Farmacologia insuficiencia cardiaca

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  • Treatment of Heart Failure. Nitrates: Hemodynamic effects At therapeutic doses, nitrates produce venodilatation that reduces systemic and pulmonary venous resistances. As a consequence, right atrial pressure, pulmonary capillary pressure, and LVEDP decrease. The preload reduction improves the signs of pulmonary congestion and decreases myocardial wall tension and ventricular size, which in turn reduce oxygen consumption. With higher doses, nitrates produce arterial vasodilatation that decreases peripheral vascular resistance and mean arterial pressure, leading to a decrease in afterload, and thereby reduce oxygen consumption. This arterial vasodilatation increases cardiac output, counteracting the possible reduction caused by the reduction in preload caused by venodilatation. The overall effect on cardiac output depends on the LVEDP; when LVEDP is high, nitrates increase cardiac output, while when it is normal nitrates can decrease cardiac output. Nitrates can also produce coronary vasodilatation, as much through reducing preload as through a direct effect on the vascular endothelium. This vasodilatation can decrease the mechanical compression of subendocardial vessels and increases blood flow at this level. Additionally, nitrates reduce coronary vascular tone, overcoming vasospasm.
  • Treatment of Heart Failure. Nitrates: Survival Mortality curves of heart failure patients. In men with class II-III heart failure, the VHeFT-I study showed that for patients already treated with digoxin and diuretics, the combination of hydralazine (300mg/day) and isosorbide dinitrate (160mg/day) improved symptoms and functional status. More importantly, combination therapy was associated with a 23% reduction in mortality at 3 years; this effect was not seen in patients treated with prazosin (30mg/day). Selection of the treatment arms in this study was based on certain suppositions. The placebo group received digitalis and diuretics, and subsequent to this study the combination has been administered obligatorily in control groups. The combined administration of hydralazine (arterial vasodilator) and a nitrate (venodilator) was designed to provide equilibrated vasodilatation. Prazosin combined both arterial and venous vasodilatory capacities in one medication, and was initially assumed to be better than combination therapy. The lack of effect of prazosin was probably due to development of tolerance. Perhaps the most relevant finding of the study was that, in practice, the effects of a medicine on symptoms or hemodynamic effects do not correlate well with effects on overall survival. Veterans Administration Cooperative Study (VHefT-1). N Engl J Med 1986;314:1547
  • Farmacologia insuficiencia cardiaca

    1. 1. Farmacología de laInsuficiencia Cardiaca Dr. Fernando Moraga C
    2. 2. Insuficiencia cardiaca congestiva Incapacidad del corazón para mantener las demandas metabólicas del organismo, con el resultado de síntomas de disnea. Los síntomas pueden ser debidos tanto a un fallo derecho como izquierdo del corazón.
    3. 3. Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Renina Mayores presiones de llenado del corazón Activación SNSAngiotensina I VasoconstricciónAngiotensina II Retención de sodio y agua Aldosterona Remodelamiento cardiaco
    4. 4. Síntomas Disnea nocturna paroxística Ortopnea Disnea y tos con el ejercicio Disminución de la tolerancia al ejercicio Confusión, estados mentales alterados, fatiga Síntomas abdominales relacionados con ascitis o hepatomegalia.
    5. 5. Grados de la NYHA (New York Heart Association)Tipo I: Enfermedad cardiaca sin limitación de la actividad física habitualTipo II: Disminución ligera de la actividad física: Bien en reposo, pero pequeños ejercicios producen fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo anginosoTipo III: Limitación marcada de la actividad física. Bien en reposo, pero síntomas prominentes al menor ejercicio físicoTipo IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin que aparezcan síntomas.
    6. 6. Ideas generales Evaluar los pacientes y descartar causas secundarias  Insuficiencia coronaria, angina, hipertensión,,… El Objetivo en medio ambulatorio es prevenir exacerbaciones. Contribución del paciente:  Peso diario, control de líquidos, reducción de sodio,… Iniciar el tratamiento con IECA, a menos que estén contraindicados:  RRAA previas, hiperpotasemia, hipotensión, estenosis renal severa. Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes, comenzando con dosis bajas, salvo que estén contraindicados.
    7. 7. Tratamiento farmacológico Medicación Beneficios Objetivo / Dosis IECA NYHA Clases I-IV Comenzar con dosis bajas e ir aumentando Hidralacina / Pacientes que no toleran Hidralacina: 25-50 mg Vasodilatadores IECA Dinitrato Isosorbida: 20-40 mg Diuréticos Edema (Ascitis, disnea, HCTZ: 25-50 mg/d aumento peso..) Furosemida: 20 mg /d Espironolactona NYHA Clases III-IV 25 mg Digoxina NYHA II-IV. Taquicardia 0,125 – 0,25 mg/d sinusal, Hipertrofia ventricular Beta- Síntomas a pesar de IECA. Carvedilol bloqueantes Fibrilación auricular, Metoprolol: 6-12 mg/d disfunción diastólica Atenolol: 12 mg/d ARA-II Clase I-IV. Sustitutos IECA Losartan: 12-25 mg
    8. 8. Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Renina Mayores presiones de llenado del corazón Activación SNSAngiotensina I VasoconstricciónAngiotensina II Remodelamiento cardiaco
    9. 9. IECA Han demostrado disminuir la mortalidad, la progresión de la ICC y las hospitalizaciones en pacientes asintomáticos (GI) o con síntomas iniciales. Para conseguir todo su efecto la dosis debe ser adecuada a cada paciente. (El efecto es dosis-dependiente) Han demostrado que son más eficaces que la combinación de hidralacina y nitratos.
    10. 10. IECA (2) Las dosis que han demostrado una disminución en la mortalidad son:  Enalapril (20 mg/d)  Captopril (100 – 150 mg/d)  Hidralacina (150-300 mg/D /Dinitrato isosorbida 80-160 mg/d) Los alfa bloqueantes (Prazosina) no han demostrado beneficios en la mejoría o supervivencia
    11. 11. Inhibidores enzima convertidora Beneficios fisiológicosVasodilatación arterial y venosa: ↓ presión arteria pulmonar diastólica ↓ presión de capilar pulmonar ↓ presión fin diástole VI ↓ resistencia vascular sistémica ↓ presión arterial sistémica
    12. 12. Inhibidores enzima convertidoraBeneficios clínicos en IC  Aumenta capacidad ejercicio  Mejora clase funcional  Atenúa remodelamiento VI  Disminuye la progresión ICC  Disminuye necesidad de hospitalización  Mejora calidad de vida  Mejora sobrevida
    13. 13. CONSENSUS I 0,7 0,6 Placebo Enalapril 31% 0,5 p=0.001reducciónProbabilidad de muerte 0,4 40% p=0.002 reducción 0,3 0,2 0,1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MesesCONSENSUS Study GroupN Eng J Med 1987
    14. 14. Síntomas congestivosVOLUMEN SISTOLICO I+V I I+V+D V D Síntomas de gasto bajo PRESION DE LLENADO VENTRICULAR I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
    15. 15. Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Renina Mayores presiones de llenado del corazón Activación SNSAngiotensina I VasoconstricciónAngiotensina II Retención de sodio y agua Aldosterona Remodelamiento cardiaco
    16. 16. Diuréticos Las tiazidas y los diuréticos de asa son igualmente efectivos en el tratamiento de la ICC moderada, pero en la severa es necesario usar diuréticos de asa. En casos refractarios se pueden, y deben, usar combinaciones de diuréticos.
    17. 17. Causas de resistencia a diuréticos en insuficiencia cardiacaFalta de apego al tratamiento indicado (restricción de ingesta de sal)Disminución del riego renal y filtración glomerular Disminución excesiva del volumen intravascular e hipotensión por tratamiento enérgico con diuréticos y vasodilatadores Declinación del GC por ICC que evoluciona, arritmias u otras causas cardiacas primarias Reducción selectiva de la presión de riego glomerular luego del inicio de tratamiento von IECA o incremento de dosis del mismo.Antiinflamatorios no esteroidalesNefropatías primarias ( )Disminución o dificiencia en la absorción del diurético por edema de la paredIntestinal y una menor corriente sanguínea visceral
    18. 18. Síntomas congestivosVOLUMEN SISTOLICO I+V I I+V+D V D Síntomas de gasto bajo PRESION DE LLENADO VENTRICULAR I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
    19. 19. Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Renina Mayores presiones de llenado del corazón Activación SNSAngiotensina I VasoconstricciónAngiotensina II Retención de sodio y agua Aldosterona Remodelamiento cardiaco
    20. 20. Espironolactona Se ha utilizado como diurético inhibidor de aldosterona (poco potente), pero el estudio RALES ha demostrado que 25 mg/d disminuye la morbilidad y mortalidad en la ICC El mecanismo parece que está relacionado con la inhibición del efecto de la aldosterona sobre la muerte de las células miocárdicas. La aldosterona promueve la fibrosis vascular y miocárdica, la eliminación de K+ y Mg2+, la activación simpática, la inhibición parasimpática y la disfunción de los baroceptores. Los IECA no son capaces de suprimir adecuadamente la circulación de aldosterona. Por eso la espironolactona tiene un efecto positivo en la ICC
    21. 21. Síntomas congestivosVOLUMEN SISTOLICO I+V I I+V+D V D Síntomas de gasto bajo PRESION DE LLENADO VENTRICULAR I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
    22. 22. Inotrópicos  Digitálicos  Aminas simpático-miméticas  Inhibidores fosfodiesterasa
    23. 23. DigitálicosMecanismo de acción Efecto mecánico  Inhibición bomba Na/K-ATPasa Efecto eléctrico  Directamente sobre tejido cardíaco  A través de cambios SNA  Aumenta actividad vagal  Disminuye actividad simpática
    24. 24. Digitálicos Efectos hemodinámicos favorables  ↑ gasto cardíaco  ↑ fracción de eyección del VI  ↓ presión diastólica del VI  ↑ tolerancia al ejercicio  ↑ natriuresis  ↓ activación neurohumoral
    25. 25. DigitálicosEfectos electrofisiológicos Potencial de reposo menos negativo Disminuye duración potencial de acción Aumenta automatismo
    26. 26. Intoxicación digitálica  Síntomas extracardíacos  Arritmias  Bloqueo AV  Extrasístoles ventriculares  Taquicardia auricular o ventricular Favorecida por hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia
    27. 27. DigitálicosUsos clínicos  Inotrópico  Tratamiento Insuficiencia Cardíaca, debida a disminución de contractilidad  Antiarrítmico  FA, Flutter auricular, TPSV
    28. 28. Digoxina Ha demostrado que mejora la capacidad para el ejercicio y mejora las pruebas funcionales, pero no influye (ni aumenta ni disminuye) la mortalidad. Ha demostrado su eficacia en combinación con IECAs Vida media muy larga, dependiente de la función renal. Toxicidad severa, con fibrilación auricular y bloqueo.
    29. 29. Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Renina Mayores presiones de llenado del corazón Activación SNSAngiotensina I VasoconstricciónAngiotensina II Retención de sodio y agua Aldosterona Remodelamiento cardiaco
    30. 30. Síntomas congestivosVOLUMEN SISTOLICO I+V I I+V+D V D Síntomas de gasto bajo PRESION DE LLENADO VENTRICULAR I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
    31. 31. Muerte por ICC Muerte por todas las causas (%) (%)MESES Placebo Digoxina
    32. 32. Signos y síntomas de toxicidad por glucosidos cardíacosPsiquiátricos: Delirios, fatiga, malestar general, confusión, desvanecimientos, sueños anormalesVisuales: Visión borrosa o imágenes amarillentas, halosGastrointestinales: Anorexias, vómito, dolor abdominalRespiratorios: RVH aumentadaArritmias cardíacas: Ectópicas auriculares y ventricularesAlteraciones de la conducción: En nodos SA y AV
    33. 33. Beta-Bloqueantes Disminuyen la mortalidad y el riesgo de (re-) infarto, y mejoran la hemodinámica en pacientes con cardiomiopatía dilatada. Carvedilol: (Bloqueante alfa-beta) Varios estudios prospectivos han demostrado que disminuye la hospitalización y muerte por ICC En general, disminuyen la hospitalización, pero no cambia las medidas objetivas de tolerancia al ejercicio.
    34. 34. Antagonistas α y ß adrenérgicos Carvedilol Bucindolol
    35. 35. Beta bloqueadores Beta bloqueadores disminuyen consumo de oxígeno miocárdico  Frecuencia cardíaca  Contractililidad  Tensión sistólica Beta bloqueadores mejoran perfusion del subendocardio por aumentar el tiempo de perfusión diastólica
    36. 36. Bloqueadores ß adrenérgicosEfectos adversos Broncoespasmo (no selectivos) Bloqueo AV Insuficiencia cardíaca Raynaud ↓HDL, ↑TGC, “Hipoglicemia”
    37. 37. Bloqueadores ß adrenérgicosUsos clínicos  Cardiopatía isquémica  Miocardiopatía hipertrófica  Hipertensión arterial  Taquiarritmias  Insuficiencia cardíaca
    38. 38. β-bloqueadores y función ventricular en ICC Hall et al. JACC 1995;25:1154
    39. 39. β-bloqueadores en ICC Beneficios clínicos  Disminución síntomas  Mejoría función ventricular  Aumentan capacidad ejercicio  Disminución mortalidad
    40. 40. US Carvedilol ProgrammeSurvival Carvedilol1.0 β bloqueadores en (n=696)0.90.8 Placebo (n=398) Falla cardiaca Risk reduction=65% En relación a todas las0.70.6 p<0.001 causas de muerte0.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Packer et al (1996)Survival Mortality (%)1.0 CIBIS-II 20 MERIT-HF Placebo Bisoprolol 150.8 10 Metoprolol CR/XL Placebo Risk reduction=34% Risk reduction=34%0.6 5 p=0.0062 p<0.0001 0 0 0 200 400 600 800 0 3 6 9 12 15 18 21 Time after inclusion (days) Months of follow-up CIBIS-II Investigators (1999) CIBIS- The MERIT-HF Study Group (1999) MERIT-
    41. 41. Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Renina Mayores presiones de llenado del corazón Activación SNSAngiotensina I VasoconstricciónAngiotensina II Retención de sodio y agua Aldosterona Remodelamiento cardiaco
    42. 42. Síntomas congestivosVOLUMEN SISTOLICO I+V I I+V+D V D Síntomas de gasto bajo PRESION DE LLENADO VENTRICULAR I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
    43. 43. ARA-II Varios estudios sugieren que losartan puede ser útil en pacientes que no toleran los IECA (por la tos) El Valsartan es el único aprobado en ICC. Hay dudas sobre si la asociación de IECA y ARA-II presentan mejores beneficios o más riesgos… No deben usarse en combinación.
    44. 44. Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Renina Mayores presiones de llenado del corazón Activación SNSAngiotensina I VasoconstricciónAngiotensina II Aldosterona Remodelamiento cardiaco
    45. 45. Síntomas congestivosVOLUMEN SISTOLICO I+V I I+V+D V D Síntomas de gasto bajo PRESION DE LLENADO VENTRICULAR I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
    46. 46. Nitratos Vasodilatadores dependientes Endotelio (Ach, serotonina) NitroprusiatoCELULAENDOTELIAL Oxido NítricoCELULA GCsMUSCULARLISA GTP GMPc Relajación
    47. 47. NITRATOS EFECTOS HEMODINAMICOS1- VASODILATACION VENOSA Congestión pulmonar Tamaño ventricular Precarga Tensión pared MVO22- Vasodilatación coronaria Perfusión miocárdica3- Vasodilatación arterial • Gasto cardíaco Postcarga • Presión arterial4- Otros
    48. 48. NITRITOS SOBREVIDA 0.7 Placebo (273) 0.6 Prazosin (183) Hz + ISDN (186) 0.5Probabilidad 0.4de 0.3Muerte 0.2 0.1 0VHefT-1 0 6 12 18 24 30 36 42N Engl J Med 1986;314:1547 MESES
    49. 49. Nitratos Usos Clínicos Angina Insuficiencia cardíaca
    50. 50. Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Renina Mayores presiones de llenado del corazón Activación SNSAngiotensina I VasoconstricciónAngiotensina II Retención de sodio y agua Aldosterona Remodelamiento cardiaco
    51. 51. Síntomas congestivosVOLUMEN SISTOLICO I+V I I+V+D V D Síntomas de gasto bajo PRESION DE LLENADO VENTRICULAR I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
    52. 52. Otros Antiarrítmicos (Sólo amiodarona) Anticoagulantes Bloqueantes del Calcio  Deben usarse con mucha precaución  Pueden aumentar la mortalidad aunque algún estudio ha mostrado que amlodipina, en pacientes grado II-III, junto con IECA, digoxina y diuréticos no aumentó la mortalidad… AINES:  Pueden precipitar o descompensar una ICC por inhibición de la síntesis renal de prostaglandinas, con aumento de resistencias vasculares sistémicas, y reducción de la perfusión renal y excreción de Na y agua. El riesgo de hospitalización (en AINEs + diuréticos) es el doble que en diuréticos solos.
    53. 53.  Los siguientes fármacos deben usarse con mucho cuidado, o mejor evitados, en pacientes con Insuficiencia Cardiaca. 1. AINES 2. Antiarrítmicos (Especialmente de la Clase I) 3. Antagonistas del Calcio (verapamil, diltiazem, y nifedipina) 4. Antidepresivos tricíclicos 5. Corticoesteroides 6. Litio
    54. 54. ICC — Elección del tratamientofarmacológico. Tabla 1 Disfunción IECA Diuréticos Beta- Antagonistas Ventrículo Izq bloqueantes AldosteronaAsintomática Indicados No indicados Post IM No indicadosSintomática Indicados Indicados si hay Indicados No indicados(NYHA II) retención líquidosEstados finales IC Indicados Indicados, en Indicados (bajo Indicados(NYHA IV) combinación con supervisión diuréticos especialista)Empeoramiento Indicados Indicados, en Indicados (bajo Indicadosde IC combinación con supervisión(NYHA III-IV) diuréticos especialista)
    55. 55. ICC — Elección del tratamientofarmacológico. Tabla 2Disfunción Antagonistas del Digoxina Vasodilatadores: DiuréticosVentrículo Izq Receptor de Hidralacina / ahorradores K Angiotensina II NitratosAsintomática No Indicados Si hay fibrilación No Indicados No Indicados auricularSintomática Si no se toleran los (a) Si hay fibrilación Si no tolera IECA ni Si persiste la(NYHA II) IECAs y no está auricular ARA-II Hipokalemia con beta- (b) Cuando mejora bloqueantes desde una IC más severaEstados finales IC Si no se toleran los Indicados Si no tolera IECA ni Si persiste la(NYHA IV) IECAs y no está ARA-II Hipokalemia con beta- bloqueantesEmpeoramiento IC Si no se toleran los Indicados Si no tolera IECA ni Si persiste la(NYHA III-IV) IECAs y no está ARA-II Hipokalemia con beta- bloqueantes

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