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Tratamiento de infarto, STEMI y NSTEMI AHA 2013

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Tratamiento de infarto, STEMI y NSTEMI AHA 2013

  1. 1. TRATAMIENTO DE NSTEMI & STEMI JULIÁN CAMILO ESPAÑA SAAVEDRA 1210150- UCEVA- MEDICINA INTERNA
  2. 2. NSTEMI VS STEMI  Desplazamiento negativo del punto J  Infradesnivel del ST  Reducción o Aplanamiento de onda T  Oclusión incompleta de arteria coronaria  Isquemia Subendocardica  Trombo plaquetario  Desplazamiento positivo del punto J  Supradesnivel del ST  Inversión onda T  Oclusión completa de arteria coronaria  Isquemia Subepicardica (transmural)  Trombo rico en fibrina
  3. 3. STEMI Objetivos del tratamiento 1. Establecer si el paciente es candidato a reperfusión 2. Aliviar el dolor 3. Reducir tamaño de necrosis 4. Prevenir o tratar arritmias o complicaciones mecánicas
  4. 4. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO Resultado Clínico  GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events)  TIMI (Thromobolysis in Myocardial Infarction).
  5. 5. GRACE Calcula el riesgo de muerte o IAM intrahospitalario a 6 meses TIMI
  6. 6. ¿Como influye el riesgo?  Riesgo alto o intermedio requieren arteriografía. Unidades de cuidado coronario.  Paciente con mas de 3 vasos obstruidos se sugiere bypass coronario.  1 o 2 vasos obstruídos, tratamiento farmacológico y PCI con stent.
  7. 7. STEMI Reperfundir2 opciones (PCI VS FIBRINOLISIS)
  8. 8. STEMI en urgencias STEMI Controlar el dolor retroesternalIdentificación rápida de sujetos elegibles para revascularización – Estratificación del Riesgo Inicio de tto Carga de ASA (comprimido de 160 a 325) 300mg masticados Luego ASA VO diariamente entre 75 a 162 mg Hipoxemia?si Administrar O2 x canula nasal 2 a 4 L/min de 6 a 12h Controlar molestias Nitroglicerina sublingüal 0.4 mg a intervalos de 5 min, en promedio o I.V 0.5mcg/kg/min BB; Metroprolol IV 5 mg cada 2 a 5 min en un total de tres dosis , 15 min después de la última dosis iv, se inicia VO 50 mg c/6 h durante 48 h, seguido de 100 mg c/12 h. El Inicio del BB es en las primeras 24 horas, siempre y cuando no hayan contraindicaciones FC<60 ,PAS <90, Bloqueo AV II o III Morfina??? Sedación leve (p. ej., diazepam, 5 mg; oxazepam, 15 a 30 mg o lorazepam, 0.5 a 2 mg por via oral, cada ocho o seis horas) IECA: captopril 6.25 mg orales, dosis de prueba que se aumenta a 50 mg orales cada ocho horas. Están indicados en las primeras 24 horas del IAM. En pacientes con falla de bomba y en infartos de localización anterior 1.PCI primaria vs 2.Fibrinolisis • Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con STEMI y PCI primaria (ASA-InhP2Y12-AntGPIIbIIIa) • Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria (HNF-Bivalirudina) • Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico. • Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis (ASA-InhP2Y12) (HNF-HBPM-FONDAPARINUX) 1 2
  9. 9. 1 • Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con STEMI y PCI primaria • Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria
  10. 10. 2 • Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico. • Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis Se recomienda que en ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica sea dada a pacientes con STEMI e inicio de síntomas isquémicos en un lapso no mayor de 12 horas y cuando se anticipa el retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico. Es razonable que en ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no esté disponible se efectúe terapia fibrinolítica para pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de iniciados los síntomas y una gran área de miocardio está en riesgo ó existe inestabilidad hemodinámica. Daño. No administrar trombolítico en pacientes con depresión del ST excepto si hay IAM posterior (infero-basal) en curso ó cuando existe elevación del ST en aVR.
  11. 11. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LA TERAPIA FIBRINOLITICA
  12. 12. Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis
  13. 13. Después de…
  14. 14. CABG (Coronary Artery Bypass Graft) en pacientes con STEMI Se recomienda:  Efectuar CABG urgente en pacientes con STEMI y anatomía coronaria no favorable para PCI quien presenta isquemia recurrente ó en curso, choque cardiogénico, falla cardíaca grave u otras características de alto riesgo.  Efectuar CABG para corregir defectos mecánicos.  Es razonable, emplear soporte mecánico circulatorio extra-corpóreo en pacientes con STEMI, hemodinámicamente inestables y que requieran CAGB urgente.  Podría ser razonable, efectuar CABG durante las primeras 6 horas de iniciados los síntomas con pacientes con STEMI que no tengan choque cardiogénico y no sean candidatos a PCI o trombolisis.
  15. 15. Se recomienda en CABG  No suspender ASA antes de CABG urgente.  Suspender si es posible al menos 24 horas antes el uso de Clopidogrel o Ticagrelor.  Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de corta acción intravenosos.  Suspender abciximab al menos 12 horas antes
  16. 16. STEMI, Terapia médica rutinaria: recomendaciones 1. BB Metoprolol 2. IECA O ARAII Captopril- Lisinopril- Ramipril- Trandolapril/ Valsartan 3. ESTATINAS Atorvastatina OPCIONALES 1. Nitratos Nitroglicerina 2. OXIGENO 3. Analgesicos Morfina
  17. 17. Tratamiento NSTEMI
  18. 18. TIMI SCORE PARA UA/NSTEMI
  19. 19. NSTEMI en urgencias NSTEMI Controlar el dolor retroesternal Objetivos: 1. atacar trombo coronario desencadenante 2. Restaurar el equilibrio entre aporte y demanda de O2 Inicio de tto Carga de ASA (comprimido de 160 a 325) 300mg masticados Luego ASA VO diariamente entre 75 a 162 mg Hipoxemia?si Administrar O2 x canula nasal 2 a 4 L/min de 6 a 12h Controlar molestias Nitroglicerina sublingüal 0.4 mg a intervalos de 5 min, en promedio o I.V 0.5mcg/kg/min BB; Metroprolol 25 a 50 mg por vía oral c/6 h Tratamiento invasivo con PCI primaria Clasificar el riesgo con TIMI para UA/NSTEMI Alto Riesgo Bajo riesgo ¿No cede dolor? Sulfato de morfina IV 2-5mg Repetir dosis cada 5-30 min Inicio de terapia Antitrombotica Clopidogrel carga 300-600 mg VO. Luego 75 mg/día Prasugrel Pre-PCI dosis inicial 60 mg VO seguida de 10 mg/día Abciximab IV rápida (en bolo) de 0.25 mg/kg seguida de venoclisis a razón de 0.125 g/kg/min (máximo, 10 g/min) durante 12-24 h Eptifibatida IV rápida de 180 g/kg seguida de goteo lento de 2.0 g/kg/min durante 72-96 h Tirofibán IV 0.4 g/kg/min, durante 30 min, seguido de goteo lento de 0.1 g/kg/min durante 48-96 h ANTIPLAQUETARIOS ANTICOAGULANTES HNF IV bolo de 60-70 U/kg (máximo, 5 000 U), seguida de goteo lento de 12- 15 U/kg/h (máxima inicial, 1 000 U/h) ajustado para que el PTT sea de 50-70 s Enoxaparina 1 mg/kg por vía SC cada 12 h; antes de la primera dosis se puede aplicar en forma IV rápida 30 mg (en bolo); ajuste (según función renal), a 1 mg/kg una vez al día si la depuración de creatinina es <30 ml/min Fondaparinux 2.5 mg SC 4veces/dia Bivalirudina IV rápida de 0.1 mg/kg y goteo lento de 0.25 mg/kg/h. Antes de PCI, se administra una dosis intravenosa en bolo, adicional de 0.5 mg/kg y se aumentó la velocidad de goteo a 1.75 mg/kg/h Agregar un inh de la reductasa de HMG-CoA (al principio en dosis alta; p. ej., Atorvastatina 80 mg al dia) y considerar un IECA
  20. 20. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO Continuar el ASA, Clopidogrel (o prasugrel o ticagrelor), βB , Estatina e IECA (o ARAII); sobre todo si el sujeto es hipertenso, diabetico o su fraccion de eyección del ventriculo izquierdo es baja).
  21. 21. Recursos Bibliográficos

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