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  • INTRODUCCIÓN Denominamos tumor a una lesión sólida en forma de pápula o nódulo, sin halo inflamatorio, que se mantiene estable o crece más o menos rápidamente a lo largo del tiempo. Histológicamente se aprecia una masa anormal de tejido, cuyo crecimiento es mayor que el de los tejidos vecinos y no está coordinado con los mismos. Clasificaremos los tumores cutáneos según su histogénesis en epidérmicos, derivados de los anejos, melanocíticos, angiomas y mesodérmicos (tabla II). Los epidérmicos producen queratina, que se manifiesta como hiperqueratosis y un tacto rasposo. Entre ellos cabe destacar las queratosis seborreicas (QS), las queratosis actínicas (QA) y los carcinomas basocelulares (CBC) y espinocelulares (CEC). Los tumores anexiales presentan microscópicamente diferenciación pilosa o glandular y suelen tener una apariencia clínica anodina. Destacamos los tricoepiteliomas, los pilomatrixomas y los siringomas. Los quistes suelen tener una consistencia dura y elástica, como el quiste epidérmico. Los tumores melanocíticos, nevus y melanomas, producen melanina y por tanto son pigmentados, los angiomas están formados por estructuras vasculares, y entre los tumores mesodérmicos destacaremos los fibromas péndulos y los dermatofibromas. TUMORES EPITELIALES BENIGNOS Léntigos solares Se manifiestan como una o varias máculas de color marrón claro uniforme y de borde regular y bien delimitado. Miden 1-2 cm y se localizan en las áreas fotoexpuestas de la cara y el dorso de las manos. Son muy frecuentes, ya que más del 90% de las personas mayores de 70 años los presentan, aunque se empiezan a ver a partir de los 40 años. Se producen por un aumento en la proliferación de los queratinocitos y de los melanocitos. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la QS inicial, algo más sobreelevada e hiperqueratósica y con el lentigo maligno, cuya superficie es brillante y policroma y los bordes son irregulares. Ante un paciente con léntigos solares debemos explicar la naturaleza benigna de la lesión y que por tanto no precisa tratamiento. En caso de duda con léntigo maligno debe realizarse una biopsia cutánea. Dado que es una lesión benigna, no precisa tratamiento. Queratosis seborreica Son muy frecuentes, se heredan de forma autosómico dominante y suelen aparecer a los 40-50 años. Se manifiestan como pápulas hiperpigmentadas, bien delimitadas, de 0.3-3 cm, que parecen como pegadas sobre la piel. Se localizan en la cara y la parte superior del tronco. La superficie es lisa o papilomatosa, con fisuras y orificios foliculares taponados (tapones córneos), rasposa, untuosa y mate. Tienen forma redondeada u oval y van aumentando en número y tamaño con el paso de los años. Puede haber más de 100 lesiones. Las QS de color más claro deben diferenciarse
  • de las QA, aunque éstas tienen un tacto más rasposo y aparecen en pacientes de piel clara, con daño actínico. También deben diferenciarse de los nevusmelanocíticos, aunque éstos aparecen antes, su consistencia es elástica y la superficie no es rasposa ni untuosa. En ocasiones pueden similar un melanoma pero éste es policromo y brillante y el borde es más irregular; o un CBC pigmentado de aspecto más tralúcido y con úlcera central. Ante un paciente con QS, debemos explicar que se trata de un tumor benigno y que no precisa tratamiento. En caso de duda con melanoma o con CBC pigmentado se debe practicar biopsia. No precisa tratamiento. TUMORES VASCULARES Hemangiomas (angioma “en fresa”) Se inicia en las primeras semanas de la vida en forma de pápula de color eritematoso vivo, de aspecto vascular, por debajo de la cual se aprecia un componente profundo de color azulado. Es fácilmente compresible aunque se llena rápidamente de sangre al soltar la presión. Crece rápidamente durante el primer año, pudiendo alcanzar más de 10 cm de diámetro. Las lesiones que aparecen en la cara rara vez se asocian a lesiones de la base del cráneo y cuando hay múltiples angiomas puede haber angiomatosis visceral. Ante un hemangioma cavernoso, si no hay afectación de otros órganos, debemos tranquilizar a los padres y explicar la naturaleza benigna del proceso y su evolución. En la mayoría de ocasiones se observa una remisión importante en los primeros años de la vida y por ello se recomienda una conducta expectante. Ahora bien, si la lesión afecta estructuras vitales (cavidad oral, párpados) está indicado el tratamiento con corticoides sistémicos a dosis elevadas (1-4 mg/kg según autores). En casos seleccionados puede plantearse tratamiento quirúrgico e incluso embolectomia selectiva. Granuloma piógeno Nódulo de crecimiento rápido, de color rojo brillante o marrón-violáceo, que sangra fácilmente. Mide de 0.5 a 1.5 cm, con frecuencia es pedunculado y suele haber un collareteepidèrmico que rodea la base del tumor. En más frecuente en niños y suele aparecer en las zonas sometidas a traumatismos (dorso de manos, región peribucal). Debe diferenciarse de las verruga víricas, aunque éstas tienen la superficie más queratósica y no suelen tener collarete en la base. En los adultos puede confundirse con un melanoma nodular. En el niño puede practicarse electrocoagulación profunda para evitar las recidivas, mientras que en el adulto es preferible extirpar la lesión para comprobación anatomopatológica. Angiomas seniles (puntos rubís) Se trata de pequeños tumores vasculares que se ven como pápulas eritematosas brillantes, de contenido vascular, de pocos mm de diámetro, que suelen aparecer en el tronco y están presentes prácticamente en todos los mayores de 40 años. Puede haber pocos aunque hay pacientes que tienen más de 100 lesiones. Se trata de lesiones benignas y asintomáticas que no precisan tratamiento TUMORES MELANOCITICOS BENIGNOS
  • Nevusmelanocíticos comunes (Adquiridos) Prácticamente todas las personas tienen nevusmelanocíticos. Se producen por la proliferación de melanocitos en unión dermoepidérmica o en dermis. Se inician en la primera o segunda décadas de la vida, siguen apareciendo hasta los 35-40 años y la mayoría autoinvolucionan antes de los 60 años. Su consistencia es elástica, se mantienen sin apenas cambios y suelen ser múltiples. Empiezan como máculas de color marrón oscuro uniforme. Algunos se sobreelevan y su superficie se hace papilomatosa. Los situados en la cara y en el cuero cabelludo al aumentar de volumen se vuelven del color de la piel. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el CBC pigmentado, aunque éste suele verse en ancianos, el aspecto es traslúcido, su consistencia es más dura y se ulceran centralmente. También deben diferenciarse de las QS, que aparecen más tardíamente, y su superficie es mate, rasposa y con tapones córneos; de los nevus atípicos, por lo general bicolores y de borde irregular aunque estables; y del melanoma, de superficie brillante, policromía marcada, borde francamente irregular y crecimiento en pocos meses. Cuando los nevus tienen el color de la piel deben diferenciarse del CBC nodular, que crece lentamente y es más traslúcido, y de diversos tumores anexiales benignos y malignos. Ante un paciente con múltiples nevus debemos examinar cuidadosamente todas las lesiones para descartar la presencia de lesiones de borde irregular y diferentes tonalidades de color (nevus atípicos). Los pacientes con este tipo de lesiones deben seguir las recomendaciones de fotoprotección y realizar una autoevaluación cada 4-6 meses y un control médico anual (tabla III). Es fundamental el papel preventivo, insistiendo en que tanto niños como adultos con nevus, especialmente si son de piel clara, extremen las precauciones y eviten el eritema (quemadura) solar mediante ropas y fotoprotectores de índice elevado. Los pacientes con múltiples nevus también tienen mayor riesgo de sufrir melanoma. Nevus halo (nevus de Sutton) Se denomina así a la aparición de una mácula depigmentada alrededor de un nevusmelanocítico, al parecer como reacción inmune frente a las células del nevus. Se da con más frecuencia en pacientes con historia personal o familiar de vitíligo. Este fenómenos hace desaparecer por completo las células névicas y unos meses después el halo se repigmenta. TUMORES MELANOCITICOS PREMALIGNOS Nevusmelanocíticos congénitos Se trata de lesiones pigmentadas presentes en el momento del nacimiento, de color y tamaño variables (diferentes tonalidades de marrón y desde 1 a más de 20 cm), con frecuencia pilosos, formadas por la proliferación de melanocitos que pueden asentar en la dermis profunda y el subcutis. Los pacientes con nevusmelanocíticos congénitos tienen mayor riesgo de desarrollar un melanoma que el resto de la población, especialmente cuando son portadores de nevus gigantes (mayores de 20 cm). Sobre estas lesiones se desarrolla un melanoma entre un 6 y un 12% de los
  • casos, casi siempre cuando el nevus es de localización axial. El riesgo asociado a las lesiones congénitas pequeñas se estima entre un 1 y un 2%. La mayoría de expertos recomiendan extirpar los nevus gigantes dentro del primer año de vida, siempre que ello sea posible. Los nevus congénitos pequeños se pueden extirpar antes de la pubertad, aunque en caso de presentar cualquier cambio sospechoso la extirpación no debe diferirse. Nevus atípicos Se trata de lesiones pigmentadas con un componente macular periférico y centro sobreelevado, bicolores, con zonas marrón claro, casi rosado, y otras marrón oscuro, borde un poco irregular y no muy bien difinido y tamaño entre 0.5 y 1 cm. Por lo general son múltiples. Se trata de lesiones frecuentes (5-10% de la población) y son el precursor más importante de los melanomas. Su reconocimiento es importante, dado que su identificación favorece la detección precoz del melanoma. Los pacientes suelen tener asociado un elevado número de nevus, varios de ellos grandes, y pueden tener historia familiar de nevus atípicos o melanoma. Histológicamente las lesiones presentan atipia citológica melanocítica y cambios arquitecturales consistentes en hiperplasia epidérmica con alargamiento de las crestas interpapilares y fusión de las mismas, bandas de colágeno fino y concéntrico rodeando las crestas e infiltrado linfocitario. Léntigo maligno (LM) Muchos autores lo consideran un melanoma in situ. Se presenta como una mácula policroma, con diferentes tonalidades de marrón claro a marrón oscuro e incluso zonas negras, y borde irregular, con muescas. Se da en pacientes ancianos, mayores de 60 años, de piel clara y con antecedentes de exposición crónica al sol y se localiza en zonas expuestas, en especial las mejillas. El LM desarrolla melanoma invasor en un 5-50%, según las series. Debe diferenciarse del lentigo solar, aunque éste es monocromo, la superficie es mate y los bordes regulares. El tratamiento de elección es el quirúrgico, aunque en casos seleccionados se puede realizar crioterapia.