Tercer parcial

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Tercer parcial

  1. 1. Frenectomia Casos clinicos
  2. 2. Frenectomia por exeresis romboidal
  3. 3. Test de Graver
  4. 4. Posquirúrgico
  5. 5. Fotografía de control
  6. 6. LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
  7. 7. • Se encuentra entre las malformaciones congénitas más comunes, varían desde una ligera mella en el labio, una hendidura uvular, hasta la separación completa del labio con ausencia de la división nasoral, desarrollando varios defectos asociados como malformaciones dentarias, menoscabo del lenguaje, infecciones en el oído medio y alta susceptibilidad a las infecciones respiratorias superiores.
  8. 8. • Clasificación:• Grupo I: hendiduras de paladar primario, son todas las hendiduras localizadas antes del agujero incisivo, comprendiendo labio hendido y proceso alveolar hendido.• Grupo II: Hendiduras posteriores al agujero incisivo. Son las hendiduras del paladar duro y blando.• Grupo III: Combinación de hendiduras en paladar primario y secundario además de labio.• Pueden también clasificarse como labio hendido unilateral o bilateral.
  9. 9. • Patogénesis.• Labio hendido.• La teoría más aceptada es la deficiencia mesodérmica, sugiriendo que el labio y la premaxila, existen en sus formas más tempranas como una capa ectodérmica, donde están presentes las tres capas del mesodermo, que se unen para formar el labio superior y el premaxilar, pero si no crecen o se infiltran en el ectodermo, el debilitamiento de esta membrana rompe la capa, dando por resultado el labio hendido. Se presenta a la Sexta o séptima semana in útero.
  10. 10. • Paladar hendido.• Los mecanismos embriológicos que producen hendiduras en el paladar secundario, se debe a que los palatinos no logran encontrarse y hacer fusión en la línea media, son los siguientes:• Falta de desplazamiento que origina el cierre.• Procesos estrechos u otro defecto estructural en la línea media.• los procesos palatinos no se encuentran en la línea media por cabeza muy ancha
  11. 11. • Epidemiología:• Uno de cada 750 lactantes• Labio con paladar hendido 45%• Paladar hendido 30%• Labio hendido 25%.• Raza.• La raza negra es la menos afectada y la japonesa la mas afectada.
  12. 12. • Sexo• Más frecuente en el hombre, labio y paladar hendido, en mujeres, más común el paladar hendido únicamente.• Edad de los padres:• El riesgo aumenta con la edad
  13. 13. • Porcentaje de riesgos.• Padres no afectados 4% labio hendido y 2% paladar hendido.• Uno de los padres afectados, de 4 a 6 % y aumenta 1% en cada hijo subsecuente.
  14. 14. • Tratamiento:• Para el labio leporino, consiste a volver a cerrar, uniendo las secciones hendidas, esta se realiza preferentemente entre las 2 y 12 semanas de edad.• En paladar hendido se recomienda de 18 a 24 meses de edad.
  15. 15. • Queilorafia.• El problema de alimentación se soluciona con una alimentación artificial con una jeringa con bulbo, o una tetina con orificio agrandado, ya que los defectos estructurales impiden una presión negativa y requerida para una succión negativa, cuidando de mantener al niño con la cabeza erecta y haciéndole eructar continuamente por la cantidad de aire deglutido.
  16. 16. Palatorrafia.• Anatomía quirúrgica.• La función palatina es indispensable en la fonación y deglución normales. El paladar duro divide las cavidades bucal y nasal, el blando junto con la pared faríngea, presenta la función valvular o mecanismo velo faríngeo, que durante la fonación con movimientos rápidos e intermitentes,
  17. 17. • produce los sonidos normales desviando las corrientes de aire, sin esta estructura el sonido es hipernasal y la deglución se dificulta, además estos músculos elevadores y tensores efectúan la apertura del conducto auditivo, desarrollando más susceptibilidad a infecciones del oído medio, pudiendo legar a la pérdida auditiva.
  18. 18. • El suministro sanguíneo esta dado por las ramas palatina mayor y menor procedentes del maxilar superior, palatina ascendente de la arteria facial y ramas de la faríngea ascendente. La inervación proviene del trigémino, segunda rama y el plexo faríngeo.
  19. 19. Objetivos y técnicas quirúrgicas.• El objetivo de la palatorrafiia es la restauración de la función palatina para la fonación y deglución, por lo que no se debe perturbar el crecimiento maxilar superior como el tejido cicatrizal, se oponme a lograr un paladar flexible, para minimizar este problema con tejidos sanos y un mínimo de trauma quirúrgico, puede lograrse un buen resultado..
  20. 20. • Aunque depende del grado y la forma fisural, la edad ideal es entre los 18 meses y tres años, por el desarrollo muscular y fonación, desde edad temprana, aunque también existe la opinión de intervenir hasta los 6 años,
  21. 21. • pues existen tejidos mas definidos y no se afecta tanto el desarrollo del maxilar superior, pero la opinión más aceptada es a los 2 años de edad, antes de que se adquieran los hábitos refinados de fonación y la problemática del desarrollo maxilar, se corrige con ortodoncia y ortopedia mas tarde.
  22. 22. • Tratamiento dental:• Considerando que son pacientes deprimidos y sensibles, además de la magnitud y gravedad de los problemas dentales asociados, pueden requerir mayor técnica y capacidad del odontólogo.
  23. 23. • En pacientes con solo el paladar hendido en tejidos blandos, requiere los cuidados dentales ordinarios, con la gravedad de la hendidura, aumentan el número y la gravedad de los problemas dentales.
  24. 24. • En pacientes con solo el paladar hendido en tejidos blandos, requiere los cuidados dentales ordinarios, con la gravedad de la hendidura, aumentan el número y la gravedad de los problemas dentales.
  25. 25. • La impresión se toma con un porta impresiones construido en placa base, con una película delgada de alginato y se procesa en acrílico transparente.• La visita inicial es a los 2 o 3 años, la dentadura caduca esta en desarrollo y los cierres quirúrgicos se han completado a los 4 años, se tomarán radiografías para detectar caries y dientes supernumerarios, anodoncia o piezas deformadas.
  26. 26. • Las preparaciones cavitarias pueden hacerse con anestesia local, pero considerando que muchos son respiradores bucales, se deben usar con cautela los rollos de algodón y diques de hule.
  27. 27. • Son frecuentes las piezas supernumerarias en la dentadura decidua y caduca, en la dentición primaria se permitirá la exfoliación natural de las piezas dentarias o extraerlas durante la exfoliación natural de las piezas adyacentes. Los supernumerarios de la dentición permanente, deberán extraerse lo antes posible.
  28. 28. • Es frecuente que se encuentre en los dientes fisuras hipoplásicas de esmalte, debiendo reconstruir estas piezas para su posterior empleo como base de coronas para prótesis fija.
  29. 29. • El 50% de los pacientes presentan anodoncia parcial congénita, debiendo mantener el espacio y en caso de anteriores remplazarlos por razones estéticas.
  30. 30. • Si el maxilar superior está subdesarrollado, la dentadura superpuesta, mejorará la oclusión, fonación y aspecto.• Las piezas de sostén de prótesis, deberán ser cubiertas con coronas para evitar la fractura temprana y tener un buen anclaje de prótesis.
  31. 31. • Tratamiento del lenguaje y la audición.• El 50% de estos pacientes presenta problemas de audición y de lenguaje, por lo que deberán ser canalizados a tratamiento.
  32. 32. Tecnica doble z de Malec
  33. 33. Zetaplastia clasica
  34. 34. Tratamiento del paladar hendido unilateral
  35. 35. Técnica de Von Langenbeck• Se hace en 2 tiempos• 1. Se desprenden los colgajos mucoperiosticos y se llevan a la línea media practicando incisiones laterales de relajación• 2. Se hace el cierre de paladar blandoSe separa la mucosa nasal exponiendo la capa muscular
  36. 36. Continua técnica V. L• Se hacen las insiciones laterales de relajación, se sutura la mucosa nasal, se fractura el gancho de la apófisis pterigoides movilizando el tendon del periestafilino externo y se procede a la sutura de todas las mucosas
  37. 37. Finalidad• Al hacerla en dos tiempos con un lapso de 3 meses se minimiza la contracción cicatrizal que desplaza el paladar blando hacia delante.
  38. 38. Técnica de Víctor Veau.• Para evitar la contracción de la cicatriz nasal toma colgajos de la mucosa nasal adyacente y del vomer
  39. 39. 1. Colgajo del Comer. 2. Colgajo palatino
  40. 40. Técnica de Dorrance• Injerto de piel en La superficie cruenta• Varias semanas después cerraba la fisura
  41. 41. Técnica de Wardill• Consigue el alargamiento por medio de colgajos en V-Y• Hace una incisión en la pared posterior de la faringe cerrando la luz de esta
  42. 42. Modificación de Kemper a la técnica de Wardill• Extirpa un pequeño trozo de hueso detrás de los vasos palatinos obligando ir a los músculos hacia atrás
  43. 43. Ayuda quirúrgica para mejorar la fonación• Si el paladar blando no tiene suficiente movilidad y longitud, se une con un colgajo a merced de la pared faríngea posterior, tirando del paladar blando hacia arriba y atrás.• 1. paladar blando• 2. mucosa faringes• 3. paladar óseo
  44. 44. Técnica San Venero Roseli.• Si el paladar no quedo bien alargado, se hacen las incisiones mas allá de la úvula, se despegan las paredes laterales y posterior de la faringe, se moviliza el músculo constrictor de la faringe y se sutura
  45. 45. Incisiones Sutura
  46. 46. Técnica de Furlow• Doble zeta plastia opuesta facilitando la disección y reconstrucción del paladar blando
  47. 47. TOMA DE IMPRESIONES
  48. 48. MODELO Y FERULA
  49. 49. FERULA EN SU SITIO
  50. 50. ESTAFILORRAFIA A LOS 18 MESES
  51. 51. PALATORRAFIA A LOS 4 0 5 AÑOS DE EDADA
  52. 52. • Hay cirujanos que hacen esta intervenciòn en 2 tiempos, a los 18 meses de edad proceden a cerrar solo los tejidos blandos del paladar o estafilorrafia, y el cierre del paladar• (palatorrafia) se esperan hasta que haya terminado el desarrollo del macizo craneofacial, pero normalmente no es así para evitar las alteraciones fisiológicas y psicológicas
  53. 53. Caso clínico• Desde el nacimiento se le trato con ortopedia y cirugía de labio. cirugía del paladar a los 6 años.• Cierre de fisura mediante técnicas de Langenbeck y Wardill.
  54. 54. Colgajos palatinos.Se puede ver el paquetevasculonervioso palatino
  55. 55. Sutura de la mucosa nasal
  56. 56. Postoperatorio a las 6 semanas Cicatrización y movilidad correctas
  57. 57. Tratamiento de paladar hendido con injerto óseo rico en plaquetas
  58. 58. Radiografía preoperatoria
  59. 59. RADIOGRAFIA POSTOPERATORIA 6 SEMANAS DE EVOLUCION
  60. 60. Encontramos continuidad del borde alveolar
  61. 61. Examen clínico intrabucal
  62. 62. Incisión de la hendidura
  63. 63. Diente lateral en la fisura
  64. 64. Injerto osteomedular del mentón
  65. 65. Mezcla de hueso con plaquetas
  66. 66. Nicho de recepción
  67. 67. Injerto
  68. 68. Sutura del mentón
  69. 69. Sutura de la fisura
  70. 70. Control en 3 meses
  71. 71. Fracturas maxilares y mandibulares
  72. 72. Tercios faciales
  73. 73. FRACTURAS DE LA MANDÍBULA.• Fractura:• Es la solución de continuidad del tejido óseo.• Causas:• Impacto traumático, fracturas patológicas por enfermedad ósea o durante la exodoncia.
  74. 74. • Los quistes y tumores, osteomielitis, radio necrosis, osteogénesis imperfecta, degeneración marmórea de hueso y sífilis pueden debilitar al hueso y predisponer a la fractura.
  75. 75. • El uso excesivo de fuerzas, uso inadecuado de los cinceles en exodoncia, sobre todo en molares incluidos, más aún en la mayoría de casos en el tercer molar inferior.
  76. 76. • Aunque en definitiva la mayoría de los casos es por traumatismo, comúnmente en personas jóvenes y se debe a accidentes automovilísticos, heridas por arma de fuego o golpes; comúnmente pueden ser conminutas, compuestas y con desplazamientos por la fuerza del impacto, complicándose a su vez por los daños a tejidos blandos, esqueleto facial, cráneo y cuerpo.
  77. 77. Localización y tipos de fracturas mandibulares.• Las zonas más comunes son:• Cuello de cóndilo• Rama ascendente poco común• Angulo• Cuerpo• Sínfisis poco común• Proceso mentoniano• Proceso coronoideo muy raro
  78. 78. • Pueden ser Fracturas múltiples unilaterales o bilaterales, en este caso tendremos la fractura inmediata en la zona del golpe y la otra en el lado que han convergido los vectores de fuerza conducidos a través del hueso.
  79. 79. • Desplazamiento de las fracturas.• Son tres factores que influyen:• Acción muscular.• Dirección de la línea de fractura• La fuerza.
  80. 80. • La onda muscular que forman el masetero y el pterigoideo interno, tienden empujar el fragmento posterior hacia arriba y adelante, los suprahioideos, empujan el fragmento anterior hacia abajo, el pterigoideo externo empuja el cóndilo fracturado hacia delante y adentro. Este efecto está limitado por la situación y dirección de la línea de fractura, que a su vez está determinada por la cantidad y dirección de la fuerza.
  81. 81. • Los daños por las fracturas dobles bilaterales pueden presentar problemas cuando se desplazan a causa de la acción muscular. Las fracturas mentonianas dobles se desplazan hacia atrás por la acción del suprahioideo geniogloso y digástrico.
  82. 82. Métodos de tratamiento.• Consiste en alinear el hueso dañado, reduciendo los extremos de la fractura y colocándolos en su posición anatómica correcta, e inmovilizando el hueso para conseguir la curación y reparación ósea.
  83. 83. • La mayoría de las fracturas mandibulares son las más fáciles y sencillas de tratar mediante técnicas cerradas, reduciéndolas con fijación intermaxilar, la desventaja es del daño a órganos dentales y parodonto por la perdida de la autoclisis y la incapacidad de una higiene oral correcta.
  84. 84. • Con los avances en anestesia general y antibiótico terapia, la ferulización en reducciones abiertas, está ganando popularidad con el uso de placas metálicas atornilladas en ambos lados de las fracturas, obteniéndose excelentes resultados.
  85. 85. Reducción cerrada. Fijación intermaxilar.• Se fijan ambas arcadas mediante diferentes métodos, situando los dientes en oclusión correcta, forzando los segmentos óseos a su posición ideal, manteniéndolos mediante tracción elástica el tiempo necesario.
  86. 86. Arcos vestibulares:• Consiste en una cinta plana con proyecciones de 1 cm. Para anclaje de las bandas de goma y los alambres, estas barras quedan ligadas a los dientes del maxilar y la mandíbula, Si se necesita tracción para desplazar los segmentos de la fractura, se usan bandas elásticas entre las proyecciones superiores e inferiores, si no hace falta traccionar, se pueden ligar con alambre.
  87. 87. • Se coloca primero el arco maxilar, se corta y se curva a la forma de la arcada, los extremos se curvan para adaptarse al último molar por distal, empezando por el lado derecho y terminando el izquierdo. Se liga a los dientes con ligadura de acero inoxidable aproximadamente calibre 26. Se cortan en bisel aproximadamente en trozos de 15 cm, se pasa la punta curvada de bucal a lingual, por mesial y de lingual a bucal por distal, se entorcha ligeramente alambre con los dedos,
  88. 88. • , un extremo bajo la barra y otro sobre la barra, terminándose con el portagujas en dirección de las manecillas del reloj, hasta terminar de ligar los dientes y barra siempre de derecha a izquierda, cuidando que la ligadura quede suficientemente tensa. Los extremos largos de los alambres se dejan fuera de la boca, para luego cortarlos a ½ cm. Del diente, posteriormente doblándolos en forma de bucle hacia un punto en que no produzcan irritación de los tejidos.
  89. 89. • En la arcada inferior será de la misma manera, teniendo especial cuidado de mantener los segmentos alineados.• Se colocan las bandas elásticas en la situación mas apropiada para mantener los segmentos unidos y la unión de ambas arcadas, evitando también la movilización de los segmentos para que se forme tejido de granulación y la reparación del segmento óseo.
  90. 90. Ligaduras de alambre• Hay diferentes métodos, él más común es la técnica de los ojales de alambre ( asas Ivy. Con trozos de alambre de 15 a 20 cm, Se pinza un fragmento de alambre en el centro con un portagujas y se retuerce sobre sí mismo obteniéndose un pequeño bucle. Los dos extremos se sujetan
  91. 91. • juntos y se pasan por interproximal, los extremos se vuelven a pasar uno por distal y otro por mesial, el extremo mesial se pasa entre los 2 alambres por debajo del bucle y se entorcha por distal del otro órgano dental, dejando así 2 asas para la ligadura intermaxilar.
  92. 92. Férulas.• Se pueden utilizar e metal colado o acrílico, se toman impresiones y se vacían los modelos. El modelo mandibular se secciona en el punto de fractura. Se elabora por la técnica según el caso y se coloca en su lugar, cementándola o en su caso con ligadura metálica circunferencial. Esta técnica ha caído en desuso.
  93. 93. • Ya que su elaboración se lleva tiempo retardando el tratamiento. La infección de los dientes debajo de la férula, siendo de mayor rapidez y menor complicación es uso de barras metálicas, la ligadura intermaxilar o la reducción abierta.
  94. 94. • Técnica de fijación circunferencial con alambre.• Se utiliza pasándola ligadura alrededor de la fractura, como elemento primario en la fijación intermaxilar, o para utilizar las prótesis como elementos de fijación.
  95. 95. • Técnica de fijación circunferencial con alambre.• Se utiliza pasándola ligadura alrededor de la fractura, como elemento primario en la fijación intermaxilar, o para utilizar las prótesis como elementos de fijación.
  96. 96. • Las desventajas son:• Es difícil conseguir la estabilidad absoluta sin una inmovilización adicional.• La acción osteoclástica provoca el aflojamiento de las agujas• La infección puede extenderse a lo largo de la línea de inserción de la aguja.• La aplicación y uso de estos elementos es engorroso para el paciente.• Es mejor internar al paciente durante el tratamiento..
  97. 97. -Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.
  98. 98. - Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueointermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.
  99. 99. Ligaduras dentarias:- Ligadura sobre un arco.- Ligadura de Ducloz-Farouz.-Ligadura de Dingman.
  100. 100. Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o porcerclaje perimandibular transmaxilar.
  101. 101. Bloqueo intermaxilar: Técnica que permite reducir las fracturas oclusivasmediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de formaque una arcada ejerce presión sobre la otra. El periodo de inmovilización requeridopara completar el tratamiento dependerá de la edad del paciente (cuatro semanasen niños, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Después deun BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitación. ElBIM además de comprometer la alimentación y provocar una frecuente pérdida depeso, deberá ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de lafunción pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía de reducción,bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los flujosrespiratorios y en menor medida en los inspiratorios.
  102. 102. Existen diferentes tipos de arcos:- Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.- Arco plano, flexible de gancho de Erich.- Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.-Arco de clavijas.Tratamientos quirúrgicos- Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en lasfracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturasconminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer materialextraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la cobertura delmaterial de osteosíntesis.
  103. 103. Miniplacas:En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron autilizar miniplacas sobre las líneas de fuerza mandibulares (líneas ideales deostesíntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm dediámetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación de 2 3 mm. Lasminiplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 0 5 mm con tornillos de1 mm de diámetro.
  104. 104. • Reducción abierta.• Es la exposición quirúrgica de la fractura, la reducción manual de la fractura y la fijación por medio de ligadura o placas metálicas. Está indicada en aquellos casos que se resisten a los tratamientos por métodos tradicionales.• La vía de acceso puede ser tanto extraoral como intraoral.
  105. 105. • Indicaciones para la reducción abierta.• Fracturas de ángulo de la mandíbula o algún punto distal al último diente de la arcada.• Fracturas en mandíbulas edén tulas• Fracturas múltiples conminutas.• Fallos de consolidación de una fractura previamente tratada.• Fracturas múltiples faciales, en cuyo tratamiento la mandíbula haya de emplearse como base para la reconstrucción facial• Fracturas horizontales de la rama ascendente.• Fracturas quirúrgicas en cirugía ortognática..
  106. 106. • Tratamiento de las fracturas específicas• Fractura de la región de la sínfisis.• Son muy raras, lo más común a los lados de la sínfisis. Sus signos son: fáciles de palpar, laceración de la mucosa, Lesiones o perdida de la alineación de los incisivos, con una radiografía oclusal verificaremos el diagnóstico.
  107. 107. • Tratamiento de las fracturas específicas• Fractura de la región de la sínfisis.• Son muy raras, lo más común a los lados de la sínfisis. Sus signos son: fáciles de palpar, laceración de la mucosa, Lesiones o perdida de la alineación de los incisivos, con una radiografía oclusal verificaremos el diagnóstico.
  108. 108. • Fracturas del cuerpo.• Son las más comunes y más simples de corregir, ya que los músculos y la oclusión mantendrán el segmento posterior en su sitio, y colocando un arco seccionado la tracción regresará los fragmentos a su sitio.
  109. 109. • Fracturas de ángulo.• Presenta las mismas ventajas que el caso anterior, si existen dientes incluidos, deberá extraerse, peri si el segmento posterior se ha desplazado la reducción se hará abierta.
  110. 110. • Fracturas de la rama ascendente.• El desplazamiento de las fracturas, tiende a ser mínimo por la acción ferulizante del músculo masetero y del pterigoideo interno, siendo suficiente la reducción cerrada, la reducción abierta solo si el desplazamiento es muy grande.
  111. 111. • Fracturas del proceso condíleo.• Pueden presentarse dentro de la cápsula articular o en el cuello y además se presentan casi siempre como fractura secundaria a la de sínfisis.• Sus signos y síntomas son dolor, limitación del movimiento, inflamación en la región periauricular, se puede palpar el cóndilo desviado, la mandíbula esta desviada hacia el lado afectado, con mordida abierta anterior y cruzada posterior.
  112. 112. • Independientemente de la forma de solucionar la fractura, la fijación se lleva de 2 a 4 semanas, pero en ese periodo deben de abrirse y cerrarse los dientes para evitar la anquilosis de la articulación.
  113. 113. Las secuelas más comunes son:• Desviación hacia el lado afectado• Acortamiento facial del lado afectado• Limitación de la apertura bucal• Cierre del espacio dentario posterior.• Mordida abierta anterior• Disfunción temporomandíbular
  114. 114. • Las indicaciones para la reducción abierta son:• Ausencia de oclusión adecuada• Desplazamiento del proceso condilar que evita su colocación adecuada.• Daños múltiples faciales.• Las vías de acceso es submandibular o periauricular.
  115. 115. • Fracturas en pacientes edéntulos.• Si se encuentra en la zona de la prótesis, un alambrado circunferencial apoyándose en esta será suficiente, puede suspenderse la prótesis superior por medio de la ligadura zigomática, puede usarse el reborde infraorbitario, perforándolo y también a través del proceso zigomático con una perforación a través de este.• Si las prótesis no existen o no son útiles, deberá, construirse como férulas.
  116. 116. • Fracturas del proceso coronoideo.• Son muy raras y los desplazamientos no son severos, basta una fijación intermaxilar de corto tiempo.
  117. 117. • La alimentación en los pacientes con fracturas.• Se administran a las 24 o 48 horas una dieta líquida rica en proteínas, con un suplemento de proteínas, vitaminas y minerales.• Una vez que abandone el hospital deberá administrarse una dieta de alimentos semiblandos y líquidos.
  118. 118. • Tiempos de inmovilización y permanencia de los aparatos.• Varia de 4 a 6 semanas, eliminando primero los elásticos intermaxilares, los arcos se eliminan una semana mas, en este momento la dieta ya es semiblanda.
  119. 119. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA
  120. 120. • Fracturas del tercio medio de la cara.• Estas son potencialmente mutilantes es un temible traumatismo físico, el tratamiento adecuado es a través de varios especialistas médicos.
  121. 121. Tratamiento de emergencia.• El tratamiento inicial y diagnóstico es vital para los pacientes, dirigiéndose a las lesiones que puedan hacer peligrar la vida del paciente, la obstrucción respiratoria, la hemorragia, lesiones oculares y lesiones internas son muy comunes, teniendo que postergar la reducción de las fracturas.
  122. 122. Lesiones internas y mantenimiento de las vías respiratorias.• Estos pacientes, normalmente han sufrido traumatismos muy violentos, por lo que debe descartarse la existencia de lesiones internas. También la obstrucción respiratoria que puede deberse a cuerpos extraños ( dientes, sangre etc.. La posición de la lengua y el maxilar, buscar la presencia de sonidos respiratorios, ritmo respiratorio, nos ayudara a buscar lesiones pulmonares por trauma.
  123. 123. • También podemos suponer traumatismo craneal, que a su vez al aumentar la presión intracraneal disminuye el ritmo respiratorio.
  124. 124. • Estado neurológico.• El estado de conciencias del individuo, si esta conciente o inconsciente, recuerdo de los sucesos, presión sanguínea, pulso, frecuencia respiratoria, tamaño de la pupila y reacción a la luz, dolor de cabeza etc.
  125. 125. Rinorrea de fluido o líquido cefalorraquídeo.La presencia de un líquido claro seroso drenando por la nariz o de la nasofaringe, puede ser una rinorea de líquido cefalorraquídeo, lo que indica una fractura del techo interorbital.
  126. 126. • Para determinar si el fluido es líquido cefalorraquídeo, deberá investigarse la presencia de azúcar en ese líquido. Puede usarse un pañuelo limpio y mojado en ese líquido que al secarse no debe dejar acartonada la tela, también indica líquido cefalorraquídeo, Esto de presentarse puede ocasionar una meningitis retrograda, por lo que deberá de hacerse cargo el neurólogo.
  127. 127. Hemorragia.• La hemorragia nasal se puede evitar solo con la colocación de taponamientos, contraindicado si hay rinorrea de líquido cefalorraquídeo.• La hemorragia en el interior de la faringe se asocia con traumatismos faciales, requiere observación, la hemorragia de los oídos puede ocurrir por fractura de base de cráneo o una fractura de la fosa glenoidea asociada a fracturas de cóndilo o laceración del conducto auditivo externo.
  128. 128. • Las laceraciones de la lengua pueden afectar a la arteria lingual, debiendo obliterar la arteria mediante una sutura profunda de la cara ventral de la lengua.
  129. 129. • Examen de las lesiones faciales.• Una vez llevado a cabo el examen general, se llevara el examen facial, apoyándose en estudios radiográficos, las proyecciones más comunes son la de Waters y la de Cadwell o A. P.
  130. 130. • Preparación preoperatoria.• Obtener una buena historia clínica, recuento sanguíneo, análisis de orina, estado cardiovascular, enfermedades graves, alergias, estado mental del paciente.• Inmunización tetánica, antibiótico terapia, control del dolor y selección de la anestesia, serían los puntos más importantes.
  131. 131. Fracturas zigomáticas.• El hueso zigomático o malar contribuye a formar la pared lateral y suelo de la órbita, fosa temporal, prominencia de las mejillas y a veces la pared superolateral del antro.
  132. 132. • Cuando se fractura el cigoma sus anclajes musculares ejercen muy poca fuerza. La localización de del hueso malar lo expone frecuentemente al traumatismo. La fractura del cigoma en forma aislada es rara. La mayoría de las lesiones causan un movimiento del hueso en bloque separándolo de las líneas de sutura y fracturando los huesos adyacentes.
  133. 133. Hallazgos clínicos.• El examen está dificultado por tejidos edematizados, equimosis periorbitaria, trismus, anestesia infraorbitaria y del labio superior, hemorragia subconjuntival. La palpación puede revelar un punto prominente y crepitación, intraoralmente se encuentran irregularidades en la pared antral encima del canino y los premolares maxilares, con puntos dolorosos cerca de las zonas de fractura. Asimetría facial y el examen radiográfico muestra un desplazamiento de los huesos y una opacidad del antro por penetración de sangre.
  134. 134. • Signos oculares.• Los síntomas clínicos que afectan a los ojos son comunes, si la fractura afecta el piso de la órbita, puede producirse una hernia de tejido blando y producirse un enoftalmos, puede presentarse diplopía por laceración, separación de la inervación y pinzamiento muscular.
  135. 135. Tratamiento de las fracturas zigomáticas.• Puede ser reducción con fijación o sin fijación.• Sin fijación. Para la vía de acceso puede ser intraoral a un lado de la tuberosidad del maxilar y se eleva el cigoma hacia su posición ideal, también puede usarse una vía de acceso temporal en la línea periauricular del cabello se hace la incisión paralela a la arteria temporal superficial, que con la apropiada disección se llega al cigoma para colocarlo en su sitio.
  136. 136. • Reducción con fijación.• Pueden utilizarse varillas para la fijación empleando el lado opuesto de la cara como soporte, la extracción de la varilla es casi indolora y es raro que se presente infección.• Vía de acceso de Cadwell –Luc, con taponamiento o colocación de un balón de fijación.
  137. 137. • Es muy útil cuando hay fractura del piso de la orbita, ya limpia la cavidad ertic se visualiza el suelo de la orbita y se repara, se coloca el cigoma y se tapona el antro con gasa y se pasa a través de una ventana nasoantral y el taponamiento se elimina a los 6 o 10 días.
  138. 138. • Es muy útil cuando hay fractura del piso de la orbita, ya limpia la cavidad ertic se visualiza el suelo de la orbita y se repara, se coloca el cigoma y se tapona el antro con gasa y se pasa a través de una ventana nasoantral y el taponamiento se elimina a los 6 o 10 días.
  139. 139. FRACTURAS MAXILARES.• El examen es similar al del cigoma, la oclusión en este caso será de gran utilidad, la movilidad de los fragmentos se pueden corroborar sujetando los dientes, puede haber crepitación del puente de la nariz.• Las inserciones musculares no son fuertes excepto en la región pterigoidea.• El estudio radiográfico de Waters y lateral de cráneo son de gran utilidad.
  140. 140. CLASIFICACION DE LE FORT
  141. 141. Tipos de fracturas del maxilar y tratamiento.1. Le Fort I Consiste en una posición transversa encima de los dientes, incluyendo proceso alveolar, paladar ertic y a veces proyecciones pterigoideas del esfenoides.
  142. 142. MAXILAR SUPERIORINTRODUCCIONLa causa más frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tráfico ydependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos un tipo de fracturau otro.CLASIFICACIÓNFractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La líneade fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta lasapófisis pterigoides.
  143. 143. 1. Le Fort II Es una separación que pasa a través de la sutura cigomático maxilar, reborde inferior de la órbita, suelo de la orbita, huesos lacrimales, apófisis pterigoides, produce una sección triangular del tercio medio de la cara que permanece libremente móvil.
  144. 144. Fractura Le Fort II o piramidal:La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario ypor la pared del maxilar hasta la apófisis pteriogides.
  145. 145. 1. Le Fort III Es una disyunción craneofacial, separa el cráneo de la cara quedando un maxilar libre flotando con característica de cara alargada o de plato, pasa por las suturas cigomático frontal, maxilofrontal y naso frontal, suelo de la orbita y arreas del etmoides y esfenoides..
  146. 146. Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial:raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posteriordel maxilar hasta apófisis pterigoides.
  147. 147. 1. Fracturas de las láminas alveolares y hendiduras verticales componen los restos de toda fractura maxilar, esta se trata fácilmente mediante la estabilización por medio de un arco y fijación intermaxilar por 3 o 4 semanas.
  148. 148. • La oclusión es la ayuda principal para reducir estas fracturas. La fijación se consigue mediante tracción intermaxilar, suplementada con alambre interoseo, puede soportarse con una suspensión interna de alambre con la parte inferior de la cara como reborde orbitario.• Si no hay desplazamiento curan ente 2 a 3 semanas, si lo hay son de 4 a 6 semanas.
  149. 149. • Las complicaciones no son muy frecuentes, la más común seria rinorea de líquido cefalorraquídeo, debiéndose administrar antibióticos y esta contraindicado los taponamientos antrales y el sonarse la nariz durante el periodo de curación.
  150. 150. TECNICA CALDELL LUC• Se hace un colgajo semilunar.• Levantamiento del colgajo mucoperióstico.• Ventana ósea a nivel de la fosa canina.• Se aborda el seno, primero haciendo una exploración, luego lavando.• Sutura
  151. 151. FRACTURASMAXILOMANDIBULARES
  152. 152. Fractura del hueso malar
  153. 153. Fractura Le fort II
  154. 154. Fractura maxilar inferior
  155. 155. CLASIFICACION DE LEIPZIGER Y MANSON
  156. 156. Tipo 1, nasorbital parcial
  157. 157. Tipo 1 nasorbital completa
  158. 158. Tipo I nasorbital
  159. 159. Tipo II naso orbital etmoidal parcial
  160. 160. Tipo II nasorbital etmoidal
  161. 161. Tipo III naso orbito etmoidal
  162. 162. Tipo III naso orbito etmoidal bilateral
  163. 163. Fractura en angulo derecho mandibular por proyecrtil de arma de fuego
  164. 164. Fractura ya tratada
  165. 165. Fractura maxilar inferior ya tratada
  166. 166. Fijacion temporal
  167. 167. Reduccion abierta
  168. 168. Reduccion abierta
  169. 169. Radiografia de la fractura ya tratada
  170. 170. Fractura de sinfisis
  171. 171. Reduccion abierta
  172. 172. Radigrafia postoperatoria
  173. 173. Manejo inicial delpolitraumatizado facial
  174. 174. • El trauma se define como “daño intencional o no causado por la exposición brusca del organismo a fuentes o concentraciones de energía mecánica, química, térmica o radiante que sobrepasan su margen de tolerancia...”(1). Esta entidad está considerada actualmente como enfermedad quirúrgica, siendo problema de salud pública como causa de morbimortalidad en personas de edad reproductiva.
  175. 175. • El proceso de atención común a cualquier lesionado está establecido por los protocolos de atención al paciente traumatizado del curso ATLS®, del American College of Surgeons(2)(3). Estos protocolos determinan la necesidad de un esquema de atención prehospitalaria e intrahospitalaria, a fin de minimizar la posibilidad de errores en el manejo del paciente severamente lesionado.
  176. 176. • Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen de acuerdo a las lesiones sufridas. El manejo del paciente debe consistir en una revisión primaria rápida, resucitación y restauración de funciones vitales, una segunda revisión detallada y al final, el inicio del tratamiento definitivo. Este constituye el llamado “ABCDE” del trauma, siguiendo la secuencia:
  177. 177. • A: Mantenimiento de la vía aérea y control de columna cervical• B: Manejo de la respiración y ventilación• C: Manejo de la circulación sanguínea con control de hemorragias• D: Déficit neurológico• E: Exposición/control ambiental: desvestir completamente al paciente previniendo la hipotermia
  178. 178. ANTECEDENTES• Antecedentes personales, obtenidos en la evaluación secundaria, son de vital ayuda. Enfermedades preexistentes o pasadas, pueden agravar o enmascarar las lesiones. Determinar el mecanismo del trauma orienta el examen a buscar lesiones que pueden pasar desapercibidas. La presencia de una lesión facial implica que una fuerza ha sido completamente repartida en la cabeza y el cuello.
  179. 179. MANEJO DE EMERGENCIA• Existen 3 consideraciones de emergencia en el tratamiento de pacientes con trauma facial
  180. 180. • Ocurre en lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la vía aérea. Amerita intubación o traqueostomía o cricotiroidotomía. Las indicaciones son:
  181. 181. • Edema masivo de tejidos blandos que impida reintubación• Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de fracturas faciales• Trauma laríngeo o traqueal• Fijación intermaxilar en comatosos o con lesiones torácicas que requieran ventilación mecánica como soporte
  182. 182. Hemorragia• Ocurre por 2 mecanismos:• Sangrado de las laceraciones faciales• Hemorragia significativa de lesiones maxilofaciales cerradas, provenientes de ramas de la arteria maxilar interna o laceraciones de arterias y venas adyacentes a los senos paranasales
  183. 183. • El tratamiento de la hemorragia nasofaríngea severa proveniente de los senos paranasales se consigue por:• taponamiento nasal anterior, teniendo precaución de no entrar en órbita o base del cráneo con fracturas extensas• fijación intermaxilar en fracuras tipo LeFort• vendaje externo compresivo (vendaje de Barton)
  184. 184. • angiografía y embolización selectiva• la ligadura arterial selectiva se reserva para sangrado persistente a pesar de las medidas anteriores. Generalmente responde a la ligadura de la carótida externa y la temporal superficial del lado afecto, o de la maxilar interna (mas selectiva).
  185. 185. Aspiración• El trauma maxilofacial se acompaña frecuentemente de aspiración de secreciones orales, contenido gástrico, sangre o cuerpos extraños, especialmente si existe lesión concomitante. Se aprecia respiración ruidosa, baja saturación de oxígeno y disminución de la elasticidad pulmonar. Los Rayos x revelan infiltrados blandos. Está indicada la aspiración del árbol traqueobronquial.
  186. 186. PELIGROS EN EL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO ASOCIADOS AL TRAUMA MAXILOFACIAL• Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias deben tratarse antes de la evaluación maxilofacial• Pacientes con fracturas en el tercio medio facial (fracturas nasales), pueden presentar lesión de lámina cribosa del etmoides, contraindicándose la colocación de sonda nasogástrica, debiéndose realizar por vía oral.
  187. 187. • Fracturas de tercio medio facial, como fracturas nasales, fracturas de arco cigomático sin desplazamiento y fracturas de órbita, pueden ser de difícil identificación temprana. Deben realizarse evaluaciones frecuentes• Lesiones severas generan gran edema facial que impide evaluar lesiones oculares.• Todo paciente con lesión maxilofacial debe considerarse con lesión inestable de columna cervical, ameritando inmovilización hasta descartar la lesión.
  188. 188. • Debe usarse en todos los pacientes las medidas universales de protección para enfermedades transmisibles por el personal médico y paramédico, que consta de: anteojos, guantes, batas reforzadas o delantales impermeables, cubiertas para zapatos y polainas impermeables, mascarillas y gorros para la cabeza. Todo paciente es potencialmente portador de HIV, hepatitis B y hepatitis C.• En todo paciente con trauma maxilofacial debe descartarse lesión de masa encefálica.
  189. 189. EVALUACIÓN• Una vez estabilizado el paciente, se procede a realizar el examen físico detallado en la evaluación secundaria. El examen facial debe hacerse ordenadamente, ya sea de arriba abajo o viceversa. Para hacerlo mas fácil puede hacerse dividiendo la cara en 3 sectores: superior (o craneofacial), medio (nasoorbitario) e inferior (dentario). Debe haber una buena fuente de luz. Se busca en las 3 zonas la presencia de asimetría o deformidad.
  190. 190. Tercio superior• Inspección: Debe hacerse desde distintos ángulos (tangencial desde arriba, tangencial desde abajo y de frente). Lesiones en la cabeza pueden corresponder a fracturas de la pared anterior del seno frontal. Asimetrías o deformidades en el cuerpo de la ceja a fracturas de techo de órbita. Lesiones en la cola de la ceja a fracturas de base de cráneo. Es axiomático excluir fracturas en pacientes con laceraciones, excoriaciones o hematomas faciales
  191. 191. • Palpación: Se deben palpar las superficies y rebordes óseos, como el reborde orbitario superior. Si la lesión cutánea que acompaña al escalón óseo tiene forma estrellada y desgarrada debe pensarse que existe un compromiso craneal, necesitando evaluación neuroquirúrgica. Si se evidencia la cara alargada con gran edema, y al fijar el cráneo con una mano se mueven delante atrás los incisivos, resultando en movilización de todo el segmento facial, puede ser indicio de fractura LeFort II o “disrupción craneofacial”(no hay LeFort sin signo de pinza positivo).
  192. 192. Fig. 1. Atrapamiento ojo izquierdo.
  193. 193. examen rebordes orbitarios
  194. 194. Tercio medio nasal• Inspección: Búsqueda de asimetrías. Pueden apreciarse acortamientos de un lado de la pirámide nasal (fractura cabalgamiento), alargamientos (fracura disrupción), así como restos de sangre en las fosas nasales o vibrisas. Debe verificarse indemnidad tabique nasal con la ayuda de un espéculo y luz adecuada a fin de descartar hematomas del tabique cartilaginoso y drenarlo de inmediato. Si hay salida de líquido cristalino contínuo, con posible cefalea, descartar rinoraquia.
  195. 195. • Palpación: Deben identificarse áreas de dolor a palpación, crepitación e irregularidades óseas. De la espina nasal del frontal (indica compromiso craneofacial) y de las apófisis nasales del maxilar cuya lesión puede indicar compromiso de tabique. Si no hay dolor puede descartarse la fractura.
  196. 196. Fig 3 fractura nasal, edema y lateralización
  197. 197. Fig. 5. Exploración del septum
  198. 198. Tercio medio orbitario• Inspección: La alteración del ángulo externo orbitario indica fractura de cigoma. Del ángulo interno: fractura etmoidal. Pueden observarse distopias oculares como enoftalmos y diplopia por fractura de cigoma. Debe investigarse por medio del examen de movimientos oculares si hay signos de atrapamiento de músculo recto anterior por fractura de piso orbitario, la cual se acompaña de hemorragias subconconjuntivales
  199. 199. • Buscar anormalidades de campos visuales, agudeza visual, diplopia y alteraciones del reflejo pupilar. Si hay lesiones oculares, debe llamarse a un oftalmolólogo. Laceraciones aparentemente pequeñas pueden enmascarar una herida profunda que ha penetrado el globo ocular. Las heridas cercanas al canto medial del párpado deben explorarse para descartar lesiones del sistema lacrimal, así como de los ligamentos cantales.
  200. 200. • . Asimetrías malares o dificultad para la oclusión por fractura de arco cigomático La función del nervio facial debe evaluarse comparando la movilidad de ambas hemicaras. Puede observarse hematoma intraoral. Deben buscarse además laceraciones ocultas en conducto auditivo.
  201. 201. • Palpación: Escalones en cola de ceja en reborde orbitario inferior son patognomónicas de fractura malar. Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbitario puede significar fractura de piso orbitario.
  202. 202. Tercio medio en generalRetrusión y aplanamiento de todo el segmento con “cara de plato” por gran edema. Si se fija el cráneo con una mano y se movilizan delante atrás los incisivos con fluctuación nasodentaria puede significar fractura tipo LeFort II.. Revisión de pabellones auriculares: hematomas, otorragia, otorraquia.
  203. 203. Fig. 7. Hematoma auricular
  204. 204. Tercio inferior maxilar• Inspección: Examen de la oclusión. Debe preguntarse al paciente si su mordida es del tipo habitual, pues algunos pueden tener alteraciones crónicas que pueden confundirse con fracturas. En general, la línea de incisivos superiores coincide con los inferiores, los superiores un poco por delante de los inferiores; (la clase de mordida la dá la localización del primer molar).
  205. 205. • ). Debe examinarse la orofaringe. Si faltan piezas dentales debe hacerse Rx de tórax PA, a fin de excluir piezas en vías aéreas inferiores que condicionen morbilidad pulmonar. Los movimientos de excursión de la mandíbula, oclusión dentaria, odontalgia, irregularidad o pérdida de piezas dentarias.
  206. 206. • Palpación: Signo de la pinza con movilización de maxilar sin incluir la pirámide nasal: Fractura LeFort I. Pueden apreciarse segmentos móviles de piezas dentales que indican fracturas alveolares. Debe buscarse el orificio del conducto de Stenon a nivel del 2do premolar y el primer molar y comprobar indemnidad del trayecto.
  207. 207. Fig. 8. Palpación malar y hematoma bucal
  208. 208. Fig. 9 Maniobra de la pinza
  209. 209. Fig. 10. Asimetría malar
  210. 210. Tercio inferior mandibular• Desviaciones, asimetrías, dificultad para ocluir (fracturas de cóndilo). Si se presenta la “cara de luna llena” con hematoma del piso de la boca y del cuello, debe pensarse en fractura de varios segmentos de la mandíbula (traqueostomía de emergencia).
  211. 211. • ). En la palpación extra-intraoral deben buscarse escalones o asimetrías, palpar piso de boca. Debe hacerse el examen intraauricular de los cóndilos, en caso de fractura no se palpa el cóndilo fracturado.
  212. 212. Fig. 11. Fractura de mandíbula con hematoma
  213. 213. ESTUDIOS POR IMÁGENES• El paciente debe estar estable para enviarlo a realizar estudios paraclínicos, o éstos deben realizarse en la sala de trauma, sin embargo , la información dada por equipos portátiles es limitada. Siempre debe estar acompañado por alguien capacitado para realizar RCP o vía aérea quirúrgica de emergencia (cricotiroidotomía).
  214. 214. Radiografías simples• Existen muchas tomas, mencionamos las mas generales• Proyección de Caldwell – PA de cráneo- (senos paranasales, áreas frontobasilar y nasoetmoidal)• Proyección de Waters -mento-naso- (cigomático-frontal, orbitaria y nasal).• Proyección de Towne -fronto-naso- (cóndilo y subcóndilo de la mandíbula).• Proyecciones AP, lateral y oblicuas (rama y cuerpo de la mandíbula).• Huesos propios nasales
  215. 215. • Radiografías Panorex• Fracturas mandibulares (92% de especificidad).
  216. 216. Tomografía axial computarizada• Se considera el estándar de oro de los estudios por imágenes faciales. Dependiendo del equipo usado pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales que pueden orientar mas sobre las características espaciales de las fracturas para su resolución.
  217. 217. • Resonancia magnética• Para lesiones de partes blandas principalmente.• Arteriografía• Para diagnóstico y terapéutica por embolizaciones de zonas con hemorragia no controlable.
  218. 218. INCLUSIÓN DENTARIA
  219. 219. • Se conoce como dientes incluidos los que no han podido hacer su erupción normal, por estar colocados en una posición defectuosa ( incluidos o impactados), por falta de espacio ( dientes retenidos), y una vía anormal de erupción. Afecta en la mayoría de los casos a tercero molares inferiores y caninos superiores, es raro observar la retención de primeros molares y de incisivos
  220. 220. • Tratamiento. Cuando originen defectos de oclusión, estados patológicos locales. Como pericoronitis (operculitis), periododntitis, resorción patológica, formación de quistes, neoplasias, dolor, ertica, apiñamiento etc.
  221. 221. • Los principios quirúrgicos son: Levantar un colgajo adecuado, liberación de la corona, luxación y extracción propiamente dicha, en caso de que la inclusión nos obligue, puede hacerse la odontosección para facilitar su extracción
  222. 222. • La extirpación quirúrgica se hará basada en un estudio y diagnóstico correcto, las radiografías más útiles serán la oclusal para inclusiones superiores, junto con la ortopantomografía y lateral de cráneo, en algunos casos la A.P.
  223. 223. Inclusión de dientes superiores e inferiores anteriores:• El diente descansa o se inclina sobre la cara palatina del diente contiguo• El diente descansa sobre la cara bucal o labial de la pieza adyacente• El diente descansa en un sitio intermedio de la cara labial y de la palatina o entre los dientes contiguos• La corona mira hacia la cara labial de las piezas contiguas
  224. 224. • Terceros molares incluidos.• Según su posición tenemos.• Mesioangulases.• Distoangulares• Horizontales• Linguoangulares• Bucoangulares• Linguales totales• Inclusiones raras.
  225. 225. • Por su profundidad puede ser:• Nivel alto• Nivel bajo.• Las raíces pueden ser:• Biradicular• Raíces múltiples• Fusionadas
  226. 226. • Los ápices pueden ser:• Rectos• Curvos hacia mesial• Curvos hacia distal
  227. 227. Indicaciones de la extracción.• Consideraciones ortodónticas, infección, dolor. Quistes y profilaxis.• Ortodoncia.• Algunos ortodoncistas prefieren la extracción de terceros molares parea llevar a cabo su tratamiento y eliminar la presión que estos ejercen sobre el total de la arcada. Se recomienda entre los 15 y 19 años de edad.
  228. 228. Pericoronitis.• Es la infección oral más común en adolescentes, se localiza en los tejidos blandos que rodean la corona de un tercer molar. El colgajo que cubre la totalidad o parcialidad de la corona, forma una bolsa con acumulación de detritus.• Es de inicio repentino, puede ser desde una ligera molestia hasta una celulitis.• Su tratamiento será control con antibióticos y posteriormente el debridamiento y exposición de la corona o la extracción.
  229. 229. Debridamiento y exposición• Existen pocas indicaciones para realizar esta técnica, pues es necesario una arcada suficientemente grande para acomodarse el tercer molar, molares con buena alineación y con una posibilidad real de oclusión funcional.• Se puede utilizar bisturí, ablación por láser y termocauterio.
  230. 230. • Dolor• Es una razón para la extracción, puede presentarse el caso incluso fuera del dolor relacionado por pulpitis u operculitis, cefalea ocasionalmente. De aquí la gran importancia de las radiografías para diagnóstico en estos casos.
  231. 231. • Dolor• Es una razón para la extracción, puede presentarse el caso incluso fuera del dolor relacionado por pulpitis u operculitis, cefalea ocasionalmente. De aquí la gran importancia de las radiografías para diagnóstico en estos casos.
  232. 232. • Las radiografías deben de tomarse rutinariamente para detectar las lesiones precozmente• el examen radiográfico debe completarse siempre, estableciendo la presencia o ausencia de terceros molares.• Si encontramos que un tercer molar se mueve en dirección distal, quedando un espacio entre él y la corona del segundo molar, se sospechará una lesión expansiva.
  233. 233. • el aspecto radiográfico de una lesión radio lúcida puede ser sospechosa pero nunca el diagnóstico; el examen histológico de una biopsia dará el diagnóstico definitivo.• Los terceros molares que sufren alteraciones patológicas deberán ser eliminados.
  234. 234. • Odentectomía profiláctica.• Para realizarse deberán ser casos bien valorados, el momento más oportuno es entre los 15 y 20 años y esta selección debe derivarse de estudios radiográficos.• Examen radiográfico.• Las radiografías periapicales son útiles junto con las oclusales, pero el estudio con radiografías extraorales y la ortopantomografía son las de mejor ayuda.
  235. 235. • Técnica quirúrgica.• La técnica es el seccionamiento del diente, con martillo y cincel, cinceles automáticos o una fresa, esta última es la más recomendada.
  236. 236. • Los principios son los siguientes:• Las incisiones horizontales proporcionan una buena exposición y facilitan el cierre posterior de la herida.• En las inclusiones mesioangulares, la incisión se realizará en el mismo sentido longitudinal del diente.• En las impactaciones erticales y distoangulares, la sección se realiza en el cuello dentario, separando la corona de las raíces.
  237. 237. • El air rotor es muy eficaz, utilizándolo suavemente y con muy buena irrigación• Empleo de elevadores• Eliminar los restos del saco pericoronario antes de suturar.• Suturar la herida buscando la cicatrización por primera intención es preferible a los apósitos de pastas peiodontales.
  238. 238. • En el postoperatorio el antibiótico ( penicilina preferentemente) deberá prescribirse por 7 días, analgésicos y control del edema mediante compresas de agua fría y posteriormente de agua caliente, junto con desinflamatorios.
  239. 239. • Los terceros molares superiores, además de los caninos, pueden presentar la misma patología que los terceros inferiores, aunque muchas veces no es tan complicado y se puede realizar la extracción con solo eliminar hueso, las mismas reglas de la exodoncia, deberán respetarse en todos estos casos.
  240. 240. Casos clinicos
  241. 241. Radiografía panorámica
  242. 242. Fotografía intraoral
  243. 243. Anestesia Troncular
  244. 244. Anestesia lingual
  245. 245. Colgajo levantado
  246. 246. Seccionamiento
  247. 247. Seccionamiento
  248. 248. Extracción de la corona
  249. 249. Extracción de las raíces
  250. 250. Alveolo libre
  251. 251. Reposición del colgajo
  252. 252. Sutura
  253. 253. Radiografía de control
  254. 254. Canino (2.3) incluido
  255. 255. Radiografía oclusal
  256. 256. Fotografía intraoral
  257. 257. Colgajo
  258. 258. Canino expuesto (ostectomia)
  259. 259. Luxación
  260. 260. Odontoseccion
  261. 261. Extracción del canino
  262. 262. Alveolo libre
  263. 263. Sutura
  264. 264. CIRUGÍA ORTOGNATICA. Es aquella cirugía que se realiza enpacientes con problemas de crecimiento y desarrollo, con severos problemas ortodóncicos.
  265. 265. • Valoración del paciente.• Estudio radiográfico.• Se requiere un estudio radiográfico, primero como procedimiento de diagnóstico, para descartar un estado patológico óseo, estabilidad, número, posición, tamaño de la raíz de los dientes.
  266. 266. • Además cefalometrías laterales y antero posteriores, para determinar las magnitud de las discrepancias en las bases óseas.
  267. 267. • Modelo de estudio para determinar el tamaño y relación de ambas arcadas, estos modelos se montan en articuladores semiajustables, para hacer un análisis detallado de la oclusión del paciente.• Fotografías de perfil y frente, para hacer un análisis de perfiles en tejidos blandos y compararlas con las radiografías del paciente y las bases óseas.
  268. 268. Tratamiento ortodóntico prequirúrgico.• La mandíbula y el maxilar pueden reposicionarse hacia delante o hacia atrás para corregir una discrepancia ósea, pero los avances muy grandes son difíciles por la adaptación neuromuscular y de tejidos blandos, se pueden hacer por medio de ostectomía, injertos óseos o eliminando hueso osteotomía, maxilar o mandibular.
  269. 269. Cirugía maxilar.• Los factores limítrofes son la inserción vascular y tejidos blandos, en el avance pueden utilizarse injertos óseos o sustancias aloplásticas.• La retrusión maxilar esta limitada por la estructura anatómica de la fosa Pterigomaxilar, por lo que se puede proceder a la segmentación posterior premolar.
  270. 270. Avance de mandíbula.• Osteotomía de corte sagital bilateral.• Es con acceso intraoral, no se disecciona la inserción de los músculos elevadores, aumentando la estabilidad postquirurgica, provee una superficie ancha de hueso en contacto, la superposición de los 2 segmentos óseos facilita la fijación con tornillos, dando una fijación interna aceptable.
  271. 271. • El inconveniente sería el peligro del seccionamiento del paquete vasculonervioso, además de parestesia del nervio lingual y si el nervio es cortado o desgarrado, se alteraría la función motora.
  272. 272. • La parestesia del nervio alveolar por traumatismo, también se presenta, que en ocasiones desaparece hasta los 6 meses y el daño puede ocurrir durante la manipulación del paquete vasculonervioso.
  273. 273. • Otras posibles técnicas serían:• Ostectomía del cuello de cóndilo, con la desventaja de dañar las ramas del nervio facial, arteria maxilar superior, daños a la glándula parótida, falta de unión de los fragmentos y la acción muscular del temporal en la apófisis corónides, aunado al masetero y pterigoideo interno, crearan una mordida abierta anterior, por lo que es útil en casos de prognatismo poco severo.
  274. 274. Osteotomía vertical extrabucal de las ramas.• Se realiza por un abordaje sub-mandibular, con un corte en la escotadura hacia abajo, por atrás del agujero dentario hasta el borde inferior de la mandíbula, sobreponiendo ambos segmentos se logra una retrusión mandibular, se recorta la apófisis corónides para dejarla en mejor sitio.
  275. 275. • Es útil en casos de prognatismo severo, tiene una unión clínica en 3 o 4 semanas, la fijación es sencilla a base de tornillos, el riesgo de traumatismo nervioso y glandular es mínimo.
  276. 276. Osteotomía subcondilar oblicua extraoral.• La línea de corte irá de la escotadura sigmoidea al ángulo mandibular, con la superposición de ambos segmentos, es aplicable a los casos de prognatismo moderado, pero requiere de un periodo de inmovilización maxilar prolongado.
  277. 277. Osteotomía sagital.• Es la división vertical de la rama en su cara externa, respetando el paquete vasculonervioso, ya que para separarla, llevara un corte en escalón por encima de la espina de Spix, de esta manera se desplazan ambos segmentos y se ferulizan por medio de tornillos. Con poca tendencia a crear una mordida abierta en anteriores.
  278. 278. Ostectomía del cuerpo de la mandíbula.• Esta re realiza eliminando una porción de hueso en el cuerpo mandibular, en la zona del primer molar inferior, eliminando esta pieza, aunque es posible el acceso intraoral fácilmente, puede dañar el nervio dentario inferior, se obtiene n buenos resultados en casos leves, pero puede alterarse el ángulo goníaco, si y ocasiona la solución de continuidad de los tejidos blandos, para conservar el ángulo es demasiado grande habría que sacrificar 2 dientes de cada lado, su unión es muy lenta.
  279. 279. Fijación:• Esta varía dependiendo de la técnica, desde la ferulización intermaxilar por medio de barras, hasta la unión por medio de ligaduras de alambres, placas y tornillos metálicos, son los más utilizados, considerando que el paciente tiene su aparatología ortodóncica, esta se utilizará para una ligadura intermaxilar temporal.
  280. 280. Micrognatia y Microgénia.• Micrognatia. Falta de desarrollo del maxilar inferior• Microgenia. Falta de desarrollo del mentón.• La técnica quirúrgica debe proveer una oclusión aceptable, mejoramiento de la estética, beneficios psicológicos, fonética mejorada. Con una facilidad técnica.
  281. 281. Osteotomía deslizante con escalón.• En esta técnica es muy difícil evitar el traumatismo del paquete vasculonervioso dentario inferior; consta de una incisión extraoral y la osteotomía en L invertida del cuerpo mandibular, pero tomando en cuenta la falta de elasticidad del periostio y ocasiona la solución de continuidad de los tejidos blandos, para conservar el ángulo goniaco es posible suspender el corte antes de llegar a el.
  282. 282. Osteotomía de la rama con injerto óseo• Los objetivos son:• Separación de la rama verticalmente, desde la escotadura sigmoidea, hasta el borde inferior de la mandíbula a nivel del ángulo.• Corte angular de la apófisis corónides oblicuamente hacia abajo y adelante para permitir el reposicionamiento anterior de cuerpo y rama anterior.
  283. 283. • Decorticación de la tabla externa de la rama para aceptar el injerto.• Interposición entre los fragmentos de un trozo de cresta iliaca.
  284. 284. Osteotomía en L o C de la rama ascendente• Esta técnica aumenta hasta 2 cm, pudiendo hacerse la coronoidectomía con instalación de un injerto en el espacio. Se logran buenos resultados.
  285. 285. • Se logra reubicando con una osteotomía deslizante horizontal, con una incisión intraoral, con cortes a 3 Mm. debajo de los agujeros mentonianos, liberando el segmento óseo y colocándolo hacia delante en su posición deseada.
  286. 286. • Maxilar superior• La osteotomía en maxilar superior puede ser en un solo segmento de hueso resecado que interese la tabla ósea externa y tabla ósea interna, aproximadamente a 3 Mm. arriba de los ápices, esta osteotomía puede ser anterior o posterior.
  287. 287. • Osteotomía horizontal del maxilar ( Le Fort I)• Esta osteotomía interesa el corte desde la base de la apófisis zigomática hacia delante, a 1cm por encima del piso de senos nasales, hasta llegar atrás a la tuberosidad del maxilar superior. Dando facilidad para protuir o retruir este segmento según sea necesario, de igual manera cerrar una mordida abierta.
  288. 288. CASO CLINICO 1• La paciente de 20 años de edad, acudió al centro de ortodoncia preocupada por la movilidad de un diente temporal, el resalte y la desviación de línea media inferior, tras un tratamiento previo de ortodoncia.
  289. 289. • Se procedió a realizar un exhaustivo diagnóstico del problema óseo y dentario en los tres planos del espacio así como de la salud periodontal y articular, tras lo cual se informó de los distintos planes de tratamiento con sus respectivas ventajas e inconvenientes.
  290. 290. • Al resultar imprescindible la colaboración del cirujano maxilofacial en uno de ellos, se remitió a la paciente a la consulta de cirugía maxilofacial donde se la informó de los potenciales beneficios y efectos secundarios del tratamiento combinado.
  291. 291. ANAMNESIS:• Nombre: E.C. — Edad: 20 años y 8 meses. — Historia médica: Sin interés. — Motivo de consulta: Movilidad de un diente temporal, resalte y desviación de la línea media inferior.
  292. 292. Diagnóstico• 1. Análisis extraoral: — Tercio inferior ligeramente menor que el tercio medio. — Adecuada exposición de incisivos en reposo y sonrisa. — Sonrisa asimétrica por insuficiente elevación de la comisura izquierda. — Perfil convexo. — Retroquelia inferior. — Mentón ligeramente retrognático. — Ángulo mentolabial marcado.
  293. 293. 2. Análisis radiográfico:• 2.1. Ortopantomografía: • Dentición permanente. • Cóndilo derecho de menor tamaño que el izquierdo. • Agenesia del 45. • Ausencia de: 18, 14, 24, 28, 35 y 48.
  294. 294. • — 2.2. Telerradiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico: • Mesofacial. • Clase II ósea de causa mandibular. • Incisivos correctamente ubicados respecto a sus bases óseas.
  295. 295. 3. Análisis intraoral:• — Desviación de la línea media inferior hacia la izquierda 1,5 mm de causa dentaria inferior (arcada inferior asimétrica como consecuencia de un tratamiento previo de ortodoncia que involucró extracciones dentarias asimétricas en la arcada inferior, manteniendo el 85 a pesar de la agenesia).
  296. 296. • — Mordida cruzada de 46-16 y 17 de causa dentaria inferior (exceso de torsión corono-vestibular del 46 y ubicación fuera de la línea de arcada). — Resalte: 5 mm. — Lado derecho: Clase II molar completa y clase I canina. — Lado izquierdo: Clase II molar y clase II canina completa. — Sobremordida: 4,5 mm. — Presencia de cálculo en lingual del sector anterior inferior.
  297. 297. ESTUDIO INICIAL
  298. 298. Plan de tratamiento• El primer paso antes de comenzar la planificación del tratamiento consiste en determinar los objetivos de tratamiento para cada caso en particular y centrados en cada una de las áreas que potencialmente vayan a afectarse por el tratamiento propuesto. A su vez dichos objetivos constituyen un marco de referencia tanto para el paciente como entre los distintos profesionales, así como un elemento crítico para la evaluación de los resultados obtenidos a la conclusión del tratamiento. Dichos objetivos son:
  299. 299. • 1. Estética facial. 2. Estética dental. 3. Oclusión funcional. 4. Salud periodontal. 5. Estabilidad. 6. Satisfacción del motivo de consulta del paciente. En base a ello se valoraron 2 opciones de tratamiento:
  300. 300. Opción A: Tratamiento sólo con ortodoncia• — Tartrectomía. — Reapertura del espacio entre el canino inferior izquierdo y el primer premolar inferior izquierdo, con el objetivo de corregir el resalte, la clase II canina izquierda, obtener simetría en la arcada inferior y centrar las líneas medias dentarias. — Extracción del segundo molar temporal inferior derecho y cierre del espacio hasta la obtención de un tamaño idéntico al generado en el lado contralateral.
  301. 301. • Corrección de la mordida cruzada posterior derecha, mejorando el torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada dentaria. — En última instancia, sería necesario rehabilitar los espacios del tercer y cuarto cuadrante. — A efectos del posible impacto en relación a los objetivos de tratamiento mencionados con anterioridad, se valoró el potencial efecto deletéreo sobre la salud periodontal ante la necesidad de protruir en exceso los incisivos inferiores y la eventualidad de forzarlos demasiado respecto a la cortical vestibular,
  302. 302. • ,así como respecto a la estética facial al acentuarse el ángulo mentolabial. Además se tuvo en cuenta el bajo nivel de predictibilidad en cuanto a cumplimiento de los objetivos a nivel oclusal, como también un incremento del riesgo de recidiva ante la inevitable vestibulización excesiva del sector antero-inferior.
  303. 303. Opción B: Tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática• Tartrectomía. — Extracción del segundo molar temporal inferior derecho con objeto de obtener simetría en la arcada inferior, centrando la línea media dentaria inferior con la dentaria superior y descompensando la clase II esquelética. — Corrección de la mordida cruzada posterior derecha, mejorando el torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada dentaria.
  304. 304. • Extracción del 38. — Posteriormente se realizaría cirugía ortognática de avance mandibular a fin de armonizar la estética facial de la paciente y obtener un adecuado grado de resalte y sobremordida, así como clase I canina y clase II molar completa bilateral. — En última instancia, se pasaría a la fase de asentamiento y terminación hasta cumplir con todos los objetivos de tratamiento a nivel oclusal.
  305. 305. • Con esta opción se cumplirían todos los objetivos de tratamiento. La paciente prefirió decantarse por la opción B, motivada fundamentalmente por el mayor grado de cumplimiento en relación a los objetivos de tratamiento planteados.
  306. 306. • Con esta opción se cumplirían todos los objetivos de tratamiento. La paciente prefirió decantarse por la opción B, motivada fundamentalmente por el mayor grado de cumplimiento en relación a los objetivos de tratamiento planteados.
  307. 307. Cirugía• Bajo anestesia general se hizo una intubación nasotraqueal. Se realizó una osteotomía sagital mandibular Obwegesser-Dalpont-Epker, que para obtener una buena superficie de contacto, se llevó hasta distal del 2º premolar.
  308. 308. • El fragmento distal fue liberado extensamente para conseguir un avance sin tensiones. Se colocó una férula donde habíamos programado que se fijase la osteotomía. Las fracturas se fijaron con miniplacas de 2mm. y tornillos bicorticales clase II tras comprobar la adaptación pasiva de la férula. La paciente fue extubada en quirófano y dada de alta a las 24 horas.
  309. 309. Discusión• La clase II es la maloclusión más frecuente en ortodoncia y también la tratada en mayor porcentaje de casos por los cirujanos maxilofaciales. Se estima que un 5% de los caucásicos son susceptibles de un avance mandibular. Habitualmente la clase II no es un problema sagital puro, sino que se asocia a un problema vertical siendo el más frecuente el exceso vertical maxilar con o sin mordida abierta.
  310. 310. • El avance mandibular se realiza utilizando la osteotomía sagital de rama. En los casos de cirugía monomaxilar mandibular, el tamaño del resalte determina la magnitud del avance de la mandíbula y es por ello crítico que el ortodoncista cree el resalte necesario eliminando las compensaciones dentoalveolares a su vez. En aquellas ocasiones en que se requiera, se emplea una mentoplastia para conseguir el resultado estético adecuado. Los avances mandibulares son predecibles con un porcentaje pequeño de recidiva si se ejecutan satisfactoriamente.
  311. 311. CASO CLINICO 2• 1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO:• Hombre de 24 años se presenta con maloclusión clase III de Angle. Se realiza el diagnóstico ortodóncico a través del examen clínico, estudios radiográficos(radiografías panorámicas y teleradiografías de frente y perfil, para cálculos cefalométricos), estudios de modelos y fotografías de cara de frente y perfil.
  312. 312. • En dicho diagnóstico se observa un deficiente desarrollo del maxilar superior en sentido sagital y transversal, contrastando con un desarrollo excesivo del maxilar inferior en los mismos planos del espacio.• El equipo de Cirugía Ortognática, integrado por cirujanos y ortodoncistas, planifica eltratamiento que constará de tres etapas. Se instruye al paciente sobre la complejidad del tratamiento; dándole a conocer detalles tanto del tratamiento ortodóncico como el tratamiento quirúrgico.
  313. 313. FOTOGRAFIA DE FRENTE
  314. 314. FOTOGRAFIA PERFIL
  315. 315. 2. PLAN DE TRATAMIENTO:• En esta etapa, el ortodoncista trabaja alineando las arcadas dentariasen forma independiente, para lograr la oclusión correcta en la cirugía. Se planifica un triple procedimiento quirúrgico, que comprende adelantamiento de maxilar superior de 5 mm.
  316. 316. • Mediante la técnica de Le Fort I, disyunción del mismo maxilar en la línea media de 6 mm. Y retrusión del maxilar inferior de 6 mm., mediante latécnica de Obwegeser Dal Pont. La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia general, con intubación nasotraqueal. La osteosíntesis, en este caso, fue rígida mediante el uso de miniplacas de titanio. Esto permitió que en el posoperatorio inmediato el paciente no permanezca con la fijación intermaxilar, debido a que no es necesario.
  317. 317. INCICION LEFORT I
  318. 318. DISYUNCION
  319. 319. FIJACION MAX. SUP.
  320. 320. OSTEOTOMIA SAGITAL IZQ.
  321. 321. CIRUGIA TERMINADA
  322. 322. OCLUSION CANINA
  323. 323. ORTODÓNCICA POST QUIRÚRGICA• Superado el posoperatorio, se llega a esta última etapa. Aquí se persigue el objetivo de mantener la nueva relación de ambos maxilares, lograda en la cirugía, y ajustar detalles oclusales para así llegar al resultado más favorable posible para el paciente.Foto de cara de frente y de perfil derecho. Post operatorio de 20 días.
  324. 324. CIRUGIA PREPROTESICA
  325. 325. • La cirugía en la preparación de tejidos para recibir una prótesis en la cavidad oral, es algo común en nuestra práctica diaria, para corregir deformidades en tejidos duros o blandos y en ocasiones la reposición de tejido duro como soporte.
  326. 326. CIRUGIA PREPROTESICAREQUISITOS REBORDE ALVEOLAR (Según Goodsell)1.- Soporte óseo adecuado para la prótesis.2.- Hueso cubierto con tejido blando adecuado.3.- Ausencias de socavados o protuberancias sobresalientes.4.- Ausencia de rebordes agudos.5.- Surcos vestibular y lingual adecuados.
  327. 327. CIRUGIA PREPROTESICAREQUISITOS REBORDE ALVEOLAR (Según Goodsell)6.- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan el asentamiento normal de la prótesis en su periferia.7.- Ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen la periferia de las prótesis.8.- Relación satisfactoria de los rebordes alveolares superior e inferior.9.- Ausencia de tejidos blandos, redundancias o hipertrofias en los rebordes o en los surcos.10.- Ausencia de enfermedades neoplásicas.
  328. 328. CIRUGIA PREPROTESICAPRINCIPIOS DE CIRUGIA PLASTICA BUCAL- MANIPULACIÓN SUAVE DE LOS TEJIDOS BLANDOS- PRESERVACION DE LA IRRIGACION- INCISONES LINEALES Y NITIDAS- COLGAJO MUCOPEROSTICO- BUENA SINTESIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS- SUTURAS NO A TENSION- PREVENSION DE LAS INFECCIONES
  329. 329. CIRUGIA PREPROTESICACOMPLICACIONES• Las posibles complicaciones pueden ser:• lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios, cavidades),• hematomas,• edemas,• neuralgias,• hemorragias,• infecciones,• formación de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos,• problemas en la retención,• recidiva.
  330. 330. CIRUGIA PREPROTESICATEJIDOS BLANDOS1.- FRENILLOS2.- BRIDAS CICATRIZALES3.- HIPERPLASIAS - del surco vestibular - del mucoperiostio - de la tuberosidad - papilares4.- INSERCIONES MUSCULARES
  331. 331. CIRUGIA PREPROTESICATEJIDOS DUROS1.- EXODONCIA Y ALVEOLOPLASTIA2.-PROTUBERANCIAS Y CRESTAS AGUDAS3.-TORUS PALATINO Y MANDIBULAR4.- TUBEROSIDAD MAXILAR5.- APOFISIS GENIANA Y CRESTA MILOHIOIDEA6.- PROFUNDIZACION NERVIO MENTONIANO7.- RAICES DIENTES INCLUIDOS Y QUISTES RESIDUALES8.- PLASTIAS DE AUMENTO9.- OSTEOTOMIAS CORRECTORAS10.-IMPLANTES ALOPLASTICOS DENTALES
  332. 332. CIRUGIA PREPROTESICAPREPARACION DE REBORDES PARA PROTESIS TEJ BLANDO- PREPARACIONES INICIALES TEJ DURO- PREPARACIONES SECUNDARIAS
  333. 333. CIRUGIA PREPROTESICAPREP. INICIALES TEJIDOS BLANDOS- FRENILLOS HIPERTROFICOS- HEMANGIOMAS- FIBROMAS TRAUMATICO- CICATRICES- INSERCIONES MUSCULARES ALTAS- HIPERPLSIA FIBROSA TUBEROSIDAD
  334. 334. FRENILLOS HIPERTROFICOS
  335. 335. FRENILLOS HIPERTROFICOS
  336. 336. Frenectomia por exeresis romboidal
  337. 337. Test de Graver
  338. 338. Posquirúrgico
  339. 339. Fotografía de control
  340. 340. CIRUGIA PREPROTESICAPREP. INICIALES TEJIDOS DUROS- ALVEOLOPLASTIA- ALVEOLECTOMIA- RESECCION TORUS ( PALATINO, MANDIBULAR)- RESECCION REBORDES AGUDOS- REDUCCION ESCALONES ( ESCALON LINGUAL) ( LINEA OBLICUA EXTERNA)
  341. 341. CIRUGIA PREPROTESICAPREP. INICIALES TEJIDOS DUROS Y BLANDOS -TUBEROPLASTIA
  342. 342. ALVEOLOPLASTIA• OBJETIVOS• LOGRAR UN REBORDE ALVEOLAR LISO, ANCHO Y REDONDEADO
  343. 343. ALVEOLOPLASTIA• PRECAUCIONES• RESECAR LA MENOR CANTIDAD DE HUESO• CONSERVAR HUESO CORTICAL• DIFERIR PLASTIA
  344. 344. ALVEOLOPLASTIATECNICAS1.- COMPRESION ALVEOLAR2.- ALVEOLOPLASTIA SIMPLE3.- ALVEOLOPLASTIA CORTICAL VESTIBULAR4.- ALVEOLOPLASTIA INTRASEPTAL O DE DEAN5.- ALVEOLOPLASTIA DE OBWEGESER
  345. 345. RESECCION REBORDES AGUDOS
  346. 346. TUBEROPLASTIA
  347. 347. TUBEROPLASTIA
  348. 348. CIRUGIA PREPROTESICAPREPARACIONES SECUNDARIAS- EPULIS FISURADO- HIPERPLASIA PAPILAR INFLAMATORIA- EXTENSION DEL REBORDE
  349. 349. EXTENSION DEL REBORDE1.- VESTIBULOPLASTIA: - TRANSPOSICIONAL - REEPITELIZACION - INJERTO ( CUTANEO O MUCOSO)2.- INJERTO OSEO3.- OSTEOTOMIAS CON INTERPOSICION4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)5.- IMPLANTES PERMUCOSOS
  350. 350. VESTIBULOPLASTIA O PROFUNDIZACION DE VESTIBULO
  351. 351. VESTIBULOPLASTIA O PROFUNDIZACION DE VESTIBULO
  352. 352. 2.- INJERTO OSEO
  353. 353. 4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)
  354. 354. TORUS
  355. 355. TORUS LINGUAL
  356. 356. INCISION Y LEVANTAMIENTO DE COLGAJO
  357. 357. SECCIONAMIENTO CON CINCEL
  358. 358. OTEOTOMIA CON FRESA QUIRURGICA
  359. 359. ALISADO CON LIMA PARA HUESO
  360. 360. SUTURA
  361. 361. RESECCION TORUS
  362. 362. TUMORES QUISTES Y NEOPLASIAS. TUMORES.• TUMORES.• TUMOR = Cualquier agrandamiento de tejido localizado o cualquier crecimiento, ya sea de naturaleza quística, inflamatoria o neoplásica.
  363. 363. Dificultad en le diagnóstico de tumores.• La gran variedad de tumores• Nomenclatura confusa• Aspectos clínicos variables.
  364. 364. • Ventajas del C. Dentista en el diagnóstico de tumores:• Atención precoz por parte del enfermo• Visualización del tumor.• Palpación digital• Facilidad de biopsias
  365. 365. • Clasificación de los tumores de la boca y maxilares.• Tumores inflamatorios• fibromatosis gingivales• neoplasias benignas• queratosis• neoplasias malignas• neoplasias mixtas• quistes• enfermedades del tejido fibroso.
  366. 366. Tumores inflamatorios• Representan más de la mitad de todos los tumores de la boca, generalmente proceden de una irritación crónica.• Es una masa granulomatosa compuesta por elementos inflamatorios procediendo de la localización de una reacción inflamatoria abundante y productiva.
  367. 367. • Histológicamente presentan en la mayoría de los casos:• Elementos angioblásticos.• Células inflamatorias.• Elementos fibroblásticos.
  368. 368. • Hallazgos clínicos.• Su aspecto varía según su localización, presencia o ausencia de irritaciones superpuestas, causa específica y tiempo de evolución, y normalmente presentan:
  369. 369. • Masa tumoral fácilmente observada, en cualquier región de la boca, bien localizada y límites periféricos muy bien definidos, rojo, y en lesiones crónicas puede ser menos intenso hasta llegar al blanco.
  370. 370. • Los rojos intensos son blandos, los pálidos son semiduros o duros cuando se encuentran en mucosa bucal, piso de la boca, lengua o labios, también son móviles que los caracteriza de una lesión no infilitrativa, en la encía o el paladar pierden bastantes de estas características.
  371. 371. • Sangran fácilmente pudiendo durar mucho tiempo la hemorragia, su superficie redondeada y lisa, si esta queratinizado blanco o gris. Pueden estar ulcerados con signo de infección y necrosis, su superficie puede esta ranurada o con grietas producidas por dientes, rebordes o ganchos de prótesis.
  372. 372. • Puede ser asintomático, descubriéndolo el paciente por su tamaño o hemorragia, en ocasiones un traumatismo sobre el tumor produce sangrado, infección y necrosis.• El aspecto clínico depende de su actividad fibroblástica presente y cambia al aumentar o disminuir la inflamación
  373. 373. • Etiología.• Irritación crónica o aguda, física, química o bacteriana.• Historia clínica.• Se puede identificar a simple exploración, pero con infecciones superpuestas o traumatismo puede aparentar neoplasia, el auxilio de la biopsia puede dar el diagnóstico definitivo.• El crecimiento es lento y gradual de meses a años.
  374. 374. • Técnicas de laboratorio.• La biopsia y el análisis microscópico son un gran auxiliar.• Tratamiento• Debe dirigirse a 2 objetivos:• Eliminar la causa• Extirpación quirúrgica, legrado, electrocauterización o ablación con láser.
  375. 375. • Pronostico.• Las recidivas se pueden presentar por una extirpación incompleta, por persistir la causa, pero aunque se ulceren o necrosen no malignizan.
  376. 376. ENFERMEDADES QUISTICAS Y PSEUDOQUÍSTICAS.• QUISTE Es una lesión que consiste en un saco o espacio anormal, que contiene una sustancia líquida o semisólida, limitado por un epitelio y encerrado en una cápsula de tejido conjuntivo.• Los quistes pueden ser centrales o intraoseos y periféricos o de tejidos blandos, a su vez cada una de estas entidades tiene diferentes clases de quistes, pudiendo ser infecciosos, de desarrollo, de retención y neoplásicos.
  377. 377. Características radiográficas de los quistes centrales o intraoseos.• La radiolucencia es homogénea, de bordes agudos, bien definidos y curvados, ovoide, elípticos, circulares o lobulados. Una zona hiperperióstica rodea total o parcialmente la radiolucencia, si se extiende entre los dientes hay migración dental, desplazamiento del canal mandibular o el suelo de los senos maxilares.
  378. 378. • Pueden ocasionar resorción radicular, aunque también esto se puede deber a una neoplasia o a una infección.
  379. 379. QUISTES DE LOS HUESOS Y TEJÍDOS BLANDOS BUCALES Y PERIBUCALES.• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.• Existen 2 métodos de tratamiento:• Enucleación• Marsupialización u operación de Partsch.
  380. 380. • Debemos considerar preservar el aporte sanguíneo, evitar el trauma a filetes nerviosos, control de la hemorragia y la técnica aséptica, manipulación de tejidos blandos y colgajo aceptable, evitar lesiones musculares y a grandes vasos, sutura y readaptación de los tejidos, incisión sobre hueso firme.• El tejido resecado deberá revisarse anatomopatológicamente.
  381. 381. QUISTES CONGÉNITOS• Quistes tiroglosos.• Deberán tratarse con escisión quirúrgica a través de una incisión transversal sobre el quiste.
  382. 382. • Separación cuidadosa del tejido que lo cubre separándolo por disección del trayecto fibroso. Para facilitar la exposición del hueso hioides se separa para ayudar la disección en este punto y permitir la resección del agujero ciego, que es el punto final del conducto tirogloso.
  383. 383. • La herida se cierra la musculatura de la lengua se junta con suturas interrumpidas con catgut crómico, se unen los bordes seccionados del hueso hioides con sutura a través de la aponeurosis, y en los músculos de la lengua se coloca un tubo de drenaje.
  384. 384. Quistes y fístulas branquiales• Se puede utilizar una sustancia radiopaca para localizarlo e identificarlo, puede utilizarse una sonda durante su disección, el trayecto se liga con catgut y la herida se cierra por planos y se coloca un drenaje por 1 o 2 días.
  385. 385. • Se aborda con una incisión en la parte más prominente del quiste y paralela al borde anterior del esternocleidomastoideo, logrando una exposición adecuada, evitando dejar residuos de quiste ( recidiva) y dañar grandes vasos y troncos nerviosos.
  386. 386. Quiste del conducto tirogloso CASO CLINICO
  387. 387. INTRODUCCIÓN• El quiste tirogloso es el resultado de restos del desarrollo embrionario de la glándula tiroides y se sitúa en la línea media de la región anterior del cuello, en cualquier punto, entre la base de la lengua y la glándula tiroides.
  388. 388. • Esta lesión es congénita y generalmente se diagnostica más frecuentemente en niños de edad preescolar o a mediados de la adolescencia; suele aparecer luego de una infección de las vías respiratorias superiores, cuando se inflaman y duele; su tratamiento siempre es quirúrgico.
  389. 389. • Su padre refiere que, desde el inicio, esta lesión de más o menos 2 cm. de diámetro, presenta supuración de un líquido amarillo claro y espeso en forma espontánea que cedía sin tratamiento, para luego de 2 á 3 semanas volver a presentar supuración con las características mencionadas. Dos años antes de la consulta en nuestro centro, se le realizó una resección de la lesión con la recidiva de la misma después de más o menos 1 mes.
  390. 390. • Como antecedentes de importancia, se menciona intolerancia a la lactosa. Al examen físico, paciente en buen estado general: PA: 100/60 mm Hg. P: 88 x/m. FR: 22 x/m T: 36.5º C.
  391. 391. • Como antecedentes de importancia, se menciona intolerancia a la lactosa. Al examen físico, paciente en buen estado general: PA: 100/60 mm Hg. P: 88 x/m. FR: 22 x/m T: 36.5º C.
  392. 392. Examen clinico de laboratorio
  393. 393. • El paciente es hospitalizado y se le realiza lo operación de SISTRUNK que consiste en la resección de la fístula hasta su origen que incluye la resección del cuerpo del hueso hioides.
  394. 394. • La evolución post operatoria fue sin complicaciones y es dado de alta al día siguiente de la intervención; retorna para sus controles a los 7, 15, 30 y 60 días, sin evidenciarse recidiva u otras complicaciones.

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