1. Esófago
Hernia Hiatal y Trastornos Motores
Dr Héctor Gabriel Eynard
Facultad de Ciencias Médicas
UNC

2. Objetivos
 Repaso de anatomía y fisiología
 Síntomas
 Métodos complementarios de diagnóstico
 Definición
 Conducta

5. Síntomas
 Disfagia
 Pirosis
 Ardor retroesternal
 Regurgitación
 Sensación de “ahogos nocturnos”
 Eventuales bronco espasmos , disfonía
 Anemia

6. Métodos Diagnósticos
 Radiología Contrastada
 Endoscopía y biopsia
 pH metría
 MANOMETRÍA
 Otros ( TAC, RNM etc)

7. Disfonía. Laringitis
Edema Subglótico Obliteración Glotis

8. Diagnóstico
Eficacia de los distintos estudios
Hernia Hiato RGE Repercusiones
Esofágicas
Radiología +++ + +
Endoscopia + + +++
Manometría + ++ ++
pHmetría -- +++ +
Isótopos -- ++ --

9. Radiología
 Hernia Hiatal
 Esófago intraabdominal
 Acortamiento esofágico
 Hernia Paraesofágica
 Vaciado gástrico
 Permeabilidad del píloro

10. Hernia Hiatal

11. Manometría

12. pH metría

13. Endoscopia

14. Hernia hiatal
 Salida del contenido a través del continente
por orificio natural pre existente
 Tipo I ( deslizamiento)
 Tipo II ( para esofágica)
 Tipo III (mixta)

15. Hernia Hiatal. Clasificación
Hernia tipo I (deslizamiento) Hernia tipo II (paraesofágica)

16. Clasificación
 A: Tipo I (deslizamiento)
 B: Tipo II
(paraesofágica)
 C: Tipo III

17. Hernia Hiatal Tipo I
 Unión gastroesofágica migra
hacia el mediastino posterior
 No implica incompetencia de
cardias.
 Es la más frecuente
 Edad promedio: 40 años

18. Hernia Hiatal tipo I
Enfermedad del Reflujo
Síntomas Gastroesofágico
 Incompetencia del Esfínter
Esofágico Inferior (LES)
 Disminución “clearence”
Síntomas esofágico
Compatibles  Persistencia de jugo gástrico en
con contacto con la mucosa
Enfermedad esofágica
de  Pirosis, ardor retrosternal,
Reflujo disnea y ahogos nocturnos
Gastro esofágico  Síntomas posicionales

19. Diagnóstico
 Clínica
 Endoscopía y biopsia (Barrett)
 Manometría
 pH metría
 ¿Rx contrastada?

20. Conducta y Objetivos Terapéuticos
 Aliviar los Síntomas
 Curar la Esofagitis
 Prevenir las complicaciones
Tratamiento
Médico Cirugía

21. Tratamiento médico
 Dieta ( fraccionada, pobre en grasas, libre
de irritantes gástricos)
 Disminución de peso
 Levantar cabecera de cama
 Omeprazol y gastroquinéticos
 Evaluación a los 6 meses

22. Tratamiento Médico
Esofagitis
Omeprazol Placebo
4-8
semanas
Curación Curación
74-81% 6-14%
Supresión
Omeprazol
6 meses Esofagitis > 80%
Gastroenterology 1992;102:109-118
Hertzl et al Gastroenterology
Gastoenterology1997;112:383-387
1988;95:903-912. Sontag et al
Gastroenterology 1992;102:109-118

23. Tratamiento Médico
 Altamente eficaz
 Seguro
 Sin Morbilidad
 A largo plazo:
 Difícil mantener
 Costoso

24. Tratamiento quirúrgico
 Cirugía antireflujo
 Cirugía de Nissen (laparoscópico o cielo
abierto)
 Cirugía Transtorácica (Belsey)
 Otras

25. Principios del Tratamiento Quirúrgico
“Una efectiva cirugía
antireflujo es aquella que
restaura adecuadamente la
competencia del cardias”

26. Nissen Laparoscópico
 A corto y mediano plazo
 Efectiva
 Satisfacción 96 %
 Normalización a exposición
de ácido 91-97 %
 ↑ Presion EEI de 8,3 a 16,2
mmHG
 90 % de satisfacción a largo
plazo (calidad de vida)
Ann Surg 237(5):638-649,2003

27. Indicaciones
 Fracaso al Tratamiento Médico
 Recurrencias Frecuentes
 Intolerancia al tratamiento médico
 Regurgitación
 Hernia Paraesofágica
 Manifestación Extraesofágica ?
 Barret ?
 Preferencia del Paciente

28. Reflexión
“La cirugía antireflujo es una alternativa
comparable en eficacia al tratamiento
farmacológico del pcte con ERGE”
(Grado B de recomendación, nivel 2 de Evidencia)
28

29. Esófago de Barrett
 Aumenta riesgo Adenoca. 50 veces
 Terapéutica agresiva ?
 IBP continuan con exposición al ácido ?
 Exposición asintomática al ácido aumenta
el riesgo de cancer ?
 Tratamiento Médico vs Cirugía ?

30. Reflujo Gastroesofágico
Historia natural
Sin
ERGE esofagitis
50-70 %
Evolución favorable
Con Hemorragia
esofagitis 2%
30-50 %
Barrett Estenosis Úlcera
12 % 10% 5%

31. Clasificación
 A: Tipo I (deslizamiento)
 B: Tipo II (paraesofágica)
 C: Tipo III

32. Tipo II
Hernias Paraesofágicas
 Cardias en posición
abdominal
 Migración visceral al
mediastino
 Defecto hiatal
 Mayor Edad

33. Hernias Paraesofágicas
Síntomas
 Disfagia
 Plenitud post prandial
 Disnea
 Bronco aspiración
 Hematemesis
 A veces obstrucción gástrica por vólvulo

34. Hernias Paraesofágicas
Tratamiento Quirúrgico ¿Porque ?
 Alta posibilidad de complicación
 Estrangulación
 Perforación
 Hemorragia severa
 Dilatación aguda
 Alta mortalidad
Skinner, Belsey. J Thorac Cardiovasc Surg 53:33-54,1967

35. Trastornos motores del esófago
 Se manifiestan como trastornos en la
deglución
 Trastornos en el segmento farigoésofágico
(discordinación neuro muscular)
 Trastornos en el cuerpo esofágico (espasmo
difuso o segmentario)
 Trastornos en el EEI (Acalasia)

35

36. Acalasia
 Síntomas
Disfagia severa paradojal
 Regurgitación
 A veces dolor epigástrico o retrosternal
 Pérdida de peso

37. Acalasia
 Métodos diagnósticos
 Radiología contrastada
 Endoscopía
 Manometría

38. Acalasia
 Falta de relajación del esfínter esofágico
inferior
 Disminución de peristalsis del cuerpo
esofágico
 Países desarrolados: Degeneración
neurogénica idiopática.
 Países subdesarrollados: Enfermedad de
Chagas

39. Acalasia

40. Acalasia

41. Esófago sigmoideo
> 6 cm diámetro

42. Acalasia
 Tratamiento
 Dilatación
 Inyección de Botox
 Cirugía (miotomia)

43. Dilatación
Resultados a largo plazo Dilatación vs Miotomía
 Excelentes o buenos: 50 % vs 89%
 Moderados o malos: 50% vs 11%
 Nro de dilataciones: 3 (2-5)
 Seguimiento medio 9 años.
Tygat et al. Gastroenterology 2000; 118: A626
Ellis FH Jr. Br. J. Surg. 1993; 80: 882-885

44. Botox
Se necesita realizar en varios lugares de la
unión gastroesofagica
Solo 2/3 de los pacientes con acalasia
2/3 de los pacientes requieren dosis repetidas
Pacientes tratados con botox van a requerir
cirugía

45. Indicaciones Quirúrgicas
Todo paciente con diagnóstico de certeza de
acalasia sin contraindicación para ser
operado.
 45

46. Objetivos de la cirugía
Aliviar la disfagia Prevenir el reflujo

47. Miotomía
Miotomia hora 12 Fibras Circulares

48. Reflexión
“Es necesario personalizar la opción del
tratamiento quirúrgico e informar al
paciente de su existencia y de sus beneficios
y riesgos”
“En general, el contexto, la experiencia del
equipo quirúrgico y las preferencias del
paciente ejercen un papel relevante”

49. Muchas Gracias!
 Muchas Gracias