Acls Special

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Acls Special

  1. 1. 與外傷有關之心臟停止 F 中樞神經受損 F 心臟或主動脈之受損 F 氣管阻塞或撕裂傷 F 開放性氣胸 F 張力氣胸 Special Resuscitation F 心包膜填塞 F 大量出血 與外傷有關之心臟停止 F 嚴重低體溫 F VT / VF 不可逆之心臟停止 大量傷患之檢傷 F 一般外傷大量傷患 F 嚴重之中樞神經受損導至心血管衰竭 – 須優先救治有脈搏者 F 嚴重之鈍性外傷 – 到院前心臟已停止 (> 15 min) – 常見死因 : 多處器官衰竭 F 徵象 : 瞳孔放大無光反射, EKG 為一直線 電擊傷害 : 特性 F 高電阻 : 骨頭, 皮膚 F 低電阻 : 肌肉, 血管, 神經, 與潮濕之皮膚 Special Resuscitation Electric Shock (電擊傷害)
  2. 2. 交流電 電擊傷害之 BLS 快速環境評估 : 關閉電源 F F 較同強度之直流電危險 電擊導致心肺停止常常是暫時性的, 可經由積 F – 骨骼肌僵直性痙攣而黏住 極持久之 BLS +/- defibrillation 獲救 – 可引發 VF (R-on-T 現象) F 心跳停止 – 直流電導致 Asystole (可恢復) F 高壓工業用電 : > 1000 V – 交流電導致 VF F 低壓家庭用電 : 110 V 呼吸停止 F – 腦幹抑制, 呼吸肌痙攣或痲痺 – 可恢復, 較慢 現場脫困時應兼顧脊椎之固定與保護 F 嚴重深部電燒傷之併發症 (1) 嚴重深部電燒傷之併發症 (2) F 臉部電擊傷 F 肌球蛋白尿 (Myoglobinuria) 之處理 – 易合併喉頭水腫, 因早期插管 – NaHCO3 + NS (50mEq / 1000cc) 使尿量維持 在 1-1.5cc/kg/h, pH 維持在 7.45 以上 F Arrhythmias (VF, asystole, etc) – Mannitol 利尿 (25g st and 12.5g/h) – 應按照標準 ACLS 之流程治療 F 腔室症候群 (Compartment syndrome) – 應持續監測心律及血壓 – 肌膜切開術 (fasciotomy) F 休克 F 合併其他外傷 (Associated injuries) – NS or LR 使尿量維持在 50-100 cc/h 以上 – 頭顱外傷, 頸椎外傷, 氣胸, 腹部內出血 – 偵測肌球蛋白尿之發生 雷擊 雷擊與電擊之差異 F 死亡率高達 30%; 70% 有嚴重之後遺症 F DC (直流電) F Asystole > VF; 應持續監測心律及血壓 F 能量高達 1-20 億伏特, 200 安培 F 常合併頭頸胸腹部之外傷 F Flashing over – 閃電瞬間通過身體外部, 存活率高 F 很少引起嚴重之皮膚或深主組織燒傷 – 可導致心跳停止 (asystole > VF) 及呼吸停止 F 很少引起肌球蛋白尿之發生 F 大量傷患之逆向檢傷 F 很少需要 fluid loading – 先救無脈搏者 (給予 BLS) – 心跳及呼吸可自己恢復 (後者較慢)
  3. 3. 一般之處置 回溫 1. 除去濕衣物 F Mild (34-36 C) 2. 以乾棉被保溫 – 被動回溫與主動體外回溫 3. 維持水平姿勢以免產生坐立性低血壓 F Moderate (30-34 C) – 被動回溫與主動體外軀幹回溫 (避免 4. 避免大動作以免產生 VF afterdrop) 5. 監控中心體溫 (耳 / 肛溫) F Severe (< 30 C) 6. 監控心律 (needle electrode) – 主動體內回溫 – 院外做主動體內回溫仍屬爭議 主動體內回溫 Key Points F 溫熱之靜脈輸液 (43 C) 150-200cc/h F Notdead until warm and dead (32 C) F 溫熱潮濕之氧氣 (42-46 C) F ETT, NG, CVP, PCWP, TVP 皆可引發 VF F 腹膜灌洗 (KCl-free, 每次2L) F 低溫之心臟對藥物, 節律器之刺激, 或電擊 都可能無效 F 胸腔灌洗 (chest tubes x 2) F 體外循環回溫 F 食道回溫管回溫 F Goal : > 35 C 正常懷孕之生理變化 F 增加者 – 心輸出率, 血液量, 心跳速率, 每分鐘通氣量, 氧氣消耗量 F 減少者 Special Resuscitation – 肺功能性餘量, 系統及肺血管阻力, oncotic pressure F 下腔靜脈受壓迫 Pregnancy and cardiac arrest – 平躺時可使心輸出率減少 25% (孕婦之心跳停止)
  4. 4. 孕婦心跳停止可能之原因 孕婦心跳停止之處理 時, 須採左側臥姿 F CPR F 肺動脈栓塞 – 減少下腔靜脈及主動脈之壓迫 F 外傷 – 右臀墊高 : 枕頭, 雙膝 F 產前 / 產後出血性休克 – 以雙手把子宮推往左側 F 羊水栓子 之標準流程不變 F ACLS F 原有之心臟病發作 – 包括 VF 之電擊能量及 Bosmin 之應用 F 安胎藥物之副作用 (心律不整) F 心肌梗塞 死亡前後之剖腹生產 -- 適應症 F 已採取以下措施但仍無脈搏 – 左側臥姿急救 – 恰當之 CPR – 恰當之 ACLS (電擊, 插管, 用藥) Special Resuscitation F 胎兒有可能存活 – 子宮底超出肚臍, Doppler 可聽見胎心音 – 孕婦心跳停止時間短 (4-5 分鐘內) Toxicology (藥物中毒) – Preterm NB resuscitation team available 古柯鹼 : 上心室性心律不整 Cocaine (古柯鹼) 途徑 : F PSVT, Af + RVR, AF F – 靜脈注射, nasal, smoked (crack) F VPCs, runs of VT 作用 : F F Tx: – 刺激 norepinephrine, epinephrine, dopamine, – Oxygen serotonin 之釋放且抑制其回收 – Valium 5-20mg IV 輕微症狀 : F F 不穩定者 : – 血壓增高, 心率加速, 疲勞消失, 快感 – 電擊 嚴重症狀 : F – 癲癇, 心律不整, 心肌梗塞, 肺水腫, 死亡
  5. 5. 古柯鹼 : 高血壓危機 古柯鹼 : 胸痛與心肌梗塞 F Valium F 機轉 : 50% thrombus, 50% vasospasm F NTG (esp. if chest pain) F 治療 : O2, Valium, aspirin, NTG, morphine, Mg F Nitroprusside F 避免單獨使用 propranolol or esmolol (可 F Alpha-blocker : phentolamine (1-10 mg) 引起 vasospasm) F Labetolol (Trandate) F TPA + heparin : 先控制血壓, 可先做心超 F 避免單獨使用 propranolol or esmolol (可 或冠狀動脈攝影 引起血壓更高) 三環抗憂鬱劑中毒 : 治療 (1) 三環抗憂鬱劑 (TCA) : 中毒症狀 F 一般治療 : 神智不清 F CNS – 洗胃 (<2h), 活性碳, 無需催吐 F CV : 心率過速 (伴隨右側心軸), QT 間隔 – 抽搐須立即治療 延長 u Valium F Anticholinergic effects : 視力模糊, 皮膚泛 – 低血壓 紅乾燥, 高體溫, 便秘, 尿滯留, 青光眼惡 u 須給予 500-1000cc 生理食鹽水 化, 瞻妄 u 對生理食鹽水無反應之低血壓 : 鹼化尿液 F 嚴重症狀需立即治療者 : u Dopamine / norepinephrine – 昏迷, 抽搐 – QRS 變寬, 心室性心律不整 – 血壓低 毛地黃中毒 三環抗憂鬱劑中毒 : 治療 (2) F 鹼化尿液 F 正常血清濃度 : – 作用 : 減少游離型分子, 阻斷三環劑對動作 – 0.99~2.2 ng/ml 電位之影響 – 適應症 : F 作用機轉 變寬 >100ms u QRS – 房室結傳導阻礙 u 心室性心律不整 (QT 間隔變寬以致 torsades de pointes : 2-10 g MgSO4) – 個別心房或心室細胞興奮作用 u 對 500-1000cc 生理食鹽水無反應之低血壓 – 1mEq/kg 之 NaHCO3, 維持血中 pH 7.45-7.55
  6. 6. 毛地黃中毒 : 非心臟症狀 毛地黃中毒 : 心臟症狀 – VPCs ( often bigeminy ) F 腸胃道症狀 – Junctional tachycardia – 厭食 – Varying degree of 2nd degree AV block with – 嘔吐 bradycardia – 腹瀉 – Bidirectional VT F 神經症狀 – PAT with AV block – 神智不清 ( 激動 / 嗜睡 ) – Regularization of Af – 盲點, 辨色錯誤 – BUT : AF is rarely found – 疲累 毛地黃中毒 : 誘因 毛地黃中毒 : 一般治療 F Hypokalemia F 洗胃 (<2h), 活性碳, 無需催吐 F Hypomagnesemia F 持續 ECG 監測 F Drug interaction F 補充輸液 F Hypoxemia F Hypothyroidism F 補充鉀離子 (維持高血鉀濃度). F Renal insufficiency F 補充 MgSO4 (2g in 2min then 2g/h) F Volume depletion F Loss of muscle mass 鈣離子及貝他阻斷劑中毒 毛地黃中毒 : Digibind F 鈣離子阻斷劑作用 適應症 F – 危害生命且對傳統治療無效之心律不整 – Negative inotropic – 休克或嚴重心臟衰竭 – Negative chronotropic – 高血鉀症 ( K > 5.0 ) – Direct vasodialatation – 成人 levels > 10~15 ng/ml; 小孩 > 6.4 ng/ml F 貝他阻斷劑作用 – 心跳停止 – Negative inotropic 劑量 F – Negative chronotropic – Each 40mg neutralizes 0.6 mg of digoxin – Complete reversal occurs within 30min
  7. 7. 鈣離子及貝他阻斷劑中毒症狀 鈣離子斷劑中毒 : 治療 F 低血壓 F O2, saline, decontamination F Ca gluconate 10cc ( 1g ) over 10min F Sinus bradycardia F Bosmin or dopamine infusion F Heart block F Repeat calcium infusion F Glucagon 1~5mg iv F Coma F Dobutrex, Levophed, Isuprel, 4-aminopyridine F Seizures F Consider pacing ( TCP or TVP ) F PEA 貝他阻斷劑中毒 : 治療 麻醉藥 (Narcotics) 過量 : 症狀 – 昏迷, 伴隨有針狀瞳孔 F O2, saline, decontamination – Needle tracks on skin F Consider pacing ( TCP or TVP ) – 低血壓 F Glucagon 1~5mg iv – 肺水腫 ( 常見於靜脈注射者 ) F Bosmin or dopamine infusion – 心室性心律不整 F Ca gluconate 10cc ( 1g ) over 10min – 低體溫 F Isuprel, Dobutrex, Levophed – 抽搐 麻醉藥過量 : 治療 靜脈注射 FNaloxone – 成人 : 2-10 mg – 小孩 0.01~0.03 mg/kg (up to 0.1mg/kg) – Start with low doses to prevent patient violence; half-life = 15~45 min – For respiratory failure: Intubate and ventilate with 100% O2 before naloxone use

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