Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico

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Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico

  1. 1. Reflujo gastroesofágico,regurgitación y enfermedadpor reflujo gastroesofágicoR e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o , r e g u r g i t a c i ó n ye n f e r m e d a d p o r r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o Carlos Alberto Velasco Benítez Pediatría. Gastroenterólogo y nutriólogo. Profesor asociado. Universidad del Valle. Departamento de Pediatría. Hospital Cali, Colombia.Introducción. Regurgitación:El vomito como síntoma tiene variada etiología La regurgitación, frecuente causa de consulta yque incluye enfermedades metabólicas, rena- de incomodidad en el lactante, se define comoles, infecciosas, del sistema nervioso, toxicas, el retorno súbito de cantidades pequeñas delquirúrgicas y digestivas, siendo estas últimas contenido gástrico a la faringe y boca en ausenciael motivo de esta revisión. Las características de náusea, arcada, síntomas autonómicos o deque acompañan al vómito desde el punto de contracción muscular torácica o abdominal. Esvista gastrointestinal serán, finalmente, las que una manifestación frecuente de RGE fisiológicopermitirán definir si el niño tiene o no reflujo no patológico, y no necesariamente de la enfer-gastroesofágico o enfermedad por reflujo gas- medad por reflujo gastroesofágico (ERGE).troesofágico (ERGE), cuya orientación y trata-miento deben ser individualizados. Enfermedad por el reflujo gastroesofágico:Definiciones Se define ERGE en niños como la devoluciónReflujo gastroesofágico: del contenido gástrico ácido o alcalino haciaEl termino reflujo gastroesofágico (RGE) fisioló- el esófago, con repercusiones generales comogico no patológico se refiere a la devolución del inapetencia, anorexia, irritabilidad e inadecuadacontenido gástrico, principalmente ácido, dentro ganancia ponderoestatural; gastrointestinales,del esófago, en ausencia de síntomas respirato- como esofagitis y del sistema respiratorio, comorios, digestivos o generales. La sintomatología síntomas respiratorios recurrentes y resisten-usual de estos niños es la regurgitación y el tes al tratamiento, entre otras (véase Tabla 1).vómito de variada frecuencia a intensidad, que Ocurre frecuentemente en el menor de 2 añosen la mayoría de los lactantes de 6 a 12 meses de edad y su causa puede ser primaria o másdesaparece a medida que crecen, comienza la frecuente secundaria a enfermedades que afectanbipedestación e inician la aglactación con ali- el sistema nervioso, como parálisis cerebral; elmentos sólidos. El RGE fisiológico no patológico, sistema respiratorio, como fibrosis quística delademás de requerir las recomendaciones de páncreas o a enfermedades quirúrgicas congé-puericultura y medidas generales antirreflujo nitas, como la atresia de esófago. Es una causano amerita ningún estudio ni medicamento. frecuente de hospitalización en el servicio de CCAP  Módulo 2 Enero de 2002  9
  2. 2. Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico Lactantes del Hospital Universitario Ramón protectores. Los factores de riesgo se pueden Gonzáles Valencia de Bucaramanga, con una agrupar en incremento en la frecuencia de los mortalidad de un poco más del 25%. episodios de reflujo, estancamiento esofágico de lo refluido, defectos en la resistencia de la Factores de riesgo y protectores mucosa al material refluido, efectos en la función de enfermedad por reflujo del esófago superior y efectos durante el sueño gastroesofágico (véase tabla 2). El análisis de la producción de ERGE en niños revela que hay factores de riesgo y factores Tabla 1. Signos y síntomas de los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Síntomas Sígnos Inapetencia Enteropatía perdedora de proteínas Palidez generalizada Anorexia Agrieras Esofagitis Irritabilidad Distensión abdominal Sialorrea Disturbios en el sueño Disfagia Caries dental Retardo ponderoestatural Odinofagia Síndrome de Sandifer Vómitos Apnea (opistótonos, anemia por esofagitis y ERGE) Regurgitación Tos Sibilancias Hematemesis y/o melenas Estridor Tirajes intercostales Pirosis Faringitis Estertores Cólico Disfonía Cianosis peribucal Epigastralgia Sinusitis Roncus Flatulencias Otitis Aleteo nasal Eructos Laríngitis Otorrea Rumiación Estenosis subglótica Neumonía recurrente Hipo Granulomas vocales Bronconeumonía por aspiración Dolor retroesternal Tabla 2. Factores de riesgo y protectores en la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños. Factores de riesgo Factores protectores Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) Localización intraabdominal de la unión esofagogástrica Presión intragástica aumentada Presión y función adecuada del esfínter esofágico interior Disbalance entre las presiones del EEI e intragástrica Ligamento frenoesofágico Relajaciones transitorias del EEI Angulo agudo cardioesofágico o ángulo de His Volumen gástrico aumentada Pilares diafragmáticos Disfunción del EEI Peristaltismo esofágico Peristalismo esofágico disminuido Salivación Presencia de ácido y pepsina en esófago Deglución Presencia de tripsina y ácidos biliares en reflujo alcalino Succión Disfunción del esfínter esofágico superior (EES) Masticación Estancamiento de lo refluido en el esófago Renovación celular Baja resistencia de la mucosa esofágica al material refluido Resistencia de la mucosa esofágica Vaciamiento gástrico Bipedestación Maduración intestinal10  Precop SCP
  3. 3. Carlos Alberto Velasco Benítez Tabla 3. Diagnóstico diferencial de situaciones y enfermedades asociadas con enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños. Diagnostico diferencial Enfermedades asociadas Refujo gastroesofágico fisiológico no patológico Atresia esofágica con fístula traqueoesofáfica o sin ella Alergia alimentaria Defectos de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele) Anomalías congénitas quirúrgicas: atresia de esófago, acalasia, Hernia hiatal, anillo vascular, Fibrosis quística del páncreas hipertrofia de píloro, membrana dodenal, Síndrome de Down membrana gástrica, malrotación intestinal, duplicación intestinal, quiste de colédoco, Laringomalacia páncreas anular, Bridas congénitas Alteraciones del sistema nervioso central Masas Displasia broncopulmonar Enfermedades de origen metabólico Síndrome de muerte súbita del lactante (¿) Enfermedades renales/urológicasDiagnóstico diferencial DiagnósticoSon varias las situaciones o enfermedades con La historia clínica continua siendo el pilar para ellas cuales hay que ahcer diagnóstico diferencial diagnóstico definitivo de la ERGE; sin embargo,y que se asocian en un mayor grado con ERGE se deben hacer exámenes que ofrezcan informa-(véase tabla 3). ción útil para el tratamiento y seguimiento del paciente, por lo cual hay que conocer claramente Cerca del 40% de los niños con ERGE tienen su indicación e interpretación (véase Tabla 4).asociados desordenes respiratorios que puedenser explicados por dos teorías: la primera, que La PHmetría intraesofáfica ambulatoria desupone que el laringoespasmo es secundario a un 24 horas sigue siendo el examen consideradoreflejo denominado reflejo aductor esofagolargeo, aún como el estándar de oro para el diagnósticoque es mediado por el vago y es desencadenado definitivo de la ERGE. Vale la pena mencionarpor la estimulación de los receptores esofágicos cuáles son las indicaciones precisas recomenda-cuando hay reflujo gástrico. En estos casos suele das por la North American Society of Pediatricocurrir concomitantemente otros eventos como Gastroenterology, Hepatology and Nutrtionaumentos en las secreciones, broncoobstruc- (NASPGHN), la European Society of Paediatriccion, taquicardia e hipertensión. La segunda Gastroenterology, Hepatology and Nutritionteoría relaciona el quimioreflejo faríngeo con la (ESPGHN) y expresadas por la Asociacionrespuesta al efecto irritativo directo del reflujo Colombiana de Gastroenterología y Nutriciongástrico sobre la mucosa laríngea; sus caracte- Pediatrica (ACOGANP):rísticas son la apnea central, la bradicardia y • Para definir el diagnostico y orientar el tra-la hipotensión, seguida de hipertensión. Los tamiento.elementos diagnósticos son: hipotonía faríngea,incoordinación en la deglución y secreciones • Ante ciertos síntomas atipicos no gastrointesti-en la hipofaringe, como también signos en la nales, como dolor torácito atipico, neumoniasnasofaringolaringoscopia de fibra ópticaflexible recurrentes inexplicables, apnea, enfermedadsugestivos de irritación laríngea, tales como reactiva de vías aéreas de difícil tratamiento,edema y eritema del aritenoides y cricoide estribor, falla para crecer y disfonía.posterior y lesión de las cuerdas vocales. • Como prueba de respuesta terapéutica CCAP  Módulo 2 Enero de 2002  11
  4. 4. Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico Tabla 4. Sensibilidad, especificad e indicaciones de los principales exámenes indicados en el diagnostico de la enfermedad por reflujo. Examen Sensibilidad / Especificidad Indicaciones Hallazgos PHmetría - Sensibilidad de 87 a 93.3% - Estándar de oro - Índice de reflujo (numero de Intraesofágica - Especificidad de 92.9% a 97% - Asociación entre cambios de PH episodios ácidos dividido entre 24 horas) ambulatoria de - Reproducibilidad de 69 a 92% y manifestaciones clínicas - Número de episodios ácidos 24 horas - Número de episodios mayores de 5’ - Duración del episodio más prolongado Gammagrafía de - Sensibilidad 61% - Aspiración pulmonar - Normal = ≤ 4% de material radioactivo vías digestivas altas - Especificidad 95% - Vaciamiento gástrico captado en el tercio inferior del esófago - Cuantificación del grado de reflujo Vías digestivas altas - Sensibilidad de 20 a 60% -Anomalías anatómicas, funcionales - Fases de la succion/deglucion con mecanismo - Especificidad de 64 a 90% y motrices - Motilidad /distensibilidad de la deglución - Reproducibilidad 69% - Transito intestinal - Hernia hiatal, estrechez esofágica, - Aspiración pulmonar estenosis pilórica atípica, membrana gástrica, fístula traqueoesofágica, acalasia, etcétera Manometría - Diagnóstico diferencial - Frecuencia, intensidad y amplitud de Esofágica ondas peristálticas Endoscopia de vías - Grado de esofagitis - Estrechez esofágica digestivas altas con - Identificación de complicaciones - Esófago de Barret toma de biopsias - Anomalías anatómicas - Motilidad /distensibilidad - Ulceras e inflamación esofágica Videoesofabo - Anomalías anatómicas, funcionales - Fases de la succión /deglución -fluoroscopia y motrices - Motilidad /distensibilidad Lavado - Sensibilidad 85% - Aspiración Pulmonar - Normal = ≤70 con base en el grado broncoalveolar de opacificacion de la grasa intracelular de macrófagos cargados de grasa Ecografía de vías - Reflujo postprandial digestivas altas - Vaciamiento gástrico - Anomalías anatómicas • En casos seleccionados de ERGE severa de Hay ciertas condiciones en las que no está difícil tratamientos. indicada la pH metría intraesofágica ambulatoria • Antes de hacer fundoplicación y postfundo- de 24 horas, a saber: plicación ante la persistencia o recurrencia • En lactantes con regurgitaciones simples de síntomas. • Cuando hace parte de una prueba multicanal • Si mediante endoscopia o biopsia ha sido pneumocardiagráfica. diagnosticada una esofagitis por reflujo • Disfagia • Dolor torácico o abdominal con manifesta- ciones típicas de ERGE. La gammagrafía, método escanográfico realizado con una fórmula marcada con tec- necio, evidencia ERGE patológico y aspiración pulmonar. Igualmente, provee información del vaciamiento gástrico. Se convierte en un examen útil si no se dispone de pHmetría Figura 1. Trazado de una pHmetría que mues- intraesofágica ambulatoria de 24 horas. Una tra episodios de pH menor de 4 por períodos prueba negativa no excluye la posibilidad de mayores de 15 segundos. aspiración pulmonar.12  Precop SCP
  5. 5. Carlos Alberto Velasco Benítez El estudio de las vías digestivas altas con toma de biopsias, permitiendo tanto macro comomecanismo de succión/deglución es útil para microscópicamente determinar la presenciadetectar anormalidades anatómicas; debido a y severidad de esofagitis, de estrecheces, desu baja sensibilidad y especificidad no es un esófago de Barret, así como hacer diagnósticoexamen útil para el diagnóstico de ERGE. diferencial con otras enfermedades como eso- fagitis eosinofílica o infecciosa. Una apariencia Las consideraciones de la NASPGHN para normal del esófago durante la endoscopia nola manometría esofágica incluyen: excluye la esofagitis diagnosticada por estudio• Puede ser útil para evaluar los síntomas o histopatológico, por lo que se hace siempre signos de disfunción esofágica, tales como imprescindible la toma de biopsias esofágicas. disfagia, odinofagia, dolortorácico, aspiración e impactación recurrente de alimentos. Tratamiento• El estudio de las vías digestivas altas con medio El tratamiento de los niños con ERGE incluye las de contraste y/o la endoscopia del esófago medidas generales antirreflujo, los medicamentos deben hacerse primero que la manometría. y el tratamiento quirúrgico (Véase Tabla 5).• Puede ser útil para el diagnóstico de alteracio- Medidas generales antirreflujo nes de la motilidad esofágica, como acalasia y también para detectar manifestaciones esofá- Las medidas antirreflujo incluyen el fracciona- gicas de enfermedades del tej ido conectivo, miento en la alimentación, con la intención de como escleroderma y pseudoobstrucción ofrecer menor .volumen: al lactante menor se intestinal crónica. ofrecen sus biberones o lactadas cada 2 horas• Puede ser útil para localizar el esfínter eso- y al lactante mayor cada 3 horas. Otra medida fágico superior e inferior para la realización es el incremento de la densidad calórica de la de la pHmetría intraesofágica ambulatoria fórmula en niños alimentados con biberón, de de 24 horas. tal modo que 1 cc proporcione 1 kilocaloría, que se puede hacer de dos maneras: la primera,• Generalmente no es útil en el diagnóstico o con el mismo polvo de la fórmula con aumento tratamiento de ERGE o lesiones estructurales de su densidad calórica por onza y por día, 2 del esófago. kilocalorías, para ofrecer desde 1 onza = 20 La endoscopia de vías digestivas altas logra kilocalorías hasta 1 onza = 30 kilocalorías; y latanto la visión del epitelio esofágico como la segunda forma, en el niño mayor de 3 meses, Tabla 5. Medidas generales antirreflujo, tratamiento médico y quirúrgico de niñós con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Medidas generales antirreflujo Tratamiento médico Tratamientos quirúrgico Posición decúbito prono preferiblemente lateral Antiácidos, recordando que la dosis Dilataciones esofágicas derecha a 30 grados de inclinación, con excepción terapeutica es muy cercana a la dosis tóxica Fundoplicación con piloroplastia o sin ella de niños en riesgo de síndrome de muerte súbita Procinéticos como metoclopramida, Gastroyeyunostomía Incremento de la densidad calótica de la fórmula y alimentación fraccionada y en menor cantidad domperidona y cisaprida, esta última con las recomendaciones especiales para Evitar ropa ajustada, obesidad y comidas opíparas su uso nocturnas en niños mayores Neutralizadores o supresores de la acidez Evitar ciertos alimentos que relajan el EEI como gástrica como ranitidina, famotidina, grasas, cítricos, tomate, bebidas carbonatadas, nizatidina y omeprazol, este último en bebidas ácidas, así como café, chocolate. ERGE refractario Evitar ciertos medicamentos que relajan el EEI, como anticolinérgicos, adrenérgicos, xantinas, bloqueadores de los canales de CA ++, prostaglandinas y, en niños mayores, la nicotina CCAP  Módulo 2 Enero de 2002  13
  6. 6. Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico es concentrando la fórmula con cereal de arroz • En el lactante con síntomas respiratorios cró- de 5 a 8%, paulatina y diariamente, teniendo nicos (presentaciones inusuales) se debe hacer la precaución de abrir un poco más el agujero pHmetría intraesofágica ambulatoria de 24 del chupo. En ambos casos el incremento de la horas, la cual, si se encuentra normal dirigirá osmolaridad hace que se tenga una observación a reconsiderar el diagnóstico de ERGE, pero si continua sobre posibles efectos adversos, como es anormal, se inicia tratamiento con las fases diarrea, además de vigilar que no se rompan las 1 y 2 y, si hay persistencia de los síntomas, relaciones calórico proteica y calórico no proteica se enfocará como ERGE complicada. de la alimentación, que impediría el adecuado En relación con las fórmulas AR, los agentes crecimiento y desarrollo del niño. Finalmente, espesantes incluyen goma de haba preparada del otra medida antirreflujo es la posición prona pan de St John, galactomanan, carboximetilce- mejor que la supina, siempre y cuando el niño lulosa, una combinación de pectina y celulosa no tenga riesgo de síndrome de muerte súbita y productos de cereal y arroz. Estas fórmulas del lactante, en cuyo caso se debe recomendar AR en lactantes alimentados con biberón y la posición supina que disminuye el riesgo de regurgitación (ERGE no complicada), han sido mortalidad por esta eventualidad de 13.9 a 3.5 reportadas como reductoras de este síntoma y, y en casoderequerirla posición prona, se debe además, mejoran los períodos de sueño de estos estar atentos a no usar almohadas blandas. En niños regurgitadores; sin embargo, su uso en relación con la posición a 30 niños con ERGE complicado es cuestionado. Grados de inclinación sobre la posición Por ejemplo, en nuestro Grupo de Investigación horizontal, aún hay controversia. en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (GASTRONUP UIS), en lactantes menores con Las recomendaciones de la reunión del ERGE complicada no encontramos mejoría en Grupo de Trabajo Europeo de Gastroenterólogos los parámetros de la pHmetría intraesofágica Pediatras acerca de las regurgitaciones en niños ambulatoria de 24 horas en los 21 lactantes menores de 12 meses, cuando acompaña a la menores estudiados con diagnóstico clínico y ERGE, se resumen en lo siguiente: gammagráfico de ERGE, luego de la adminis- • En el niño regurgitador excesivo (ERGE no tración de una fórmula AR espesada con una complicada), se puede iniciar tratamiento combinación de pectina y celulosa. ase. 14th empírico sin previa investigación paraclíni- Meeting North American Society of Gastroen- ca, con espesamiento de la fórmula infantil terology, Hepatology and Nutrition. Orlando, en el niño alimentado con biberón, bien sea USA, 2001). por concentración con el mismo polvo, por Las indicaciones que se recomiendan para inclusión de cereal de arroz o con fórmulas aumento de la densidad calórica de la fór- antirregurgitación (AR) (fase 1), además de mula láctea y la disminución en el volumen un procinético (fase 2). Si no hay mejoría, se e incremento en su frecuencia son claras; sin debe enfocar como una ERGE complicada. embargo, existe controversia en cuanto al tipo • En el regurgitador persistente con sospecha de de nutrimento recomendado y su osmolaridad, esofagitis (ERGE complicada) hay que hacer ya que, por ejemplo, algunas de las fórmulas endoscopia con toma de biopsias esofágicas, con las que contamos en Colombia, cuyo car- y dependiendo del grado histopatológico de bohidrato se basa en polímeros de glucosa y esofagitis, junto a las fases 1 y 2 se debe iniciar cuyas proteínas son de soya o hidrolizados de tratamiento posicional (fase 3) y bloqueador suero podrían tener un mayor beneficio en estos de histamina o inhibidor de la bomba de niños; sin embargo, en nuestro medio, debido protones (fase 4) e iniciar una investigación a las condiciones económicas, es probable que paraclínica completa. debamos continuar insistiendo primero en la14  Precop SCP
  7. 7. Carlos Alberto Velasco Benítezestimulación para que se continúe lactando y las ocho semanas de tratamiento para conocersegundo, en las recomendaciones que ayuden a la mejoría histopatológica de esofagitis.mantener el niño en un crecimiento y desarro- Antagonistas de los receptores de histaminallo aceptables con una alimentación completa, e inhibidores de la bomba de protones: Losequilibrada, suficiente y adecuada según la medicamentos antagonistas de los receptoresedad del niño. de la histamina, como ranitidina, nizatidinaTratamiento médico y famotidina y los inhibidores de la bombaEn el tratamiento de niños con ERGE se utilizan de protones, como omeprazol son efectivosantiácidos, antagonistas de receptores de his- en el tratamiento de niños con ERGE (Véasetamina e inhibidores de la bomba de protones Tabla 6).y procinéticos. El omeprazol está indicado en ERGE refrac- taria, enfermedad que ocurre principalmenteAntiácidos: en niños con esofagitis severa, atresia esofágica Estos medicamentos al actuar neutralizando reparada, con problemas neurológicos y conla acidez gástrica reducen la exposición ácida enfermedades respiratorias crónicas, comoesofágica y por lo tanto los síntomas. Las dosis fibrosis quística del páncreas, displasia bron-terapéuticas están muy cercanas a las dosis copulmonar y asma dependiente de esteroides.tóxicas, motivo por el cual, debido a una mayor Apenas ahora se empiezan a presentar trabajosconveniencia y a medicamentos más seguros, que indican el uso en niños de otros inhibidoresel uso crónico con antiácidos generalmente de la bomba de protones, como lanzoprazol,no es recomendado. En nuestra experiencia, pantoprazol y rabeprazol.la hidrotalcita, sal de magnesio-aluminio que Praci néticos:absorbe ácidos biliares, lisolecitina, pepsina yque incrementa los depósitos de bicarbonato de La cisaprida, benzamida derivada del ácidola capa mucosa llevando a una mayor actividad paraaminobenzoico, es actualmente en niños,protectora de la mucosa gástrica, a dosis de 1 motivo de controversia y discusión, a raíz degramo por 1,73 m2 de superficie corporal por que la Food and Drug Administration (FDA)vía oral en cuatro dosis diarias, fue un medi- de los Estados Unidos en enero de 2000, ycamento seguro en lactantes menores y mejoró ellNVIMA, en junio de 2000, tomaron lalos síntomas clínicos de ERGE en un 94%, decisión de restringir su uso; sin embargo, lasrequiriéndose estudios por un tiempo mayor a asociaciones científicas internacionales, como Tabla 6. Dosis y efectos adversos de algunos medicamentos efectivos en el tratamiento de niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Medicamentos Dosis Efectos adversos Ranitidina 5ª 10mg/kg/día vía oral en 3 dosis Cedalea, mareo, fatiga, irritabilidad, exantema, estreñimiento, diarrea. Nizatidina 10 mg/kg/ día vía oral en 2 dosis. Cefalea, mareo, estreñimiento, diarrea, nausea, anemia, urticaria (en insuficien- cia renal debe reducirse la dosis) Famotidina 1mg/kg/ día vía oral en 2 dosis. Cefalea, mareo, estreñimiento, diarrea, nausea (en insuficiencia renal debe reducirse la dosis) Omeprazol 1mg/kg/ día vía oral en 1 o 2 dosis Cefalea, diarrea, dolor abdominal, náusea, exantema, estreñimiento, deficiencia de vitamina B12 CCAP  Módulo 2 Enero de 2002  15
  8. 8. Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico la NASPGHN, la ESPGHN y nacionales, como la precauciones para su uso que en prematuros se ACOGANP se han pronunciado a este respecto recomienda una dosis de inicio de 0,1 mg/kg/ recomendando interpretar estas decisiones con dosis 4 veces al día hasta una dosis máxima de cautela y han dado algunas recomendaciones. 0,2 mg/kg/dosis 4 veces al día y que en niños Está contraindicada en: con daño hepático o renal se recomienda una dosis de inicio con el 50% de la dosis usual • ombinación con jugo de uvas o medicaciones C recomendada. que se sabe que prolongan el intervalo QT o interfieren con el metabolismo de la cisaprida, Tratamiento quirúrgico tales como fluconazol, itraconazol, ketoco- La cirugía debe ser considerada en niños con nazol, miconazol, astemizol, eritromicina, ERGE quienes persisten con síntomas luego de c1aritromicina, troleandomicina, nefazodona, tratamiento médico riguroso o en quienes no se indinavir, ritonavir, josamicina, difenamil y pueden retirar los medicamentos instaurados. terfaridina; como no se sabe si las medicaciones La mayoría de estos pacientes tienen ERGE anteriormente citadas son excretadas por la refractaria, y entre ellos los neurológicamente leche materna, se recomienda evitar dichas afectados. La fundoplicación de Nissen conti- drogas durante la lactancia. núa siendo el procedimiento quirúrgico más • eacción de hipersensibilidad conocida a la R popularmente usado, siendo presentados recien- cisaprida. temente procedimientos como la laparoscopia, • índrome congénito de QT prolongado o S con buenos resultados. prolongación idiopáticadel QT. Pronóstico • ituaciones con trastornos electrolíticos como S hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalce- Las principales complicaciones de los nmos con mia, como prematurez, diarrea severa y uso ERGE incluyen estrechez esofágica y esófago de diuréticos perdedores de potasio como de Barret, condición premaligna, con mínima furosemida o acetazolamida. ocurrencia en la edad pediátrica, con menos de 150 casos reportados en el mundo, que no es • ntecedente de enfermedades card íacas, A más que el resultado de cambios metaplásicos como arritmia ventricular seria, bloqueos en el epitelio columnar especializado normal del atrioventriculares de segundo y tercer grado, esófago y cuyo tratamiento médico-quirúrgico insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca debe ser intenso. isquémica y prolongación del QT asociada con diabetes mellitus. Lecturas recomendadas • ntecedente de un familiar con diagnóstico A 1. Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. de síndrome de muerte súbita del lactante. Indicaciones de las fórmulas antiregurgitación. An Esp Pediatr 2000; 52: 369-371. • normalidades intracraneanas como encefalitis A 2. Guerrero R. Reflujo gastroesofágico y enfermedad por reflujo o hemorragia. gastroesofágico. En: Rojas C, Guerrero R, editores. Nutrición c1fnica y gastroenterologfa pediátrica. Editorial Médica Pana- Finalmente, no se recomienda la realización mericana: Bogotá 1999: 271-280. de un electrocardiograma a todos los pacien- 3. Guerrero R, Velasco CA, Yepes NL, Sepúlveda ME, Zamorano tes que van a recibir o recipen cisaprida; sin C, Rivera JA y col. A propósito de la enfermedad por reflujo embargo, es el médico tratante quien toma esta gastroesofágico en niños: una reunión de la Asociación Colom- decisión según su juicio clínico, y en caso de biana de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica ACOGANP . Rev Pediatrfa 2001; 36: 24-40. tener hallazgos de prolongación del segmento QTc por encima de 450 mil isegundos el med 4. Hillemeier Ae. Gastroesophageal reflux. In: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, editors. Pediatric icamento debe ser descontinuado o no instau- gastrointestinal disease. Third edition. BC Decker: Hamilton rado. Además se deben tener en cuenta como 2000: 164-187.16  Precop SCP
  9. 9. Carlos Alberto Velasco Benítez5. Orenstein SR. Gastroesophageal reflux. In: Wyllie R, Hyams European 50ciety for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and JS, editors. Pediatric gastrointestinal disease. Second edition. Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 480-489. WB Saunders Company: Philadelphia 1999: 164-187. 13. Velasco CA. pHmetrfa en el diagnóstico de enfermedad por reflujo6. Orenstein SR. Gastroesophageal reflux. Pediatr Rev 1999; 20: 24-28. gastroesofágico pediátrico. Rev Gastronup 1999; 1: 69-72.7. Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gastroesophageal reflux disease 14. Velasco CA, Herrán OF. Hidrotalcite in infants with gastroe- in children. Gastroenterol Clin 1999; 28: 947-969. sophageal reflux disease. J Pediatr Gastroentel’Ol Nutr 2000; 31 (5uppl, 2): 5247 (Abstract).8. Sepúlveda ME. Reflujo gastroesofágico. En: Correa JA, Gómez JF, Posada R, editores. Fundamentos de pediatrfa. Tomo 111. 15. Velasco CA. Acerca de la pHmetrfa intraesofágica ambulatoria Cardiologfa, gastroenterologfa, endocrinologfa y dermatología. de 24 horas en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo Segunda edición. Corporación para Investigaciones Biológicas: gastroesofágico en niños. Rev Actual Pediatr FSFB 2000; 10: 5-8. Medellfn 1999: 1328-1337. 16. Velasco CA, Acevedo CP Cortés EP Contreras C, Gutiérrez LA. , ,9. Shulman Rj, Boyle jT, Colletti RB, Friedman RA, Heyman MB, Enfermedad por reflujo gastroesofágico en lactantes del Hospi- Kearns G, et al. The use of cisapride in children. J Pediatr tal Universitario Ramón González ValenCia de Bucaramanga Gastroenterol Nutr 1999; 28: 529-¬533 1995-1996. Rev Gastronup 2001; 3: 12-17. 17. Velasco CA, Cortes EP Cortes JG. Parameters of a pH probe ,10. Shulman RJ, Boyle JT, Colletti RB, Friedman R, Heyman MB, study with the use of an,anti-regurgitation formula in infants Kearns G, et al. An updated medical position statement of the with gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutr 2001; 33: 420 (Abstract) . Nutrition. Medical Position Paper. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 232-233. 18. Velasco CA. Casos en gastroenterología, hepatologfa y nutrición pediátrica. En: Velasco CA, editor. Velasco CA: Bucaramanga11. Vandenplas Y, Belli DC, Benatar A, Cadranel S, Cucchiara 2001: 3-8. S, Dupont C, et al. The role of cisapride in the treatment of Pediatric gastroesophageal reflux. A Medical Position state- 19. Vera JF, Campos G, Vallejo P Trujillo Le. Manifestaciones , ment of the European 50ciety of Paediatric Gastroenterology, extragastroesofágicas como repercusión de la enfermedad Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; por reflujo gastroesofágico. Rev Actual Pediatr FSFB 2001; 10: 28: 518¬528. 173-177.12. Vandenplas Y, ESPGHAN cisapride panel. Current Pediatric 20. Zalzal GH, Tran LP Pediatric gastroesophageal reflux and . indications for cisapride. A Medical Position Statement: The larygopharingeal reflux. Otol Clin N Am 2000; 33 151-161. CCAP  Módulo 2 Enero de 2002  17
  10. 10. Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico examen consultado 6. Son indicaciones para realizar a. Cuando define un cambio clínico importante una pHmetría intraesofágica bien sea en el diagnóstico, en el tratamiento o ambulatoria de 24 horas en el pronóstico. un niño con ERGE todas las b. Ante la presencia de ciertos síntomas siguientes, excepto: atípicos como dolor toráxico atípico, neumonías recurrentes inexplicables, apnea, enfermedad reactiva intratable de vías aéreas, estridor, falla para crecer y disfonía. c. Como prueba de respuesta terapéutica. d. Si previamente mediante endoscopia o biopsia ha sido diagnosticada una esofagitis por reflujo. e. Casos seleccionados de ERGE severos intratables. 7. ¿Cuál de las siguientes a. Está contraindicada en combinación con afirmaciones con relación a la medicaciones que se conoce prolongan el cisaprida es la más apropiada? intervalo QT o interfieren con su metabolismo. Se contraindica su uso en el síndrome congénito de QT prolongado o prolongación idiopática del QT. b. En prematuros, se recomienda una dosis de inicio de 0.1 mg/kg/dosis, 4 veces al día hasta una dosis máxima de 0.2 mg/kg/dosis, 4 veces al día. c. No se recomienda la realización de un elec- trocardiograma a todos los pacientes que van a recibir o reciben cisaprida, sin embargo, es el médico tratante quien toma esta decisión a su juicio clínico, y en caso de tener hallaz- gos de prolongación del segmento QT c por encima de 450 milisegundos el medicamento debe ser descontinuado o no instaurado. d. Todas son ciertas.18  Precop SCP
  11. 11. Carlos Alberto Velasco Benítezexamen consultado 8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la a. En el regurgitador excesivo (ERGE no complicada), se puede iniciar un manejo empírico con procinético y espesamineto regurgitación es la más apropiada? : sin investigación paraclínica. b. En el regurgitador persistente con sospecha de esofagitis (ERGE complicada), hay que realizar una endoscopia con toma de biopsias esofágicas. c. En el lactante con síntomas respiratorios crónicos (presentaciones inusuales), realizar una pHmetría intraesofágica ambulatoria de 24 horas.” d. El uso de las fórmulas antiregurgitación en lactantes alimentados al biberón en ERGE complicado es cuestionado. e. Todas son ciertas. 9. Son indicaciones del a. Esofagitis severa omeprazol en niños con ERGE b. Atresia esofágica reparada las siguientes, excepto: c. Con problemas neurológicos d. Regurgitador excesivo con enfermedades respiratorias crónicas como e. fibrosis quística del páncreas 10. ¿Cuál de las siguientes a. Su presentación usual es la regurgitación y el afirmaciones con relación vómito de diversa frecuencia. al RGE fisiológico es la más b. En la mayoría de los lactantes entre los 6 y 12 apropiada? meses de edad desaparece. c. Además de requerir las recomendaciones de puericultura y medidas antireflujo generales, no amerita ningún estudio ni medicamento. d. Todas las premisas son ciertas. e. Ninguna de las tres primeras respuestas es cierta. CCAP  Módulo 2 Enero de 2002  19

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