SUPLEMENTACION VITAMINAS Y MINERALES EN PEDIATRIA

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Puesta al dia segun la MBE de la necesidad o no de suplementar las dietas de los niños con ciertas vitaminas y minerales

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SUPLEMENTACION VITAMINAS Y MINERALES EN PEDIATRIA

  1. 1. SUPLEMENTOS CON MINERALES Y VITAMINAS A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. REVISIÓN DE LA EVIDENCIA Francisco Javier Garrido Torrecillas Pediatra EBAP UGC Churriana de la Vega Distrito Metropolitano de Granada Conflicto de intereses: No existe
  2. 2. Principales fuentes de búsqueda
  3. 3. Vitamina D Dos tipos: D3 o colecalciferol y D2 o ergocalciferol. La forma activa es el calcitriol (1-25 dihidrixicolicalciferol) D3 es la principal fuente de vitamina D en el ser humano. Se sintetiza en la piel, la luz (UVB) (7-dehidrocolesterol o provitamina D3) La vitamina D3 muy escasa en alimentos de consumo habitual solo está presente en el pescado azul y algunos aceites de pescado, el hígado y grasa de mamíferos marinos, yema de huevo y Alimentos suplementados (algunas marcas de leche, formulas infantiles, zumo, pan y cereales) La vitamina D2 se sintetiza a partir del ergosterol de los hongos por acción de la luz UVB1,4,5.
  4. 4. Papel Fundamental en homeostais del calcio (absorcion intestinal de calcio) Receptor no solo en hueso múltiples órganos y tejidos (estómago, intestino delgado, colon, páncreas (células β), osteoblastos, linfocitos B y T activados, cerebro, corazón, aparato yuxtaglomerular, células de músculo liso vascular, gónadas, próstata y mama) Múltiples funciones: estimulación de la producción de insulina, la modulación de la función de linfocitos B y T activados, efectos en la contractilidad miocárdica, prevención de la enfermedad inflamatoria intestinal, promoción de la secreción de TSH Déficit: raquitismo
  5. 5. Exposición solar La fuente principal de vitamina D es el Sol. Mientras que las dietas occidentales únicamente aportan el 10% del total de la concentración de vitamina D en el organismo, la síntesis cutánea inducida por la luz UVB provee el 90% restante. Exposición otros efectos saludables. A lo largo de la historia, la luz solar ha satisfecho la mayoría de los requerimientos de vitamina D del ser humano Cambios en hábitos, riesgo de cáncer de piel, movimientos migratorios y protectores solares provocan disminución exposición solar. Madres gestantes escasa exposición al sol. CORREGIR En general la exposición, sin protección solar, de 15 minutos/día, teniendo el rostro y parte de los brazos al descubierto sería suficiente para garantizar la síntesis de vitamina D Influencia del tipo de piel (afecta al tiempo no al nivel alcanzable Vit D) Piel clara indo asiatica (x3) afroamericano (x10) Piles oscuras en latitud mayor de 42 difícil conseguir tiempo suficiente Córdoba??
  6. 6. 42
  7. 7. Córdoba 37.53 º N 40 38 42
  8. 8. Niveles de vitamina D ¿Cómo la medimos? La 25(OH)-D sérica es la principal forma de vitamina D circulante y es el mejor indicador nutricional de vitamina D. el metabolito actvo 1-25 no es un buen indicador vida media muy bja. ¿Cuales son las cifras óptimas en niños? No existe consenso con respecto a la concentración sérica que define la insuficiencia de vitamina D para lactantes y niños
  9. 9. Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants First Nations, Inuit and Métis Health Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Paediatr Child Health 2007;12(7):583-9 Deficiencia < 50nmol/l (<20 ng/ml) Cierta insuficiencia entre 50-80 nmol/l (20-30 ng/ml) Óptimo > 80 nmol/l (30 ng/ml)
  10. 10. Niveles de vitamina D Controversia Déficit produce raquitismo y otras alteraciones Estudios (España 1 y múltiples paises) muestran que un gran número de niños y adolescentes presentan una concentración sérica de 25(HO)-D supuestamente insuficiente, sin objetivarse en muchos casos alteraciones esqueléticas ni alteraciones en el metabolismo del calcio Deficit subclínico puede tener consecuencias?? Cuáles son realmente los niveles óptimos?? 1 Cabezuelo G, Vidal S, Abeledo A, Frontera P. Niveles de 25-hidroxivitamina D en lactantes. Relación con la lactancia materna. An Pediatr (Barc). 2007; 66:491-5.
  11. 11. ¿Es necesario suplementar? ¿La suplementación disminuye el riesgo de raquitismo?
  12. 12. 4 estudios, 2 en lactantes, 1700 participantes 3 ECA, seguimiento 9m 2 años. El estudio de Turquía mostró que ninguno de los 300 niños del grupo de intervención (suplemento con 400 UI/día de vitamina D) presentó raquitismo, frente a 14 de los 372 del grupo control (RR: 0,04; IC95%: 0-0,71). En el estudio de China se suplementó con vitamina D (300 UI/día) y con calcio. Alto grado de incumplimiento. Presentaron signos de raquitismo nutricional 100/183 grupo suplementado frente a 33/46 control (RR: 0,76; IC95%: 0,61-0,95). Dos estudios en niños mayores (Francia y China) no casos de raquitismo en grupo suplementado ni control.
  13. 13. Conclusiones de los autores Sólo hay pocos estudios sobre la prevención del raquitismo nutricional en niños nacidos a término. Hasta que haya nuevos datos disponibles, parece recomendable ofrecer medidas preventivas (vitamina D o calcio) a grupos de alto riesgo como neonatos y lactantes; niños que viven en África, Asia o el Medio Oriente o los niños que han emigrado de estas regiones a las áreas donde el raquitismo no es frecuente. Debido a la heterogeneidad clínica marcada y a la escasez de datos, se deben investigar los efectos principales y adversos de las medidas preventivas contra el raquitismo nutricional en diferentes países, en diferentes grupos etarios y en niños de diferente origen étnico.
  14. 14. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) Effectiveness and safety of vitamin D in relation to bone health Cranney A, Horsley T, O'Donnell S, Weiler H, Puil L, Ooi D, Atkinson S, Ward L, Moher D, Hanley D, Fang M, Yazdi F, Garritty C, Sampson M, Barrowman N, Tsertsvadze A, Mamaladze V La suplementación con calcio y vitamina D tiene efectos beneficiosos sobre la densidad mineral ósea, fracturas y caídas, sin evidencias de daño, aunque estos pueden ser limitados a dterminados subgrupos
  15. 15. Suplementos de vitamina D para mejorar la densidad mineral ósea en niños Autores Tania M Winzenberg, Sandi Powell, Kelly A Shaw, Graeme Jones 6 ECA (343 placebo y 541 recibieron vitamina D). No efectos estadísticamente significativos sobre el contenido mineral óseo (CMO) corporal total, la densidad mineral ósea de la cadera (DMO) o del antebrazo. Tendencia a un efecto pequeño sobre la DMO de la columna lumbar (DME 0,15; IC del 95%: -0,01 a 0,31; p = 0,07). En los estudios con vitamina D sérica baja, efectos significativos sobre el CMO corporal total y la DMO de la columna lumbar Estos resultados no apoyan la administración de suplementos de vitamina D para mejorar la densidad ósea en los niños sanos con niveles de vitamina D normal, pero indican que los suplementos en los niños con deficiencias pueden ser clínicamente útiles. Se necesitan más estudios en niños con deficiencias para confirmar esta afirmación.
  16. 16. Objetivo de suplementación: Prevenir raquitismo Prevenir déficit subclínicos Prevenir enfermedades edad adulta
  17. 17. Qué dosis Iniciamemente se utilizaron dosis mas bajas(200) Estudios demuestran que una dosis de 400 unidades diarias es eficaz para prevenir el raquitismo en niños lactados al pecho y en población de piel oscura (con estas dosis se mantenían niveles de 25(OH)D mayores de 50 nmol/l )
  18. 18. Recomendaciones a nivel mundial Lactancia materna 400 UI/día durante su primer año de vida, elevando la dosis a 800 UI/día en invierno en aquellos niños que vivan en latitudes por encima de 55º y entre la latitud 40º-55º si presentan algún otro factor de riesgo. Lactancia artificial suplementar si consume menos de 1 litro de leche fortificada
  19. 19. Recomendaciones a nivel mundial
  20. 20. Recomendaciones a nivel mundial
  21. 21. Actualización de su recomendación
  22. 22. Recomendaciones Previnfad Aunque hay aspectos todavía sin esclarecer, hasta que haya nuevos datos disponibles, parece razonable establecer las siguientes recomendaciones: Los lactantes menores de un año lactados al pecho deben recibir un suplemento de 400 UI/día de vitamina D, iniciando su administración en los primeros días de vida. Estos suplementos se mantendrán hasta que el niño ingiera 1 litro diario de fórmula adaptada enriquecida en vitamina D. (Recomendación grado B) Todos los lactantes menores de un año alimentados con sucedáneo de leche humana que ingieren menos de 1 litro diario de fórmula han de recibir un suplemento de 400 UI/día. (Recomendación grado B)
  23. 23. Recomendaciones Previnfad Los niños o adolescentes que tengan factores de riesgo de déficit de vitamina D (tabla1) y que no obtengan 400 UI/día con la ingesta de un litro de leche enriquecida o alimentos enriquecidos (cereales, una ración contiene 40 UI de vitamina D y una yema de huevo 40 UI de vitamina D) o una adecuada exposición solar, deben recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI/día. (Recomendación grado B)
  24. 24. 1. Neonatos y lactantes pequeños Deficiencia de vitamina D materna (madres con escasa exposición solar, de piel oscura, que visten con velo, multíparas o con poca ingesta de vit. D) Lactancia materna Recién nacido pretérmino y recién nacido de bajo peso para la edad gestacional 2. Lactantes mayores y niños Disminución de la síntesis de vitamina D: poca exposición solar Poco tiempo al aire libre Uso de factor de protección >8 (inhibe síntesis >95%) Piel oscura Velos, ropa, cristal, etc. Disminución de la ingesta de vitamina D Lactancia materna exclusiva prolongada sin suplementación. Nutrición pobre Ciertas condiciones médicas/enfermedades crónicas Malabsorción intestinal Enfermedades de intestino delgado (enf. celíaca) Insuficiencia pancreática (fibrosis quística) Obstrucción biliar (atresia de vías biliares) Disminución de la síntesis o aumento de la degradación 25-(OH)D o 1,25(OH)2D Enfermedades crónicas hepáticas o renales Tratamiento con rifampicina, isoniazida, anticonvulsivantes
  25. 25. Recomendaciones Previnfad A los niños mayores de un año o adolescentes, de forma general, se les recomienda para la adecuada producción de vitamina D la exposición al sol del medio día sin protección durante 10-15 minutos al día durante la primavera, el verano y el otoño. En invierno por encima de 42º de latitud norte no se producirá vitamina D. (Recomendación grado I) Los niños prematuros menores de un año de edad corregida precisan una ingesta de vitamina D de 200 UI/kg/día hasta un máximo de 400 UI/día. (Recomendación grado A)
  26. 26. Resumen: Lactancia materna exclusiva: 400 unidades día hasta el año de vida Lactancia artificial 400 unidades día hasta ingesta adecuada (1 litro de leche fortificada o leche fortificada más otros alimentos enrquecidos) Prematuros 200 unidades (maximo 400) Mayores de un año y adolescentes suplementar si no ingieren alimentos suplementados suficientes, no exposicion solar adecuada y pertenecen a grupo de riesgo Controversias: Cumplimiento, cuantos lactantes toman 1 litro de leche enriquecida Insistir en exposicion solar (madre y niños)
  27. 27. Zinc Oligoelemento importante (2 en el organismo) Funciones Sistema inmunitario. División y crecimiento de las células, cicatrización de heridas y en el metabolismo de los carbohidratos, sentidos del olfato y del gusto. Fuentes alimenticias Los alimentos ricos en proteínas. (carne más que pescado) Las legumbres y algunos frutos secos (maní) Las frutas y las verduras no son una buena fuente, (zinc en las proteínas vegetales no está tan disponible) Dietas bajas en proteínas y las dietas vegetarianas tienden a ser bajas en zinc. Búsqueda de evidencia: zinc y diarrea en niños
  28. 28. Cinc por vía oral para el tratamiento de la diarrea en niños Lazzerini Marzia, Ronfani Luca Fecha de la modificación significativa más reciente: 13 de mayo de 2008
  29. 29. Dieciocho ensayos (6165 participantes) criterios de inclusión. Duración diarrea (DM -12,27 horas; IC del 95%: -23,02 a -1,52 horas; 2741 niños, 9 EC) Diarrea día tres (CR 0,69; IC del 95%: 0,59 a 0,81; 1073 niños, 2 EC), el día cinco (CR: 0,55; IC del 95%: 0,32 a 0,95; 346 niños, 2 EC) y el día siete (CR: 0,71; IC del 95%: 0,52 a 0,98; 4087 niños, 7 EC). Gravedad de la diarrea (4EC, 1458 niños) efecto menos claro. Los análisis de subgrupos por edad (ensayos que sólo incluyeron niños < 6 meses) no mostraron beneficios.
  30. 30. Los análisis de subgrupos según el estado nutricional, la región geográfica, la carencia previa de cinc, el tipo de cinc y el contexto del estudio no afectaron la significación de los resultados. También redujo la duración de la diarrea persistente (DM -15,84 horas; IC del 95%: -25,43 a -6,24 horas; 529 niños, 5EC). Ningún ensayo eventos adversos graves, pero vómitos más frecuentes en los niños con diarrea aguda tratados con cinc (CR 1,71; 95%: 1,27 a 2,30; 4727 niños, 8 EC).
  31. 31. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) Zinc for the treatment of diarrhoea: effect on diarrhoea morbidity, mortality and incidence of future episodes Fischer Walker CL, Black RE 3 November 2010 Zinc para el tratamiento de la diarrea fue una importante intervención para mejorar la supervivencia del niño y en combinación con soluciones de rehidratación oral fue clave para la reducción de la mortalidad infantil. Estas conclusiones deben ser tomadas con precaución ya que los resultados están basados en estimaciones utilizando un numero de estudios pequeños
  32. 32. J Pediatr. 2010 Jun;156(6):960-4, 964.e1-2. Epub 2010 Mar 15. Maternal zinc supplementation reduces diarrheal morbidity in peruvian infants. Iannotti LL, Zavaleta N, León Z, Huasquiche C, Shankar AH, Caulfield LE. Institute of Public Health, George Warren Brown School of Social Work, St. Louis, MO, USA. Food Nutr Bull. 2009 Mar;30(1 Suppl):S41-59. The effect of therapeutic zinc supplementation among young children with selected infections: a review of the evidence. Haider BA, Bhutta ZA Reducción en diarrea y diarrea persistente. Neumonía malaria y TBC en menores de 5 años evidencia insuficiente precisando futuras evaluaciones BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):266-8. Epub 2008 Jan 8. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, Chakraborty B, Chowdhury S, Begum A, Mah-e-Muneer S, Shafique S, Khanam M, Chowdhury R.
  33. 33. La evidencia sobre si los suplementos de zinc pueden reducir la incidencia de otitis media en niños sanos menores de cinco años que viven en países de ingresos bajos es mixta. Existe cierta evidencia de beneficio en los niños que reciben tratamiento para el marasmo, pero esto se basa en un ensayo pequeño y por lo tanto deben ser tratados con precaución. Zinc supplements for preventing otitis media Abba K, Gulani A, Sachdev HS This version first published online: February 17. 2010 Last assessed as up-to-date: June 17. 2009
  34. 34. Hierro Controversia suplementación selectiva frente a suplementación universal Mineral esencial Presente en muchos alimentos (Legumbres secas, Frutas deshidratadas, Huevos (especialmente las yemas), Cereales fortificados, Hígado, Carne roja y magra Ostras, berberchos, almejas, mariscos, Salmón Atún, frutos secos…) El hierro proveniente de hortalizas, frutas, granos y suplementos es más difícil de absorber. Mezcla carne legumbres y verduras mejorar hasta tres veces la absorción de hierro de fuentes vegetales Los alimentos ricos en vitamina C también aumentan la absorción de hierro.
  35. 35. Recomendar lactancia materna exclusiva hasta 4-6 meses de vida. Lactancia artificial fórmula fortificadas con hierro (4-12 mg/L) (leche de vaca no antes 12 meses) Cerales fortificados con Hierro Introducir alimentación complementaria 6 meses (carnes) Recomedar alimentos ricos en Viatmina C Niños mayores Evitar ingesta excesiva de lacteos Cribado de anemia a todos los niños con alto riesgo entre los 6-12 meses No hay evidencias para suplementar a población sin riesgo
  36. 36. Grupos de riesgo Menores de un año (I)Prematuros. Recién nacidos de bajo peso para la edad gestacional. Gestaciones múltiples. Ferropenia materna grave durante la gestación. Hemorragias úteroplacentarias. Hemorragias neonatales (o múltiples extracciones sanguíneas). (II)Lactancia materna exclusiva por encima de los 6 meses. Alimentación con fórmula de inicio no suplementada con hierro, más allá de los 6 meses. Introducción de leche de vaca entera antes de los 12 meses.
  37. 37. Grupos de riesgo a partir del año de edad.(III) Alimentación incorrecta (exceso de lácteos y carbohidratos, ingesta escasa de carne magra, ingesta escasa de fruta y vegetales verdes). Pica. Infecciones frecuentes. Hemorragias frecuentes o profusas (menstruaciones, epistaxis, sangrado digestivo). Cardiopatías congénitas cianógenas. Uso prolongado de AINEs y corticoides por vía oral.
  38. 38. Evidencia insuficiente para screening universal a lactantes asintomáticos
  39. 39. Recomiendan suplementación en lactantes asintomaticos que pertenecen a grupos de riesgo (B) Evidencia insuficiente para suplementación universal a lactantes asintomáticos (I)
  40. 40. Vitamina C Acido ascórbico Nutriente esencial (reacciones metabólicas antioxidante y reacciones enzimáticas)Deficiencia: escorbuto Todas las frutas y verduras contienen alguna cantidad Vitamina C es barata y segura en dosis de hasta varios gramos día . Busquedad de evidencias La función de la vitamina C (ácido ascórbico) en la prevención y el tratamiento de patología respiratoria.
  41. 41. VITAMINA C PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL RESFRIADO COMÚN Harri Hemilä, Elizabeth Chalker, Bob Douglas First version published online: January 26. 1998 Last assessed as up-to-date: February 2. 2010
  42. 42. Se excluyeron ensayos si dosis menor de 0,2 gr/día, o si no había una comparación con placebo Profilaxis: metanálisis de 29 comparaciones (11306 participantes). Ensayos comunitarios (10708 participantes). CR agrupado fue de 0,97 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,94 a 1,00). Cinco ensayos (598 participantes) actividad física intensa CR agrupado de 0,48 (IC del 95%: 0,35 a 0,64). Efecto de la vitamina C profiláctica sobre la duración del resfriado común (9649 episodios). En adultos, la duración de los resfriados se redujo en un 8% (3% a 12%), y en los niños en un 13% (6% a 21%). La gravedad de los resfriados se redujo significativamente en los ensayos profilácticos. Siete comparaciones de ensayos examinaron el efecto de la vitamina C terapéutica (3249 episodios). No se observaron diferencias consistentes de la duración o de la gravedad de los resfriados en el grupo con placebo.
  43. 43. Conclusiones de los autores El fracaso de la administración de suplementos de vitamina C para disminuir la incidencia de los resfriados en la población general indica que no se justifica la profilaxis habitual. La vitamina podría ser útil en las personas expuestas a períodos breves de actividad física intensa. Aunque los ensayos de profilaxis sistemáticamente han indicado que la vitamina C reduce la duración y alivia los síntomas de los resfriados, este resultado no se repitió en los pocos ensayos terapéuticos que se han realizado. Está justificado realizar ensayos controlados aleatorios terapéuticos adicionales.
  44. 44. Trabajos muy antiguos (1942-1994) y heterogeneos solo un ECA (doble ciego) Conclusiones de los autores El uso profiláctico de la vitamina C para prevenir la neumonía debe investigarse más a fondo en las poblaciones con elevada incidencia de neumonía, especialmente si la ingesta de vitamina C en la dieta es baja. De igual manera, los efectos terapéuticos de la vitamina C deben estudiarse especialmente en los pacientes con concentraciones bajas de vitamina C en el plasma. Las pruebas actuales son demasiado débiles para abogar por el uso profiláctico generalizado de la vitamina C para prevenir la neumonía en la población general. Sin embargo, el suplemento terapéutico con vitamina C puede ser razonable en los pacientes con neumonía que tienen niveles bajos en plasma de vitamina C, porque su coste y riesgos son bajos. This version first published online: January 24. 2007 Last assessed as up-to-date: January 30. 2009
  45. 45. En la actualidad, la evidencia de los ensayos controlados aleatorios no es suficiente para recomendar un papel específico para la vitamina C en el tratamiento del asma. Además son necesarios ensayos clínicos aleatórios metodológicamente fuertes y de gran escala para abordar la cuestión de la eficacia de la vitamina C en niños con asma . Vitamin C supplementation for asthma Kaur B, Rowe BH, Arnold E This version first published online: October 23. 2001 Last assessed as up-to-date: October 29. 2008
  46. 46. Vitamina A (retinol) Fuentes de vitamina A: huevos, la carne, la leche, el queso, la crema de leche, el hígado, el riñón y el aceite de hígado de pescado (bacalao, fletan). (Contiene grasas y colesterol) Las fuentes de betacaroteno son las zanahorias, la calabaza, el calabacín, el albaricoque, el brócoli, la espinaca y la mayoría de las hortalizas de hoja verde. Estas fuentes vegetales de betacaroteno no tienen grasa ni colesterol Ampliamente utilizada para prevenir cuadros respiratorios, revision de la evidencia
  47. 47. Se incluyeron nueve ensayos realizados en lugares en los que prevalece la carencia de vitamina A o la desnutrición es frecuente. 33 179 niños (31 379 en la comunidad y 1 800 en hospital). Estudios difíciles de comparar posibles sesgos Varios estudios mayor incidencias de IAVRI Un estudio aumenta tos y fiebre Dos estudios aumeta tos y taquipnea 3 ensayos no diferencias entre grupos 2 estudios disminuye incidencia de IAVRI pero en subgrupos con estado nutricional o peso deficiente no en niños normales. Conclusiones de los autores Este resultado se escapa de la comprensión actual del uso de la vitamina A para evitar las IAVRI. En consecuencia, no se debe administrar vitamina A a todos los niños par evitar las IAVRI. Existen prueba de que los suplementos de vitamina A pueden evitar las IAVRI en lo niños con retinol sérico bajo o los niños con estado nutricional defieciente.
  48. 48. Vitamin A for non-measles pneumonia in children Wu T, Ni J, Wei J This version first published online: July 20. 2005 Last assessed as up-to-date: August 4. 2010
  49. 49. 6 ECA con 1740 niños No disminución de la mortalidad asociada a neumonía (OR) 1.29; 95% (CI) 0.63 to 2.66). No diferencias estadisticamente significativas en la duracion de la hospitalización Reducción de la recurrencia de bronconeumonía con dosis bajas de vitamina A (OR 0.12; 95% CI 0.03 to 0.46). Dosis moderadas de vitamina A reducen el tiempo de remisión en niños con retinol sérico normal (> 200 ug/L). La evidencia no sugiere una reducción significativa de la mortalidad, las medidas de morbilidad, ni un efecto en el curso clínico de neumonía en los niños con neumonía no sarampionosa con tratamiento adyuvante con vitamina A. Sin embargo, no todos los estudios midieron todos los resultados, lo que limitó el número de estudios que podrían ser incorporados en el meta-análisis, de modo que puede haber habido una falta de potencia estadística para detectar diferencias estadísticamente significativas.
  50. 50. 8 estudios 2574 niños Conclusiones de los autores La suplementación con Vitamina a no reduce la mortalidad en niños con sarampión. Sin embargo 2 dosis reducen la incidencia y la mortalidad especifica por neumonia en niños con sarampión menores de 2 años. Vitamin A for treating measles in children Yang HM, Mao M, Wan C This version first published online: April 23. 2001 Last assessed as up-to-date: March 19. 2009
  51. 51. Muchas gracias
  52. 52. Broncodisplasia y vitamina a

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