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Chirurgie minimale invasive en orl en 2017

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présentation aux Assises ORl de NICe 2017 par le pr Sebastien Vergez (Toulouse) de la chirurgie minimale invasive en ORL (chirurgie endoscopie des tumeurs rhinosinusiennes et basicraniennes - le ganglion sentinelle - la chirurgie trans orale robotisée)

Published in: Health & Medicine
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Chirurgie minimale invasive en orl en 2017

  1. 1. Restitution Assises ORL de Nice 2017 La chirurgie minimale invasive en cancérologie ORL Par le Pr Sébastien Vergez Toulouse
  2. 2. Impératifs et Ambitions ¢  Respecter l’impératif carcinologique ¢  Faciliter les suites opératoires ¢  Limiter les séquelles fonctionnelles et cosmétiques
  3. 3. La chirurgie minimale invasive historique ¢ Laryngectomies partielles ¢ Abords cervicaux trans oraux —  « mort de la BPTM » ¢ Microchirurgie endoscopique Laser
  4. 4. La chirurgie minimale invasive actuelle ¢ Chirurgie endoscopique rhinosinusienne et basicranienne ¢ Ganglion sentinelle ¢ Chirurgie transorale robotisée
  5. 5. Chirurgie rhinosinusienne ¢ Chirurgie de l’adénocarcinome de la fente olfactive ¢ Chirurgie de l’esthésioneuroblastome
  6. 6. Intérets ¢ Amplification optique ¢ Pas de cicatrice ¢ Peu de complications ¢ Hospitalisations courtes ¢ …et résultats carcinologiques satisfaisants
  7. 7. Impératifs ¢ Sélection rigoureuse des cas —  Bilan optimal de résécabilité : scanner et IRM ¢ Respect des contre indications à la voie endoscopique : —  Envahissement de l’orbite et supra orbite —  Tissu sous cutané —  Sinus maxillaire massivement envahi —  Sinus frontal : atteinte antérieure et latérale —  Fosse infratemporale et espace ptérygo-maxillaire ¢ Equipe médicochirurgicale entrainée. En binome avec le neurochirurgien
  8. 8. Résultats •  Etudes multicentriques car tumeurs rares •  Les suites fonctionnelles sont significativement améliorées par l’abord endoscopique •  Les résultats carcinologiques sont comparables avec la voie externe •  Fin du concept de la « en bloc resection » •  Le patient doit être informé de la possibilité de conversion
  9. 9. Chirurgie cervicale : le ganglion sentinelle ¢ Technique minimale invasive visant à identifier, prélever et analyser un ganglion du premier relais ganglionnaire d’une tumeur primitive prise en charge chirurgicalement ¢ Objectifs : —  détecter la présence de métastases ganglionnaires infracliniques et infraradiologiques —  Sélectionner les patients éligibles à un évidement ganglionnaire ¢  Moyens : collaboration motivée entre —  Médecine nucléaire —  ORL —  Anatomopathologistes Cous N0
  10. 10. Comment? Détection par lymphoscintigraphie
  11. 11. Comment? couplage lymphoscintigraphie et scanner
  12. 12. Détection : Imagerie 3D
  13. 13. POURQUOI LE GANGLION SENTINELLE? Skip métastase: exemple d’un ganglion sentinelle de l’aire V pour un tumeur du plancher buccal
  14. 14. POUR QUI LE GANGLION SENTINELLE? ¢ Pour qui? —  Patients NO —  Non opérés —  Non irradiés ¢  VADS : T1 T2 de la cavité buccale et oropharynx ¢  Oncodermato : —  Mélanome —  Carcinomes épidermoides avec facteurs péjoratifs
  15. 15. Résultats ¢ 16 études incluant 1000 patients —  VPPN : 94,2% ¢  Moyen fiable de détection des micrométastases ¢  Établissement d’un statut ganglionnaire fiable sur les cous N0 en évitant l’évidement systématique ¢  Nécessité d’une équipe pluridisciplinaire entrainée
  16. 16. Chirurgie minimale invasive oropharyngée : chirurgie transorale robotique ¢ 1er cas mondial ORL : 2005, kyste oropharyngé ¢ 2007 : serie de 27 cancers oropharyngés ¢ 2008 : 1er cas français ¢ 2009 : création du groupe français de chirurgie robotique ORL ¢ 2017 : plus de 20 centres français
  17. 17. PRINCIPES
  18. 18. Chirurgie Transorale Robotique ¢ Quelles tumeurs? T1 T2 peu infiltrants —  Cancers supraglottiques —  Oropharynx —  Hypopharynx —  Paroi pharyngée postérieure ¢ Contre indications —  Envahissement osseux —  Carotide —  Ptérygoidiens latéraux —  Génio hyoidiens
  19. 19. Chirurgie Transorale Robotique Avantages ¢ Confort opératoire ¢ Vision magnifiée ¢ Aisance des mouvements dans les 3 dimensions ¢ Accessibilité de régions anatomiques profondes ¢ Permet de repousser les indications avec des suites fonctionnelles plus simples —  Pas de trachéotomie —  Pas de gastrostomie
  20. 20. Chirurgie Transorale Robotique Problématiques ¢  Exposition de la tumeur ¢  Pas de trachéotomie, donc surveillance rapprochée ¢  Lit opératoire cruenté : risque hémorragique accru ¢  …quid des patients post radiques?
  21. 21. Chirurgie Transorale Robotique Apprentissage ¢  Courbe d’apprentissage rigoureuse —  Initiation sur simulateur informatique —  Observation dans d’autres services de chirurgie —  Training sur cochons anesthésiés et cadavres : IRCADE —  Début en situation réelle sur gestes simples : amygdales —  Amygdalectomie élargie : intuitive convoque un proctor —  Basiglossectomie —  Laryngectomie supraglottique —  …laryngectomie totale
  22. 22. CONCLUSIONS ¢  Augmentation des techniques chirurgicales mini invasives ¢  A intégrer dans nos protocoles de prise en charge ¢  2017 : validation des résultats oncologiques et fonctionnels ¢  Résultats fonctionnels supérieurs et sécurité carcinologique identique ¢  Respecter la courbe d’apprentissage ¢  Stricte sélection des patients et de leurs tumeurs

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