Bronquiolitis agudaB    r    o       n       q   u       i       o   l       i       t        i        s           a      ...
Bronquiolitis aguda viral en pediatríason un daño directo, que producen necrosis del       de las resistencias dentro del ...
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez MartínezDiagnóstico                                                 ...
Bronquiolitis aguda viral en pediatría    Tampoco existen evidencias que justifiquen          Criterios de hospitalización...
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínezen el mantenimiento de la vía aérea permeable           b) P...
Bronquiolitis aguda viral en pediatríadeterminará según la tolerancia del paciente y/o     trabajo respiratorio y cuando e...
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínezuna mejoría clínica después del tratamiento. Para         de...
Bronquiolitis aguda viral en pediatríaestudios observacionales muestran que hasta                Entre los estudios que ev...
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínezautores, los hallazgos de estos estudios deben          con ...
Bronquiolitis aguda viral en pediatríaha sido capaz de mejorar significativamente        salina normal. En un reciente est...
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Broquiolitis aguda10 2

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Broquiolitis aguda10 2

  1. 1. Bronquiolitis agudaB r o n q u i o l i t i s a g u d aviral en pediatríav i r a l e n p e d i a t r í a Danitza Stella Madero Orostegui, MD Neumóloga pediatra-especialista en docencia, Universidad El Bosque, Bogotá Coordinadora académica servicio de pediatría, Hospital Santa Clara E.S.E Pediatra UCI pediátrica y neumóloga-pediatra, Clínica del Country Carlos E. Rodríguez Martínez MD., MSc. Neumólogo-pediatra Docente Universidad El BosqueDefinición influenza y 5-10% por micoplasma (sobre todo en niños mayores). No, por obvio, deja de serEs una enfermedad infecciosa aguda e inflama- esencial reseñar que la infección por VSR no estoria del tracto respiratorio superior e inferior, sinónimo de bronquiolitis aguda y viceversa.que resulta en obstrucción de la vías aéreaspequeñas, bronquíolos. Usualmente autolimitada La bronquiolitis es la enfermedad respirato-y que ocurre con mayor frecuencia en niños ria viral de las vías aéreas inferiores que afectamenores de dos años, causada por un agente más frecuentemente a los niños durante losinfeccioso, generalmente viral. dos primeros años de vida, estimándose que un 1-12% de los lactantes padece la afección y En este contexto, el término de bronquiolitis hasta un 10% de estos requiere hospitalización.hace referencia al primer episodio broncoobs- Esta elevada incidencia, unida a su significativatructivo, en niños menores de dos años, de morbilidad, genera un elevado costo en saluduna enfermedad caracterizada por signos de y justifica además el interés generalizado queinfección de vías aéreas superiores seguido por despierta entre los pediatras, tanto en el ámbitola aparición de sibilancias o ruidos bronquiales, clínico como de investigación. Aunque no con-diferenciando el primer episodio (bronquiolitis tamos con datos de incidencia y prevalencia deaguda típica) del segundo o ulteriores (lactantes esta enfermedad en nuestro país, es claro cómosibilantes recurrentes). en la literatura se reporta que ha ocurrido un incremento en el número de hospitalizaciones Etiológicamente, el virus respiratorio sinci- por bronquiolitis principalmente en los niñostial (VRS) está presente en el 75% de los casos menores de un año.de menores de dos años hospitalizados porbronquiolitis, pero globalmente solo supone Fisiopatologíael 20-40% de todos los casos de bronquiolitisaguda, frente al 10-30% por virus parainfluen- Los principales cambios que ocurren en el tractoza, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus respiratorio inferior de lactantes con bronquiolitis­ CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 23
  2. 2. Bronquiolitis aguda viral en pediatríason un daño directo, que producen necrosis del de las resistencias dentro del pulmón. Estaepitelio respiratorio y destrucción de las células disminución en la distensibilidad dinámica yepiteliales ciliadas, seguidos por infiltración el aumento de resistencia produce un aumentoperibronquial con linfocitos y neutrófilos, y del trabajo respiratorio.edema de la submucosa. Además de este efectodirecto, se presenta también un daño indirecto De forma paralela a este aumento de trabajoal epitelio respiratorio debido al desencadena- respiratorio, es frecuente que los lactantes conmiento de respuestas inflamatorias. Los restos bronquiollitis presenten un grado variable dede las células muertas y de fibrina producen hipoxemia arterial, ocasionada por alteracionesobstrucción en el interior de los bronquíolos. en la relación ventilación-perfusión debido aAdicionalmente, algunos virus, especialmente perfusión de áreas no ventiladas y ventilación deel VRS, pueden causar neumonía severa, con áreas no perfundidas. Igualmente, suele haberdestrucción extensa del epitelio respiratorio, un grado variable de retención de dióxido denecrosis del parénquima pulmonar y formación carbono, debido a la alteración en la relaciónde membranas hialinas, similar a lo que ocurre ventilación-perfusión y a la hipoventilación quecon la infección por adenovirus. puede ocurrir por el mencionado incremento del trabajo respiratorio. Las alteraciones mencionadas son seguidaspor un período de recuperación, el cual se inicia Hay un interés creciente en el papel quecon regeneración del epitelio bronquiolar después tiene la respuesta inmune innata en el riesgo dede 3 ó 4 días, remoción de los tapones de moco que un determinado paciente con bronquiolitispor parte de los macrófagos y nueva aparición de evolucione hacia una forma más severa de lacilias, aproximadamente 15 días después de la enfermedad, o presente sibilancias recurren-injuria aguda. Como resultado del edema de la tes posterior al episodio agudo. A la respuestavía aérea y de la acumulación de moco y restos inmune innata se le reconoce un papel cadade células muertas, hay un estrechamiento por vez mayor en limitar la diseminación pulmo-obstrucción, ya sea parcial o total, de las vías nar de las infecciones virales respiratorias, yaéreas periféricas, lo que ocasiona atelectasias, los defectos en algunos de sus componentes sesi esta obstrucción es total, o zonas de sobre- han asociado con presentaciones más severasdistensión, si es parcial. de la afección. Así mismo, se ocasionan alteraciones en la A manera de ejemplo, niveles bajos de inter-mecánica respiratoria, debido a que el lactante ferón gamma y sustancia P en las vías aéreasrespira a un volumen mayor por aumento de se han asociado con bronquiolitis severa. Se hala capacidad residual funcional, es decir, el demostrado cómo la infección de células del epi-volumen de aire que queda en los pulmones telio respiratorio por VRS o por rinovirus (RV)al final de una respiración normal. Además, produce una activación del factor nuclear kB,ocurre una disminución de la distensibilidad con la consecuente inducción de una variedaddinámica, es decir, al hacer mediciones en de citoquinas, quemoquinas y moléculas depuntos en que el flujo de aire no está inte- adhesión, que favorecen el reclutamiento en lasrrumpido, se presenta un menor cambio de vías aéreas de neutrófilos, macrófagos y linfoci-volumen por unidad de cambio de presión. Esta tos. Los diferentes virus que infectan al sistemadisminución de la distensibilidad dinámica respiratorio estimulan distintos componentessucede en parte porque el lactante respira a del sistema inmune innato y algunos, como elvolúmenes mayores y, por lo tanto, en una VRS, han desarrollado mecanismos tales comoregión más rígida de la curva presión-volumen, alterar la apoptosis de las células infectadas dey en parte debido a una distribución desigual la vía aérea para favorecer la replicación viral.24 ■ Precop SCP
  3. 3. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez MartínezDiagnóstico Las causas más frecuentes de necesidad de ventilación mecánica son el desarrollo deLos médicos deben diagnosticar la bronquiolitis apnea, falla respiratoria hipercápnica, aumentoy determinar la severidad del cuadro, basados en del trabajo respiratorio y fatiga respiratoria.la historia clínica y el examen físico, y no deben Los estudios disponibles sugieren que, de lasordenar rutinariamente exámenes de laboratorio admisiones a la unidad de cuidado intensivoni estudios radiológicos para el diagnóstico. pediátrico (UCIP), el 4 al 15% son niños pre-Aunque ninguno de los hallazgos clínicos que viamente sanos y del 10 al 40% tienen ante-caracterizan la bronquiolitis es específico, en cedentes de nacimiento pretérmino antes degeneral, anamnesis, epidemiología (edad, época las 36 semanas de edad gestacional. Los niñosde lluviosidad o historia de contacto con adulto con antecedente de edad gestacional menor ao niño con cuadro respiratorio) y examen físico 32 semanas tienen una tasa de mortalidad 20congruentes son suficientes para realizar el veces mayor, con estancias hospitalarias en ladiagnóstico. unidad mayor a 16 días. La edad promedio de niños que requieren admisión a la UCIP está Los pacientes que presentan bronquiolitis entre los 3 y 6 meses.aguda generalmente inician su cuadro conmanifestaciones de rinorrea, obstrucción nasal, Los factores de riesgo para enfermedadcoriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las respiratoria severa son:infecciones por VRS son confinadas al tractorespiratorio superior. Durante un período de 2 ■ Prematurez.a 5 días, esto puede progresar a compromiso del ■ Displasia broncopulmonar.tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de ■ Enfermedad cardíaca congénita (especialmentetos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimen- la que cursa con cortocircuitos de izquierda atación. En los lactantes menores de un mes, se derecha e hipertensión pulmonar).puede ver hipotermia y episodios de apnea (18 ■ Enfermedades respiratorias crónicas, como fi-al 20%). Los casos severos progresan a dificultad brosis quística.respiratoria con taquipnea, obstrucción nasal, ■ Inmunodeficiencias primarias o secundarias.retracciones, irritabilidad y cianosis. ■ Enfermedades neurológicas y metabólicas. El examen físico revela retracciones, crépitos Exploracionesgruesos y signos de obstrucción espiratoria de complementariasalto y bajo tono (sibilancias y roncus). El cursoclínico en la mayoría de los pacientes con esta De forma general, puede decirse que no estápatología es leve y la recuperación se producirá justificada la realización rutinaria de explora-en 5 a 7 días, pero la tos puede persistir hasta por ciones complementarias (pruebas rápidas para4 semanas. La estancia hospitalaria promedio de detección de virus en aspirado nasofaríngeo,un niño normal es de 3-5 días y menos del 10% radiografía de tórax, cultivos, gases) en la evalua-requiere ventilación mecánica. El diagnóstico ción inicial de pacientes con bronquiolitis aguda.es básicamente clínico teniendo en cuenta la El estudio rutinario de aspirado nasofaríngeoedad del paciente, la ocurrencia estacional o en para la detección del antígeno del VRS u otrosépocas lluviosas y los hallazgos al examen físico. virus (por inmunofluorescencia o Elisa) en niñosDe los niños que deben ser hospitalizados por previamente sanos con un primer episodio debronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren bronquiolitis es innecesario. La mayoría de lasser intubados, con una mortalidad estimada veces el resultado de estos test no cambia eldel 1%. El VRS causa el 75% de los casos que manejo ni el pronóstico de los niños con bron-requieren hospitalización. quiolitis diagnosticada clínicamente. CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 25
  4. 4. Bronquiolitis aguda viral en pediatría Tampoco existen evidencias que justifiquen Criterios de hospitalizaciónla realización rutinaria de radiografías de tóraxen los pacientes con bronquiolitis aguda, res- 1. Paciente de cualquier edad con taquipneatringiéndose estas a pacientes hospitalizados (frecuencia respiratoria mayor a 50 respira-que no mejoran como esperamos, en los que ciones por minuto en un niño menor de unexistan dudas diagnósticas, sospecha clínica año y mayor a 40 respiraciones por minutode complicaciones pulmonares, deterioro agudo en un niño mayor a un año) y/o cualquierde su situación clínica, necesidad de ingreso en grado de dificultad respiratoria (evidenciadocuidados intensivos y/o patología cardiopulmo- por la utilización de músculos accesorios).nar grave crónica subyacente. En dos estudios,uno de ellos realizado en Colombia, en los que 2. Edad menor de seis meses que rechace parcialse evaluó la pertinencia de realizar radiogra- o totalmente la vía oral.fía de tórax de rutina para el diagnóstico debronquiolitis, se concluyó que omitirla es una 3. Historia de apnea o cianosis.medida costo-efectiva respecto a su realizaciónrutinaria, pues a menores costos se obtiene un 4. Niño de cualquier edad con algún grado demayor porcentaje de pacientes diagnosticados deshidratación.correctamente. 5. Paciente menor de dos meses, en quien noDiagnóstico diferencial se encuentre posibilidad de vigilancia por familiar y no pueda asistir a control diarioAunque distintas patologías pueden compartir en los primeros días de evolución de laciertas características con la bronquiolitis, en enfermedad.general estas se pueden excluir mediante unahistoria clínica adecuada, con una anamnesis 6. Enfermedad menos severa pero en lactantesdetallada, un examen físico completo y, cuando con condiciones que imprimen alto riesgo:esté indicado, una radiografía de tórax u otros pacientes con cardiopatías congénitas prin-estudios adicionales. Las patologías más fre- cipalmente, con cardiopatías cianozantes ocuentes, con las que se debe hacer diagnóstico con cardiopatías de alto flujo, que se asociendiferencial de bronquiolitis, comprenden las a hipertensión pulmonía y enfermedad pul-siguientes: monar crónica del recién nacido (displasia broncopulmonar); inmunodeficiencia por■ Asma. causas primarias (v. gr. síndrome de inmu-■ Cardiopatías congénitas. nodeficiencias congénitas) o secundarias,■ Insuficiencia cardíaca congestiva. como, por ejemplo, la quimioterapia o los■ Neumonía. receptores de trasplantes; pacientes con■ Aspiración de cuerpos extraños. enfermedades pulmonares crónicas, como■ Apnea. la fibrosis quística.■ Fibrosis quística.■ Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil,­ Tratamiento anteriormente denominado enfisema lobar con- génito. Por lo general, el tratamiento del paciente con■ Edema pulmonar. bronquiolitis aguda se centrará en garantizar una■ Enfermedad por reflujo gastroesofágico. buena oxigenación e hidratación (tratamiento■ Anillos vasculares. de soporte) y una buena información –forma-■ Malasia de la vía aérea. ción específica de los padres–. Los principales■ Displasia broncopulmonar. beneficios de su ingreso hospitalario consistirán26 ■ Precop SCP
  5. 5. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínezen el mantenimiento de la vía aérea permeable b) Posición(mediante lavados nasales con suero, aspiraciónsuave de secreciones, tratamiento postural), la La posición recomendada del lactante será enmonitorización cuidadosa del estado clínico, decúbito supino con una elevación de 30 gradosel mantenimiento de una correcta hidratación y con la cabeza en ligera extensión.y oxigenación, y la adecuada información/formación de los padres. No se ha demostrado c) Desobstrucción de la vía aérea superiorque ningún tratamiento farmacológico utilizadoen la bronquiolitis aguda sea capaz de alterar Es recomendable la aplicación de maniobras designificativamente el curso natural de la enfer- desobstrucción de las vías aéreas superiores,medad; sin embargo, algunos de ellos pueden antes de las tomas de alimento, a demanda,prevenir la aparición de complicaciones y/o y antes de cada terapia inhalatoria, pudiendomejorar el confort del paciente. ayudarse de la administración previa de suero fisiológico. Esta maniobra puede mejorar porMonitoreo sí misma el estado respiratorio del paciente, facilitar su nutrición y hacer innecesaria laLa evaluación clínica repetida, aplicando di­ - administración de medicación, o bien aumentarferentes escalas de puntuación que agrupan la cantidad de fármaco inhalado que llega a lassimultáneamente distintos parámetros clínicos vías aéreas inferiores. La aspiración instrumentaly/o constantes vitales, constituye el método de secreciones nasofaríngeas debe reservarsemás rentable en la valoración de la gravedad al medio hospitalario. La administración dede la afectación del paciente con bronquiolitis antihistamínicos, descongestionantes nasalesy en la detección de un posible deterioro de la o vasoconstrictores no está recomendada. Nosituación respiratoria del paciente. El cambio en hay evidencia que soporte la succión profundala puntuación de estas escalas clínicas servirá de rutina de la faringe inferior y la laringe.no solo para la evaluación objetiva del grado deafectación clínica del paciente, sino también para d) Oxígenodeterminar la respuesta al tratamiento. Por lotanto, dentro del monitoreo del paciente el primer El oxígeno suplementario está indicado si lapaso fundamental es el seguimiento clínico. saturación de oxihemoglobina desciende per- sistentemente por debajo del 90% en un niñoMedidas de soporte previamente sano. Si la saturación de oxihe- moglobina persiste por debajo del 90%, una) Hidratación y nutrición adecuado suplemento de oxígeno podría usarse para mantener una saturación por encima delLos médicos deben evaluar la hidratación y la 90%. El oxígeno podrá ser descontinuado si lahabilidad para recibir líquidos por vía oral. Se saturación de oxígeno es igual o mayor al 90%debe garantizar el aporte de los requerimientos y el niño está comiendo adecuadamente.hídricos basales más las pérdidas extraordinarias(taquipnea, fiebre, grado de deshidratación en el Los niños con historia conocida de enferme-momento de la asistencia). De forma electiva y dad cardíaca o pulmonar hemodinámicamentesi las circunstancias del paciente lo permiten, se significativa y niños prematuros requierenadministrará por vía oral, tratando de facilitarlo monitoreo estrecho del oxígeno.mediante el fraccionamiento de las tomas y ladesobstrucción de la vía aérea superior previa El método de administración de oxígenoa su administración. En caso de intolerancia (cánula nasal, mascarilla simple/con reservoriooral, emplearemos la vía parenteral. con Venturi o cámara cefálica con Venturi) se CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 27
  6. 6. Bronquiolitis aguda viral en pediatríadeterminará según la tolerancia del paciente y/o trabajo respiratorio y cuando exista estabilidadla fracción inspiratoria de oxígeno requerida clínica.para mantener la saturación ≥ del 90% a nivelde Bogotá y mayor al 95% a nivel del mar. f) Broncodilatadores f)1. Agonistas beta 2Monitoreo de la oxigenación Los broncodilatadores no deberían ser utilizadosAunque la pulsoximetría es ampliamente usa- de rutina en el manejo de bronquiolitis. Existenda, tiene algunos defectos; bajo circunstancias dos revisiones sistemáticas con metaanálisis (RS)normales, la exactitud de la saturación de fundamentales sobre los broncodilatadores enoxígeno puede variar levemente (la mayoría el tratamiento de la bronquiolitis: Kellner, ende los oxímetros son exactos más o menos en la primera, resume ocho experimentos clínicosun 2%). Es muy importante recordar que la aleatorizados (ECA) con un total de 485 niños,pobre localización de la señal y artefactos de concluyendo que lactantes con bronquiolitismovimiento puede llevar a medidas inexactas, tratados con broncodilatadores de acción mediafalsas lecturas y alarmas. Esto debe recordarse tienen mejoría transitoria en parámetros deantes de la institucionalización de la oxigeno- significancia clínica no aclarados. Y Flores, enterapia. La exactitud de las lecturas iniciales la segunda, incluye 5 ECA con un total de 251debe ser verificada por reposición, examen y, niños. Ambos estudios demuestran que losluego sí, repetir la medición. Si la saturación de broncodilatadores mejoran discretamente losoxígeno permanece por debajo del 90%, debe “puntajes” clínicos de niños con bronquiolitisadministrarse oxígeno. Los niños con esfuerzo leve y moderada, pero la importancia clínicarespiratorio deben también ser evaluados y este real es mínima y no producen una mejoríapuede ser considerado como un factor para la significativa en la saturación de oxígeno nidecisión de uso de oxígeno suplementario. disminuyen el porcentaje o duración de los ingresos hospitalarios.e) Terapia respiratoria Por otro lado, el puntaje clínico podría verseLa terapia respiratoria del tórax no debe ser afectado por la acción que los broncodilatadoresempleada rutinariamente en el manejo de la pueden tener sobre la “apariencia” clínica delbronquiolitis. Según los resultados del metaaná- niño a través de un efecto estimulante generallisis realizado por la colaboración Cochrane en no relacionado con sus efectos sobre la funciónel 2008, la fisioterapia respiratoria con técnicas respiratoria.de vibración y percusión no disminuye la dura-ción de la estancia hospitalaria y la necesidad de De otra parte, tampoco podemos olvidaroxígeno, ni mejora la puntuación clínica de la las evidencias de calidad alta y moderada quegravedad en los niños con bronquiolitis aguda. demuestran la existencia de múltiples posiblesAsí mismo, técnicas como la tos supervisada y efectos adversos derivados del uso de betala succión no son recomendadas, y la terapia 2-agonistas en estos pacientes, incluyendo laen aerosol con solución salina o con vapor disminución en la saturación evidenciada 30-45húmedo tampoco. minutos posintervención. Por todo ello, los beta 2-agonistas no deberían ser utilizados de forma Las atelectasias lobares o segmentarias son rutinaria en el tratamiento de un primer episodiocomplicaciones que se pueden presentar en de bronquiolitis aguda de lactantes previamentepacientes con bronquiolitis, principalmente en sanos. Aunque permanecen como una opciónlos menores de seis meses. Estas deben mane- terapéutica, es esencial que ellos se continúenjarse adecuadamente cuando haya mejorado el solamente en pacientes en quienes se demuestre28 ■ Precop SCP
  7. 7. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínezuna mejoría clínica después del tratamiento. Para de estudios comparando epinefrina y albuterol, yesto, recomendamos la utilización de evalua­ io- c también participaron en la revisión de Cochranenes objetivas del paciente como son la saturación de epinefrina. El reporte de Cochrane concluyó:de oxígeno tomada 1 hora posterior a la última “No hay evidencia suficiente que soporte el usointervención broncodilatadora respectiva y pun- de epinefrina para el tratamiento de los pacientestajes clínicos realizados con un intervalo de 6 con bronquiolitis. Existe alguna evidencia quehoras por un tiempo no menor a 48 horas. sugiere que la epinefrina puede ser más favorable que el salbutamol y el placebo entre los pacientesf)2. Adrenérgicos cuando se usa en el servicio de urgencias”.La justificación del uso de adrenérgicos no Así, en general, la epinefrina nebulizada debeselectivos en la bronquiolitis sería un potencial ser considerada para aquellos pacientes queefecto vasoconstrictor mediado por los recep- tienen moderada a severa dificultad respiratoriatores alfa del árbol bronquial, que se sumaría y requieren hospitalización y en quienes losal efecto beta (broncodilatador) en el alivio de broncodiltadores agonistas de corta acción fue-la obstrucción al flujo aéreo. Hay evidencia de ron inefectivos. Y, de nuevo, el tratamiento debereportes en estudios revisados que demuestran ser continuado solamente en aquellos pacientesque las nebulizaciones con epinefrina tienen en quienes una mejoría clínica es observada.“algún efecto potencialmente benéfico”. En Aunque es posible que sean necesarios estudioscontraste, después, estudios multicéntricos con mayor número de pacientes y que se evalúecontrolados realizados por Wainwright y más claramente su papel a mediano y largocolaboradores concluyeron que la epinefrina plazo, debe considerarse la adrenalina comono tuvo impacto en el curso de la enfermedad una opción en el manejo de la bronquiolitis enni en la estancia hospitalaria. el niño hospitalizado. Existen análisis de pacientes en el servicio f)3. Anticolinérgicosde urgencias tratados con nebulizaciones conepinefrina o con placebo que favorecen a la Los estudios publicados sobre el uso de agentesepinefrina en términos de puntaje clínico, anticolinérgicos solos o en combinación con betasaturación de oxígeno, frecuencia respiratoria 2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitisen 60 minutos y frecuencia cardíaca en 90 aguda típica y de lactantes sibilantes recurren-minutos. Sin embargo, las diferencias fueron tes no han demostrado efectos beneficiosos.pequeñas y no se estableció que fueran clíni- Los agentes anticolinérgicos, como el bromurocamente significativas en el cambio del curso de ipratropio, no han mostrado que alteren elde la enfermedad. Un estudio encontró mejoría curso de la bronquiolitis viral. Sin embargo, unasignificativa en la resistencia en la vía aérea (sin minoría de pacientes puede manifestar respuestacambio en la necesidad de oxígeno), sugiriendo clínica positiva a los agentes anticolinérgicos.que los estudios de estos agentes pueden ser Los estudios no han evidenciado mejoría sig-razonables para algunos lactantes. nificativa. En este punto, no hay justificación para el uso de agentes anticolinérgicos, solos o Extensos estudios han comparado epinefrina en combinación con agentes betaadrenérgicoso albuterol (salbutamol) o epinefrina y placebo. para bronquiolitis viral.La epinefrina racémica ha demostrado ligeramejoría clínica efectiva sobre el albuterol. Es g) Corticoesteroidesposible que dicha mejoría se relacione con elefecto alfa de este medicamento. Hartling y Los corticoesteroides no deben ser usadoscolaboradores llevaron a cabo un metaanálisis de rutina en el manejo de bronquiolitis. Los CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 29
  8. 8. Bronquiolitis aguda viral en pediatríaestudios observacionales muestran que hasta Entre los estudios que evaluaron la hospita-el 60% de los niños que asisten a urgencias lización luego de la primera visita a urgencias,con diagnóstico de bronquiolitis aguda reciben tampoco se encontró diferencia entre los grupostratamiento con corticoesteroides. Sin embargo, de estudio. No se halló diferencia en frecuenciaaunque los corticoides fueron administrados a respiratoria, oximetría, tasa de hospitalización,un cuarto de los pacientes con bronquiolitis reingreso o nuevas visitas. Los análisis deen estudios tempranos, un estudio reciente subgrupo fueron difíciles por la poca cantidadque evaluó el manejo de la bronquiolitis en el de pacientes incluidos en estos estudios. Hacenservicio de urgencias encontró que menos del falta datos sobre los efectos secundarios de los4% de los pacientes fueron tratados con corti- corticosteroides en estos pacientes. La evidenciacoides sistémicos. hasta el momento muestra que no hay benefi- cios en el uso de corticoides en este grupo de El grupo de trabajo de investigación en pacientes.urgencias pediátricas, que está conformado por20 centros en los Estados Unidos en urgencias, Los dos estudios que evalúan el uso de cor-condujo un estudio multicéntrico controlado ticoides inhalados en bronquiolitis no muestrancon placebo aleatorizado en 600 pacientes beneficio en la evolución de la enfermedad aguda.previamente sanos con bronquiolitis de edades Como aún no está demostrada la seguridad deentre 2 y 12 meses de edad, pero no encontraron altas dosis de corticoides inhalados, se debediferencias en la tasa de hospitalización, duración evitar su uso a menos de que esté evidenciadode hospitalización, puntaje clínico y eventos el beneficio de forma clara.adversos para aquellos tratados con esteroides.Adicionalmente, este estudio también analizó Combinación de epinefrina y dexametasonasubgrupos especiales que podrían hipotética-mente beneficiarse de los esteroides, como lo Se han realizado estudios para evaluar la efec-es el grupo de pacientes con bronquiolitis y tividad de esta combinación desde el 2004;antecedentes personales o familiares de atopía inicialmente, se encontró mejoría significativao asma, que encontró que el tratamiento con en el puntaje clínico al quinto día de uso dedexametasona no produjo ningun beneficio en la combinación de epinefrina y dexametasonaeste grupo de niños. intramuscular. El grupo de trabajo de investi- gación en emergencia pediátrica en epinefrina Así mismo, estudios aleatorizados contro- en Canadá efectuó un estudio que incluyó 800lados y las dos revisiones sistemáticas de los niños de 6 a 12 meses, con bronquiolitis de todosestudios que reúnen cerca de 1.200 pacientes los tipos de severidad que fueron atendidos en 8no demuestran ningún beneficio real en el uso servicios de urgencias de hospitales en Canadá,de corticosteroides en esta enfermedad. La en el que se evaluó el uso de dexametasona oralbase de datos de Cochrane incluye 13 artículos 1 mg/kg en urgencias, seguido de 5 días másde bronquiolitis aguda. Los 1.198 pacientes de dosis de 0,6 mg/kg/día y más epinefrinamostraron una reducción en la hospitalización nebulizada, con lo que se demostró reducciónde 0,38 días. No obstante, esta reducción no de la tasa de hospitalización en un 9% al usares estadísticamente significativa. La revisión la combinación, en comparación con no usar-concluye: “No se encontraron beneficios ni en la, pero la diferencia no fue estadísticamentela duración de la hospitalización ni en el puntaje significativa. Sin embargo, posteriormente, unclínico en niños tratados con glucocorticoides vs. estudio de análisis de costo-efectividad del usoplacebo. No hubo diferencia en estos desenlaces de la combinación mostró que sí se reducía elen los dos grupos; ni en el análisis general ni costo de manejo de la enfermedad en 200 dólarespor subgrupos”. por paciente. Pero, como lo recomiendan los30 ■ Precop SCP
  9. 9. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínezautores, los hallazgos de estos estudios deben con bronquiolitis, el 69% de los pacientes conser confirmados con otros análisis de mayor sobreinfección bacteriana tenían infección depoder y en otras poblaciones. vías urinarias. Tres estudios prospectivos de sobreinfección bacteriana en pacientes conh) Ribavirina infección por VRS también mostraron bajas tasas (1-12%). Dos estudios valoraron la frecuenciaLa ribavirina no debe ser usada de manera ruti- de otitis media aguda en pacientes con bron-naria en niños con bronquiolitis. Las indicaciones quiolitis. Andrade y colaboradores identificaronpara el empleo de terapia antiviral específica en prospectivamente otitis media aguda en el 62%pacientes con bronquiolitis son controvertidas. de 42 pacientes con bronquiolitis.La terapia antiviral específica para bronquioli-tis para VRS todavía es controversial por los La otitis media aguda estaba presentebeneficios aislados si es que existe alguno en en el 50% al ingreso del estudio y el 12% lalos pacientes. Los potenciales riesgos para la desarrolló en los siguientes 10 días. Se aislósalud de los cuidadores y el alto costo llevan el patógeno del 94% de los aspirados de oídosa que la mayoría de los pacientes prefieran no medio, siendo el neumococo, el Haemophilususarlo. No obstante, la ribavirina puede ser influenzae y la Moraxella catarrhalis los másconsiderada en situaciones seleccionadas que frecuentes. Otro reporte hizo seguimiento aincluyan bronquiolitis severa por VRS o aque- 150 niños hospitalizados con bronquiolitis parallos pacientes con riesgo de enfermedad severa ver si desarrollaban otitis media. De ellos, 79(inmunocomprometidos o con cardiopatías niños (53%) la desarrollaron, 2/3 en los primeroshemodinámicamente significativas). dos días de hospitalización. Se realizó timpa- nocentesis en 64 de los niños con otitis media No existen evidencias de que la utilización de aguda y 33 mostraron patógeno; Haemophilusribavirina pueda mejorar clínicamente o reducir influenzae y Moraxella catarrhalis fueron losla mortalidad de los pacientes con bronquiolitis que se encontraron más frecuentemente. Laaguda. El cuerpo de evidencia existente nos presencia de otitis media aguda no cambió elpermite establecer una recomendación gene- curso clínico con respecto a la bronquiolitis.ral para no emplear ribavirina en todos los En caso de ser encontrada, la otitis media debepacientes y usarlo únicamente en pacientes con ser manejada de acuerdo con las guías de labronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopatía, Academia Americana de Pediatría.inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severapor virus sincitial respiratorio que requiere j) Helioxventilación asistida. El heliox es una mezcla gaseosa de helio yi) Antibióticos oxígeno de menor densidad que el aire, esto hace que se obtenga un mayor flujo de aireLos antibióticos en bronquiolitis deben ser para determinada presión, lo cual significa queutilizados solo en niños con coinfección bacte- disminuye la resistencia al paso del aire y, porriana. La infección bacteriana debe ser tratada lo tanto, disminuye el trabajo respiratorio. Se hacomo en el paciente que no tiene bronquiolitis. empleado con éxito en el tratamiento sintomáticoVarios estudios retrospectivos identificaron bajas de múltiples enfermedades respiratorias de tipotasas de sobreinfección bacteriana (0-3,7%) obstructivo, entre ellas la bronquiolitis aguda.en pacientes con bronquiolitis o infección porVRS. Cuando la sobreinfección estaba presente, Se han realizado unos pocos estudios ense encontró como más común la infección de los que la administración de heliox a lactantesvías urinarias. En un estudio de 2.396 niños previamente sanos con bronquiolitis aguda CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 31
  10. 10. Bronquiolitis aguda viral en pediatríaha sido capaz de mejorar significativamente salina normal. En un reciente estudio de 96el estado respiratorio de los pacientes sobre la pacientes con bronquiolitis, se aleatorizaron parabase de su puntaje clínico y la reducción de la recibir SSN al 3% y SSN, obteniéndose un 26%taquipnea y taquicardia asociadas, comparado de reducción en la hospitalización en el grupocon los pacientes que recibieron únicamente tra- tratado con SSN al 3%, comparado con grupotamiento convencional. Este cambio se observa control, y el tratamiento fue bien tolerado, sindesde la primera hora de inicio del tratamiento eventos adversos.y se mantiene durante todo el tiempo mientrasse administre este. Se requiere de más estudios En una revisión sistemática realizada por laque demuestren los efectos positivos que se han colaboración Cochrane en el 2009, por Zhangdado hasta ahora con los ya publicados. y colaboradores, que incluyó 254 pacientes, se mostró, además, que la solución salina hipertó- En un ECA en lactantes de menos de tres nica al 3% nebulizada disminuyó la duración demeses, admitidos a UCIP por bronquiolitis por la hospitalización y mejoró el puntaje clínico enVRS, se evidenció rápida mejoría en el puntaje los primeros tres días de tratamiento, siendo esteclínico en el grupo de pacientes tratados con efecto más usual entre los pacientes manejadosheliox, comparativamente con el grupo tratado en el servicio de urgencias que en los manejadoscon mezcla de aire/oxígeno. Sin embargo, otro en hospitalización. Sin embargo, con la evidenciaestudio efectuado en Canadá por el grupo de cui- actual no se ha estandarizado el intervalo de dosisdado crítico, con metodología parecida, encontró por utilizar la solución salina hipertónica al 3%,que ambos grupos presentaron similares tasas por lo tanto, no se puede recomendar su uso dede intubación endotraqueal, aproximadamente rutina en los pacientes con bronquiolitis.el 20% para ambos. Prevenciónk) Solución salina hipertónica Medidas para evitar la transmisión enTeóricamente, la nebulización con solución la comunidadsalina hipertónica (3%) puede disminuir eledema de la submucosa y facilitar la expulsión Con el fin de evitar la transmisión de los virusde tapones de moco. Se ha postulado también asociados con bronquiolitis en la comunidad, seque rompe los enlaces iónicos dentro del gel de deben hacer las siguientes recomendaciones:moco, reduciendo la elasticidad y viscosidaddel moco; induce un flujo osmótico de agua ■ Informar a los padres y/o cuidadores acerca de ladentro de la capa de moco, rehidratando las utilidad del lavado de manos para evitar el con-secreciones y mejorando su expulsión, y estimula tagio de los virus que producen bronquiolitis yel movimiento mucociliar por la liberación de otras enfermedades respiratorias, así como resal-prostaglandina E2. tar la importancia de su realización frecuente. ■ Limitar al máximo el número de visitas, en es- Se han llevado a cabo pocos estudios que pecial a niños pequeños y a prematuros.han evidenciado una mejoría en el puntaje ■ Evitar al máximo el contacto con personas conclínico de los pacientes nebulizados con solu- síntomas respiratorios, así como los ambientesción salina hipertónica, en comparación con con alto riesgo de contagio.los nebulizados con solución salina normal ■ Evitar la exposición al humo de cigarrillo. Es(0,9%), algunos con solución salina sola y otros esencial que los padres y/o cuidadores conozcanacompañada de broncodilatador y, en ambos que las partículas del cigarrillo pueden afectarcasos, se ha demostrado mayor cambio con la a los niños, aun sin fumar cerca o en el entornosolución salina hipertónica que con la solución de estos.32 ■ Precop SCP
  11. 11. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez■ Los padres y/o cuidadores deben ser informados ■ El lavado de manos es la medida más impor- de estas medidas preventivas antes del alta, en tante para evitar la transmisión nosocomial del el momento del nacimiento, y en las consultas VRS. Las manos se deben descontaminar antes de control durante el primer año de vida. y después del contacto directo con los pacientes■ Es fundamental educar a los padres y/o cuidadores y después del contacto con objetos inanimados sobre los signos y síntomas de la bronquiolitis. del entorno del paciente y posterior a retirarse los guantes. Una alternativa es la descontami- nación de las manos mediante el uso de gelesMedidas para evitar la transmisión alcohólicos, en especial en los casos en que lasnosocomial manos no están visiblemente sucias. ■ Utilizar medidas de contacto (principalmenteDe igual manera, con el fin de evitar la trans­ batas y guantes desechables).misión nosocomial de los principales virus ■ Desinfectar las superficies de contacto y el ma-asociados con bronquiolitis, es vital saber terial médico del entorno de los pacientes conque, por ejemplo, el VRS presenta alta inefec- diagnóstico de bronquiolitis.tividad, penetra en el organismo vía mucosas ■ Aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda, o,ocular, nasal o bucal, se transmite por secre- en su defecto, establecer cohortes hospitalariasciones mediante las manos o fómites, donde en función de su etiología.puede sobrevivir entre 6 y 12 horas, las gotas ■ Restringir las visitas de personas con síntomasde secreciones pueden esparcirse hasta 2 de infección respiratoria.metros, y se destruye con agua y jabón o geles ■ Monitorizar el cumplimiento de las medidas dealcohólicos. control. ■ Las medidas de desinfección de manos y aisla- Las siguientes son las recomendaciones para miento de contactos, el cierre de las unidadesevitar su transmisión nosocomial: (cierre a nuevos ingresos y limitación de la en- trada), establecer cohortes hospitalarias y el pa-■ Informar y educar al personal de la salud y a los livizumab parecen ser de utilidad para controlar acompañantes de los pacientes acerca de las vías brotes de infección por VRS en las unidades de de transmisión y las medidas de control. cuidados intensivos neonatales.Lecturas recomendadas1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis 7. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management acute viral bronchiolitis in infants and young children. of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118(4):1774-93. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004878.2. Evidence - Based Practice Guideline for the Management of 8. Perotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute Bronchiolitis in infants and children October 2006. <http:// bronchiolitis in pediatric patients between 0 and 24 months www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkbronchguideline.pdf>. old. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004873.3. Yong JH, Schuh S, Rashidi R, Vanderby S, Lau R, Laporte A, 9. Rodríguez Martínez CE, Sossa Briceño MP Costo-efectividad . et al. A cost efectiveness analysis of omitting radiography de la radiografía de tórax en lactantes con sospecha clínica in diagnosis of acute bronchiolitis. Pediatr Pulmonol de bronquiolitis viral en Colombia. Rev Panam Salud Pública 2009;44(2):122-7. 2011;29:153-61.4. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP . 10. Sánchez J, Alustiza J, Arranz L, Guiu M. Guía consensuada Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev para el manejo de la bronquiolitis aguda. Boletín S Vasco-Nav 2004;(1):CD003123. Pediatr 2008;40:16-20.5. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EE. 11. Seiden J, Scarfone R. Bronchiolitis: an evidencie-based Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev approach to management. Clinical Ped Emergency Medicine 2000;(2):CD001266. 2009;10:75-81.6. National Clinical Guideline. Bronchiolitis in children. Scottich 12. Zhang L, Mendoza-Sassi RA,Wainwrigt C, Klassen TP . Intercollegiate Guidelines Network SING. November 2006. Nebulized hipertonic saline solution for acute bronchiolitis in <www.sing.ac.uk>. infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006458. CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 33

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