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Clase de cáncer de próstata

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Clase de cáncer de próstata

  1. 1. Cáncer de Próstata Dr. Christian Morales Dinamarca Urólogo CABL
  2. 2. Epidemiología <ul><li>Incidencia: 200.000 casos / año en EE.UU. (1994) </li></ul><ul><li>Mortalidad: 41.000 pacientes / año (1996) </li></ul><ul><li>Focos de Cáncer Prostático (CP) </li></ul><ul><ul><li>30% de los pacientes a los 50 años </li></ul></ul><ul><ul><li>70% a los 80 </li></ul></ul><ul><li>Probabilidad de desarrollar un cáncer clínicamente aparente es < de un 10%. </li></ul><ul><li>Riesgo de mortalidad: 2,9%. </li></ul>
  3. 3. Mortalidad en Chile Cáncer diagnóstico y tratamiento Ed. Arroztoa 1998 pag. 84-100
  4. 5. Factores predisponentes <ul><li>I Edad: </li></ul><ul><li>II Grupo étnico: Raza negra y escandinavos. </li></ul><ul><li>III Antecedentes familiares </li></ul><ul><li>IV Influencia hormonal. </li></ul>
  5. 6. <ul><li>Antecedentes familiares </li></ul><ul><li>Herencia de genes mutados: 9% </li></ul><ul><li>Gen en brazo largo de cromosoma 1 (1q24-25): HPC1. </li></ul><ul><li>Riesgo relativo en familiares de </li></ul><ul><ul><li>Primer grado: 18% </li></ul></ul><ul><ul><li>Segundo grado: 11% </li></ul></ul><ul><ul><li>tercer grado: 2,5% </li></ul></ul><ul><li>Hipermetilación del gen GSTP1, que codifica para la formación de la Glutatión S transferasa. </li></ul><ul><li>Deleciones de cromosomas 7q, 8p, 10q, 13q, 16q y 17p. </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Influencia Hormonal: </li></ul><ul><ul><li>andrógenos : testosterona </li></ul></ul><ul><ul><li>cirrosis hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>fisicoculturismo </li></ul></ul><ul><ul><li>uso de anabolizantes androgénicos esteroideos. </li></ul></ul><ul><ul><li>altos niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) </li></ul></ul>
  7. 8. <ul><li>Factores Protectores: </li></ul><ul><li>Dietético s: </li></ul><ul><ul><li>comida saludable </li></ul></ul><ul><ul><li>énfasis en las de origen vegetal </li></ul></ul><ul><ul><li>limitar el consumo de carnes rojas </li></ul></ul><ul><li>Se recomienda el ejercicio físico regular y mantener un peso saludable. </li></ul><ul><li>Otros factores protectores: licopeno, selenio y la vit E. </li></ul><ul><li>Farmacológicos : </li></ul><ul><ul><li>En estudio: uso del finasteride y su capacidad antiandrogénica porque no es tóxico y actúa a nivel molecular. </li></ul></ul>
  8. 9. Tamizaje
  9. 10. Tamizaje <ul><li>PSA y TR </li></ul><ul><ul><li>aumenta detección de tumores T1-T2N0M0 </li></ul></ul><ul><li>Extraprostáticos al estudio anatomopatológico </li></ul><ul><ul><li>29-59% </li></ul></ul><ul><li>Cancer 72: 1701,1993 </li></ul><ul><li>JAMA 270:948,1993 </li></ul><ul><li>JAMA,269:2676,1993 </li></ul><ul><li>J Urol,150:135,1993 </li></ul>
  10. 11. Tamizaje <ul><li>Inici o </li></ul><ul><ul><li>40 años con antecedentes familiares </li></ul></ul><ul><ul><li>45 años  TR y APE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PSA< 0.6 ng/ml  repetir a los 50 años y luego anual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PSA ≥ 0.6 ng/ml  TR y APE annual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PSA = 2.6 a 4 ng/ml o PSA V ≥0.75  considerar biopsia </li></ul></ul></ul>National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology – v.1.2004, Prostate Cancer Early Detection
  11. 12. Antígeno Prostático <ul><li>Serino-proteasa (Kalikreina) producido por las células glandulares y ductales prostáticas, secretada a los conductos de la glándula. </li></ul><ul><li>PM: 28.430 daltons. </li></ul><ul><li>Codificada por gen en cromosoma 19. </li></ul><ul><li>Función: Lisar el coágulo del semen. </li></ul><ul><li>Vida media 2,2 a 3,2 días. </li></ul>
  12. 13. PSA Velocidad <ul><li>Variación del PSA en el tiempo. </li></ul><ul><li>Incremento anual normal:< 0,75 ng/ml o < 20%. </li></ul><ul><li>Sensibilidad 79% y especificidad 66%, para detección CP. </li></ul><ul><li>Existe variación individual de un 15% en valores del PSA. </li></ul><ul><li>Nivel del PSA puede ser afectado por: - prostatitis, ITU, sonda Foley. - TR y ECO aumenta 0,4 ng/ml. - Biopsia aumenta 7,9 ng/ml. - RTU aumenta 5,9 ng/ml. </li></ul>
  13. 14. PSA Densidad (valor normal < 0,15) <ul><li>Relación entre concentración sérica del PSA y volumen prostático (determinado por eco transrectal) </li></ul><ul><li>Tiene mayor utilidad en niveles de PSA 4-10 ng/ml. </li></ul>PSA Libre <ul><li>Pacientes con CP tienen < proporción de PSA libre que pacientes con hiperplasia. </li></ul><ul><li>PSA libre / PSA total > 15 - 25%. </li></ul>
  14. 15. BIOPSIA APE y TR anual > 40 años con historia familiar de cáncer prostático > 50 años TR positivo o APE > 10 ng/ml TR positivo o APE > 10 ng/ml TR negativo APE 4 - 10 ng/ml %APE libre/APE total anormal normal TR negativo APE < 4 ng/ml ref. por edad velocidad anormal normal CONTROL ANUAL
  15. 16. <ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>SÍNTOMAS: </li></ul><ul><ul><li>El cáncer prostático no da síntomas, sino en estadios avanzados (uropatía obstructiva, metástasis dolorosas ). </li></ul></ul><ul><li>SIGNOS: </li></ul><ul><ul><li>El T.R. puede diagnosticar áreas induradas sospechosas de cáncer. </li></ul></ul><ul><ul><li>El T.R. no sospechoso no niega la presencia de cáncer. </li></ul></ul><ul><ul><li>El T.R. sospechoso exige biopsia. </li></ul></ul>
  16. 17. Diagnóstico
  17. 18. <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>APE y su evolución </li></ul><ul><li>Impresión clínica- tacto rectal </li></ul><ul><li>Hallazgos ecográficos </li></ul><ul><li>Antecedentes de terapias previas </li></ul><ul><ul><li>RT </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento hormonal </li></ul></ul>Biopsia Prostática por Punción <ul><li>Idealmente </li></ul><ul><ul><li>enviar muestras por sextantes </li></ul></ul><ul><ul><li>claramente identificadas </li></ul></ul><ul><ul><li>tubos sellados </li></ul></ul><ul><ul><li>indicando número de cores </li></ul></ul>
  18. 19. Presti Jr. JC, et al. Extended peripheral zone biopsy schemes increas cancer detection rates and ... J Urol 169, 2003. Biopsia Prostática: Número de fragmentos
  19. 20. Biopsia Prostática: Complicaciones <ul><li>Infecciones: 1-3% </li></ul><ul><li>Hematuria significativa: 1-2% </li></ul><ul><li>Hemoespermia transitoria: 22% </li></ul><ul><li>Rectorragia: 1-2% </li></ul><ul><li>Reacción vagal: 0.3% </li></ul><ul><li>Numerosas publicaciones con protocolos extendidos no reportan un aumento significativo en las complicaciones. </li></ul>Djavan B, et al. Can J Urol, 12, 2005.
  20. 21. <ul><li>Biopsias por sextantes identificar áreas con neoplasia </li></ul><ul><li>Número de cores con tumor </li></ul><ul><li>Porcentaje de tumor en cores positivas </li></ul><ul><li>Medición de compromiso neoplásico v/s longitud de muestras </li></ul><ul><li>Graduación del tumor aún en focos pequeños </li></ul><ul><li>Infiltración neoplásica perineural o vascular </li></ul><ul><li>Compromiso de vesícula(s) seminal(es) </li></ul><ul><li>Diferenciación ductal o neuroendocrina </li></ul><ul><li>Invasión de tejido adiposo </li></ul>Informe Biopsias por Puncion
  21. 22. Anatomía Patológica <ul><li>98% adenocarcinomas de los acinos prostáticos </li></ul><ul><li>Sitio de origen </li></ul><ul><li>Zona periférica 68% </li></ul><ul><li>Zona de transición 24% </li></ul><ul><li>Zona central 8% </li></ul>Cáncer de Próstata
  22. 23. <ul><li>Lesiones premalignas o precancerosas </li></ul><ul><ul><li>Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bajo Grado: I </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alto Grado: II-III </li></ul></ul></ul><ul><li>Diagnóstico histopatológico: </li></ul><ul><ul><li>anaplasia celular </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión </li></ul></ul><ul><ul><li>alteraciones arquitectónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>alteraciones citológicas </li></ul></ul>
  23. 24. <ul><li>Sistema Gleason: </li></ul><ul><ul><li>Diferenciación celular </li></ul></ul><ul><ul><li>Arquitectura glandular tumoral </li></ul></ul><ul><li>Patrón histológico: dos tipos más frecuentes </li></ul><ul><li>Clasificación: </li></ul><ul><ul><li>Bien diferenciados: 2 a 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Moderadamente diferenciados: 5 a 7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Pobremente diferenciados: 8 a 10 </li></ul></ul>
  24. 25. <ul><li>Grado histológico o Score de Gleason </li></ul><ul><li>Grado 5 : (15%) </li></ul><ul><li>Muy pobremente diferenciado </li></ul><ul><li>diferenciacion glandular mínima </li></ul><ul><li>Infiltrante </li></ul><ul><li>células en anillo de sello </li></ul><ul><li>brotes sólidos con centros necróticos </li></ul><ul><li>Grado 1 : (2.4%) </li></ul><ul><li>glándulas muy bien diferenciadas </li></ul><ul><li>tamaño normal o más grandes </li></ul><ul><li>crecimiento tumoral expansivo </li></ul><ul><li>bien delimitado </li></ul>Grado 2: 16,2% Grado 3 y 4: 58,4%
  25. 26. Diagnóstico Diferencial <ul><li>HPBP. </li></ul><ul><li>Prostatitis </li></ul><ul><li>TBC prostática </li></ul><ul><li>Quistes o cálculos prostáticos </li></ul><ul><li>Biopsia previa: fibrosis. </li></ul>
  26. 27. Estadificación <ul><li>Tacto rectal </li></ul><ul><li>Subestima la extensión local del tumor. </li></ul><ul><li>Invasión no sospechada de tejido periprostáticos: 22-63%. </li></ul><ul><li>Ecografía transrectal </li></ul><ul><li>Extensión periprostática: 46% </li></ul><ul><li>Invasión vesícula seminal: 22% </li></ul><ul><li>Invasión extraprostática: VP(+) 62%. </li></ul>
  27. 28. Estadificación <ul><li>Cintigrama óseo. </li></ul><ul><li>Sensibilidad 100% para metástasis óseas. </li></ul><ul><li>Falsos negativos < 1%. </li></ul><ul><li>Pacientes con PSA < 20 ng/ml: VP(-) 99,7% </li></ul><ul><li>Pacientes con PSA < 10 ng/ml: VP(-) 100% </li></ul><ul><li>Tomografía computarizada </li></ul><ul><li>Sensibilidad metástasis ganglionares: 33-50% </li></ul><ul><li>No debe ser considerada un componente obligatorio en la estadificación. </li></ul>
  28. 30. TNM AJCC T1a T1b T1c T2a T2b T2c T3a T3a T3b T4a T4b
  29. 31. Invasión local CANCER DE PROSTATA Invasión de grasa periprostática por espacios perineurales 50% Invasión de v. seminales por conductos eyaculadores 23% Diseminación directa 2-4% Invasión de cuello vesical o uretra 4-5% Invasión fascia Denonvilliers 21%
  30. 32. Tratamiento <ul><li>Observación </li></ul><ul><li>Prostatectomía Radical </li></ul><ul><li>Hormonoterapia </li></ul><ul><li>Braquiterapia </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul>
  31. 33. <ul><li>Son candidatos a Observación </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> • Expectativa vida limitada < 10 años </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> • Tumor incidental bien diferenciado </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> • Patología asociada </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  32. 34. <ul><li>Son candidatos a Prostatectomía radical </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tumor confinado a la próstata T1 T2 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Expectativa de vida > 10 años </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sin contraindicación quirúrgica </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  33. 38. <ul><li>Son candidatos a Radioterapia externa </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tumor confinado a la próstata T1 T2 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tumor extendido localmente T3 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li> (previo bloqueo androgénico) </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento de metastásis dolorosas </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  34. 39. <ul><li>Son candidatos a Braquiterapia </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tumor confinado a la próstata, bien diferenciado </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sin uropatía obstructiva </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sin RTU </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Próstata pequeña </li></ul></ul></ul></ul>
  35. 40. <ul><li>Son candidatos a Hormonoterapia </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad metastásica sintomática </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bloqueo androgénico previo a radioterapia </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  36. 41. <ul><li>ALTERNATIVAS DE HORMONOTERAPIA </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Castración </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bloqueo androgénico con análogos LH RH </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>° Luprón </li></ul><ul><li>° Decapeptyl </li></ul><ul><li>° Zoladex </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Antiandrógenos (Flutamida, Lutamidal) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Estrógenos </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  37. 42. ENFERMEDAD ORGANO CONFINADA: T1 T2 - Observación - Prostatectomía Radical - Radioterapia externa - Braquiterapia ENFERMEDAD CON EXTENSION LOCAL: T3 T4 - PR + RT + Bloqueo androgénico - Bloqueo androgénico + RT - Bloqueo androgénico exclusivo ENFERMEDAD DISEMINADA - Bloqueo androgénico ENFERMEDAD DISEMINADA HORMONORESISTENTE - Analgésicos - RT a metástasis dolorosas - Corticoides - Estrógenos - Quimioterapia (docetaxel) Consenso de tratamiento
  38. 43. <ul><ul><ul><li>Observación: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Progresión de le enfermedad </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de oportunidad de tratamiento curativa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prostatectomía Radical: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Disfunción eréctil </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Incontinencia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estenosis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Recidiva local </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radioterapia: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cistitis y rectitis actínica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Disfunción eréctil </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Incertidumbre de curación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estadio ganglionar incierto </li></ul></ul></ul></ul>LIMITACIONES DE LAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
  39. 44. <ul><li>Braquiterapia </li></ul><ul><ul><li>Incertidumbre de curación </li></ul></ul><ul><ul><li>Migración de semillas </li></ul></ul><ul><ul><li>Areas no tratadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Uropatía obstructiva? </li></ul></ul><ul><li>Hormonoterapia </li></ul><ul><ul><li>Disfunción sexual </li></ul></ul><ul><ul><li>Bochornos </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteoporosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios de ánimo </li></ul></ul>LIMITACIONES DE LAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
  40. 45. Factores de Riesgo de Recidiva Recidiva PSA a 5 años Autor PSA > 10 ng/ml 29% Catalona J. Urol 1994 PSA < 10 ng/ml 5% Gleason > 7 45% Ohori J. Urol 1994 Gleason < 7 8% Compromiso VS 68% Catalona J. Urol 1994 Márgenes (+) 26% Compromiso Extracapsular 26% Tumor Órgano Confinado 9%
  41. 46. DEFINICIÓN DE PROGRESIÓN BIOQUÍMICA <ul><li>Prostatectomía Radical: </li></ul><ul><ul><li>Si el nivel de PSA nunca desciende o se eleva rápidamente, se asume Enf. Sistémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>El valor absoluto de PSA que confirma recurrencia no está claro. Algunas series: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cualquier nivel de PSA plasmático. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valor único mayor a 0,4 a 0,5 ng/mL. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dos valores consecutivos de 0,2 ng/mL. </li></ul></ul></ul>Polascik, TJ, Oesterling, JE, Partin, AW. Prostate specific antigen: a decade of discovery--what we have learned and where we are going. J Urol 1999; 162:293. Amling, CL, Bergstralh, EJ, Blute, ML, Slezak, JM. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point?. J Urol 2001; 165:1146. Boccon-Gibod, L, Djavan, WB, Hammerer, P, et al. Management of prostate-specific antigen relapse in prostate cancer: a European Consensus. Int J Clin Pract 2004; 58:382.
  42. 47. DEFINICIÓN DE PROGRESIÓN BIOQUÍMICA <ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><ul><li>La definición es más complicada. </li></ul></ul><ul><ul><li>PSA nadir promedio de tiempo 18 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>ASTRO (no aceptado universalmente) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control de PSA post RT: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>cada 3 a 4 meses los 2 primeros años </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>luego cada 6 meses </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recurrencia: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tres consecutivos aumentos de PSA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Único aumento significativo que motive inicio de ADT. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Para estudio la fecha utilizada es el punto medio PSA nadir postRT y el primero de los 3 aumento consecutivos. </li></ul></ul></ul></ul>Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37:1035.

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