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Avances en epilepsia Rafael Camino

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Curso de Formacion Continuada para pediatras de atencion primaria Cordoba 2011. Apap-Andalucia

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  • Excelente el que se forme a los pediatras para poder detectar y deribar al Neuro Pediatra a niños que presente algún sintoma que pueda tener una base neurologica y pueda ser diagnosticada y tratada.
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Avances en epilepsia Rafael Camino

  1. 1. AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA PEDIÁTRICA Dr. Rafael Camino León. U. de Neuropediatría. H. U. Reina Sofía. Córdoba
  2. 2. Conceptos iniciales <ul><li>ATAQUE: “ Episodio súbito que afecta a una persona en aparente buen estado de salud, o agravación brusca de un estado crónico” </li></ul><ul><li>CONVULSIÓN: “Ataque con un componente motor” </li></ul><ul><li>CRISIS : “Cambio agudo de una enfermedad” </li></ul><ul><li>CRISIS CEREBRAL: “Alteración súbita y transitoria de tipo motor, sensitivo, sensorial, vegetativo o de la conciencia, resultado de una disfunción cerebral” </li></ul>
  3. 3. Tipos de crisis cerebrales <ul><li>EPILÉPTICAS </li></ul><ul><li>NO EPILÉPTICAS: </li></ul><ul><ul><ul><li>ANÓXICAS: Síncope </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TÓXICAS: Intoxicaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>METABÓLICAS: Hipoglucemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PSÍQUICAS: Crisis histéricas </li></ul></ul></ul>
  4. 4. Episodios paroxísticos <ul><li>Crisis epilépticas </li></ul><ul><ul><ul><li>Epilepsias y síndromes epilépticos </li></ul></ul></ul><ul><li>Convulsiones febriles (Crisis ocasionales) </li></ul><ul><li>Trastornos paroxísticos no epilépticos (TPNE) </li></ul>
  5. 5. Concepto de crisis epiléptica <ul><li>“ Crisis de origen cerebral, que resulta de una descarga neuronal anormal, excesiva, paroxística” </li></ul><ul><li>Puede dar una gran variedad de síntomas clínicos, dependiendo de su lugar de origen, de su propagación y de su duración. </li></ul>
  6. 6. Crisis epilépticas <ul><li>Crisis parciales (focales): </li></ul><ul><ul><li>La manifestación clínica y EEG inicial indica que existe activación de un sistema de neuronas limitado a una parte de un hemisferio cerebral. </li></ul></ul><ul><li>Crisis generalizadas: </li></ul><ul><ul><li>La manifestación clínica inicial indica compromiso simultáneo de ambos hemisferios cerebrales. </li></ul></ul>
  7. 7. Crisis focal
  8. 8. Crisis Generalizada
  9. 9. Crisis parciales <ul><li>CRISIS PARCIALES SIMPLES : sin afectación de conciencia </li></ul><ul><ul><li>Con síntomas motores </li></ul></ul><ul><ul><li>Con síntomas somatosensoriales </li></ul></ul><ul><ul><li>Con síntomas o signos autonómicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Con síntomas psíquicos </li></ul></ul><ul><li>CRISIS PARCIALES COMPLEJAS : disminución conciencia </li></ul><ul><ul><li>Inicio como parcial simple </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con crisis parciales simples </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con automatismos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Con afectación de la conciencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exclusivamente de la conciencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con crisis parciales simples </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con automatismos </li></ul></ul></ul><ul><li>CRISIS SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS </li></ul>
  10. 10. Crisis generalizadas <ul><ul><li>Ausencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Atónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioclónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Clónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tónico – clónicas </li></ul></ul>
  11. 11. Concepto de epilepsia <ul><li>“ Afección crónica de diferentes etiologías, caracterizada por la repetición de crisis debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociadas eventualmente a síntomas clínicos o paraclínicos” OMS (1963) </li></ul><ul><li>Actualmente se admite que una sola crisis puede ser suficiente para confirmar el diagnóstico </li></ul>“ Grupo heterogéneo de procesos que cursan con CE repetidas no provocadas ”
  12. 12. Crisis epilépticas provocadas <ul><li>Sinonimia: </li></ul><ul><ul><li>Agudas sintomáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>CE ocasionales </li></ul></ul><ul><ul><li>CE relacionadas con la situación </li></ul></ul><ul><li>Concepto </li></ul><ul><ul><li>Aquellas que únicamente aparecen como consecuencia directa o en estrecha relación temporal con una enfermedad aguda sistémica o del SNC </li></ul></ul><ul><li>Incluyen </li></ul><ul><ul><li>C. Febriles </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Tt metabólico o tóxico agudo </li></ul></ul><ul><ul><li>ACVA </li></ul></ul>
  13. 13. Concepto de síndrome epiléptico <ul><li>“ Trastorno epiléptico caracterizado por un conjunto de síntomas y signos que aparecen generalmente agrupados, incluyendo aspectos como tipo de crisis, etiología, anatomía, factores precipitantes, edad de inicio, severidad, cronicidad, relación con el ciclo diurno y circadiano y a veces el pronóstico”. </li></ul>
  14. 14. Clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos POR LA LOCALIZACIÓN POR LA ETIOLOGÍA Parciales Idiopáticas Generalizadas Sintomáticas Indeterminadas Criptogénicas
  15. 15. Epidemiología de la epilepsia Convulsiones febriles 4 – 5 % CE provocadas 0,5 – 1 % CE no provocadas única 0,5 – 1 % CE repetidas (Epilepsia) 0,5 %
  16. 16. Etiología de las epilepsias
  17. 17. <ul><li>Cerca del 40% del total. Buen pronóstico </li></ul><ul><li>Más frecuentes en niños y adolescentes </li></ul><ul><li>Tipos de herencia </li></ul><ul><ul><li>Mendeliana </li></ul></ul><ul><ul><li>Compleja </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fenocopias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Heterogeneidad genética </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Herencia poligénica o multifactorial </li></ul></ul></ul><ul><li>Epilepsia rolándica –AD </li></ul><ul><li>Convulsiones familiares infantiles benignas - AD </li></ul><ul><li>Epilepsia-ausencia </li></ul><ul><li>Otras EGI </li></ul>Epilepsias genéticas <ul><li>Convulsiones familiares neonatales benignas </li></ul><ul><li>Epilepsia frontal AD </li></ul><ul><li>S. de Dravet </li></ul><ul><li>E. mioclónica juvenil </li></ul>E. occipitales benignas ER con dispraxia - AD Epilepsia de la lectura E. lóbulo temporal AD Locus conocido Cr. desconocido Gen conocido
  18. 18. Canalopatías epilépticas <ul><li>CANALOPATÍAS </li></ul><ul><ul><li>“ Conjunto de enfermedades asociadas a defectos en el funcionamiento de los canales iónicos”. </li></ul></ul><ul><li>CANALES IÓNICOS </li></ul><ul><ul><li>Proteínas que están en las membranas celulares y cuya función es ser vía de paso de moléculas con carga eléctrica ( iones de Na, K, Ca, Cl ). </li></ul></ul><ul><ul><li>Importancia: Las neuronas, los nervios y músculos se comunican entre sí a través de impulsos eléctricos mediante un tránsito rápido de iones a través de canales </li></ul></ul>
  19. 19. <ul><li>DEPENDIENTES DE VOLTAJE </li></ul><ul><ul><li>Canales de Sodio </li></ul></ul><ul><ul><li>Canales de Calcio </li></ul></ul><ul><ul><li>Canales de Potasio </li></ul></ul><ul><li>LIGADOS A RECEPTORES </li></ul><ul><ul><li>Canal de sodio ligado al receptor nicotínico Na+ </li></ul></ul><ul><ul><li>Canal de calcio ligado al receptor glutaminérgico NMDA (N-Metil-D-Aspártico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Canal de Cloro ligado al receptor GABA A </li></ul></ul><ul><li>RELACIONADOS CON UN SEGUNDO MENSAJERO </li></ul><ul><ul><li>Canal de Calcio ligado a inositol-trifosfato </li></ul></ul><ul><ul><li>K+ receptor GABA-B ligado a proteínas G </li></ul></ul>Tipos de canales iónicos
  20. 20. Interés de los canales <ul><li>PATOLÓGICO: CANALOPATÍAS </li></ul><ul><ul><ul><li>Heterogeneidad genética </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afectan al SNC, músculo y corazón </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fenotipo depende del grado de inactivación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dominante o recesiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Carácter impredecible, episódicas, paroxísticas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ej: epilepsia, migrañas, ataxias, parálisis, arritmias </li></ul></ul></ul><ul><li>TERAPÉUTICO: FARMACOLÓGICO </li></ul><ul><ul><ul><li>Inhibidores de sodio, calcio y glutaminérgico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facilitadores gabaérgicos </li></ul></ul></ul>
  21. 21. Canalopatías epilépticas TIPO SIGLAS CROMO GEN CANAL RECEPTOR Convulsiones neonatales familiares benignas CNFB 20q13.3 8q24 KCNQ2 KCNQ3 K K V-D V-D Epilepsia generalizada con CF plus EGCF+ 19q13.1 2q24 SCN1B SCN1A Na Na V-D    V-D   Epilepsia frontal nocturna AD EADNLF 20q13.2q13.3 15q24 1p21.1-q2 CHRNA4 CHRNA3 CHRNB2 Na Na Na Nicot alfa 4 Nicot alfa 3 Nicot beta 2
  22. 22. Otras canalopatías epilépticas Síndrome Gen Síndrome de Dravet SCN1A / GABRG2 E. Mioclónica juvenil CACNB4 / CLCN2 E. Ausencia infantil CACNA1H E. Generalizada idiopática GABABRA1 S. De Angelman GABRB3
  23. 23. ESPECTRO GEFS+ <ul><li>“ Epilepsia generalizada con CF plus </li></ul><ul><li>CF: Convulsiones febriles </li></ul><ul><li>CF+: Convulsiones febriles plus </li></ul><ul><li>GEFS+: Epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus </li></ul><ul><li>EMA: Epilepsia mioclónico-astática o síndrome de Doose </li></ul><ul><li>EMGI-SD: Epilepsia mioclónica grave de la infancia o SD </li></ul><ul><li>Alteración del gen SCN1A en cromosoma 2q24 </li></ul>
  24. 24. <ul><li>Conjunto de síndromes epilépticos que tienen características clínicas y electroencefalográficas similares. </li></ul><ul><li>Constituyen el 25 % de las crisis no febriles de la infancia. </li></ul><ul><li>Estas crisis siguen una secuencia en relación con la edad. </li></ul><ul><li>Hay tres períodos diferenciados de susceptibilidad según edad: </li></ul><ul><ul><ul><li>Crisis febriles: pico máximo 18-22 meses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crisis occipitales idiopáticas : pico máximo 4-5 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crisis rolándicas : pico a los 7- 10 años </li></ul></ul></ul>CF y S. de susceptibilidad a crisis benignas de la infancia
  25. 25. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 EDAD Crisis febriles Panayiotopoulos Rolándica
  26. 26. Epilepsias sintomáticas
  27. 27. Clasificación etiológica (ILAE) <ul><li>Epilepsias mioclónicas progresivas </li></ul><ul><li>Enfermedades neurocutáneas </li></ul><ul><li>Malformaciones por desarrollo cortical anormal </li></ul><ul><li>Otras malformaciones cerebrales </li></ul><ul><li>Tumores </li></ul><ul><li>Anomalías cromosómicas </li></ul><ul><li>Enfermedades mendelianas monogénicas con mecanismos patogénicos complejos </li></ul><ul><li>Errores congénitos del metabolismo </li></ul><ul><li>Lesiones cerebrales isquémicas o anóxicas o infecciosas que causan encefalopatías no progresivas </li></ul><ul><li>Infecciones postnatales </li></ul><ul><li>Otros factores postnatales </li></ul><ul><li>Miscelánea </li></ul>
  28. 28. Malformaciones por desarrollo cortical anormal <ul><li>Lisencefalia aislada </li></ul><ul><li>Síndrome de Miller-Dieker </li></ul><ul><li>Lisencefalia ligada a X </li></ul><ul><li>Heterotopia en banda subcortical </li></ul><ul><li>Heterotopia periventricular nodular </li></ul><ul><li>Heterotopia focal </li></ul><ul><li>Hemimegalencefalia </li></ul><ul><li>Síndrome perisilviano bilateral </li></ul><ul><li>Polimicrogiria unilateral </li></ul><ul><li>Esquisencefalia </li></ul><ul><li>Displasia cortical focal o multifocal </li></ul><ul><li>Microdisgenesia. </li></ul>
  29. 29. Lisencefalia
  30. 30. Heterotopias
  31. 31. Genes responsables de MDC SÍNDROME LOCUS GEN PROTEINA Lisencefalia aislada Xq22.3-q23 17p13.3 DCX=XLIS LIS 1 Doblecortina PAFAH1B1 Heterotopia subcortical en banda Xq22.3-q23 17p13.3 DCX=XLIS LIS 1 Doblecortina PAFAH1B1 S. Miller – Diecker 17p13.3 Varios contiguos PAFAH1B1 y otros Lisencefalia con hipoplasia cerebelosa 7q22 RELN Reelina Distrofia muscular congénita de Fukuyama 9q31 FCMD Fukutina Heterotopia nodular periventricular bilateral Xq28 FLM1 Filamina
  32. 32. Epilepsia y cromosomopatías <ul><li>La epilepsia es un hallazgo bastante frecuente en las cromosomopatías, sobre todo autosomopatías. </li></ul><ul><ul><li>El riesgo de epilepsia es más frecuente en las cromosomopatías que en la población general </li></ul></ul><ul><ul><li>La mayor parte de las cromosomopatías pueden asociarse con varios tipos de crisis, pero algunas alteraciones cromosómicas tienen patrones de crisis y EEG específicos. </li></ul></ul><ul><li>Técnicas de citogenética molecular que detectan alteraciones crípticas o submicroscópicas </li></ul><ul><ul><li>FISH (Hibridación in situ fluorescente) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reordenamientos subteloméricos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hibridación genómica comparativa (CGH-array) </li></ul></ul>
  33. 33. Cromosomopatías y epilepsia <ul><ul><li>Síndrome de Down </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome del cromosoma X frágil </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de Angelman </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de Wolf-Hirschhorn (delección 4p) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trisomía de 12p </li></ul></ul><ul><ul><li>Inversión-duplicación del cromosoma 15 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cromosoma 20 en anillo [r(20)] </li></ul></ul>
  34. 35. <ul><li>Aminoacidopatías (fenilcetonuria, enfermedad de jarabe de arce, otras) </li></ul><ul><li>Trastornos del ciclo de la urea </li></ul><ul><li>Trastornos del metabolismo de los carbohidratos </li></ul><ul><li>Enfermedades mitocondriales </li></ul><ul><li>Trastornos peroxisomales </li></ul><ul><li>Dependencia de piridoxina </li></ul><ul><li>Trastornos de depósito de glucógeno </li></ul><ul><li>Trastornos del metabolismo de la biotina </li></ul><ul><li>Trastornos del metabolismo del ácido fólico y vitamina B12 </li></ul><ul><li>Hiperglicinemia no cetógena </li></ul><ul><li>Acidemia D-glicérica </li></ul><ul><li>Acidemia propiónica </li></ul><ul><li>Deficiencia de sulfitooxidasa </li></ul><ul><li>Deficiencia de fructosa 1-6 difosfatasa </li></ul><ul><li>Otras acidurias orgánicas </li></ul><ul><li>Deficiencia de proteína transportadora de glucosa </li></ul><ul><li>Enfermedad de Menkes </li></ul><ul><li>Enfermedad de Krabbe </li></ul><ul><li>Deficiencia de fumarasa </li></ul><ul><li>Síndrome de Sanfilippo </li></ul>ECM
  35. 36. <ul><li>Sospechar enfermedad neurometabólica </li></ul><ul><ul><li>Detención o regresión neurológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotonía y retraso del desarrollo neurológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos neurológicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones no neurológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares </li></ul></ul><ul><ul><li>La epilepsia forma parte de una encefalopatía generalizada, </li></ul></ul><ul><li>con deterioro neurológico </li></ul><ul><li>En RN y lactantes pueden ser el único síntoma inicial. </li></ul><ul><li>Pueden ser tratables </li></ul>ECM
  36. 37. Epilepsias que responden a Vitaminas y Cofactores <ul><li>Dependencia de Piridoxina </li></ul><ul><li>Dependencia de Piridoxal-fosfato </li></ul><ul><li>Dependencia acido folínico </li></ul><ul><li>Déficit de biotina </li></ul><ul><li>PKU atípicas </li></ul>
  37. 38. Epilepsias que responden a Tratamiento Nutricional Específico <ul><li>Deficiencia del transportador de la glucosa </li></ul><ul><li>Deficiencia de creatina cerebral </li></ul><ul><li>Defectos de biosíntesis de serina </li></ul><ul><li>ECM de aminoacidos </li></ul>
  38. 39. DIAGNÓSTICO DE LAS EPILEPSIAS
  39. 40. <ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL </li></ul><ul><li>TIPO DE CRISIS EPILÉPTICA </li></ul><ul><li>TIPO DE EPILEPSIA O S. EPILÉPTICO </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO </li></ul>Etapas diagnósticas
  40. 41. <ul><li>Anamnesis : la base del diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes obstétricos y perinatológicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia del desarrollo </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades o problemas que ha padecido </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad actual o motivo de consulta </li></ul></ul><ul><li>Examen físico y neurológico </li></ul><ul><ul><li>Precisa el nivel general de desarrollo del paciente y orienta hacia la etiología de los síntomas. </li></ul></ul><ul><li>Exámenes complementarios </li></ul><ul><ul><li>Colaboran en precisar el diagnóstico, aclarar la causa, decidir algunas conductas terapéuticas y determinar elementos de pronóstico. </li></ul></ul>Proceso diagnóstico. Métodos
  41. 42. <ul><li>Descripción de la crisis </li></ul><ul><ul><ul><li>Síntomas principales. Signos de focalidad (versión cefálica) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado de conciencia (respuesta a estímulos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mordedura de lengua </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duración </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Única o en salvas </li></ul></ul></ul><ul><li>Fenómenos precríticos </li></ul><ul><li>Fenómenos postcríticos (focalidad) </li></ul><ul><li>Circunstancias desencadenantes </li></ul><ul><li>Relación con el ritmo nictameral </li></ul><ul><li>Frecuencia de las crisis </li></ul>Anamnesis de la crisis epiléptica
  42. 43. “ Ver la crisis” Grabación “ Dramatización”
  43. 44. <ul><li>CIRCULATORIOS </li></ul><ul><ul><ul><li>Síncope </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Migraña </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vértigo paroxístico benigno </li></ul></ul></ul><ul><li>RESPIRATORIOS </li></ul><ul><ul><ul><li>Espasmos del sollozo, Crisis de apnea </li></ul></ul></ul><ul><li>METABÓLICOS </li></ul><ul><ul><ul><li>Hipocalcemia, hiponatremias, hipoglucemia </li></ul></ul></ul><ul><li>NEUROLÓGICOS </li></ul><ul><ul><ul><li>Tics, Coreas </li></ul></ul></ul><ul><li>TRASTORNOS DEL SUEÑO </li></ul><ul><ul><ul><li>Terrores nocturnos, Mioclonías nocturnas </li></ul></ul></ul><ul><li>PSICÓGENOS: Histeria </li></ul>TPNE
  44. 45. Pacientes con sospecha de epilepsia Diagnóstico final <ul><ul><ul><li>Síncope: 44% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trastorno psiquiátrico: 20% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espasmos del sollozo: 11% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Migraña: 6% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terrores nocturnos: 6% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ensoñación: 5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otros: 11% </li></ul></ul></ul>
  45. 46. EXAMEN FÍSICO <ul><li>Exploración general: </li></ul><ul><ul><li>Peso, T y PC. Toma de TA </li></ul></ul><ul><ul><li>Existencia o no de manchas en la piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistemática exploración por órganos y aparatos siempre </li></ul></ul><ul><li>Exploración neurológica: </li></ul><ul><ul><li>Tanto tras la crisis aguda, como en el periodo postcrítico y en la intercrisis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar el desarrollo psicomotor del niño. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio oftalmológico </li></ul></ul><ul><li>Evaluación psicológica </li></ul>
  46. 47. Exámenes complementarios
  47. 48. Exámenes complementarios Neuroimagen Genéticos Metabólicos EEG Estándar Vídeo-EEG Otros estudios Anatómica Funcional
  48. 49. EEG <ul><li>Registro en vigilia, hiperventilación y estimulación luminosa intermitente. </li></ul><ul><li>Registro de sueño , bien con privación previa, o mediante un sueño fisiológico nocturno. </li></ul><ul><li>Registro ictal : </li></ul><ul><ul><li>Registro de larga duración (EEG continuo o Holter EEG), </li></ul></ul><ul><ul><li>Vídeo-EEG. </li></ul></ul>
  49. 50. Rendimiento diagnóstico del EEG <ul><li>Un EEG normal no excluye el diagnóstico de epilepsia </li></ul><ul><ul><li>10% de epilépticos tienen repetidos EEG normales </li></ul></ul><ul><li>Un EEG anormal con actividad epileptiforme no establece el diagnóstico de epilepsia </li></ul><ul><ul><li>0,35% de adultos sanos pueden presentar anomalías epileptiformes </li></ul></ul><ul><ul><li>2-4% de los niños </li></ul></ul><ul><ul><li>10-30% de pacientes con patología cerebral pero sin crisis </li></ul></ul>
  50. 51. ¿Cómo mejorar el rendimiento diagnóstico del EEG? <ul><li>Los registros a las 24 horas de las crisis son más sensibles (54%) que registros más tardíos (34%) </li></ul><ul><li>Registros repetidos (hasta 4) : </li></ul><ul><ul><li>El primer registro muestra actividad epileptiforme interictal en un 50% de los casos aprox. </li></ul></ul><ul><ul><li>El EEG en vigilia y en sueño muestra actividad epileptiforme interictal en el 80% de los pacientes con epilepsia confirmada </li></ul></ul><ul><li>Registros prolongados (24 h) </li></ul>
  51. 52. Neuroimagen <ul><li>TC craneal </li></ul><ul><ul><li>Sólo en los raros casos que se quiera realizar neuroimagen urgente </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite ver lesiones gruesas en el cerebro, algunos tumores, hemorragias y lesiones antiguas que calcifican </li></ul></ul><ul><li>RM cerebral </li></ul><ul><ul><li>No se hace de rutina en Epilepsias Idiopáticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sí en todas las epilepsias focales sintomáticas y criptogénica </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite diagnosticar malformaciones de la corteza cerebral, tumores cerebrales de bajo grado y lento crecimiento y evaluar estructuras relacionadas con el lóbulo temporal. </li></ul></ul>
  52. 53. Resonancia magnética en la epilepsia <ul><li>La sensibilidad depende de la experiencia y las secuencias utilizadas </li></ul><ul><ul><li>57% de falsos negativos con RM estándar en centro no especializado </li></ul></ul><ul><li>Relativamente poco sensible para malformaciones y disgenesias corticales (falsos negativos en el 40-50%) </li></ul><ul><li>Nuevos equipos: 3 teslas (hasta 8 T) </li></ul><ul><li>Nuevas técnicas: </li></ul><ul><ul><li>Tensor de difusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Tractografía </li></ul></ul>
  53. 54. Imágenes
  54. 55. Imágenes
  55. 56. Tractografía
  56. 57. Neuroimagen funcional <ul><li>SPECT </li></ul><ul><li>PET: Imprescindible para realizar la selección de pacientes candidatos al tratamiento quirúrgico de la epilepsia. </li></ul><ul><li>RM espectroscópica. </li></ul><ul><li>RM funcional </li></ul>
  57. 58. SPECT en epilepsia <ul><li>Medida del flujo sanguíneo cerebral por medio de isótopo radiactivo (HMPAO Tc-99) </li></ul><ul><li>Baja resolución espacial </li></ul><ul><li>Interictal </li></ul><ul><ul><li>Hipoperfusión en el foco </li></ul></ul><ul><li>Ictal </li></ul><ul><ul><li>Hiperperfusión, incluso preictal </li></ul></ul><ul><ul><li>Díficil de obtener </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnicas de sustracción (SISCOM) combinadas con SPM (statistical parametric mapping) podrían aumentar el rendimiento diagnóstico </li></ul></ul>
  58. 59. SPECT ictal en la crisis frontal
  59. 60. SISCOM
  60. 61. <ul><li>Obtención de imágenes tras captación de determinados ligandos radiactivos </li></ul><ul><ul><li>[ 18 F]-FDG (fluorodesoxiglucosa) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metabolismo de la glucosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Más extendido </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>[ 11 C] FMZ (flumazenil) </li></ul></ul><ul><ul><li>[ 11 C]  M Trp (  -metil-L-triptófano) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esclerosis tuberosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Displasias corticales </li></ul></ul></ul><ul><li>Resolución espacial y temporal limitada </li></ul>PET en epilepsia
  61. 62. PET intercrítica PET intercrítica
  62. 63. RM espectroscópica <ul><li>Evalúa la integridad y la función neuronal a través de medición de metabolitos. </li></ul><ul><li>El más importante el N-acetilaspartato (NAA) </li></ul>
  63. 64. RM funcional <ul><li>Mapeo de diferentes regiones cerebrales </li></ul><ul><li>detectando cambios en la deoxihemoglobina </li></ul>
  64. 65. Magnetoencefalografía (MEG) en la epilepsia <ul><li>Técnica que detecta los campos magnéticos asociados con la actividad cortical. </li></ul><ul><li>Todavía hay pocas unidades disponibles debido a su elevado coste </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Delimitación de la zona irritativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Localización de la corteza somatosensorial </li></ul></ul><ul><li>Mejor rendimiento futuro con la integración multimodal con técnicas de neuroimagen y funcionales como PET, espectroscopia RM y RMf </li></ul>
  65. 66. Magnetoencefalografía (MEG)
  66. 67. MEG en epilepsia MEG en la epilepsia EEG MEG
  67. 68. OTROS ESTUDIOS
  68. 69. Determinaciones en Sangre <ul><ul><li>Lactato, piruvato y alanina </li></ul></ul><ul><ul><li>Aminoácidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Carnitina y acilcarnitinas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aminoacidopatias , ac organicas , def. . beta oxidaciÓn </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Acidos grasos de cadena muy larga y plasmalógenos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enf. peroxisomales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Transferrina (Isofoformas ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sindrome CDG </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Actividad de biotinidasa y carboxilasa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit del ciclo de la biotina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neurotransmisores </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ECM de neurotransmisores </li></ul></ul></ul>
  69. 70. Determinaciones en Orina <ul><ul><li>Acidos orgánicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aminoacidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sulfitest </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit en sulfito oxidasa </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Biopterinas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cofacteur de síntesis des neurotransmisores </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Creatina y ácido guanidinoacetato </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metabolismo de la creatina </li></ul></ul></ul>
  70. 71. Determinaciones en Líquido Cefalorraquideo <ul><ul><li>Lactato y piruvato </li></ul></ul><ul><ul><li>Aminoacidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aminas biógenas (derivados de la dopamina y de la serotonina) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficits de síntesis de neurotransmisores </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Derivados del GABA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>acido amino-aminobutírico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cociente glucosa Plasma /LCR </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deficit del transportador de la glucosa </li></ul></ul></ul>
  71. 72. Otros Estudios <ul><li>Estudios de genética molecular </li></ul><ul><li>Determinaciones enzimáticas en suero, leucocitos o cultivos de fibroblastos </li></ul>
  72. 73. TRATAMIENTO
  73. 74. Tratamiento <ul><li>FAEs </li></ul><ul><li>Otros fármacos </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento hormonal y corticoides </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunoglobulinas </li></ul></ul><ul><li>Dieta cetógena </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Resección cortical focal </li></ul></ul><ul><ul><li>Callosotomía </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimulación vagal </li></ul></ul>
  74. 75. Crisis que NO necesariamente precisan tratamiento continuado <ul><li>Crisis única </li></ul><ul><li>Febril </li></ul><ul><li>Parciales simples </li></ul><ul><li>Epilepsia rolándica benigna </li></ul><ul><li>Familiares neonatales benignas </li></ul><ul><li>Crisis nocturnas </li></ul>
  75. 76. Factores de riesgo de recurrencia <ul><li>Crisis focales </li></ul><ul><li>Epilepsias sintomáticas </li></ul><ul><li>Exploración neurológica anormal </li></ul><ul><li>EEG con grafoelementos epileptiformes </li></ul>
  76. 77. Esquema general del tratamiento de las epilepsias <ul><li>No iniciar el tratamiento sin un diagnóstico claro </li></ul><ul><li>Precisar el tipo de crisis y de síndrome epiléptico </li></ul><ul><li>No tratar una crisis epiléptica aislada </li></ul><ul><li>Consensuarlo con los padres </li></ul><ul><li>Comenzar el tratamiento con un sólo fármaco </li></ul><ul><li>Iniciar el tratamiento con una dosis baja y aumentarla progresivamente </li></ul><ul><li>Controlar al enfermo al mes del inicio clínicamente y con analítica (niveles, hemograma) </li></ul><ul><li>Los FAE se toman con las comidas </li></ul><ul><li>Si se olvida una dosis tomarla cuando se recuerde o añadirla a la siguiente </li></ul><ul><li>Si vomita antes de 30 min repetirla </li></ul>
  77. 78. Tratamiento de las epilepsias <ul><li>Vida normal </li></ul><ul><li>Ducha </li></ul><ul><li>Natación y bicicleta con supervisión </li></ul><ul><li>Adolescentes: alcohol y falta de sueño </li></ul><ul><li>Videojuegos: evitar si fotosensibilidad </li></ul>
  78. 79. Nuevos FAEs FÁRMACO AÑO Nombre comercial Vigabatrina (VGB) 1992 Sabrilex Lamotrigina (LTG) 1993 Lamictal Gabapentina (GBP) 1995 Neurontín Felbamato (FBM) 1996 Taloxa Tiagabina (TGB) 1997 Gabitril Topiramato (TPM) 1998 Topamax Oxcarbazepina (OXC) 2000 Trileptal Levetiracetam (LEV) 2004 Keppra Pregabalina (PGB) 2004 Lyrica Zonisamida (ZNS) 2005 Zonegran Rufinamida (RFM) 2007 Inovelon Lacosamida (LCM) 2008 Vimpat Eslicarbazepina 2010 Zebinit
  79. 80. Nuevos FAEs de mayor uso FÁRMACO Nombre comercial Dosis Lamotrigina Lamictal Comp. y sobres de 500 mg 0,25-1 mkd 5-10 mkd Topiramato Topamax Comp. y sobres de 500 mg 5-10 mkd Zonisamida Zonegran Comp. y sobres de 500 mg 5-10 mkd Oxcarbazepina Trileptal Comp. y sobres de 500 mg 30-50 mkd Levetiracetam Keppra Comp. y sobres de 500 mg 30-60 mkd
  80. 81. Papel de los nuevos antiepilépticos <ul><li>Reducir los efectos secundarios </li></ul><ul><ul><li>Somnolencia, cambios de humor, problemas cognitivos, ataxia </li></ul></ul><ul><li>Reducir las complicaciones médicas </li></ul><ul><ul><li>Citopenias, insuficiencia hepática, problemas cosméticos </li></ul></ul>
  81. 82. Indicaciones según tipo de crisis Parciales CTCG Tónicas/ akinéticas Mioclónicas Espasmos CBZ VPA LEV VPA LTG LEV VPA BZD VPA LEV BZD VGB ACTH/CE BZD LTG TPM TPM ZNS LTG TPM LEV TPM TPM ZNS LTG
  82. 83. Reacciones adversas de los FAEs <ul><li>Tipo A o dosis-dependientes </li></ul><ul><li>Tipo B o idiosincráticas </li></ul><ul><li>Tipo C o toxicidad crónica </li></ul><ul><li>Tipo D o diferidas </li></ul>
  83. 84. <ul><li>NEUROPSICOL Ó GICAS </li></ul><ul><li>DIGESTIVAS </li></ul><ul><li>CUTÁNEAS </li></ul><ul><li>HEMATOPOYÉTICAS </li></ul><ul><li>RENALES </li></ul>Reacciones adversas por órganos y sistemas
  84. 85. <ul><li>COMUNES </li></ul><ul><ul><li>Somnolencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Mareo </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensación de fatiga </li></ul></ul><ul><li>MENOS COMUNES </li></ul><ul><ul><li>Ataxia </li></ul></ul><ul><ul><li>Diplopia </li></ul></ul><ul><ul><li>Visión borrosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Nistagmus </li></ul></ul><ul><li>RARAS </li></ul><ul><ul><li>Trastornos cognitivos: TPM </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos de conducta: VGB, LTG, TPM </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de crisis: LTG , GBP, TGB </li></ul></ul>Alteraciones neuropsicológicas
  85. 86. <ul><li>ALT. GASTROINTESTINALES </li></ul><ul><ul><li>Náuseas y vómitos: todos, más FBM </li></ul></ul><ul><li>TRASTORNOS DEL APETITO / PESO </li></ul><ul><ul><li>Aumento de peso: VGB, GBP, LTG, </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso: FBM, TPM </li></ul></ul><ul><li>INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA </li></ul><ul><ul><li>FBM: 18 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>LTG: varios; TPM: 1 caso </li></ul></ul>Alteraciones digestivas
  86. 87. Alteraciones cutáneas <ul><li>ERUPCIONES BENIGNAS: </li></ul><ul><ul><li>LTG, OXC, CBZ </li></ul></ul><ul><li>S. DE HIPERSENSIBILIDAD: </li></ul><ul><ul><li>LTG </li></ul></ul><ul><li>E. MULTIFORME/S. STEVENS-JOHNSON </li></ul><ul><ul><li>LTG. </li></ul></ul><ul><li>NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (S. LYELL) </li></ul>
  87. 88. <ul><li>HEMATOPOYÉTICAS </li></ul><ul><ul><li>Anemia aplásica: FBM </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia: FBM, LTG, TGB </li></ul></ul><ul><ul><li>CID: LTG </li></ul></ul><ul><li>RENALES – METAB. </li></ul><ul><ul><li>Litiasis renal : TPM </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidosis metab.: TPM </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiponatremia: OXC </li></ul></ul>Otras alteraciones
  88. 89. Controles hematológicos y bioquímicos <ul><li>Las anomalías menores encontradas raramente tienen importancia clínica. Autolimitadas y no necesariamente deben modificar la medicación (GPP) </li></ul><ul><ul><li>Elevación de transaminasas por inducción enzimática </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia por VPA </li></ul></ul><ul><ul><li>Neutropenia e hiponatremia por CBZ/OXC </li></ul></ul><ul><li>Datos de alarma </li></ul><ul><ul><li>Leucopenia menor de 2000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia menor de 100.000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Transaminasas superiores a tres veces lo normal </li></ul></ul>
  89. 90. Niveles plasmáticos <ul><li>Se realizan con mucha frecuencia y frecuentemente se malinterpretan </li></ul><ul><li>Conducen a alteraciones del tratamiento injustificadas </li></ul><ul><li>No se deben realizar rutinariamente , si está bien controlado y no hay efectos secundarios </li></ul><ul><li>Si están infraterapéuticos pero está sin crisis no se debe modificar </li></ul><ul><li>Se realizan a los 30 días de iniciado el tratamiento. </li></ul><ul><li>Extracción antes de tomar la dosis de la mañana (tras 12 horas de la dosis nocturna previa) </li></ul>
  90. 91. Antiepilépticos genéricos <ul><li>&quot;Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo perfil de eficacia y seguridad esté suficientemente establecido por su continuado uso clínico&quot;. </li></ul><ul><li>&quot;La especialidad farmacéutica genérica debe demostrar la equivalencia terapéutica con la especialidad de referencia, mediante los correspondientes estudios de bioequivalencia, con un margen del 20%&quot; </li></ul>
  91. 92. FAEs genéricos VENTAJAS DESVENTAJAS Menos costosos Variaciones en la biodisponibilidad (velocidad y grado de absorción) que pueden determinar alteraciones en las concentraciones plasmáticas , con repercusiones clínicas y económicas negativas Su nombre indica mejor la clase química y su uso terapéutico La competencia entre genéricos penaliza el mercado de las empresas farmacéuticas con investigación propia. Nombre estándar en todo el mundo, lo que ayuda a evitar la confusión Apariencia diferente a la de los fármacos de marca y a la de otras versiones genéricas de la misma formulación: ansiedad y confusión en los pacientes. Permite que el farmacéutico dispense la mejor formulación posible con coste más bajo Nombres más difíciles de pronunciar o recordar
  92. 93. Recomendaciones de la Liga Italiana contra la epilepsia <ul><li>No hay estudios adecuados controlados y randomizados en que se valore el riesgo/beneficio de los genéricos </li></ul><ul><li>Los genéricos pueden tener su valor en el inicio de la monoterapia o como tratamiento adyuvante en crisis rebeldes </li></ul><ul><li>No se recomienda la sustitución a genérico en pacientes libres de crisis </li></ul><ul><li>Debe evitarse el cambio de un genérico a otro genérico </li></ul>
  93. 94. Subgrupos de pacientes con mayor riesgo
  94. 96. Farmacogenética <ul><li>“ Estudio de la variabilidad genética de un individuo y su efecto en la respuesta a determinados fármacos” </li></ul>
  95. 97. Factores en la variabilidad en respuesta a FAEs <ul><li>Fisiológicos </li></ul><ul><li>Patológicos </li></ul><ul><li>Interacciones </li></ul><ul><li>Genéticos </li></ul>
  96. 98. Farmacorresistencia y polimorfismos <ul><ul><li>Relacionados con el metabolismo de los antiepilépticos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Genes CYP2C9 y UGT2B7 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Relacionados con el transporte de los antiepilépticos mediante la glucoproteína P: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gen ABCB1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Relacionados con las dianas de los antiepilépticos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Genes SCN1A y SCN2A </li></ul></ul></ul>“ La inhibición del canal de sodio dependiente de voltaje es el principal mecanismo de acción de la mayor parte de los antiepilépticos ”
  97. 99. Otros tratamientos
  98. 100. Otros tratamientos <ul><li>Otros fármacos </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento hormonal y corticoides </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunoglobulinas </li></ul></ul><ul><li>Dieta cetógena </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Estimulación vagal </li></ul></ul><ul><ul><li>Resección cortical focal </li></ul></ul><ul><ul><li>Callosotomía </li></ul></ul>
  99. 101. Cirugía de la epilepsia Condicionantes en niños <ul><li>El inicio precoz de la epilepsia y la refractariedad mantenida se asocia a retraso en el desarrollo </li></ul><ul><li>Son frecuentes las epilepsias extratemporales y las lesiones extensas </li></ul><ul><li>Una epilepsia focal puede evolucionar hacia una encefalopatía epiléptica / epilepsia catastrófica </li></ul>
  100. 102. Candidatos quirúrgicos pediátricos <ul><li>Epilepsia catastrófica de inicio precoz </li></ul><ul><ul><li>Espasmos infantiles asociados a lesión focal </li></ul></ul><ul><li>“ Síndromes hemisféricos” con hemiplejía </li></ul><ul><ul><li>Sturge Weber </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de Rasmussen </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones del desarrollo cortical </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones vasculares extensas de origen perinatal </li></ul></ul>
  101. 103. Candidatos quirúrgicos pediátricos <ul><li>Epilepsia focal sintomática </li></ul><ul><ul><li>Tumores neurogliales (DNET/Ganglioglioma) </li></ul></ul><ul><ul><li>Displasia cortical focal </li></ul></ul><ul><ul><li>Esclerosis tuberosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones destructivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Esclerosis temporal medial </li></ul></ul>
  102. 104. Fases en la Cirugía de la epilepsia <ul><li>Fase 1: no invasiva </li></ul><ul><ul><li>Historia clínica y exploración neurológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio neuropsicológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuroimagen: RM, PET, SPECT </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios neurofisiológicos: MEG, potenciales evocados </li></ul></ul><ul><ul><li>Vídeo-EEG de superficie: registro interictal e ictal. Semiología </li></ul></ul><ul><li>Fase 2: </li></ul><ul><ul><li>Estudio invasivo vídeo-EEG con electrodos intracraneales </li></ul></ul><ul><ul><li>Mapeo de funciones corticales </li></ul></ul><ul><li>Fase 3: </li></ul><ul><ul><li>Cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Mapeo intraoperatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrocorticografía </li></ul></ul>
  103. 105. Procedimientos quirúrgicos <ul><li>Resección: </li></ul><ul><ul><li>Temporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Extratemporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesional </li></ul></ul><ul><li>Hemisferectomía </li></ul><ul><li>Transección subpial múltiple </li></ul><ul><li>Callosotomía </li></ul><ul><li>Otros procedimientos invasivos </li></ul>
  104. 106. Estimulador vagal <ul><li>Mecanismo todavía no conocido </li></ul><ul><li>Probablemente actúa sobre circuitos necesarios para la sincronización crítica. </li></ul><ul><li>Pueden beneficiarse pacientes resistentes a fármacos y no candidatos a cirugía </li></ul><ul><li>Alternativa potencial a la callosotomía </li></ul><ul><li>Alrededor de un 40-50% pueden mejorar un 50% en la frecuencia de las crisis </li></ul><ul><li>La mejoría puede no ser inmediata, y aumentar en los siguientes 18-24 meses </li></ul>
  105. 107. Bisturí gamma <ul><li>Administración focal de radiación ionizante (rayos gamma) </li></ul><ul><li>Considerar esta técnica en la epilepsia sintomática de difícil acceso quirúrgico (p. ej., hamartomas hipotalámicos o malformaciones vasculares) </li></ul>
  106. 108. <ul><li>Aplicación de campos magnéticos que inducen corrientes eléctricas intracerebrales </li></ul><ul><li>Capaz de modular la excitabilidad cortical </li></ul>Estimulación magnética transcraneal

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