculature Regression of existing tumour microvasculature Inhibition of new tumour vasculature
  49. 49. 20% NSCLC Adicción oncogénica NCSLC 80% Sin conducción o evento oncogénico claro Doblete platino Cisplatino + pemetrexed Doblete c/plat + bevacizumab EscamosoAdenocarcinomas Células Grandes EGFR mutado Erlotinib, gefitinib, 2da generación panHER Traslocación ALK Crizotinib HER2 Trastuzumab Pan-HER NSCLC esquemas terapéuticos
  50. 50. Alternativas terapéuticas en pacientes con histología no escamosa, EGFR wt y translocación ALK negativa ¿BENEFICIOS CLÍNICOS? 1st linea Carbo/Paclitaxel Platinum/Pemetrexate Platinum/Pemetrexate + bevacizumab + bevacizumab No Docetaxel Pemetrexed Erlotinib O O Mantenimiento O SI Erlotinib +/- Bevacizumab O Bevacizumab Pemetrexed+/- Bevacizumab Docetaxel Pemetrexed* Erlotinib O O Docetaxel Pemetrexed* Docetaxel Erlotinib 2nd linea 2nd linea
  51. 51. Diagnóstico CR/PR/SD Tratamiento de primera línea Quimioterapia doble con sales de Platinio (4-6 ciclos) ‘Watch and wait’ PD Segundo y futuros ciclos de tratamiento PD Diagnóstico CR/PR/SD PD PD Terapía de mantenimiento Esquema actual Esquema tradicional Terapia de mantenimiento en NSCLC
  52. 52. Supervivencia en pacientes con NSCLC avanzado Meta-análisis BMJ, 1995: incorporación de Cisplatino
  53. 53.  Enfermedad no invasiva: Exeresis más disección de ganglio linfático al momento de la cirugía y recibir quimioterapia post cirugía y además radioterapia.  Si es invasiva: Tratamiento con quimioterapia y radioterapia sin cirugía.  Realizar irradiación craneal profiláctica: 24 – 23Gy, reducen la incidencia de metástasis en el cerebro. CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO (Carcinoma de células pequeñas)
  54. 54. SOBREVIDA ESTADIOS CLINICOS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV Años
  55. 55. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 Epidermoide Adenocarcinoma C. grandes C. pequeñasAños SOBREVIDA TIPOS HISTOLÓGICOS
  56. 56. GRACIAS neumovida@hotmail.com

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