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Asma3

crisis de asma

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Asma3

  1. 1. Jairo García Rodríguez 9º Semestre Urgencias Pediátricas 2012
  2. 2. » Episodio agudo/subagudos de: » Asociado a ↓ del flujo espiratorio:
  3. 3. Infección viral Estrés Mal uso del medicamento Exposición a alérgeno conocido Suspensión del medicamento Causas indeterminadas
  4. 4. » Reclutamiento y act de MФ, cel detríticas, neutrófilos, eosinófilos y linfocitos » (T-helper cells) inflamación subyacente y persistente » Inflamación en infiltración de la vía aérea » Liberación de mediadores que causan remodelación de la vía aérea ˃ Deposición de proteínas ˃ Hipertrofia de musculo liso ˃ ↑ producción de cel caliciformes ˃ Epitelio delgado y frágil ˃ Extravasación de plasma » El sistema NA y parasimpático también esta implicado
  5. 5. Fase de Rta Temprana (EAR) • Inmediato luego de la exposición al alérgeno • Liberación de leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) Fase de Rta Tardía (LAR) • 4h luego de la exposición, dura 12- 24h • 50% de los pacientes • Mediado por los TH2
  6. 6. » Evaluar para determinar severidad del cuadro » Es mas importante en Niños que en adultos ˃ ↑ FR + Signo mas común ˃ Uso de músculos accesorios ˃ Respiración paradójica + Correlaciona con obstrucciones de vías aéreas ˃ Cianosis » Usar el sistema de
  7. 7. Leve •Sintomático por pequeño periodo (EAR) •Tos y sibilancia con leve ↑ de trabajo respiratorio •SaO2 >95% •VEF1 >80% Moderada •Síntomas duran de horas a días (LAR) •↑ de trabajo respiratorio con taquipnea y uso de mus accesorios •Sibilancias espiratorias audibles, disnea agitación irritabilidad •SatO2 y VEF1 < a lo normal Severa •Similar a la moderada en inicio y duración •Marcada disnea y taquipnea, retracciones esternales y subcostales y aleteo nasal •Sibilancias durante toda la respiración •Ansioso, agitado, somnoliento •Hipoxia que no responde a la suplementación •VEF1 < 50%
  8. 8. Puntaje de 0: no crisis Puntaje de 1-3: Leve Puntaje de 4-6: Moderado Puntaje de 7-9: Severa
  9. 9. Flujo espiratorio Pico (FEP) Oximetría de Pulso Gases Arteriales Rx de Tórax Otros
  10. 10. » Recomendado en » Determina el grado de obstrucción y severidad de la crisis » Evalúa necesidad de tratamiento » Predice la Necesidad de Hospitalizar
  11. 11. » Algunos estudios demuestran que el FEP es un mal predictor de obstrucción de la vía aérea sugieren que debido a que ptes son capaces de producir un flujo exhalado suficiente para dar un FEP normal es posible obtener falsos negativos. » El FEP puede por lo tanto subestimar el grado de obstrucción en pte con Asma mod/sev , debe seguir siendo utilizado en ptes con crisis de asma.
  12. 12. » Recomendado en y quienes no puedan realizar FEP » Medida útil de la severidad del asma » Determina evolución y rta a tto » Valor pronóstico importante » Se debe monitorear periódicamente a los lactantes » Valores:
  13. 13. » Evalua la PaCO2 e ptes con ˃ Sospecha de hipoventilación (hipercapnia) ˃ Dificultad respiratoria Severa ˃ Falla Respiratoria (lactantes) ˃ Sat O2 ≤ 90% (lactantes) ˃ Deterioro del cuadro (lactantes) ˃ FEP predicho ≤ 30% » La mejor medida de ventilación tanto en lactantes como en adultos PaCO2 normal (40mmHg <2000msnm 35mmHg >2000 msnm) Dificultad Respiratoria Severa Falla Respiratoria PaCO2 Normal o ↑ PaO2 <60mmHg Posible Insuf respiratoria (monitorizar)
  14. 14. » Se justifica en: ˃ Primera crisis de broncoespasmo ˃ Ddx con otras enf (Neumonía, edema pulmonar, atelectasia, neumotórax, neumomediastino) ˃ Cuando el pte va para UCI
  15. 15. Objetivos Generales Manejo en Casa Manejo en Urgencias/Hospital Manejo en UCI
  16. 16. . Corrección de la Hipoxemia • Administrar O2 suplementario (deacuerdo con la Oximetria de Pulso) . Corrección rápida de la Obstrucción • Admon continua de β agonista • Uso temprano de Corticoesteroides Sistémicos (Ptes con crisis asmática mod/sev y los que no responden a β agonistas) . Disminuir Probabilidad de Recaídas • Intensificacion de la terapia • Uso corto de Esteroides sistémicos • Monitoreo estrecho de la Fx Pulmonar (FEP, Oximetria, H.C.)
  17. 17. » El asma leve/mod se puede manejar en casa » Consiste en el entrenamiento de la familia y el paciente por parte del medico » El medico da un plan de manejo escrito, basado en y en que indique como y cuando: • Reconocer signos de Deterioro • Modificar el Tto • Determinar Severidad de la Crisis • Saber cuando acudir al medico
  18. 18. Broncodilata dores (β2agonistas) • Para exacerbaciones leves/mod • 2 inhalaciones cada 20min x 1h • Leve: continuar 2 inhalaciones c/ 3-4h • No hay buena rta  Ir a Urgencias Glucocorti coides • Utilizar si la rta de los Broncodilatadores no es rápida ni sostenida en la 1ra hora • Como la recuperación es gradual, continuar con los medicamentos por varios días para lograr una mejoría sostenida Prednisona 2mg/kg x 3-5 d o mejoría
  19. 19. »Ir al Medico Cuando: ˃ Pte con riesgo de asma fatal ˃ Crisis Severa ˃ Rta al broncodilatador NO rápido NI sostenida, por lo menos durante 3h ˃ No hay mejoría luego de 2-6h con corticoides orales ˃ Deterioro del cuadro clínico
  20. 20. » Depende de la severidad del cuadro » Realizar evaluación funcional (FEP, VEF1) » Las crisis severas requieren de O2, β agonistas y Esteroides tempranos » Monitorizar signos de empeoramiento, oximetría O2 Esteroides Sistémicos β agonistas
  21. 21. » Mala rta en el servicio de urgencias » Mala adherencia o disponibilidad de terapia en casa » Difícil acceso al hospital » SaO2 < 92% a <2000 msnm » SaO2 < 90% a >2000 msnm » VEF1 o FEP pre-tto <25% » VEF1 o FEP pos-tto <40%
  22. 22. » Por cánula nasal o por mascara para mantener Sat >90% » Se recomienda por tasas de flujo altas » Mascara de Venturi si fallan las medidas anteriores » Indicación: todo pte con crisis de asma » Vía inhalada en forma repetida en forma de Nebulización o en Inhalador » Inhalador de dosis medida con espaciador tiene inicio de acción mas rápido y < efectos colaterales » Se requiere de una buena técnica
  23. 23. » Espaciador en <4años » Boquilla >= 4 años 1. Niño sentado 2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara. 3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según la edad. 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. 5. Pulsar una dosis del fármaco. 6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos. 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz. 8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto. 9. Retirar el inhalador 10. Enjuagar la boca con agua. 1. El niño debe estar incorporado o semiincorporado 2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara. 3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según la edad. 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. 5. Pulsar una dosis del fármaco. 6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos. 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz. 8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto. 9. Retirar el inhalador y taparlo. 10. Enjuagar la boca con agua.
  24. 24. » En algunos niños se prefiere » Se da con O2 » 3 dosis de 0.05-0.15mg/kg/dosis Salbutamol » Intervalo de 20 minutos » 10% de la droga llega al pulmón » 5-10mg de Salbutamol en 4-6ml de SSN x 30-60 min
  25. 25. • Efecto broncodilatador mas débil e inicio de acción mas lento que los β2 agonistas • Mejoran el tono bronco motor, prolonga el tiempo de broncodilatación • ↓ el edema de la mucosa • ↓ las secreciones • Múltiples dosis: Manejo inicial de niños con crisis de asma severa (VEF1 <= 55%)  MEJORIA en : • Pruebas de función pulmonar • ↓ 25% riesgo de admisión al hospital • ↓ 19% necesidad de broncodilatador . • Indicaciones: Evidencia indica dar en ASMA SEVERA +un β2 agonista • Solo NO ES RECOMENDADO y no es de primera línea Bromuro de Ipratropium 250-500μg agregado al salbutamol Sulfato de Atropina
  26. 26. Indicaciones:  Dosis inicial de B2 agonista de corta acción no ha producido mejoría rápida.  La exacerbación se produjo cuando el paciente ya había iniciado cortico esteroides orales .  La exacerbaciones previas han requerido cortico esteroides • Aceleran la resolución de la crisis y disminuyen la tasa de hospitalización Prednisona 2mg/kg (max 80mg) Continuar con 0.5- 1mg/kg c/6-12h Metilprednisolona o Vía oral efectividad = Vía IV, pero induce vomito o Vía IV: marcada dificultad respiratoria , intolerancia VO , vomito , empeoramiento del cuadro clínico o ↓ # de recaídas y necesidad de B2 agonista
  27. 27. Uso controvertido Estudios demuestran resultados inconsistentes Por el momento NO están indicados para el manejo de asma mod/severa en URG Estudios recientes sugieren que la aminofilina ↓ tasa de intubación en asma severa que requiere UCI Mas pruebas son necesarias para confirmar el beneficio de la teofilina en reducir la tasa de admisión a la UCI
  28. 28. • No son recomendados a menos que haya signos de neumonía, fiebre esputo purulento • Indicada en lactantes y niños pequeños  Deshidratación por ↑ FR • Cuidado con el exceso! (Edema Pulmonar) • No recomendados • En exacerbaciones severas pueden empeorar la tos y el flujo de aire
  29. 29. •Hemodinámicamente estable •Disminución progresiva del índice espiratorio •Fluxómetro •Oximetría de pulso : recaída •Desaturación de Hb. Salida con B-2 adrenergico inhalado, ciclo corto de esteroides y control en 1 semana
  30. 30. » Indicaciones de Intubación ˃ Apnea o coma (posiblemente única indicación absoluta) ˃ Hipercapnia progresiva y persistente ˃ Hipoxemia refractaria ˃ Alt del estado de conciencia
  31. 31. Β2 agonistas Sulfato de Mg Helio-Oxigeno
  32. 32. » En estos casos es mejor nebulizaciones » El deposito local juega un papel importante (nebulización) » Dosis intravenosas deben ser considerados de segunda línea (1-2mg/h) • 0.25-3mg (10mg/ml) en 3cc de SSN (0.5mg/kg/h) • (5mg/ml/20 gotas) max 15mg/h • Inicial: 0.5-5 μg/kg/min • ↑ 1μg/kg/min hasta PaCO2 normal • Max: 20μg/kg/min • Inicial: 0.1-10μg/kg/min x10min • 0.2μg/kg/min con ↑ hasta mejoría
  33. 33. » Produce una relajación del musculo liso ((-) entrada el Ca++) » Broncodilatador puro (en casos con poca edema) » Pocos estudios en Pediatría » Dosis ˃ 25-75mg/kg/IV x 20 min » RAM ˃ Enrojecimiento ˃ Nauseas ˃ Debilidad ˃ Arreflexia ˃ Arritmias
  34. 34. » ↓ la dificultad respiratoria tanto en niños como adultos » Al hacer que la densidad ↓, la resistencia al flujo ↓ » Fracción del helio del 60-80% » Estudios demuestran que no tiene un papel en el manejo inicial de la crisis

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  • fabiancuatin1

    Mar. 10, 2021

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