Universidad de las Ciencias de la Cultura Física y el Deporte
“Manuel Fajardo”

ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA
REHABILITACI...
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“Manuel Fajardo”

Departamento de Cultura Física Profiláctica y ...
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Departamento de Cultura Física Profiláctica y ...
DEDICATORIA

Por la humanidad.
A mi familia,
a la memoria de mi abuela Odelia Agustina Pedroso Febles.
SÍNTESIS
Los traumatismos craneoencefálicos dejan severas secuelas en los seres
humanos, contribuir a erradicarlas es una ...
ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

1

CAPÍTULO I
ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE
REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISM...
3.1.4. Resultados del examen físico de la paciente

56

3.2. Bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógi...
INTRODUCCIÓN
Desde la antigüedad el daño cerebral adquirido como consecuencia de trauma
de origen mecánico ha incidido de ...
“El TCE es la primera causa de mortalidad y de discapacidad en el adulto joven
de menos de 20 años, con una incidencia anu...
hasta hace muy poco tiempo estos no sobrevivían, situación que se ha revertido
como resultado del impacto científico tecno...
No obstante, en el caso de los pacientes con TCEG, la magnitud de la lesión es
tal que carecen de criterios de rehabilitac...
problema de su tratamiento rehabilitador, ya que precisa de programas
individualizados en correspondencia con el modo en q...
implícito entonces que su sistema nervioso ha perdido esta propiedad. De ahí,
que la hipótesis de la presente investigació...
la Cultura Física Terapéutica, contiene el soporte teórico y metodológico para
elaborar los tratamientos para esta afecció...
CAPÍTULO I. ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE
REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.
CATE...
considerando incluso el valor de los ejercicios físicos, lo cual resulta
revolucionario en relación con las concepciones d...
vertebral; otros se orientaban a las movilizaciones de las diferentes
articulaciones, ejercicios preparatorios para la amb...
residuales. Desde esta perspectiva, la rehabilitación se fue estableciendo como
una gran actividad científica.
Uno de sus ...
prevención y tratamiento de la incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o
devolver el mayor grado de capacidad funci...
el modelo bio-psico-social, para aumentar la función perdida y así la calidad de
vida.
Esta generalización devela una posi...
Definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2 , la Rehabilitación es el
conjunto de medidas sociales, educativa...
surgimiento de métodos terapéuticos, entre los que se encuentra la
mecanoterapia. Según la Enciclopedia Universal Europeo-...
ello es considerado maestro y líder indiscutible de la medicina física e inspirador
de las nuevas generaciones de médicos ...
invasivos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto
nuevas perspectivas para la medicina física y la ...
En este mismo período la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación no
existía como tal, y sólo unos pocos médicos d...
realizar la prevención de algunas enfermedades. Las áreas terapéuticas son
instituciones creadas a nivel de los municipios...
¾ Capacitar a la persona con discapacidad y a la familia en el proceso de su
rehabilitación.
¾ Participar en actividades d...
La rehabilitación es una actividad que integra diversos componentes que
identifican un proceso pedagógico, entre ellos cat...
sociales que se ponen en juego en toda relación, otro tercer grupo de
cuestiones que son las pedagógicas, las cuales tiene...
En los últimos 20 años se han producido enormes progresos en el conocimiento
científico de esta rama de las ciencias, sien...
Según el Xhardez, Yves [165], para que sea efectiva y de calidad, la
neurorrehabilitación debe exhibir las siguientes cara...
el soporte para la selección de los métodos de intervención y la concepción de
la estrategia a seguir con cada individuo, ...
La neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, comprende además
estimulación visual, auditiva, vestibular y s...
Movimientos resistidos: la ejecución de acciones motoras donde se aumente el
volumen que demanda la actividad (empleo de s...
con un rango de 3 – 15. El TCE es Severo o Grave con un índice de Glasgow
menor de 9; Moderado de 9 – 12 y Leve mayor de 1...
Los medios técnicos y los avances sobre el conocimiento del cerebro en el
campo de las Neurociencias, han permitido a los ...
contribuye directamente a la recuperación funcional y la reincorporación social
de los mismos. A la vez que aumenta la afe...
Es importante centrarse en potenciar al máximo las capacidades del paciente,
tanto en la casa como en la comunidad. El ref...
kinesiológico, quedando bien entendido que la evolución de los traumatismos
graves es mucho más lenta, con secuelas import...
de lo que aconteció en 1998, el National Institutes of Health (NIH) donde se
realizó una Conferencia de Consenso y Desarro...
Además, se incluyen otros procedimientos con carácter consecutivo como las
técnicas de movimientos cruzados pasivos; la hi...
posibilidades de recuperar total o parcialmente las funciones del hemicuerpo
afectado por la lesión.

Unos, interesados po...
realizada por el paciente, la exigencia de una respuesta, y la corrección y ayuda
mediante el contacto manual del terapeut...
4. Los tratamientos deben recapitular la secuencia de desarrollo de las
conductas motoras que expresan una secuencia de pa...
sensoriales hasta que se alcanza el más alto control en el nivel cortical. Su
hipótesis consistía en suponer que si fuera ...
normales y anormales de las funciones motoras. El empleo de las nuevas
tecnologías permitió a Carr y Shepherd establecer u...
acciones que intenta establecer direcciones específicas”, el propio autor apunta
que la estrategia es una perspectiva, “un...
x

Se muestran la consistencia, la firmeza, estabilidad, coherencia, resistencia,
solidez y duración del comportamiento es...
CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN
Se trata de un estudio longitudinal descriptivo con la finalidad de d...
En la segunda fase, orientada a la selección de los contenidos y procedimientos
que sustentan la estrategia declarada y do...
Con la aplicación de los métodos de análisis y síntesis, se logró caracterizar el
proceso que distingue el tratamiento de ...
resulta apropiado hacer una breve referencia del modo en que este ha sido
concebida.
En una primera aproximación

se reali...
variabilidad de los estímulos lo cual se hace concreto en la irregularidad de la
dosificación, en la alternancia de la int...
su papel en la recuperación del paciente y de igual modo instruir a la enfermera
en las formas de control y ayuda tanto al...
4. De pie: Para evaluar el dominio de la bipedestación y el equilibrio teniendo
en cuenta los pases y transferencias de po...
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  1. 1. Universidad de las Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo” ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES ... Eddie Nicola Depestre Triana La Habana, Cuba 2011
  2. 2. Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo” Departamento de Cultura Física Profiláctica y Terapéutica ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física Eddie Nicola Depestre Triana La Habana 2011
  3. 3. Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo” Departamento de Cultura Física Profiláctica y Terapéutica ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física Autor Prof. Inst. Lic. Eddie Nicola Depestre Triana Tutor Prof. Tit. Lic. Ariel Ruiz Aguilera Dr. C. Consultantes Dr. Reinaldo Juan Galvizu Sánchez Mtr. Carlos Arencibia Abreus Mtr. Héctor Navarro Guerra La Habana, Cuba. 2011
  4. 4. DEDICATORIA Por la humanidad. A mi familia, a la memoria de mi abuela Odelia Agustina Pedroso Febles.
  5. 5. SÍNTESIS Los traumatismos craneoencefálicos dejan severas secuelas en los seres humanos, contribuir a erradicarlas es una necesidad y un reto. Con la estrategia pedagógica aplicada para la rehabilitación física se experimentó una nueva alternativa para el tratamiento de esta enfermedad, a partir del estudio de un caso en estado vegetativo, realizado en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). Cuba posee pocos escritos sobre este tema, lo que permite aportar conocimientos útiles. Se hizo un estudio longitudinal descriptivo, se aplicaron métodos teóricos: análisis - síntesis, hipotético - deductivo, modelación, revisión documental; empíricos: entrevista, observación, pre experimento y medición; como medio el video y como instrumento de verificación, las planillas de la escala funcional de motricidad grosera modificada. Se concluye que los métodos aplicados y los resultados permitieron concretar la estrategia, confirmándose en la práctica su naturaleza pedagógica al transformar el estado cognitivo de la paciente, lo que coadyuvó a forjar su autotransformación conscientemente. El pre-experimento demostró que es posible la neurorrehabilitación motora en pacientes que sufren secuelas de Trauma Craneoencefálico Grave (TCEG), cumpliéndose la hipótesis formulada y evidenciando la necesidad de redimensionar la teoría existente de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos como disciplina de la Cultura Física Terapéutica, la cual contiene el soporte teórico y metodológico para elaborar los tratamientos para esta afección. La novedad radica en poder asegurar que todo paciente correctamente diagnosticado de TCEG, no siempre debe quedar sin criterio de rehabilitación y la significación teórica, en el redimensionamiento de la teoría de la neurorrehabilitación, considerando las posibilidades que ofrece la existencia de la neuroplasticidad.
  6. 6. ÍNDICE INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. CATEGORÍAS CONCEPTUALES ESENCIALES RELACIONADAS CON EL OBJETO DE ESTUDIO 8 1.1 Apuntes sobre el surgimiento y desarrollo de la rehabilitación 8 1.1.1 La rehabilitación en Cuba 17 1.1.2 El profesional de la cultura física en el proceso de rehabilitación 18 1.2 Neurorrehabilitación 22 1.2.1 La neurorrehabilitación motora 25 1.2.2 La neurorrehabilitación motora de pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estado actual 27 1.2.3 Neurorrehabilitación motora. Métodos de tratamiento más utilizados 34 1.3 Conceptualización de estrategia y estrategia pedagógica 39 CAPÍTULO II DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN 42 2.1 Muestra utilizada 42 2.2 Métodos y medios de la investigación 43 2.3 Control de variables ajenas 45 2.4 Pruebas a efectuar 47 2.5 Procedimientos 50 CAPÍTULO III DESCRIPCIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 52 3.1. Diagnóstico sobre el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave 52 3.1.1. Resultados de la entrevista 52 3.1.2. Resultados de la revisión de documentos que regulan la actividad del terapeuta 53 3.1.3. Resultados del examen clínico aplicado a la paciente 55
  7. 7. 3.1.4. Resultados del examen físico de la paciente 56 3.2. Bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica 57 3.2.1. Determinación de los componentes 57 3.2.2. Fundamentación teórica y metodológica de la estrategia pedagógica 59 3.2.2.1. La neuroplasticidad como propiedad restaurativa del sistema nervioso 61 3.2.2.2. Lugar de la estimulación en el restablecimiento de las funciones del sistema nervioso 62 3.2.2.3. La recuperación de las funciones de control de los movimientos voluntarios 64 3.2.2.4. Disciplinas de la Neurorrehabilitación 64 3.2.2.5. ¿Qué comprende la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos? 65 3.2.2.6. Las acciones motoras: constituyentes y estructura 66 3.2.2.7. Tipos de ejercicios 67 3.2.2.8. Etapas de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos 68 3.3. Elaboración rehabilitación de la estrategia pedagógica para potenciar la 73 3.3.1. Descripción de los modos de relación entre los componentes de la estrategia 73 3.3.2. Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica para potenciar la rehabilitación física 82 3.3.3. Comparación del estado final con el estado inicial de la paciente después de aplicada la estrategia para potenciar la rehabilitación física 103 CONCLUSIONES 106 RECOMENDACIONES 107 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS
  8. 8. INTRODUCCIÓN Desde la antigüedad el daño cerebral adquirido como consecuencia de trauma de origen mecánico ha incidido de manera significativa sobre la población adulta joven, que se halla en las edades de mayor actividad económica. En los inicios de la civilización fue resultado de accidentes laborales o del ejercicio de la guerra que tenía entonces un carácter manual y relativamente limitado; pero a medida que el desarrollo social condujo al proceso de industrialización, este fenómeno cobró magnitud, e hizo que la producción requiriera de gran cantidad de trabajadores y máquinas en recintos reducidos, lo que eleva la posibilidad de accidentes; aparejado al perfeccionamiento de los medios incluyendo la aparición de los de exterminio masivo, destinados a la actividad militar, conllevando a involucrar mayores contingentes de personas. Adicionado a esto, la aparición del transporte automotor tanto individual como colectivo para la movilización de individuos hacia y desde los centros de producción y de ocio, constituye una fuente más de accidentes. Puede entonces considerarse esta afección como una de las de mayor incidencia en la mortalidad y morbilidad de la población actual. Bori de Fortuny I reconoce que: “La lesión cerebral adquirida es un problema de salud importante no sólo por ser causa de mortalidad sino porque constituye el principal origen de discapacidad del adulto en países industrializados”. Asimismo que: “El daño cerebral de origen traumático es la primera causa de morbi-mortalidad en los adultos jóvenes. En el 80% de los casos, el motivo de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son los accidentes de tráfico. Predomina en individuos jóvenes con larga perspectiva de vida, en quienes la lesión incide de una manera puntual e inesperada cambiando totalmente su vida y repercutiendo también en su entorno”. Aunque los reportes de los resultados de los estudios epidemiológicos acusan una falta de unicidad, son reveladores del impacto socio económico y sanitario de estos procesos. 1
  9. 9. “El TCE es la primera causa de mortalidad y de discapacidad en el adulto joven de menos de 20 años, con una incidencia anual entre 180-281-295 casos por cada 100 000 habitantes”. De los que: “Entre el 15-20% de los TCE graves presentan déficits severos y el 1-2% permanecen en estado vegetativo a los seis meses de la lesión” [22, 110]. Por ejemplo, en EEUU se reportan anualmente 700 000 casos de personas con TCE de los que el 10-12% presenta algún tipo de discapacidad [93], y en España entre 25 000 y 100 000 con una mortalidad de 5 000 personas [114] y de hasta 4 000 que pierden la independencia funcional y manifiestan déficits importantes [9]. Los traumatismos craneoencefálicos graves son la cuarta causa de muerte en Cuba, la primera en la población menor de 41 años de edad, responsables de dos tercios de las muertes que en menores de 41 años de edad se producen en un Hospital General. Este estado patológico aunque es superado en cuanto a frecuencia por otras como son las enfermedades cerebrovasculares, afecta sin embargo a una población más joven y con mejor expectativa de vida. Estos procesos no solo llevan a la desaparición física del ser; sino que generalmente producen secuelas graves e invalidantes, en ocasiones limítrofes entre la vida y la muerte, como son los llamados estados vegetativos. “El TCE se caracteriza por ser una lesión que provoca pérdida de conciencia de sí mismo y del entorno, seguido de un período de COMA (estado alterado de Conciencia – Orientación – Memoria – Atención) – período de inmovilización, la posterior aparición de déficit y finalmente de una pérdida de memoria temporal denominada amnesia post-traumática". “La lesión cerebral causa en estos pacientes una serie de déficits neuromotrices, cognitivos y neuropsicológicos y/o sensoriales que determinan diversas discapacidades y que les condicionan una situación de minusvalía”. Los déficits de repercusión conductual determinan la aparición de características poco conocidas en los pacientes afectados, debido a que solo 2
  10. 10. hasta hace muy poco tiempo estos no sobrevivían, situación que se ha revertido como resultado del impacto científico tecnológico en la atención primaria [61]. Sin embargo, el estado del paciente como consecuencia de la lesión influye de manera notable sobre sí, su familia y su entorno cercano, y conviene ser revertido mediante tratamiento que asegure su reinserción social, ya sea parcial o total. Bori de Fortuny I [21], apunta al respecto que: “Los trastornos psíquicos son los más invalidantes, pero en la fase inicial del despertar son los trastornos neuromotores los más evidentes, por tanto, la Medicina de Rehabilitación debe asumir la complejidad del déficit y elaborar un programa terapéutico individualizado que contemple todas las necesidades en cada momento”. Al abordar una investigación de esta naturaleza, lo primero que salta a la vista es la necesidad de conocer en qué consiste la rehabilitación motora, dado que es el término más general donde tienen espacio cualquiera de las formas de restablecimiento vinculadas al ejercicio físico. En el marco de esta investigación, se define como aquella donde ponderan los medios para la estimulación sensorial, más estrechamente vinculadas a la motricidad y realización de tareas dirigidas a la recuperación de la salud del individuo. Específicamente en aquellos sujetos que sufren de TCE, donde la disfunción motora es causada tanto por el deceso de neuronas, como por pérdida de las conexiones sinápticas entre grupos neuronales no dañados, la regeneración neuronal y formación de nuevas sinapsis subsiste gracias a la neuroplasticidad, como propiedad del Sistema Nervioso (SN). Según Bergado y Almaguer [15]: “La regeneración, formación de colaterales axónicas y de nuevas sinapsis, constituye la base de la reorganización y recuperación de funciones perdidas por daño a las neuronas”. Este hecho es la razón que justifica la incorporación de pacientes con secuelas motoras por TCE a tratamientos que tengan como objetivo la rehabilitación motora. 3
  11. 11. No obstante, en el caso de los pacientes con TCEG, la magnitud de la lesión es tal que carecen de criterios de rehabilitación, pues el nivel de deterioro del SN conduce a la pérdida del estado normal funcional a un nivel del que no es posible hacer regresar al paciente mediante tratamiento alguno; dado que, según reconoce la práctica y teoría médica de forma implícita, el grado de desarrollo científico técnico que le sirve de soporte es aún insuficiente para lograrlo, o bien se ha perdido como resultado del trauma la propiedad de neuroplasticidad del SN, precisamente aquella que garantiza la recuperación de sus funciones. Aún así, la elaboración de un tratamiento debe comprender que el carácter motor de la rehabilitación implica la participación del sistema osteomioarticular, primero de forma pasiva, luego asistida y finalmente resistiva. Estas fases devienen las referencias que orientan la progresión del trabajo de los especialistas en neurorrehabilitación. Los ejercicios físicos que movilizan el mencionado sistema, no son unidireccionales en el proceso de rehabilitación, como es natural tributan a la salud que es el objetivo básico de la rehabilitación; pero el cumplimiento de la dosificación programada es un recurso educativo, que ayuda a reorientar y fortalecer las cualidades de la personalidad del individuo que es objeto del tratamiento. Más adelante, cuando los resultados son más evidentes, la práctica de ejercicio físico puede perseguir, además de lo funcional, un fin estético y hasta recreativo. Estas propiedades del ejercicio físico le otorgan una gran preferencia en los procesos de rehabilitación, con los cuales se socorre a los pacientes parapléjicos, cardiópatas y hemipléjicos en su recuperación. Se ha apreciado claramente, en el mundo la tendencia dominante de enfermedades neurológicas, lo cual exige una necesidad ávida de soluciones inmediatas para la atención rehabilitatoria de estos pacientes, compensando algunos déficits físicos, cognitivos, conductuales y/o emocionales, teniendo como dificultad que no hay dos TCE iguales y es ahí donde radica el principal 4
  12. 12. problema de su tratamiento rehabilitador, ya que precisa de programas individualizados en correspondencia con el modo en que se manifiesta la discapacidad en cada uno. Surgen así las siguientes premisas: 1) La neuroplasticidad es la propiedad del SN que le asegura la recuperación parcial o total de sus funciones, las que se han perdido como resultado de trauma u otro tipo de estado patológico adquirido o congénito. 2) Los pacientes en estado vegetativo como secuela de TCEG no poseen criterio de rehabilitación, lo que significa que no se acepta como posible la elaboración de un tratamiento que asegure su restablecimiento total o parcial, en el contexto del actual desarrollo de las ciencias. 3) “La Neurorrehabilitación Motora Mediante Ejercicios Físicos es una disciplina de la rehabilitación neurológica, contenida en la Cultura Física Terapéutica, que estudia las metodologías de restablecimiento total o parcial de las propiedades funcionales del SN.” [120] Estas premisas revelan la contradicción existente entre los tratamientos para la neurorrehabilitación del paciente y la afección en cuestión, y permiten construir la siguiente situación problémica: El cuerpo teórico que sirve de sostén al proceso de neurorrehabilitación no permite la elaboración de tratamientos que garanticen el restablecimiento parcial o total de las habilidades de los pacientes en estado vegetativo como secuela de TCEG. Puede formularse entonces el siguiente problema científico: ¿Cómo planificar la rehabilitación motora parcial o total de pacientes en estado vegetativo como secuela de TCEG? Como la neuroplasticidad es la propiedad del SN que le asegura la recuperación parcial o total de sus funciones y como los pacientes en estado vegetativo secuela de TCEG no poseen criterio de rehabilitación, queda 5
  13. 13. implícito entonces que su sistema nervioso ha perdido esta propiedad. De ahí, que la hipótesis de la presente investigación consiste en suponer que si la neuroplasticidad no se pierde como resultado de un TCEG, entonces es posible la recuperación parcial o total de las funciones perdidas. Atendiendo a las fuentes teóricas y metodológicas que se relacionan en la solución de esta interrogante, el problema declarado queda inmerso en siguiente objeto de estudio: El proceso de neurorrehabilitación motora mediante ejercicio físico; mientras que el campo de acción se limita a las estrategias (tratamientos) de rehabilitación motora de pacientes con TCEG. Objetivo general. Diseñar una estrategia pedagógica de neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, que conduzca al restablecimiento parcial o total del estado normal funcional motor de individuos en estado vegetativo como secuela de TCEG. Tareas científicas. 1) Caracterización del proceso que distingue el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave. 2) Determinación de las bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica. 3) Elaboración de la estrategia pedagógica 4) Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica diseñada. Novedad científica. No es la primera vez que los profesionales de la Cultura Física se interesan por la práctica de ejercicio físico, como vía para conseguir la reinserción social de personas que, por alguna razón hayan necesitado de procesos rehabilitatorios, de manera que este tema es bastante conocido. Sin embargo, la revelación de que la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos como disciplina de 6
  14. 14. la Cultura Física Terapéutica, contiene el soporte teórico y metodológico para elaborar los tratamientos para esta afección, es realmente una novedad que permite asegurar que todo paciente correctamente diagnosticado de TCEG, no siempre debe quedar sin criterio de rehabilitación. La significación teórica de este resultado radica en el redimensionamiento de la teoría de la neurorrehabilitación, considerando las posibilidades que ofrece la existencia de la neuroplasticidad como propiedad del sistema nervioso inclusive después de un TCEG. El informe está constituido por tres capítulos y los documentos anexos, además de la introducción, las conclusiones y las recomendaciones. El primero comprende el marco teórico conceptual que sirve de referencia a la investigación; el segundo, la descripción de la metodología empleada para la obtención de los resultados de la investigación; en el tercero se presenta el análisis y discusión de los resultados, la estrategia pedagógica para la rehabilitación física y la eficacia de su aplicación. Para alcanzar tales fines se aplicaron métodos teóricos tales como análisis síntesis, hipotético - deductivo, modelación, revisión documental; entre los empíricos tendentes a develar las características del tratamiento de pacientes con TCEG: entrevista, observación, pre - experimento y medición; como medio, el video y como instrumento de registro, las planillas de la escala funcional de motricidad gruesa modificada. A partir de los datos obtenidos se determinan los componentes de la estrategia y sus formas de organización, con la que se pretende transformar el estado de la paciente, como resultado del método del pre - experimento. 7
  15. 15. CAPÍTULO I. ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. CATEGORÍAS CONCEPTUALES ESENCIALES RELACIONADAS CON EL OBJETO DE ESTUDIO. 1.1. Apuntes sobre el surgimiento y desarrollo de la rehabilitación. Sistematizar un concepto no tiene mérito si previamente no se repara en los precedentes históricos que encierran en sí mismo el conocimiento del pasado y, en este caso los referentes a la rehabilitación. Esta se remonta a tiempos inmemorables como los de la medicina física, ya que el hombre siempre ha reaccionado ante las diversas anomalías del cuerpo, buscando alternativas y métodos que propiciaran su recuperación. La práctica sistemática de estas experiencias fue asegurando progresivamente un amplio caudal de conocimientos. Una de las más notables comprensiones en este sentido tiene lugar en la manifestación de la necesidad de ejercitarse no solo para desarrollar el cuerpo, sino para prevenir y aliviar ciertas enfermedades. Tanto es así, que en los primeros escritos de la medicina en China que datan del 2 700 a.n.e., eran considerados con mucha atención tanto el ejercicio físico como el masaje, los cuales eran practicados empíricamente por civilizaciones antiguas como la egipcia, asiria y la hindú. En ese sentido es oportuno referirse al “Kong Fou” como el escrito más antiguo sobre ejercicios terapéuticos y masaje. [100] Esta forma de proceder es contrapuesta a la visión de los romanos, que practicaban principalmente una medicina empírica y cuya terapéutica era exclusivamente medicamentosa. Uno de los más sobresalientes opositores de esta idea fue Asclepíades (siglo I a.n.e.) creador de la escuela metódica que rechaza los medicamentos y propone la dieta, masaje, hidroterapia y ejercicios físicos, junto con la marcha y carrera. [62, 100, 155] Entre los términos más utilizados en las doctrinas de Asclepíades en la redacción del tema de la rehabilitación como forma curativa es el de analepsis, 8
  16. 16. considerando incluso el valor de los ejercicios físicos, lo cual resulta revolucionario en relación con las concepciones de la antigua civilización griega. [155] El término “rehabilitación” fue ganando espacio en el campo de las ciencias médicas. Ya con el advenimiento del siglo XX se crearon nuevas especialidades médicas con el propósito de fragmentar el conocimiento para facilitar su estudio. A medida que se fue desarrollando dicha ciencia, se hizo necesario llevar a cabo tratamientos más eficaces como parte de la terapia de diversas afecciones, que para muchos también significaba “restauración”, después pasó a ser sinónimo de práctica de buena medicina. [100] Durante la Primera Guerra Mundial (1914 a 1918), se incrementó el empleo de los ejercicios físicos como método de rehabilitación en los hospitales militares de los países en guerra, hecho indeseado que trajo aparejado la aparición de otras especialidades y un fortalecimiento de sus bases teóricas. [155] Contradictoriamente los enfrentamientos bélicos han sido acontecimientos que en cierto modo han acelerado determinadas esferas del desarrollo humano; obsérvese que las contiendas como la de la Segunda Guerra Mundial de 1939 a 1945 produjo numerosos discapacitados y nuevamente son utilizados los ejercicios físicos para rehabilitarlos. En esta segunda ocasión, además de los departamentos de ejercicios en los hospitales, se establecieron muchos centros de convalecencia donde se prescribían ejercicios durante muchas horas al día. En el caso de los pacientes que estaban en cama, realizaban los denominados calistenia (ejercicios de gimnasia para el desarrollo de la masa muscular) y algunos ejercicios simples. [155] En dichos centros se orientaban ejercicios a grupos conformados según las incapacidades de los pacientes. El fin terapéutico emerge como la referencia que orientaba las actividades que tenían como propósito la curación de los afectados, las cuales se concretaban a través de las clases, cuyo objetivo supremo era la mejoría funcional. Cada clase presentaba un conjunto de tareas portadoras de ejercicios para la estimulación del cuádriceps, la columna 9
  17. 17. vertebral; otros se orientaban a las movilizaciones de las diferentes articulaciones, ejercicios preparatorios para la ambulación y posteriormente la marcha. [155] El tratamiento se completaba con fisioterapia específica, terapia ocupacional e hidrogimnasia, en caso necesario. Ya desde estos tiempos se habló de ajuste psicosocial y del papel de la psicología en la rehabilitación. Además se introdujeron programas de deportes adaptados como el famoso baloncesto en sillas de ruedas para parapléjicos. Se le dio renovada importancia a los ejercicios de reacondicionamiento y se redescubrió el lado negativo del reposo excesivo. Un paso hacia la especialización de los tratamientos fue el establecimiento de los centros especiales para algunas de las incapacidades principales. Entre ellos se encontraban los centros para ciegos, donde se les orientó con respecto a la marcha instrucciones para los juegos; los centros para amputados donde se movilizaban en forma precoz las extremidades amputadas y se les indicaban una serie de ejercicios para el mejor uso de las prótesis. Estos centros eran atendidos por especialistas de varias disciplinas clínicas de las Fuerzas Armadas y de los servicios médicos de urgencia, que se propusieron convertir la convalecencia en rehabilitación. [158] Queda demostrado que en el transcurso de la guerra se le ofreció especial atención a la rehabilitación de los discapacitados. La creación de estos centros de rehabilitación avala esta afirmación. Además, es importante destacar que comienzan a incorporarse otras formas de terapia con el propósito de lograr una rehabilitación más integral. Antes de este desarrollo, las concepciones de rehabilitación habían sido generales y confusas, razón que limitaba su aplicación. Autores como Marcelo Valencia [160] aseveran que el concepto de rehabilitación procede de la ortopedia o tratamiento de los accidentados, cuya finalidad era la reconstrucción de las habilidades dañadas, para un mejor acomodo; si no al nivel anterior, al menos en la mejor condición posible que le permitieran sus capacidades 10
  18. 18. residuales. Desde esta perspectiva, la rehabilitación se fue estableciendo como una gran actividad científica. Uno de sus máximos exponentes ha sido Krusen F. [52], por su prestigiosa obra “Medicina Física” que salió a la luz en 1941. Esta constituye el primer tratado de la materia en Estados Unidos. Durante los seis años siguientes trabajó arduamente junto a otros médicos; hasta establecer en 1947, la Comisión Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación (CNMFR) bajo el auspicio de la Comisión Norteamericana de Especialidades Médicas. En este mismo año, la Comisión Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación reconoció esta materia como una especialidad médica, la cual en un principio fue tomada como única denominación. [155] Sobre una base filosófica de la vida y el humanismo, en la que se fue produciendo la idea o el constructo de la Rehabilitación, se asocian así dos conceptos en una actuación unívoca, la Medicina Física y Rehabilitación. Este hecho permite esclarecer algunos criterios de Rehabilitación, ofrecidos por especialistas y organizaciones, propiciando así un mejor entendimiento del alcance del vocablo en cuestión. Al consultar el Diccionario Médico Digital 1 la Rehabilitación. f. se presenta como: Acción y efecto de rehabilitar. […] 4. Med. Conjunto de métodos que tiene por finalidad la recuperación de una actividad o función perdida o disminuida por traumatismo o enfermedad. Definición no muy lejana a la emitida por el diccionario terminológico de Ciencias Médicas, según el cual se trata de: Cualquier ejercicio o instrucción de mejora programada dirigido a personas con una discapacidad física, mental o social. […] Readquisición, por tratamientos apropiados, de la actividad profesional perdida por diversas causas. [105] Por su parte, en España la Comisión Nacional de la Especialidad Médica de Rehabilitación establece que la rehabilitación es “diagnóstico, evolución, 1 Microsoft Bookshelf en Español (1997) 11
  19. 19. prevención y tratamiento de la incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. Rehabilitación suele ser sinónimo también de terapia, como la que es patrocinada por programas oficiales o públicos. En todos los casos el objetivo de la rehabilitación es enseñar o restituir a una persona determinadas habilidades o actitudes positivas para permitirle una integración más amplia y enriquecedora en la sociedad. [44] En la definición de Mugica, [111] se aprecia un mayor apego a los factores sociales, pues según su enfoque es el “sistema de tratamiento mediante el cual una persona incapacitada se coloca mental, física, vocacional y económicamente en condiciones de desenvolverse lo más normalmente posible en su medio social”. Mientras Kessler H. H se mueve en la ambivalencia de dos definiciones de rehabilitación de general aceptación: una, de apreciación puramente médica, que considera la rehabilitación como el empleo de todas las armas médicas que puedan favorecer la recuperación y la otra más ampliamente concebida y aceptada por todos aquellos profesionales cuyo trabajo se desenvuelve en organismos públicos o privados destinados a tratar a personas con un déficit físico. La rehabilitación, según esta definición, “es la restauración del inválido hasta sus máximos límites posibles: físico, mental, social, vocacional y económico”. En Cuba, aunque la Sociedad Cubana de Rehabilitación intenta una definición diferente, ésta es en esencia semejante a las anteriores, pues hace alusión a la rehabilitación como el conjunto de procedimientos médicos, psicológicos, sociales, dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social, laboral y educacional compatible con su deficiencia fisiológica o anatómica y limitaciones medioambientales, intentando restablecer o restaurar la salud. Si se aceptan las anteriores definiciones por ser equivalentes, se debe convenir entonces en que la rehabilitación debe tener en cuenta la causa de la discapacidad y actuar en los efectos producidos por la enfermedad, basado en 12
  20. 20. el modelo bio-psico-social, para aumentar la función perdida y así la calidad de vida. Esta generalización devela una posición semejante a la de Hernández Tápanes, S. [69], de la cual se esboza a continuación una cita textual: “… proceso global y continuo de duración limitada y con objetivos definidos, encaminados a promover y lograr niveles óptimos de independencia física y las habilidades funcionales de las personas con discapacidades, como así también su ajuste psicológico, social, vocacional y económico que le permitan llevar de forma libre e independiente su propia vida. La rehabilitación es un proceso complejo que resulta de la aplicación integrada de muchos procedimientos para lograr que el individuo recupere su estado funcional óptimo, tanto en el hogar como en la comunidad, en la medida que lo permita la utilización apropiada de todas sus capacidades residuales”. [69] Yesner citado por Hernández T. [69] asegura que “… restauración por medio de los servicios de un personal capacitado de los individuos disminuidos hasta alcanzar el máximo de su potencialidad física, mental y social y económica de que sean capaces”. La citada autora en su artículo de Medicina Física y Rehabilitación [69] la define como un proceso de tratamiento ideado para ayudar a los disminuidos físicos a utilizar al máximo sus capacidades residuales, para permitirle obtener la óptima satisfacción y utilidad para ellos mismos, para sus familiares y su comunidad. Hernández Tápanes, S. también comparte la posición de Fordyce, autor que define la rehabilitación como la actividad que concierne específicamente a personas que tienen incapacidades de sufrimiento y de ocupación; la esencia del proceso de rehabilitación es el reconocimiento de lo que ha ocurrido en el afecto del paciente y que continuará afectando muchos aspectos de su vida sobrepasando los límites de la función corporal. Velasco Asdrúbal. [161] 13
  21. 21. Definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2 , la Rehabilitación es el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posible. Desde el punto de vista del investigador resulta más operativa la concepción ofrecida por la Organización Panamericana de Salud (OPS) 3 , cuando se declara que es un conjunto de estrategias médicas, educativas, psicológicas, vocacionales y de atención social, con el fin de desarrollar al máximo las capacidades físicas, mentales y sensoriales residuales y reintegrar a la comunidad a individuos que presentan limitaciones, buscando mejor calidad de vida. Hasta aquí se ha tratado la rehabilitación como recurso para restablecer a los individuos que padecen disímiles dolencias; aún no es posible reconocer dentro de este proceso el alcance de la rehabilitación motora. Para ello es preciso una comprensión más específica de la misma; pudiendo considerarse en ocasiones, como aquella que se sustenta en métodos y procedimientos cuyo medio esencial son los ejercicios físicos terapéuticos. El crecimiento de la rehabilitación motora se debe fundamentalmente al aporte de sus cultores, entre los cuales sobresale la labor de Gustav Zander, creador del Instituto Médico Mecánico en enero de 1865, quien fue capaz de combatir la incredibilidad de muchos médicos ante una verdad tan evidente. En este mismo año fue publicado un libro en España escrito por Sebastián Busqué Torro acerca del ejercicio terapéutico, donde se le da un enfoque más contemporáneo a tales ejercicios, al emplear el término “rehabilitación”, posiblemente la primera vez con el sentido actual. [155] En realidad, muchos de los argumentos que fueron enriqueciendo el concepto de rehabilitación física con el decursar del tiempo, tienen su origen en el 2 3 Segundo Informe del Comité de Expertos, Ginebra Organización Panamericana de Salud 1989 14
  22. 22. surgimiento de métodos terapéuticos, entre los que se encuentra la mecanoterapia. Según la Enciclopedia Universal Europeo- Americana, [155] ésta consiste en la aplicación de aparatos que actúan sobre el sistema neuromuscular, pero que resultan costosos. También incluye la dirección higiénica de los movimientos para mejorar las condiciones generales del organismo, es conocida también bajo el nombre de Kinesiterapia. La Kinesiterapia no puede reducirse a un conjunto de procedimientos o de técnicas, antes es preciso tener un conocimiento profundo del movimiento y de sus efectos biológicos y psicomotores. Ésta se apoya en diversas ramas de la medicina como la fisiología, la morfología, la cinesiología; pero también en la mecánica. La rehabilitación física por Kinesiterapia va encaminada a conseguir una recuperación funcional más rápida y completa de los movimientos que con tanta frecuencia se ven alterados por diferentes causas: enfermedades, amputaciones, parálisis, reumatismo y traumas. [99] Un método semejante a la kinesiterapia, pero aun más amplio es la cinesiterapia, que se define como el conjunto de métodos que utilizan el movimiento metódico con finalidad terapéutica. Sin embargo, tanto una como la otra se incluyen dentro de la Cinesiología, entendida esta como la ciencia del movimiento, aplicable al gesto deportivo y al trabajo humano bajo todos sus aspectos. En este sentido, no se puede ignorar la obra de Krusen [52], consistente en el “Tratado de Medicina Física y Rehabilitación” a partir de las deliberaciones del Comité Médico de la Fundación Norteamericana. Este destacado autor impulsó notablemente la gimnasia de rehabilitación en Estados Unidos; creó, junto con otros médicos, todo un movimiento en favor de la utilización del ejercicio físico como un medio ideal de recuperación funcional, que resultó en el establecimiento de la Comisión Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación. Además, elaboró tratados acerca de la medicina física y la rehabilitación que contribuyeron a afianzar su valor como disciplina. Por todo 15
  23. 23. ello es considerado maestro y líder indiscutible de la medicina física e inspirador de las nuevas generaciones de médicos que se iniciaban en este campo. Aunque ya se había reconocido la Medicina Física como especialidad médica desde 1947, todavía no se enseñaba en las facultades y se practicaba en unos pocos centros civiles en Estados Unidos. Los médicos centraban su atención en la identificación y erradicación de las patologías agudas, a pesar de que los beneficios de la ambulación temprana eran sorprendentes. Fue entonces que el Dr. Howard A. Rusk comenzó a referirse a la rehabilitación como la segunda fase del tratamiento médico. Sin embargo, la minoría de los pacientes la recibieron como parte del plan de tratamiento. Rusk la concibió como el restablecimiento funcional del paciente y su incorporación a la vida social lo mejor posible. Aseguró que para lograr esto debían converger varios tipos de terapia como la física, la ocupacional, la psicológica, entre otras. Es decir, consideró que la rehabilitación debe ser enfocada de forma multilateral y le concedió gran importancia a la terapia física, aunque no menospreciaba el valor de los otros métodos terapéuticos. [107] [155] Evidentemente es notable el desarrollo de la gimnasia terapéutica en la época contemporánea. Es importante señalar el reconocimiento que se le ha dado al ejercicio físico como medio terapéutico, a tal punto que la terapia física ocupa un prestigioso lugar dentro de la terapéutica como concepción más abarcadora. Hoy, el ejercicio físico se emplea en innumerables dolencias; en algunas de las cuales resultaba imposible imaginar la magnitud de sus efectos. El ejercicio físico terapéutico, en la mayoría de los casos, ha reemplazado la acción de muchos medicamentos, probando su reconocida eficacia como uno de los agentes naturales más beneficiosos que existen. Además, es uno de los medios más rentables para curar enfermedades y preservar la salud, ya que no necesita de grandes inversiones y pueden realizarse de forma satisfactoria con un mínimo de condiciones. En los momentos actuales, los avances tecnológicos aplicados a la rehabilitación y la tendencia creciente a reducir tratamientos farmacológicos e 16
  24. 24. invasivos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto nuevas perspectivas para la medicina física y la rehabilitación en el ámbito terapéutico, así como el higiénico o preventivo. Este proceso viene experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general; se caracteriza por un trabajo de equipo interdisciplinario, a diferencia del tradicional cuyo enfoque es fragmentado, con varios especialistas trabajando en problemas específicos de manera independiente. La rehabilitación tiene un alcance asistencial de gran diversidad, que se concreta en secuelas derivadas de afecciones comprendidas en las siguientes especialidades: la neurológica, ortopédica, cardiovascular, respiratoria, psicológicas, logofoniátrica y defectológica, entre otras. 1.1.1. La rehabilitación en Cuba. Al valorar el desarrollo de la rehabilitación en Cuba, se puede afirmar que en los últimos cincuenta años se le ha prestado mayor atención, sobre todo a partir de 1959. Antes de esta fecha, la situación fue similar a la que aún presenta la mayoría de los países subdesarrollados, un cuadro de invalidez dado fundamentalmente por las epidemias de poliomielitis, la desnutrición, el parasitismo, la meningoencefalitis, la lepra, la sífilis, las enfermedades mentales y otras infectocontagiosas. Como se sabe, existe una relación directa entre pobreza e invalidez, en el sentido de que esta última prevalece en los grupos más pobres, con mayor significación ciertos componentes como son: la desocupación, la vivienda inadecuada, la mala alimentación y la atención médica insuficiente. Antes del triunfo de la Revolución, el inválido, estaba desamparado, desposeído, abandonado: los niños inválidos con deformidades por secuelas de poliomielitis, desnutridos, así como adultos con amputaciones y otros, se encontraban tirados en las puertas de las iglesias y en las aceras pidiendo limosnas y vendiendo billetes. [34] 17
  25. 25. En este mismo período la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación no existía como tal, y sólo unos pocos médicos de otras especialidades (ortopédicos, neurólogos, logopedas, etc.) se dedicaban parcialmente a la rehabilitación de inválidos. El personal técnico también, era muy escaso pero existía en una proporción un poco mayor a la de los médicos. [34] Esta situación es contrastante con el estado actual de esta especialidad, donde se presentan hasta tres modalidades como son: la rehabilitación basada en las instituciones, la rehabilitación institucional con extensión a la comunidad y la rehabilitación basada en la comunidad (RBC). Para una comprensión más acabada del proceso de rehabilitación en la actualidad, debe tenerse en cuenta los objetivos planteados por Hernández Tápanes, S. [69]: x Rehabilitar a las personas con discapacidad en su propio entorno comunitario. x Lograr la participación activa del discapacitado en actividades económicas, socioculturales y deportivas. x Lograr la incorporación del discapacitado y de la familia a las asociaciones de discapacitados de la comunidad. x Realizar actividades de promoción, prevención de deficiencias y discapacidades. 1.1.2. El profesional de cultura física en el proceso de rehabilitación. Para acercarse al origen de la intervención del profesional de la cultura física en el proceso de rehabilitación, hay que remitirse a la creación de las Áreas Terapéuticas, instituciones creadas en Cuba el 24 de mayo del año 1982 [48] [94][138], con el interés de desarrollar la Cultura Física Terapéutica (CFT) entendida como el uso del ejercicio físico con fines profilácticos y terapéuticos, para lograr un rápido y completo restablecimiento de la salud y en otros casos, 18
  26. 26. realizar la prevención de algunas enfermedades. Las áreas terapéuticas son instituciones creadas a nivel de los municipios para promover, prevenir y restablecer la salud mediante el uso de la cultura física terapéutica. El accionar del especialista en Cultura Física en el campo de la rehabilitación no se detuvo en las mencionadas áreas. En la actualidad forma parte de los equipos multidisciplinarios encargados de tan noble misión. En este sentido, aunque la composición del equipo puede variar de acuerdo a la institución de que se trate, generalmente se conforma de la manera siguiente: Responsable: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación (MFR). Miembros: - Técnico en terapia física y rehabilitación. - Técnico en terapia ocupacional. Equipo ampliado: - Técnico en logopedia y pediatría. - Técnico en ortesis, prótesis y vendajes. - Técnico en podología. - Tecnólogo de la salud. - Trabajadora social. Nótese que la terapia física y rehabilitación motora, que es una labor propia del profesional de la Cultura Física, no es una tarea de carácter secundario, lo que exige del mismo un alto nivel de responsabilidad y un compromiso con la autosuperación. Las funciones a desarrollar en este sentido son muy diversas, entre las cuales cuentan las siguientes: ¾ Cumplir las medidas dictadas por el médico rehabilitador, Medicina General e Integral (MGI) u otros. ¾ Orientar sobre medidas de adaptación de las personas con discapacidad al medio y las modificaciones de éste. 19
  27. 27. ¾ Capacitar a la persona con discapacidad y a la familia en el proceso de su rehabilitación. ¾ Participar en actividades docentes investigativas. ¾ Orientar a la familia y a la propia persona discapacitada sobre medidas de prevención de nuevas discapacidades y complicaciones. [69] El cumplimiento de las orientaciones dictadas por el médico rehabilitador general e integral o cualquiera de los especialistas clínicos, requiere al menos de un conocimiento básico de los aspectos de la medicina relacionada con la rehabilitación y las características de las limitaciones del paciente, pero su accionar se desarrolla fundamentalmente en un escenario pedagógico. Véase que según las funciones relacionadas anteriormente, su mayor desempeño tiene lugar en actividades de orientación, tanto a los pacientes como a los familiares, actividades conducentes a la transformación de determinadas actitudes, todo lo cual obliga a una participación activa en actividades docentes e investigativas. Este criterio se refuerza al valorar el perfil del egresado del programa vigente de la Maestría en Cultura Física Terapéutica y Profiláctica, donde se evidencian estas exigencias y se hace además, énfasis en la selección de los medios, los métodos y la dosificación. En este sentido, fundamentado con la recopilación de las ideas de García Delgado José A. del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgico (CIMEQ), la acción pedagógica que interviene como método en Medicina Física y Rehabilitación no sigue un modelo de tratamiento como la medicina general; sino un modelo de sustentación en el que los profesionales ofrecen al paciente y a su entorno las posibilidades para prevenir, corregir o compensar las consecuencias de la enfermedad, accidentes u otra situación: se trata de un proceso de adquisición de aprendizaje y de corrección de capacidades mediante instrucción, entrenamiento y automatización en la situación que exigen estos actos, el cual es siempre una continuación de adecuación y sustentación para el paciente, así como para su entorno. [68] 20
  28. 28. La rehabilitación es una actividad que integra diversos componentes que identifican un proceso pedagógico, entre ellos categorías básicas como la educación o reeducación, enseñanza, aprendizaje o reaprendizaje e instrucción. Evidentemente el modo de interacción de estos fenómenos bajo un objetivo dado, responde al concepto de lo que se conoce como proceso pedagógico, idea coincidente con la que sostiene Gmurman y Korolev, [59] y que se ajusta a la visión más específica de Fuentes La O, [54] al referirse al proceso educativo o formativo. Desde este enfoque, lo que se define como reaprendizaje y reeducación en la rehabilitación conduce invariablemente a la reconstrucción no solo de capacidades y habilidades ya perdidas, sino además, a la formación de nuevas actitudes y nuevos conocimientos; posición compartida con Tamayo R, quien afirma que la neurorrehabilitación “es un proceso de aprendizaje derivado de principios de las neurociencias y de la investigación, basados en la plasticidad del cerebro”, mientras que desde el punto de vista que aquí se defiende, se considera que en tanto se materializa la transformación del sujeto, se trata de un proceso educativo. Para establecer los puntos convergentes entre proceso pedagógico y rehabilitación, habría primeramente que determinar qué es Pedagogía. Esta necesidad se satisface al estudiar la obra de Álvarez, C. [7] [8] quien afirma: “(…) ciencia que tiene como objeto de estudio el proceso formativo”. Nótese que los componentes del acto pedagógico están tan presentes como en cualquier otro proceso cuya intención sea educar: el sujeto que aprende (Alumno), para la rehabilitación (paciente como participante activo), el sujeto que enseña (Maestro), para la rehabilitación (especialista) y un contenido, todos ellos en relación para aprender. Es la tríada didáctica, relación ternaria y otras formas semejantes. Entre ellos se dan relaciones de reciprocidad y cada uno actúa en distintos momentos como mediador entre los otros dos. La existencia del contenido en esa triada didáctica diferencia el acto pedagógico de otros actos humanos: el contenido va a agregar a los aspectos psíquicos y 21
  29. 29. sociales que se ponen en juego en toda relación, otro tercer grupo de cuestiones que son las pedagógicas, las cuales tienen que ver específicamente con las herramientas que ayudarán a que el aprendizaje ocurra. En este proceso se ponen en juego aspectos cognitivos, afectivos y sociales. En el transcurso de la acción rehabilitadora se produce una relación dialéctica, una relación que permite acercarse, contraponer, superar y volver a comenzar; ya no desde el mismo punto, sino desde uno nuevo. Entiéndase por Proceso Pedagógico aquel “proceso educativo donde se pone de manifiesto la relación entre la educación, la instrucción, la enseñanza y el aprendizaje, encaminada al desarrollo de la personalidad del educando para su preparación para la vida” [8]. También se puede tener en cuenta lo planteado por Ruiz, A. [132], quien expresa que el mismo “...constituye un conjunto dinámico y complejo de actividades íntimamente relacionadas e interdependientes, desarrolladas por el maestro con el objetivo de influir en la formación de la personalidad del educando”. Además de ser “... organizado y dirigido conscientemente, que se fundamenta en regularidades objetivas internas y externas derivadas de las condiciones y relaciones esenciales dentro del marco donde se desarrolla el propio educando y las relaciones sociales que prevalezcan en la sociedad.” Al hacer coincidir las categorías del proceso pedagógico con las que tienen lugar en el proceso de rehabilitación, es evidente la naturaleza pedagógica de este último, con la diferencia que subyace en el objetivo de cada acción rehabilitadora. 1. 2. Neurorrehabilitación. La Neurología Restaurativa constituye el espacio donde se integran las técnicas y estrategias utilizadas para restaurar las funciones alteradas del sistema nervioso (SN). Se caracteriza por su enfoque patofisiológico, combinando métodos farmacológicos, quirúrgicos, neurobiológicos, de rehabilitación y biofísicos, con vistas a la recuperación funcional del SN. [31] [144] 22
  30. 30. En los últimos 20 años se han producido enormes progresos en el conocimiento científico de esta rama de las ciencias, siendo crucial para las nuevas concepciones en el tratamiento de las enfermedades neurológicas. Es en esta época cuando surge la neurorrehabilitación para dar respuesta a este tipo de patologías. Según Tamayo, R. 4 , “la neurorrehabilitación es una disciplina médica integrada por un equipo interdisciplinario (médicos neurólogos, fisiatras, terapistas físicos, del lenguaje, psicopedagogos, ocupacionales, del ejercicio...) con una visión de tratamiento ecléctico de acuerdo a los diferentes métodos clásicos y al ejercicio físico terapéutico, siendo este último el medio fundamental en el proceso de neurorrehabilitación como el mayor potenciador del sistema nervioso”. Una definición bien fundamentada pero menos comprometida con el ejercicio físico se ofrece en el Vademécum de Kinesiología [165], según la trata como un proceso clínico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones funcionales aparecidas en la persona afectada por una discapacidad como consecuencia de una lesión del sistema nervioso. Cuando se produce una lesión medular o un daño cerebral severo, en la persona que la sufre, se alteran sus capacidades, estilo de vida, proyectos y hasta su ámbito familiar. La forma más efectiva de enfrentar esta situación consiste en establecer el aprendizaje de una nueva manera de vivir, tanto en su dimensión física como en la psíquica y social. Así se ve que la neurorrehabilitación influye positivamente en las aptitudes y actitudes de la persona con discapacidad, y en su entorno afectivo: en las aptitudes para conseguir en cada caso el mayor grado de autonomía personal posible y en las actitudes para procurar restablecer la autoestima y una disposición emocional constructiva capaz de adaptarse a la nueva situación, así como potenciar los recursos personales, con el fin de lograr una reinserción social activa. 4 (2004) Director del Centro Argentino de Rehabilitación Neurológica 23
  31. 31. Según el Xhardez, Yves [165], para que sea efectiva y de calidad, la neurorrehabilitación debe exhibir las siguientes características: x Holística. Debe tener en cuenta tanto los aspectos físicos y cognitivos como los psicológicos, sociales y culturales que inciden en la personalidad del paciente, su etapa evolutiva y su estilo de vida, así como en su familia. x Orientada al paciente. Desarrollo personalizado de estrategias asistenciales centradas en el paciente y su grupo familiar. x Integradora. Los planes asistenciales los deben diseñar y realizar equipos multidisciplinarios constituidos por profesionales motivados, altamente capacitados y entrenados en el trabajo interdisciplinario. x Participativa. Se debe contar con la cooperación activa del paciente y su familia; para ello, es imprescindible una correcta información y una óptima relación de confianza con el equipo terapéutico. x Ecológica. En la intervención terapéutica se debe intentar dotar al paciente de la máxima autonomía posible, procurando en cada caso limitar las dependencias asistenciales o tecnológicas a las imprescindibles. x Continuada. Se deberán tener en cuenta las diferentes necesidades del paciente a lo largo de toda su vida, así como asegurar la continuidad asistencial desde la fase inicial de instauración de la lesión hasta las posibles complicaciones que puedan surgir en fases posteriores. x Resolutiva. Se debe disponer de los medios humanos y materiales más adecuados para resolver eficazmente, y en cada situación, los problemas de cada paciente. x Adaptable al entorno social. En cada caso, deberán buscarse las respuestas que se adapten a las características específicas de la comunidad y, al mismo tiempo, se influirá en la creación de recursos sociales que favorezcan la mejor inserción social posible de la persona con discapacidad. Resulta importante para la presente experiencia considerar el papel de la neuroplasticidad en el proceso de neurorrehabilitación, pues se comporta como 24
  32. 32. el soporte para la selección de los métodos de intervención y la concepción de la estrategia a seguir con cada individuo, idea que concuerda con la posición de Savón, Y. [144]. Este autor sostiene que: “no habría sido posible la neurorrehabilitación sin tener en cuenta la neuroplasticidad, basamento por el cual podemos plantear que las personas con lesiones neurológicas pueden ser beneficiadas con tratamientos para mejorar la función perdida o alterada por eventos ocurridos en el sistema nervioso central”. La práctica y la repetición son los dos pilares claves en los que se apoya la neurorrehabilitación, teniendo como sustrato la neuroplasticidad. La práctica con la repetición de los ejercicios en patrones de movimiento normales son los dos principios en los que debe basarse la rehabilitación de trastornos del sistema nervioso, dado que al fin y al cabo, lo que se necesita cuando se “olvida” lo aprendido, ya sea por lesiones del sistema nervioso u otros, es volver a aprenderlo. Estas teorías parten de la base de que el cerebro lesionado continúa teniendo la capacidad de aprender. El aprendizaje tiene importantes implicaciones que permiten que el cerebro se reorganice en función de la información que le es suministrada, a través de ejercicios activos. Esta comprensión de la práctica y de la repetición da al ejercicio físico una función y un contenido concreto en el proceso de neurorrehabilitación, que serán tratados con mayor énfasis en el próximo epígrafe. 1. 2.1. La neurorrehabilitación motora. Dentro de la neurorrehabilitación se le otorga especial importancia al ejercicio físico. El empleo del mismo como medio fundamental aplicado en la rehabilitación neurológica constituye una alternativa importante entre los métodos contemporáneos terapéuticos. Con el ejercicio físico se logra la estimulación de los mecanismos neuroplásticos y el adiestramiento altamente especializado de las capacidades o habilidades comprometidas para lograr la máxima recuperación funcional posible. 25
  33. 33. La neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, comprende además estimulación visual, auditiva, vestibular y somatosensorial, directamente vinculadas a la manifestación de acciones motoras y a la realización consciente de estas por el sujeto. Esta es una disciplina de la rehabilitación neurológica, contenida en la Cultura Física Terapéutica, que estudia las metodologías de restablecimiento parcial o total de las propiedades funcionales del SN, que se han perdido como resultado de enfermedades congénitas o adquiridas, y mediante la utilización de medios, la estimulación sensorial más estrechamente vinculada a la motricidad y la realización de tareas motoras dirigidas.” [119] Las tareas motoras dirigidas se orientan a: [120] x La obtención, conducción y procesamiento de los datos que brindan los estímulos, ligados a la manifestación de la motricidad. x La percepción del estado del entorno y propio, a partir del procesamiento de la información sensitiva de cada modalidad. x La comprensión de la necesidad de realizar acciones motoras. x La programación y control de la conducta motora humana. Pasando a aspectos más específicos de la temática como la propia aplicación de los procedimientos de rehabilitación neurológica, es posible afirmar que atendiendo al grado de participación del paciente en la realización de las acciones motrices, los procesos van desde la estimulación hasta la aplicación de procedimientos resistivos, pudiendo clasificarse tales operaciones en ejercicios pasivos, asistidos, activos y resistidos. Movimientos pasivos: Cuando el paciente no participa en el movimiento relativo de los segmentos corporales, del cambio de posición y orientación de su cuerpo, la acción es del terapeuta. Movimientos asistidos: las acciones motoras que requieren la participación del terapeuta para lograr una correcta ejecución. Movimientos activos: la realización de tareas motoras de manera independiente. 26
  34. 34. Movimientos resistidos: la ejecución de acciones motoras donde se aumente el volumen que demanda la actividad (empleo de sobrepesos), de manera que no afecte la estructura espacial y funcional de la técnica de realización. Aunque la estimulación sensorial está presente (como causa) en los cuatro tipos de movimientos del paciente, solo los pasivos constituyen el fundamento para la realización de tareas motoras, que son propias de los movimientos asistidos, activos y resistidos. Así, se distinguen dos etapas fundamentales en la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos: x La etapa de estimulación sensorial, donde el movimiento voluntario es inexistente, orientada a motivar la expresión de las funciones de las modalidades sensitivas, y la percepción de la necesidad de realizar acciones motoras; x La etapa funcional, donde aparece el movimiento voluntario, dirigida a la manifestación de las propiedades funcionales del SN que se encargan del control de la motricidad. 1.2.2. La neurorrehabilitación motora de pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estado actual. El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es el daño causado al tejido encefálico por fuerzas mecánicas externas o movimientos. Puede estar acompañado de un período de alteración de la conciencia (amnesia o coma) que puede ser breve (minutos) o prolongado (meses o ser indefinido). El TCE puede ser cerrado o abierto y causar lesiones primarias. Las lesiones secundarias pueden ser prevenibles con el manejo adecuado de la rehabilitación. Aclarado el término en cuestión, es conveniente delimitar la severidad en los diferentes niveles en que se manifiesta el TCE, para el cual se emplean dos parámetros de medición de la gravedad, la Escala de Coma Glasgow (Teasdale y Jennet, 1974) establece el nivel de apertura ocular, respuesta motora y verbal 27
  35. 35. con un rango de 3 – 15. El TCE es Severo o Grave con un índice de Glasgow menor de 9; Moderado de 9 – 12 y Leve mayor de 13. (Tabla 1) Manifestación Reacción Puntuación Espontáneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) 2 1 Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5 Lenguaje confuso (desorientado) 4 Inapropiada (reniega, grita) 3 Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2 Obedece instrucciones 6 Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional) 5 Se retira (aleja el estímulo) 4 Flexión anormal Respuesta motora 3 Nunca Respuesta verbal Cuando se le habla Al dolor Abre los ojos 4 3 Tabla 1. Escala del Coma Glasgow La Amnesia postraumática es el tiempo transcurrido desde el trauma a la recuperación de una memoria continua. Se considera leve la recuperación entre 30 minutos y hasta 6 horas; moderada menor de 24 horas; severa mayor de 24 horas y extremadamente severa, mayor de 7 días (ACC NHC, 1998). (Tabla 2) 1 MUERTE 2 Estado Vegetativo Incapaz de actuar recíprocamente con el ambiente. 3 Incapacidad Severa Capaz de seguir órdenes / incapaz de vivir de forma independiente. 4 Incapacidad Moderada Capaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios. 5 Recuperación Buena Capaz de volver a trabajar o estudiar. Tabla 2. Niveles de incapacidad. 28
  36. 36. Los medios técnicos y los avances sobre el conocimiento del cerebro en el campo de las Neurociencias, han permitido a los profesionales que trabajan directamente con este tipo de paciente, tener una mayor garantía en el abordaje terapéutico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico. La intención de restaurar totalmente las funciones hasta un nivel previo, se convierte en la meta deseada. Sin embargo, no se puede ignorar la objetividad, esta debe ser factible y apropiada. Desafortunadamente la práctica ha demostrado que las expectativas muchas veces han estado muy por encima de lo esperado según algunas estadísticas internacionales. Con el tratamiento rehabilitador algunos pacientes pueden recuperar cierto grado de funcionalidad, pero no el alcance completo o la eficiencia que disfrutaban previamente. Otros pueden alcanzar un nivel de función equivalente; pero no idéntico, mediante algún proceso de adaptación o corrección; existen aquellos que simplemente pierden una habilidad en particular, necesitando compensación o apoyo externo, en tal medida que resulta significativo en sus vidas. La rehabilitación de los pacientes con afecciones neurológicas se define como el conjunto de tratamientos mediante el cual una persona incapacitada se coloca mental, física, ocupacional y laboralmente, en condiciones de desenvolverse lo más normalmente posible en su medio social. Su aplicación abarca un campo muy amplio que comprende tanto la atención médica, la defectológica, la psicológica, la logopédica y la rehabilitación física. Esta última posee un carácter integrador que comprende la mayoría de las variantes asistenciales, con un enfoque profiláctico, preventivo, pedagógico en su accionar sistemático. La atención a este tipo de pacientes entra dentro de lo que llamamos Restauración Neurológica, la cual surge de las demostraciones experimentales de las propiedades neuroplásticas y regeneradoras del SN. El ejercicio físico es uno de los medios principales dentro del conjunto de tratamientos que se aplican a pacientes con afecciones neurológicas, pues 29
  37. 37. contribuye directamente a la recuperación funcional y la reincorporación social de los mismos. A la vez que aumenta la aferencia de estímulos propioceptivos y vestibulares, ayuda a normalizar la actividad cortical y las interrelaciones motoras viscerales y equilibran la correlación entre los sistemas de señales. La aplicación temprana de la rehabilitación intensiva puede llevar a niveles altos de recuperación, por eso debe iniciarse desde el mismo momento que se instala una lesión y continuarse ininterrumpidamente hasta lograr la mayor integración biológica y social posible. La mayoría de los estudios sugieren que, una vez que las células cerebrales resultan destruidas o dañadas, en la mayoría de los casos no se regeneran. Sin embargo, la recuperación después de una lesión cerebral puede producirse ya que, en ciertos casos, otras zonas del cerebro compensan el tejido lesionado, o bien el cerebro aprende a redirigir la información y funciona en las zonas contiguas a las del daño. El grado exacto de recuperación no se puede predecir en el momento de la lesión, y puede no saberse durante meses o incluso años. Cada lesión cerebral y su índice de recuperación son únicos. La recuperación de una lesión cerebral grave generalmente implica un proceso de tratamiento y rehabilitación prolongada o para toda la vida. La rehabilitación del paciente que ha sufrido una lesión cerebral de esta envergadura comienza durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado del paciente mejora se suele empezar un programa de rehabilitación más extensivo. El éxito de la rehabilitación depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen las siguientes: x El tipo y la gravedad de la lesión cerebral. x El tipo y grado de los deterioros e incapacidades resultantes. x El estado general de salud del paciente. x El apoyo de la familia. 30
  38. 38. Es importante centrarse en potenciar al máximo las capacidades del paciente, tanto en la casa como en la comunidad. El refuerzo positivo lo animará a recuperarse, mejorará su autoestima y fomentará su independencia. Así es que la finalidad de la rehabilitación después de una lesión de este tipo, es ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia, a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en el psicológico y social. Por lo tanto, la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos contiene los medios que garantizan la recuperación de las funciones de las modalidades sensitivas, estrechamente relacionadas a la expresión de la motricidad, los que propician la ejecución de acciones motoras que sirven de respuesta a estímulos externos, así como el restablecimiento de la función de control motor del SN. Por las características particulares que presenta un individuo con trauma craneoencefálico grave (TCEG), se impone la necesidad de un tratamiento integral orientado a mejorar su calidad de vida tanto a corto como a largo plazo. Los cambios a los que se somete el individuo (deficiencias funcionales físicas, cognitivas, emocionales, de lenguaje, conductuales, entre otros) inciden de manera radical en la vida del sujeto, tanto a nivel personal, familiar, social como laboral. En Cuba, producto de las características que presenta el sistema de salud, las personas en esa situación, son atendidas hasta el momento de rebasar la fase aguda, que se puede extender hasta tres meses como mínimo de rehabilitación evolutiva. Brindarle una atención precoz a las secuelas que persisten, propiciará una recuperación más efectiva aunque no dejaría de ser un proceso de rehabilitación lento, con la necesidad de integrar para su intervención todas las especialidades con pertinencia, incluyendo el cuidado médico, el cuidado de enfermería, las terapias tradicionales (física, ocupacional, del lenguaje), el apoyo psicológico, neuropsicológico, entre otros; o sea que el abordaje que se propone es multidisciplinario lo que se pudiera englobar en un solo tratamiento 31
  39. 39. kinesiológico, quedando bien entendido que la evolución de los traumatismos graves es mucho más lenta, con secuelas importantes y diversas, y que en unos las secuelas puramente físicas serán más importantes, en tanto que en otros dominará el cuadro los problemas psicomotores. Dentro de la clasificación de las alteraciones, se encuentra las del movimiento que son atendidas con mayor profundidad por la terapia física, la cual tiene como característica, que es extensiva a otras áreas de alteración, como orientación para el reconocimiento, y así poder llegar a cumplir de cierta forma los objetivos propuestos. [62][63] En la valoración física del paciente con TCEG se distinguen los siguientes momentos de intervención: 1. Diagnóstico del paciente. 2. Diseño del programa. 3. Impacto de la enfermedad en la familia y lo que ello representa. 4. Determinación de los objetivos generales de la intervención físicoterapéutica. Según González Mas [63] en la rehabilitación física del paciente con TCE se distinguen dos fases de intervención: Fase Aguda o de alto riesgo; durante la cual el paciente permanece en una unidad de cuidados intensivos y se debieran evitar las complicaciones que se derivan de la inmovilidad, como las úlceras y las contracturas. Fase post aguda o evolutiva; que tiene lugar después de haber sobrepasado la fase aguda, con ella comienza la terapia activa, dirigida a todas las áreas psicofísicas – sensoriales del paciente que deben ser estimuladas, adiestradas y compensadas según el grado y la cualidad de los trastornos y las deficiencias existentes. Ambos criterios expuestos son aplicados indistintamente, en dependencia de las particularidades de cada sujeto y sus necesidades existentes; esto se deriva 32
  40. 40. de lo que aconteció en 1998, el National Institutes of Health (NIH) donde se realizó una Conferencia de Consenso y Desarrollo sobre la Rehabilitación de Personas con una Lesión Traumática Cerebral. [3][90][156] Ambas fases constituyen un proceso que exigirá minuciosas exploraciones y control de las funciones alteradas (físicas, cognitivas y conductuales), así como la búsqueda de la máxima colaboración por parte del paciente y sus familiares. Cualquiera que sean la extensión y profundidad de las lesiones producidas en la estructura encefálica como resultado del traumatismo, la rehabilitación estimuladora no debe postergarse ni reducirse. Constituye la única posibilidad compensatoria de las alteraciones funcionales del Sistema Nervioso Central (SNC) y no perjudica en ningún caso las restantes y necesarias intervenciones terapéuticas desarrolladas por otras especialidades médicas o quirúrgicas. Otros autores como Yves Xhardez [165], Krusen [52] y Susan J Garrison [57] distinguen tres períodos que realmente no se definen con claridad, porque su relación es tan estrecha que no resulta fácil establecer distinciones, pero que de cualquier forma se tienen en cuenta en el proceso, ellos son: 1) El período de coma 2) El despertar 3) La reeducación Precisamente este último período constituye el espacio donde interviene objetivamente el profesional de la Cultura Física, donde deberá tenerse en cuenta la comprensión, la trasmisión, la atención, las dificultades de coordinación, el límite de fatigabilidad y la espasticidad. [101] Entre las técnicas de facilitación en la reeducación neuromuscular se tiene en cuenta, en primer lugar, el método Bobath y en segundo el Kabat, utilizando esencialmente los reflejos, posiciones, sincinesias y enviando al córtex solicitaciones activadoras, entiéndase estímulos exteroceptivos, así como solicitaciones inhibidoras.[17][84] 33
  41. 41. Además, se incluyen otros procedimientos con carácter consecutivo como las técnicas de movimientos cruzados pasivos; la hidroterapia y otros. Según Yves Xhardez [165] algunos de los principios a tener en cuenta en la aplicación de la kinesioterapia son entre ortos: “Necesidad de una reeducación lo más precoz posible desde los primeros días, continuada con perseverancia durante mucho tiempo después del despertar del enfermo y dado que la dificultad motriz de un traumatizado craneano es ante todo psico-motor, es necesario tener siempre presente que la reeducación no podrá ser únicamente periférica, sino que deberá encarar de manera permanente para cada función la integración de las percepciones que unen al herido con el mundo exterior, y de los esquemas motores perturbados por esas lesiones”. A pesar de que se comparte la veracidad de estos planteamientos, es cuestionable su declaración como principio, pues como se sabe un principio es una regularidad que se manifiesta con carácter de ley y no una necesidad ni una relación entre dificultad y lo que se debe tener presente para solucionarla, estas son en todo caso, orientaciones metodológicas. 1.2.3. Neurorrehabilitación motora. Métodos de tratamiento más utilizados. Antes de 1940, momento a partir del cual se produce una gran explosión en la construcción de métodos de tratamiento para pacientes con enfermedades neurológicas, los terapeutas dirigían la rehabilitación de pacientes con deterioro de las funciones motoras haciendo énfasis en la compensación de las discapacidades de la parte del cuerpo afectada por la no afectada, y la corrección de las deformidades articulares [72]. En la década del 40 del pasado siglo varios métodos de tratamientos emergieron como continuidad a las investigaciones precedentes y terapeutas como Bobath [17] [18] [19], Kabat [84], Rood [130] y otros, reconocieron que pacientes con deterioro neurológico, en particular los pacientes con discapacidades sensoriales y motoras como secuelas de Enfermedades Cerebro Vasculares (ECV), tenían grandes 34
  42. 42. posibilidades de recuperar total o parcialmente las funciones del hemicuerpo afectado por la lesión. Unos, interesados por el desarrollo muscular y la coordinación del movimiento (Kabat, Rood, Hellebrand), otros por la disminución de la hipertonía causada por la espasticidad de los miembros comprometidos (Bobath y Fay), los métodos de tratamientos de debilitación motora mediante ejercicios físicos evolucionaron hasta nuestros días con gran aceptación. El concepto Bobath [20] de tratamiento del neurodesarrollo en niños ha sido una de las más populares terapias utilizadas no solo en Ucrania sino en el mundo. La construcción de su terapia se basó en la solución de tareas motrices con la guía del terapeuta para favorecer las potencialidades funcionales, que promueven su independencia y reducen la rigidez y deformidades articulares que los desórdenes del neurodesarrollo producen en los infantes. Bobath basó su método de tratamiento en las técnicas de inhibición de reflejos tónicos exacerbados y la facilitación del movimiento. La facilitación es una forma de activar el uso de los controles sensoriales propioceptivos para hacer el movimiento más fácil y forma parte de los procesos de aprendizaje activo [57] que permiten al individuo superar la inercia, iniciar, continuar y terminar una tarea motora. La facilitación se utiliza para asistir al paciente en la solución de problemas preelaborados, permitiéndole descubrir los patrones de movimientos que con más éxito puede realizar la tarea programada. La facilitación se puede dirigir sobre todo al control postural necesario para la solución de tareas programadas o hacia los movimientos voluntarios de las actividades de la vida diaria. La facilitación activa el excedente de los componentes de la persona que tiene escaso control para iniciar o terminar el movimiento y requiere a menudo el contacto manual para activar aferencias sensoriales, propioceptivas y guiar el movimiento; aunque el paciente nunca se comporta como un ente pasivo. Los ejercicios de facilitación se diseñan a partir de tres premisas fundamentales: la orientación de una tarea susceptible de ser 35
  43. 43. realizada por el paciente, la exigencia de una respuesta, y la corrección y ayuda mediante el contacto manual del terapeuta. Si la facilitación es acertada debe conducir a un cambio en el comportamiento motor del paciente. Para asegurarse de que esto ocurra, el grado de facilitación se debe reducir gradualmente de una a otra sesión de tratamiento y se retira completamente hacia el final de este, hasta que el individuo puede iniciar y terminar la tarea independientemente. Durante el período en el cual la facilitación todavía se está utilizando como parte del proceso de intervención, los patrones normales de movimiento se van incorporando como parte de la estrategia de comportamiento habitual. El neurofisiólogo estadounidense Herman Kabat desarrolló a mediado de 1950 el método de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) [20] [82] [84] cuyo objetivo era facilitar la actividad muscular mediante la estimulación propioceptiva. Kabat fundamentó los principios terapéuticos del método FNP en las investigaciones de Sherrington, Gelhorn Pavlov y otros estudiosos del campo de la neurofisiología que consisten en explotar las potencialidades humanas que no se han desarrollado por completo. [110] Entre las potencialidades humanas que no se han desarrollado por completo y se pueden explotar se encuentran: [119] 1. El desarrollo motor normal en el embrión humano tiene un sentido céfalo – caudal y próximo – distal. Los tratamientos donde se utiliza el método Kabat son ordenados respetando este principio, donde los ejercicios comienzan con movimientos de la cabeza y cuello, luego tronco, la parte proximal de las extremidades y por último la parte distal de las extremidades. 2. La conducta motora de los adultos está sostenida y reforzada por los mecanismos posturales reflejos. 3. Las posturas normales y el movimiento dependen del sinergismo y de la interacción equilibrada de los antagonistas. 36
  44. 44. 4. Los tratamientos deben recapitular la secuencia de desarrollo de las conductas motoras que expresan una secuencia de patrones de movimientos. 5. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero carece de una cualidad paso a paso. 6. El aumento gradual y sucesivo de la complejidad de los movimientos a partir de la solución de problemas que requieran la formación de conceptos. 7. La frecuencia de la estimulación y la repetición de la actividad se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el desarrollo de la fuerza y la resistencia. En el método Kabat las técnicas de facilitación están agrupadas en las que estimulan los patrones de movimientos cruzados, patrones de movimientos en masa de carácter diagonal y espiral, y las técnicas especiales. Los patrones de movimientos cruzados son movimientos combinados que pueden ser bilaterales, unilaterales y cambios posturales de las reacciones de enderezamiento y equilibrio. En los patrones de movimientos de masa de carácter diagonal y espiral existen dos diagonales de movimiento para cada región corporal y cada diagonal se compone de tres movimientos inseparables: flexión – extensión, aducción – abducción y rotación lateral y medial, y a su vez de dos patrones antagónicos entre sí. Las técnicas especiales consisten en la superposición de varias técnicas de patrones de movimientos y posturas, haciendo énfasis en la estimulación sensorial a través de los contactos manuales, claves visuales y órdenes verbales para lograr la mayor estimulación posible. La terapeuta ocupacional Margaret Rood [130] basó sus trabajos en los hechos neurofisiológicos conocidos de cómo las entradas aferentes pueden ejercer influencia en el sistema nervioso central sobre el control de las unidades músculo esquelético en el control de la postura y los movimientos voluntarios. Rood partía de la premisa que los patrones de movimientos se desarrollan a partir de patrones reflejos fundamentales que están presentes desde el nacimiento y que se utilizan y modifican gradualmente a través de estímulos 37
  45. 45. sensoriales hasta que se alcanza el más alto control en el nivel cortical. Su hipótesis consistía en suponer que si fuera posible aplicar los estímulos sensoriales apropiados al receptor adecuado, tal como se manifiesta en el desarrollo de sujetos normales, se podrían provocar respuestas motrices capaces de establecer las conexiones motoras que manifiesten conductas motoras normales. Las técnicas de Rood se soportan en los siguientes principios [130]: 1. La estimulación sensorial adecuada garantiza la normalización del tono muscular, requisito indispensable para el movimiento, y las respuestas deseadas. 2. El tratamiento debe comenzar en el nivel de desarrollo del paciente y progresar gradualmente a niveles más altos de control sensorial y motor. 3. La dirección del tratamiento es cébalo – caudal y de proximal a distal. 4. La repetición de los estímulos sensoriales y las respuestas motoras son fundamentales para el aprendizaje y los métodos más utilizados son la inhibición, la facilitación. Una de las disciplinas científicas más utilizadas actualmente en neurorrehabilitación es el empleo de la biomecánica denominada por las fisioterapeutas Janet Carr y Roberta Shepherd “la ciencia del movimiento humano” [24] [25]. Estas investigadoras australianas, promotoras del empleo de la biomecánica para controlar los movimientos de los pacientes durante el tratamiento, plantean que el objetivo principal de la rehabilitación en individuos con disfunciones motoras secuela de lesiones del sistema nervioso es la optimización del desempeño de las funciones motoras. [26] El estudio de la acción muscular, el movimiento de las articulaciones y las acciones multisegmentarías facilitaron la comprensión de la necesidad de definir los requerimientos de las tareas especificando su posible variabilidad contextual. El uso de la biomecánica en los procesos de rehabilitación ha proporcionado información acerca de la naturaleza de los mecanismos 38
  46. 46. normales y anormales de las funciones motoras. El empleo de las nuevas tecnologías permitió a Carr y Shepherd establecer un protocolo preliminar para implementar un método de tratamiento más efectivo, facilitando el control del proceso de rehabilitación mediante estudios cinemáticos y dinámicos de las extremidades inferiores en las acciones para adoptar una postura bípeda, y la relación entre las extremidades superiores y el tronco en las tareas de alcance.[26] 1.3. Conceptualización de estrategia y estrategia pedagógica. El hombre para llevar a cabo la obtención de resultados en las tareas que asume, ha tenido que trazarse en muchas ocasiones estrategias que, tanto a corto como a largo plazo, permitirán lograr el fin propuesto. En esta investigación se pretende proponer una estrategia pedagógica, que no tiene su origen en la forma tradicional de abordar problemáticas semejantes, por lo que pudiera comportarse como una variante más, de ahí su originalidad. Estrategia es un vocablo muy utilizado en la literatura específica, se refiere a temas que tratan la diplomacia, lo militar, los negocios, la política y hasta los deportes. En su sentido más general, es el modo de construir una posición que sea tan sólida en las áreas clave y potencialmente tan flexible, que el proceso permita lograr las metas a pesar de lo impredecible del comportamiento. Según Sierra Salcedo R. A. en conferencia desarrollada en el Centro de Referencia de Educación Avanzada (CREA) de la CUJAE, el 30 de enero del 2003, para Chandler, (1962) el diseño de la estrategia se presenta como el desarrollo. La misma autora sostiene que desde el punto de vista de Mintzberg, H. [106] “Estrategia es una pauta de acción, una “maniobra” para ganar la partida al contrincante o competidor o quizás una amenaza para desanimar al competidor”. Esta forma tan diversa de comprender la estrategia es adelantada por Mintzberg, H. cuando la define como “un patrón, un modelo en un flujo de 39
  47. 47. acciones que intenta establecer direcciones específicas”, el propio autor apunta que la estrategia es una perspectiva, “una manera particular de percibir el mundo. Es un concepto. Debe ser compartida”. Por su parte, Menguzzato y Renau, [104] hacen explícitos los objetivos de la empresa y los cursos de acción fundamentales, de acuerdo con los medios actuales y potenciales de la empresa, a fin de lograr la inserción óptima de ésta en el medio socioeconómico. Un concepto más sencillo pero igualmente profundo ofrece Tartakower, citado por Sierra Salcedo R, quien dijo… estrategia es: "Hacer lo que hay que hacer cuando no hay nada que hacer". Desde las perspectivas de la educación, estrategia puede ser considerada, según Huberman, citado por Saturnino de la Torre [142] como: “Una serie de principios que sirven de base a fases específicas de acción, que deben permitir instalar con carácter duradero una determinada innovación”, criterio que es compartido por Saturnino de la Torre, [142] quien además agrega que es “la combinación y organización del conjunto de métodos y materiales escogidos para alcanzar ciertos objetivos”. Son también aquellas “Acciones discretas que ayudan a superar cualquier obstáculo al desarrollo”. En resumen, podría concebirse la creación de una estrategia como un proceso de síntesis del pasado, del presente y del futuro. Estos elementos deben ser tenidos en cuenta para llegar a una conceptualización respecto a este término. En la presente investigación, el pasado se revela como las características esenciales que describen el estado inicial en que se encuentra el paciente (diagnóstico); el presente, el accionar terapéutico en correspondencia con las necesidades del paciente (estrategia) y el futuro los cambios que tal estado experimenta, acusando la aplicación de la estrategia elaborada. Antes es importante tener en cuenta aspectos tan esenciales como: x La relación entre la estabilidad interna y la inestabilidad del entorno. x La estrategia se enmarca en un proceso de producción mental del hombre. 40
  48. 48. x Se muestran la consistencia, la firmeza, estabilidad, coherencia, resistencia, solidez y duración del comportamiento esperado, al señalar las direcciones específicas. x Se tienen en cuenta la realidad contextual a la que debe adaptarse. x Se reconoce como punto de partida el diagnóstico, en tanto, tiene en cuenta las potencialidades del sujeto y procesos objeto del cambio. 41
  49. 49. CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN Se trata de un estudio longitudinal descriptivo con la finalidad de diseñar una estrategia pedagógica de neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, que conduzca al restablecimiento parcial o total del estado normal funcional motor de individuos en estado vegetativo secuela de TCEG. Para alcanzar el objetivo propuesto es preciso organizar la investigación en tres fases fundamentales: la primera cuya finalidad es el diagnóstico que identifica las condiciones de partida; la segunda que consiste en la elaboración de la estrategia pedagógica en correspondencia con el diagnóstico y la tercera, donde se realiza concretamente la comprobación de la eficacia de la estrategia pedagógica. En esta investigación, considerando que se trata de un estudio de caso, solo se utilizó un paciente con TCEG para demostrar la consistencia de una teoría ignorada. 2.1. Muestra utilizada. En la primera de las fases de la investigación, cuando es preciso determinar la pertinencia de esta, se utilizó como muestra personalidades claves en el área del conocimiento, los cuales suman 64. Para el estudio de caso solo existe un paciente, seleccionado como muestra intencional, referente del centro el cual es objeto de la investigación. Es decir, el sujeto cuyo estado se pretende transformar es solo uno, de modo que para el caso la muestra es coincidente con la población. En esta fase fue preciso diagnosticar el caso para conocer otros aspectos de partida que identifican sus condiciones, esto incluye los documentos que describen su estado en los cuales se describen los criterios que permitieron su selección: resumen de historias clínicas (Anexo 1) y planillas de examen físico motor (Anexo 2). Los indicadores que se tuvieron en cuenta en la aplicación de los métodos fueron los criterios de rehabilitación y la metodología de trabajo utilizada con el paciente. 42
  50. 50. En la segunda fase, orientada a la selección de los contenidos y procedimientos que sustentan la estrategia declarada y donde se establecen las relaciones entre los componentes que han resultado del estudio realizado, hacen que la investigación adquiera un carácter predominantemente teórico, luego la muestra concretamente hablando no existe para ambos casos y sólo en la tercera que tiene un carácter experimental es posible referirse a este aspecto. En la tercera y última fase se elaboró y aplicó la estrategia pedagógica al paciente escogido, que se sigue comportando como la única muestra de carácter personal. Se trata de una mujer de 18 años de edad que presentaba un TCEG como resultado de un accidente automovilístico, lo que tuvo un gran peso en el criterio de selección; además, se encontraba en estado vegetativo y existía un previo consentimiento informado, todo lo cual la hacía ideal para el desarrollo de la experiencia. 2.2. Métodos y medios de la investigación. En la primera fase de la investigación, durante el proceso de diagnóstico se consultaron los resultados del examen clínico aplicado a la paciente. Se aplicó la entrevista (Anexo 3) a los profesionales más experimentados, para complementar los datos de las pruebas con sus experiencias. Se hizo la revisión de documentos. Se complementó con la observación, lo que permitió determinar el estado real del paciente y concretar el examen físico motor aplicado. (Ver protocolo de observación en el Anexo 2). Por último, en esta fase, se aplicó una entrevista al médico principal (neurólogo), para conocer su opinión sobre el estado del paciente y atenuar la subjetividad del investigador (Anexo 4). Ya en el nivel teórico de la investigación, durante la determinación de los componentes de la estrategia, fue necesario inferir de los resultados del diagnóstico, las acciones que pudieran contribuir a la recuperación de la paciente, por lo que se impone un razonamiento basado en el método hipotético- deductivo. 43
  51. 51. Con la aplicación de los métodos de análisis y síntesis, se logró caracterizar el proceso que distingue el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave y determinar las bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica, así como puntualizar el estado real del paciente, de manera que se pudiera obtener una representación ideal que facilite la comprensión del objeto de investigación. En este mismo nivel, al definir el contenido y los medios a utilizar, tomando como base los fundamentos de la teoría existente y los resultados del diagnóstico, fue preciso apoyarse en el método hipotético-deductivo para realizar las inferencias necesarias. Además, era necesario lograr la integración de los métodos, las formas de organización y control, lo que dependía de la representación ideal de la totalidad del proceso y de la consideración de las relaciones causales entre sus componentes, por lo que fue preciso apoyarse en la modelación. En la comprobación empírica de la eficacia de la estrategia creada se utilizó el pre - experimento, donde esencialmente se comparó el resultado final alcanzado, con la situación de partida. Como se sabe, el experimento en cualquiera de sus formas incluye a la observación y la medición como métodos auxiliares: la primera se hizo efectiva en el seguimiento sistemático del progreso del sujeto y la segunda en la comparación de los estados, que se verificaron en las planillas de escala funcional de motricidad gruesa. Es válido agregar que uno de los principales medios utilizados como apoyo a la observación, además del protocolo, fue la técnica de video, la que permitió evidenciar el estado motor alcanzado por la paciente, al rebasar cada etapa del tratamiento planificado. Como es conocido en este epígrafe se relacionan y fundamentan los métodos que permiten alcanzar los resultados. Es decir, el cómo estos se logran, por lo tanto no siempre es natural referirse a cómo se construye la fundamentación teórica que sirve de sustento científico de la investigación, sin embargo dada la novedad del objeto de estudio declarado para el campo de la Cultura Física 44
  52. 52. resulta apropiado hacer una breve referencia del modo en que este ha sido concebida. En una primera aproximación se realiza la búsqueda de información relacionada con el desarrollo histórico de la rehabilitación la cual se contextualiza en nuestro entorno hasta arribar específicamente a la caracterización del desempeño del profesional de la cultura física paso que permitió arribar a aspectos más específicos como la neurorrehabilitación motora y su tratamiento con ejercicios físicos. Este procedimiento obliga a una consideración del tránsito de lo general a lo específico. Más adelante es preciso ordenar de modo cronológico y contradictorio las diferentes fuentes que se relacionan con el tema lo que pone a prueba las habilidades de búsqueda y clasificación de la información. Por último se hace necesario sistematizar las teorías existentes considerando los límites del objeto lo que da cuerpo a una fundamentación científica que evidencia la pertinencia del objeto declarado y la función esencial de este componente del diseño; todo ello vasado en los procesos de análisis- síntesis e inducción- deducción por parte del investigador. 2.3. Control de variables ajenas. Se refiere a aquellos factores externos que no son esenciales pero que pueden enmascarar o afectar los resultados de la investigación. Entre ellos puede considerarse: Horario de trabajo. Como se sabe la hora del día escogida para realizar actividad física condiciona el desempeño de los individuos aún en personas sanas según el objetivo que se pretenda lograr en el caso de los sujetos con TCEG, la duración de la sesión pudiendo durar hasta cuatro horas. Para atenuar los efectos de este factor el trabajo se divide en dos sesiones durante el día, haciendo énfasis principalmente en la mañana que es cuando se alcanza el mayor rendimiento. Además se tiene en cuenta el principio de la 45
  53. 53. variabilidad de los estímulos lo cual se hace concreto en la irregularidad de la dosificación, en la alternancia de la intensidad de los esfuerzos utilizando estímulos táctiles, verbales y de cambios posturales orientados a la motivación, pero sobre todo respetando la relación trabajo descanso. Administración de medicamentos. De los medicamentos como siempre, se espera un efecto positivo. Sin embargo no es extraño que en determinadas circunstancias sus efectos se opongan directamente a los objetivos e intereses de los rehabilitadores físicos así por ejemplo los que tienen un efecto muy relajante se oponen a la finalidad de estimular la tensión muscular; los que provocan somnolencia afectan la disposición de los paciente para la realización de la actividad y los que sobre estimulan las posibilidades de rendimiento, que desvirtúan los criterios de dosificación y de la relación trabajo descaso. Para evitar estos estados indeseados es preciso una conciliación del grupo multidisciplinario bajo la dirección del médico principal a fin de convenir los procedimientos y dosificación tanto de una parte como de la otra. Calidad de la continuidad del trabajo con el acompañante. Luego de haber realizado las actividades correspondientes guiadas por el rehabilitador en el tiempo establecido durante las sesiones del día se le orientaran al familiar actividades complementarias las cuales serán controladas por la enfermera en turno con el fin de profundizar en los estímulos y el intercambio con el medio circundante. El objetivo principal es propiciar la adaptación psico – física del paciente. El incumplimiento o la ejecución incorrecta de estas tareas retrasa la rehabilitación del paciente pudiendo prolongarse innecesariamente el proceso; cabe agregar que una dosificación desmedida conduce también a una fatiga excesiva que conlleva a una recuperación incompleta que lógicamente va afectar la efectividad de la posterior sesión con el rehabilitador al día siguiente. Para evitar estas influencias negativas el rehabilitador debe establecer modos de relación con el acompañante a fin de sensibilizarlo sobre la importancia de 46
  54. 54. su papel en la recuperación del paciente y de igual modo instruir a la enfermera en las formas de control y ayuda tanto al paciente como a los acompañantes. Traslados. Al presentarse las diversas limitaciones que manifiesta un paciente con traumatismo craneoencefálico grave por el alto nivel de incapacidad se hace evidente una marcada dependencia tanto para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) como para trasladarse. Esta última merece un cuidado especial ya que un mal manejo del paciente en sus traslados pudiera ocasionarle lesiones y fracturas que comprometerían la integridad del paciente, provocando daños físicos, organizativos y económicos. Mantener una misma postura en el momento de trasladarlo permitirá un manejo eficiente, evitar que existan movimientos incontrolables que provoquen un desequilibrio corporal, disminuirán la probabilidad de la presencia de mareos y trastornos autónomos. 2.4. Pruebas a efectuar Aunque la teoría de rehabilitación planteada en este trabajo es diferente en relación con el modelo actuante, las pruebas utilizadas son las mismas que se aplican para determinar la gravedad de los traumas. De esa manera, la objetividad del procedimiento aplicado resultaría más evidente, así como las posibilidades de generalización de la experiencia. Estas abarcan las siguientes áreas: 1. De decúbito: Para evaluar el equilibrio corporal y la correspondencia entre el control de la cabeza y las habilidades potenciales de los miembros superiores y el torso. 2. De sentado: orientado a valorar la postura de sentado y mantenerla. 3. De gateo y de rodillas: que se refiere al estudio del desplazamiento mediante las habilidades básicas correspondientes. 47
  55. 55. 4. De pie: Para evaluar el dominio de la bipedestación y el equilibrio teniendo en cuenta los pases y transferencias de posición. 5. De marcha y escalera: Se tienen en cuenta la mayoría de las habilidades motrices básicas con carácter funcional. Cada una incluye un grupo de parámetros o ítems cuyos valores conforman una escala. Es decir, la Escala de Función Motora Gruesa Modificada. Por la objetividad demostrada en otras aplicaciones es la que se utiliza en la presente investigación. La evaluación de la gravedad del impacto mecánico provocado en un Trauma Craneoencefálico puede ser estudiada tanto desde una perspectiva anátomofisiológica del SNC, como desde la perspectiva de las alteraciones cognitivas de su funcionamiento [51]. Existe un conjunto de escalas de evaluación que permiten obtener información del estado motor funcional de los pacientes en neurorrehabilitación. Entre las escalas que describen de manera más exhaustiva la evolución funcional de los pacientes con lesiones estáticas encefálicas se encuentran: el índice de Barthel, escala neurológica canadiense, escala europea para enfermedades cerebrovasculares, escala del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, entre otros. Sin embargo estas escalas al evaluar el estado cognitivo de forma general son poco específicas en cuanto a las características motoras de los pacientes con estas enfermedades y están orientadas fundamentalmente al diagnóstico clínico. Las escalas que más se utilizan para evaluar a los pacientes con secuelas de TBI [51] (Escala del Coma de Glasgow, escala de clasificación de la discapacidad, escala de niveles de funcionamiento cognitivo Rancho los Amigos, índice de función cognitiva, test de Galveston de orientación y amnesia, medida de la independencia funcional y la escala de conducta agitada) presentan características semejantes a las descritas anteriormente, 48

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