1.
TRATAMIENTO INICIAL Y PRIMERA EVALUACIÓN DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES POR EL SERVICIO DE ENDOCRINOLGÍA JOSÉ MANUEL GÓMEZ SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE

2.
Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Wiersinga W and the European Thyroid Cancer Taskforce. Spain : Gómez JM (Barcelona); Sánchez-Franco F (Madrid). European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006; 154: 787-903. JM Gómez. Sáez. Toma de posición en relación con el protocolo de tratamiento actual del nódulo y cáncer diferenciado de tiroides. Endocrinol Nutr 2010; 57: 370-5.

3.
<ul><ul><ul><li>Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lee SL, Mandel SL, et al. Management guidelines </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>for patients with thyroid nodules and differentiated </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>thyroid cancer. Thyroid 2006; 16: 1-33. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cooper DS, Doherty GD, Haugen BR, Kloos RT, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lee SL, Mandel SL, et al. Revised American Thyroid </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Association management guidelines for patients with </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>thyroid nodules and differentiated thyroid </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cancer. Thyroid; 2009; 19: 1167-214. </li></ul></ul></ul>

4.
EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS <ul><li>El primer paso ante un nódulo es la realización de la historia clínica y examen físico del paciente. </li></ul><ul><li>Actualmente la ecografía tiroidea (ET) es la técnica de imagen más precisa para su estudio, pudiendo detectar el nódulo dominante y los adicionales no palpables. Es capaz de detectar nódulos sospechosos de 2-3 mm. </li></ul><ul><li>Los hallazgos de la ET sugestivos de malignidad son: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, ausencia de halo, bordes irregulares, hipervascularidad intranodular y linfadenopatías regionales. </li></ul><ul><li>La combinación esos hallazgos pueden tener gran valor predictor de malignidad . </li></ul>

5.
CITOLOGÍA TRAS ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) <ul><li>¿ A qué nódulos debe practicarse la PAAF?. </li></ul><ul><li>A cualquier nódulo solitario (  1cm) salvo que sea hiperfuncionante. </li></ul><ul><li>Los micronódulos (<1cm) tienen poco riesgo de morbilidad incluso aunque fuesen malignos. Debe practicarse la PAAF en caso de sospecha bien por ET o historia personal. </li></ul><ul><li>En caso de bocio multinodular, la PAAF debe realizarse en los nódulos dominantes a veces guíada por ET. </li></ul><ul><li>La citología es el gold standard para el diagnóstico diferencial con limitaciones: muestra inadecuada y proliferación folicular. </li></ul><ul><li>La inmunocitoquimía con diversos marcadores de malignidad no es ni sensible ni específica. </li></ul>

6.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO <ul><li>La determinación de TSH preferentemente con T4 libre, estará indicada en todos los casos. </li></ul><ul><li>Determinación de autoanticuerpos anti-tiroideos (particularmente anti-peroxidasa). </li></ul><ul><li>Determinación de calcitonina en pacientes si estuviese elevada es sinónimo de cáncer medular de tiroides, si no hubiese otra causa para su elevación. </li></ul>

7.
Ecografía cervical (sólido/mixto) Paciente con nódulo(s) tiroideo Historia y examen físico del cuello T4 libre, TSH, (anticuerpos antitiroideos) TSH normal TSH baja o bocio multinodular Gammagrafía tiroidea Nódulo(s) fríos PAAF Diámetro <1 cm No sospecha Seguimiento Maligno, sospechoso o variante folicular del papillar” Nódulo benigno Diámetro >1 cm Cirugía

8.
ESTADIFICACIÓN PREOPERATORIA <ul><li>El carcinoma papilar del tiroides se presenta con adenopatías cervicales en casi el 50% de los pacientes. Se debe evaluar con ET las cadenas ganglionares. Si se sospechase adenopatías metastásicas se debe confirmar tras PAAF comprobando la presencia de Tg en el aspirado. </li></ul><ul><li>Otras técnicas de imagen, TC, RM y PET no se indicarán habitualmente, pero pueden ser necesarias en pacientes seleccionados bien por extensión local o por metástasis. </li></ul><ul><li>La laringo-traqueoscopia y la endoscopia esofágica se indicarán en cánceres localmente agresivos. </li></ul><ul><li>Se evitarán las técnicas de imagen utilizando contrastes yodados. </li></ul>

9.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (I) <ul><li>Excepto tumores bien diferenciados de menos de 1 cm que pueden ser intervenidos con menos que la tiroidectomía total, el estándar es la tiroidectomia total o casi total. Disminuye el riesgo de recidivas ganglionares y facilita la ablación con I 131 y el seguimiento. </li></ul><ul><li>Tiroidectomías más reducidas deberán ser completadas en caso de tumores grandes, multifocalidad, extensión extratiroidea y/o invasión vascular, metástasis locales o a distancia, historia previa de radiación o histología desfavorable. </li></ul><ul><li>En tumores entre 10-20 mm, se discutirá la indicación de completar la tiroidectomia con el paciente valorando riesgos y beneficios. </li></ul><ul><li>Una alternativa efectiva es la ablación con I 131 . </li></ul>

10.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (II) <ul><li>La microdisección de los ganglios orientada por compartimentos debe realizarse en todos los casos, con los sospechosos preoperatoriamente y/o los demostrados intraoperatoriamente. La evidencia es que la cirugía radical primaria tiene un impacto favorable en la supervivencia en los de alto riesgo y en la tasa de recurrencias en los de bajo riesgo. </li></ul><ul><li>La disección profiláctica del compartimento central ganglionar se discute y no hay evidencia tampoco con los compartimentos laterales. </li></ul>

13.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (III) <ul><li>La indicación de la cirugía depende no sólo de la resecabilidad local sino también de las condiciones del paciente. Se individualizará de acuerdo a la extensión e irá desde una traqueostomia simple hasta procedimientos laringotraqueales y esofágicos complejos. </li></ul><ul><li>Los niños y adolescentes se tratarán con el mismo procedimiento quirúrgico que los adultos, y por un cirujano experimentado. En estas condiciones la tasa de complicaciones es similar a la de los adultos. </li></ul>

14.
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA Y PATOLÓGICA TRAS EL TRATAMIENTO INICIAL <ul><li>La estadificación se basa en en la evaluación patológica más la información derivada de los resultados del rastreo con I 131 (RCT) tras la cirugía con lo que se sitúa al paciente en el grupo de riesgo. </li></ul><ul><li>Hay numerosas escalas de riesgo pero la más aceptada es la de la AJCC / UICC TNM basada en la extensión del tumor y edad, y es la que se propone (6ª edición). </li></ul><ul><li>Se agruparía en 3 categorias de riesgo: </li></ul><ul><li>1. Muy bajo riesgo : microcracinoma unifocal T1 ( < 1 cm) N0M0 sin extensión a través de la cápsula tiroidea. </li></ul><ul><li>2. Bajo riesgo : T1 (>1 cm) N0M0 o T2N0M0 o multifocal T1N0M0. </li></ul><ul><li>3. Alto riesgo : cualquier T3 y T4 o cualquier T, N1 o cualquier M1. </li></ul>

15.
TNM Y ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA TIROIDEO (I) <ul><li>TX - Se desconoce el tumor. </li></ul><ul><li>T0 - No evidencia de tumor primario. </li></ul><ul><li>T1 - Tumor de 2 cm o menos en su máxima medida limitado al tiroides. </li></ul><ul><li>T2 - Tumor de más de 2 cm, pero menos de 4 cm, en su máxima medida, limitado al tiroides. </li></ul><ul><li>T3 - Tumor de más de 4 cm en en su máxima medida limitado al tiroides o cualquier tumor con extension mínima extratiroidea. </li></ul><ul><li>T4a - Tumor de cualquier tamaño extendiéndose por fuera de la cápsula, tejidos subcutáneos, laringe, tráquea, esófago, o nervio recurrente. </li></ul><ul><li>T4b - Tumor que invade la fascia prevertebral o la carótida o vasos mediastínicos. </li></ul><ul><li>Todos los carcinomas anaplásicos se consideran T4. </li></ul><ul><li>T4a - Intratiroideo resecable quirúrgicamente. </li></ul><ul><li>T4b - Extratiroideo no resecable quirúrgicamente. </li></ul>

16.
TNM Y ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA TIROIDEO (II) <ul><li>ADENOPATÍAS REGIONALES: en los compartimentos central, cervical lateral y mediastínico. </li></ul><ul><li>NX- No se pueden establecer. </li></ul><ul><li>N0 - No hay adenopatías metastásicas. </li></ul><ul><li>N1 - Adenopatías metastásicas regionales. </li></ul><ul><li>N1a - Metástasis en el compartimento VI (pretraqueal, paratraqueal y prelaríngeo). </li></ul><ul><li>N1b - Metástasis cervicales unilaterales, bilaterales, contralaterales o mediastínicas superiores. </li></ul><ul><li>METÁSTASIS: </li></ul><ul><li>MX - No se pueden ser establecer. </li></ul><ul><li>M0 - No metástasis. </li></ul><ul><li>M1 - Metástasis. </li></ul>

17.
TNM Y ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA TIROIDEO POR EDAD (III) Papilar o folicular MENOS DE 45 AÑOS Estadio I Cualquier T cualquier N M0 Estadio II Cualquier T cualquier N M1 Papilar o folicular 45 AÑOS O MÁS Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Estadio IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Estadio IVB T4b cualquier N M0 Estadio IVC Cualquier T cualquier N M1