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Mastectomía profiláctica

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Directrices y fundamentos de la mastectomía profiláctica

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Mastectomía profiláctica

  1. 1. Mastectomía profiláctica Dr. Antonio Güemes HCULB Zaragoza aguemes@unizar.es
  2. 2. 1- Fundamentos biológicos 2- Experiencias iniciales 3- Indicaciones 4- Mastectomía contralateral profiláctica 6- Técnicas quirúrgicas 7- Nuestros resultados
  3. 3. 1- Fundamentos biológicos La eliminación del tejido mamario reduce el riesgo de cáncer de mama. Mamoplastia de reducción, - mas de 1000 mujeres, - hasta 28 años de seguimiento, - disminución del riesgo del 61%.
  4. 4. Pacientes con mayor masa mamaria tienen mayor riesgo de Ca. (Morrison AS. J Nat Cancer Inst 1988; 80:1540-1547) Pacientes con mayor densidad radiológica mamaria tienen mayor riesgo de Ca. (Boyd NF. J Nat Cancer Inst 1984;72:1253-1259) Pacientes intervenidas de mastectomía subcutánea por enfermedad benigna tienen un menor riesgo de padecer Ca. mamario (Pennisi VR. Ann Plast Surg 1984; 12:340-351) Pacientes intervenidas de reducción mamaria (mamoplastia de reducción) tienen una menor incidencia de Ca. mamario. (Baasch M, Nielsen SF, Lund K.. Br J Cancer 1993; 76:21:961-963) “ the most the tissue resected the lesser the risk”
  5. 5. 2- Experiencias iniciales Hartmannn LC. Et al. Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in Women with a Family History of Breast Cancer. N Engl J Med 1999; 77- 84 Considerando solo el alto riesgo por historia familiar Reducción significativa de la incidencia de Ca mamario en las pacientes sometidas a mastectomía profiláctica Duración del efecto protector 14 años (todo el periodo de seguimiento)
  6. 6. SERIE RETROSPECTIVA DE LA CLINICA MAYO 639 mujeres con alto riesgo de CM sometidas a mastectomía bilateral profiláctica. Reducción de la Incidencia de cáncer mamario
  7. 7. Hanne Meijers Heijboer: Breast Cancer after Prophylactic Bilateral Mastectomy in Women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation. N Engl J Med, 2001; 345(3)159-164
  8. 8. Time to breast cancer diagnosis in female BRCA1 mutation carriers with and without bilateral prophylactic mastectomy (BPM). Rebbeck T R et al. JCO 2004;22:1055-1062 ©2004 by American Society of Clinical Oncology
  9. 9. Efecto de la mastectomía bilateral profiláctica sobre la mortalidad No se han demostrado efectos sobre la mortalidad (nivel de evidencia bajo, no existen estudios prospectivos aleatorizados ni randomizados)
  10. 10. 3- Indicaciones Mutaciones BRCA u otras mutaciones que aumenten la susceptibilidad al cáncer de mama Historia familiar Factores de riesgo histológicos Hiperplasia atípica Carcinoma lobulillar in situ Dificultad de seguimiento Giuliano AE, Boobol S, Degnim A, Kuerer H, Leith AM, Morrow M. Society of Surgical Oncology: position statement on prophylactic mastectomy. Approved by the Society of Surgical Oncology Executive Council, March 2007. Ann Surg Oncol. 2007; 14(9):2425-7.
  11. 11. Intento de objetivar las indicaciones de la mastectomía bilateral profiláctica Riesgo absoluto acumulado >25 % (a lo largo de la vida) Riesgo absoluto anual >1% (menores 45 a.) Mutaciones BRCA Historia familiar
  12. 12. ¿Porque las mujeres elijen, en muchas ocasiones, una mastectomía en lugar de una cirugía conservadora para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama? 4- Mastectomía contralateral profiláctica
  13. 13. Tendencia: Aumento en los últimos 10 años un 150% en EE.UU. (10.000 p. al año) Coste-efectividad: No hay estudios Impacto: Reducción de la incidencia de cáncer contralateral (intervalo libre de enfermedad), no modificaciones en la mortalidad Abenaa M. Brewster A Parker P. Current Knowledge on Contralateral Prophylactic MastectomyAmong Women with Sporadic Breast Cancer. The oncologist 2011;16:935–941
  14. 14. Decisión: 81 % muy satisfechas, 91 % volverían a operarse, aumento calidad de vida Papel del cirujano: Mujeres cirujanas indican mas la cirugía contralateral, pacientes mas activas e informadas escogen cirugía contralateral Perfil: Mujeres mas educadas, jóvenes y activas, tumores en estadios iniciales Nekhyudov L, Bower M, Herrinton LI, Altschuler A, Greene SM, Rolnick S, Elmore JG, Harris EL, Liu A, Emmons KM, Fletcher SW, Geiger AM. Women's decision-making roles regarding contralateral prophylactic mastectomy. J Natl Cancer Inst Monogr. 2005;(35):55-60.
  15. 15. Pacientes con Ca previo (tratamiento conservador) •Tasa de nuevo cáncer de mama ipsilateral. Pierce. J Clin Oncol 2006;24(16):2437-43. BRCA (n= 160) Controles (n= 445) 10 años 12% 9% 15 años 24% 17% BRCA (n= 160) Controles (n= 445) 10 años 26% 3% 15 años 39% 7% •Tasa de nuevo cáncer de mama contralateral P=0.19 P<0.0001
  16. 16. - 3 % de riesgo absoluto anual de recidiva (acumulable) - 1,7 elevación del RR (independientemente de otros factores) -82 % de los 2º tumores son ER (-) (En jóvenes el porcentaje aumenta) - 90% de los 2º tumores son grado histológico III Segundo tumor en mujeres BRCA (+)
  17. 17. Hiperplasia atípica Carcinoma ductal in situ 1,5 mm. 3 mm. Indicaciones controvertidas
  18. 18. Indicaciones de cirugía contralateral profiláctica en el transcurso del tratamiento de un cáncer de mama unilateral Reducción de riesgo (las mismas indicaciones que la cirugía bilateral) Dificultades en el seguimiento Microcalcificaciones Mamas densas Obtención de simetria Giuliano AE, Boobol S, Degnim A, Kuerer H, Leith AM, Morrow M. Society of Surgical Oncology: position statement on prophylactic mastectomy. Approved by the Society of Surgical Oncology Executive Council, March 2007. Ann Surg Oncol. 2007; 14(9):2425-7.
  19. 19. Condiciones que debe cumplir una intervención quirúrgica para que se considere profiláctica -Debe de eliminar al menos el 95% del tejido mamario -Eliminar la prolongación axilar de la mama -Eliminar el complejo ductular subareolar -Eliminar la fascia del pectoral mayor -Debe dejar finos colgajos de piel (Society of Surgical Oncology. SSO news 1993;1:10-14)
  20. 20. Antes de la cirugía: -Ansiedad de la paciente -Expectativas no realistas -Nunca tomar la decisión en la primera visita La mastectomía profiláctica no es una panacea Discusión individualizada de las alternativas posibles Los resultados deben de ser buenos (se aceptan peor los resultados subóptimos) MASTECTOMÍA REDUCTORA DE RIESGOS
  21. 21. Lo que mas preocupa a la paciente: -Grado de profilaxis -Resultado estético
  22. 22. Efectos psicológicos Disminución de la inquietud emocional: 74 % Disminución de la ansiedad y la preocupación por el cáncer de mama: 100 % Cambios en la imagen corporal/sexualidad: 12 – 55 % Cambios en la relación con la pareja: 38 % (no especifican si + o -) Disminución de la necesidad de apoyo psicológico: 100%
  23. 23. Efectos adversos Morbilidad Necesidad de nuevos procedimientos quirúrgicos 20 – 49 % (nuevas intervenciones en implantes estéticos 12 % Satisfacción con la decisión 95% (5% arrepentimientos) Satisfacción con el resultado estético Satisfecha o muy satisfecha 64- 70 % Neutral 9-11 % Insatisfecha 16-27 % (Josephson 2000) 87% resultados mejores de lo esperado 53 % no sintieron que sus nuevas mamas fueran parte de su cuerpo
  24. 24. 5- Técnicas quirúrgicas
  25. 25. Vista preoperatoria
  26. 26. Vista postoperatoria
  27. 27. Vista preoperatoria
  28. 28. Vista postoperatoria
  29. 29. Técnica de Spira CAP localizado en una posición predeterminada
  30. 30. Sección de las inserciones inferiores del pectoral mayor
  31. 31. Bolsillo que alojará la prótesis
  32. 32. Mastectomía con patrón de reducción cerrado
  33. 33. Resultado al año de la intervención
  34. 34. Resultado a los 3 años de la intervención
  35. 35. Elección de la técnica: según el tamaño de la mama -Mamas muy pequeñas : Subcutánea -Mamas medianas sin ptosis: Patrón vertical cerrado -Mamas con ptosis: Spira
  36. 36. Experiencia HCULB (desde 1997) 194 pacientes 121 mastectomías profilácticas bilaterales 73 mastectomías profilácticas unilaterales 16 (BRCA-1) 25 BRCA 9 (BRCA-2)
  37. 37. Hallazgos patológicos no esperados Focos de CDIS 10 Focos de CLIS 14 22.6 % Focos de hiperplasia atípica 18 Carcinomas infiltrantes 2 Complicaciones: Extrusiones 12 Rotura/fisuras 6 Hematoma (reintervención) 6 17 % Infecciones 3 Necrosis cutánea 4 Dolor neurítico inexplicable 2
  38. 38. http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD002748 Información Cochrane plus 2011 Mastectomía profiláctica < de 40 años: ? Mastectomía profiláctica > de 70 años: No

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