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Neumonias Presentation Transcript

  • 1. Neumonías Concepto y Epidemiología, Clasificación, NAC, NN
  • 2. Concepto y Epidemiología
    • Infección aguda del parénquima pulmonar, afectando alvéolos y tejido intersticial ocasionado por diversos agentes etiológicos.
    • Osler: “El capitán de los hombres de la muerte”
    • Hoy: “El teniente de los hombres de la muerte”
    • Causa infecciosa más frecuente de muerte en mayores de 65 años
    • USA: 5 millones de personas sufren neumonía c/año
    • Infección nosocomial letal más frecuente
    • Sexta causa de muerte
  • 3. Etiopatogenia
    • Vias de entrada del gérmen:
      • Inhalación de partículas
      • Aspiración de secreciones orofaríngeas
      • Diseminación linfática o hematógena
      • Extensión directa
  • 4. Etiopatogenia
    • Factores predisponentes:
      • Infecciones respiratorias altas por virus
      • Alcoholismo y tabaquismo
      • Institucionalización
      • Alteración de la conciencia y edades extremas
      • Insuficiencia cardiaca
      • EPOC, inmunosupresión (DM, IRC)
  • 5. Clasificación
    • Según su presentación y contexto clínico:
      • Neumonías adquiridas en la comunidad (NAC):
        • Típica o clásica
        • Atípica
        • Mixta
      • Neumonías nosocomiales (NN):
      • Neumonías en el anciano
      • Neumonías en inmunosuprimidos
      • Neumonía por aspiración
      • Neumonía en pacientes con EPOC
  • 6. Clasificación
    • Segun su etiología:
      • Neumonías bacterianas (80%)
      • Neumonías por Mycoplasma pneumoniae (15%)
      • Neumonías virales (5%)
    • Según su extensión y sitio pulmonar:
      • N. alveolar (lobar)
      • N. bronconeumonica (focos multiples)
      • N. intersticial
  • 7. N A C (2-4 casos/mil hab)
    • Etiologia varia de acuerdo a los autores:
      • Bacterias (60%)
      • Mycoplasma, Legionella y virus (20%)
      • Causas no identificadas (20%)
    • Agente etiologico:
      • S. pneumoniae (70%)
      • M. pneumoniae (15%)
      • L. pneumophila y H. Influenzae, enterobacterias, C. pneumoniae, C. Burnetti y virus (15%)
    • En USA: La NAC, sexta causa de muerte
  • 8. N A C Causa Neumococo Estafilococo Legionella Factor predisponente EPOC, cambios climaticos Epidemia de gripe (influenza), drogadiccion IV Brote en hoteles, climas, circuitos de agua caliente Modo de inicio y sintomas Brusco, escalofrio, fiebre alta, tos productiva, dolor pleuritico de costado Brusco, escalofrios, fiebre remitente, facies toxica, , tos productiva, IRA Brusco o gradual, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada, tos productiva y dolor pleuritico Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia Leucocitosis con neutrofilia Leucocitosis con neutrofilia Evolucion Infeccion anadida, resolucion lenta, pleuritis c/derrame, endoc, menin, artritis septica Empiema, absceso, endocarditis Disnea, IRA, sintomas gastrointestinales y neurologicos
  • 9. N A C Causa BGN aerobios Virus y Mycoplasma Factor predisponente EPOC, antibioticoterapia, UCI, ancianos, alcoholismo Brote familiar, cuartel, colegio, infecciones epidemicas Modo de inicio y sintomas Subito, disnea, cianosis, IRA, choque, frecuentemente mortal Gradual, insidioso, rinorrea, tos seca, mialgias, fiebre moderada, dolor retrosternal Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia. Leucopenia indica mal pronostico Normal o leucopenia con linfocitosis Evolucion Hemoptisis, necrosis, choque, empiema, diseminacion broncogenica, CID Insuficiencia respiratoria, lisis del tejido muscular estriado y miocardio, fibrosis intersticial e ICC
  • 10. NAC - Sindromes clinicos Caracteristicas Tipica Atipica Mixta Agentes etiologicos S.pn, K.pn, H.inf, S.aureus M.pn, Influenza, Adenov, C.bur, C.psit, P.car L. pneumophila Inicio Brusco Insidioso Brusco o insidioso Sintomas respiratorios Muchos ++++ Pocos + Muchos +++/++ Esputo Purulento Escaso Purulento Sintomas generales Pocos + Muchos ++++ Muchos +++/++ Fiebre Diagnostico Elevada Facil Moderada Dificil Elevada Dificil
  • 11. NAC-Cuadro clinico
    • Síntomas típicamente respiratorios: tos (86%), disnea (72%), expectoración (64%), dolor pleurítico (46%) y hemoptisis (16%)
    • Manifestaciones sistémicas: astenia (91%), sensación febril (74%), anorexia (71%), cefalea (58%) o mialgias (51%)
    • La forma de presentación varía considerablemente de unos pacientes a otros. Los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes más jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía.
    • Exploracion fisica: taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%)
    • Dx clinico de neumonia: hallazgos de consolidacion pulmonar
    • No hay datos o combinacion que confirme Dx de neumonia
    • Manifestaciones clinicas no detectan la mitad de casos con Dx Rx
  • 12. NAC-Diagnostico
    • Cuadro clinico (F, DT, D, T, E)
    • Exploracion fisica (S. Consolidacion)
    • Radiografia de torax:
      • Patron alveolar: neumonia alveolar, lobar, basal o segmentaria. Opacidad homogenea con broncograma aereo. Neumonia neumococica. Cualquier neumonia bacteriana.
      • Patron de bronconeumonia: neumonia bronconeumonica. Imagenes radiologicas de focos multiples en ambos campos pulmonares. Neumonia estafilococica, enterobacterias. Por via hematogena.
      • Patron intersticial: disociacion clinico-radiologico, neumonias atipicas. M. Pneumoniae, Clamidias y virus.
  • 13.  
  • 14.  
  • 15.  
  • 16. NAC-Diagnostico
    • Pruebas de laboratorio:
      • BH, QS, ES, PFH,
      • Gasometria arterial
      • Gram de esputo ( <10 celulas epiteliales y >25 PMN/campo): mayor utilidad para etiologia y dar Tx. Certeza es de 45%.
      • Para sacar muestra : aspiracion transtraqueal (S 44-95% y E 68-100%), aspiracion transtoracica c/aguja fina (S 33-88% y E >95%) y broncoscopia (cepillo oculto S54-85%, E >85% y LBA S 38-58% y E >85%)
      • Liquido pleural
      • Hemocultivo: 10% positivos y LP
      • Serologia: inmunofluoresc. indirecta, microinmunofluorescencia, ELISA o fijacion de complemento (virus, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, C. Psittaci, C. Burnetti y L. Pneumophila)
  • 17. Neumonia neumococica
    • 86 serotipos diferentes
    • Cuatro estadios:
      • Congestion: exudado seroso extenso, proliferacion bacteriana
      • Hepatizacion roja: pulmon consolidado, PMN
      • Hepatizacion gris: fibrina, PMN
      • Resolucion: reabsorcion del exudado
    • Precedido por infeccion respiratoria alta
    • Inicio brusco, con escalofrio unico, fiebre elevada y dolor peluritico de costado y tos productiva purulento o herrumbroso, malestar general o mialgias.
    • Derrame pleural (40%) y empiema (5%)
  • 18. NAC
  • 19. Neumonia por Mycoplama
    • Inicio gradual por varios dias: febricula, astenia, malestar general, artromialgias difusas y cefalea.
    • Tos irritativa o poco productiva (mucosa). Puede haber dolor toracico pleuritico o no.
    • Otras manifestaciones: coriza, odinofagia, disfonia y otalgia. Otros: nauseas, vomitos, diarreas. Cuadro clinico autolimitado, la mayor parte desaparece en una semana
    • Febricula o fiebre no mayor de 39. Algunos estertores finos sin sindrome de condensacion.
    • Leucocitosis moderada con linfocitosis.
  • 20. Neumonia por Legionella
    • Inicio gradual en 2-3 dias, afeccion del estado general, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada y tos poco productiva.
    • El estado general empeora, fiebre constante, dolor pleuritico y tos productiva mucopurulento o hemoptoico.
    • Diarrea, nauseas, vomitos, dolor abdominal difuso, sintomas neurologicos y grados de insuficiencia respirat.
    • Aspecto de gravedad, fiebre alta, taquipnea, taquicardia, sindrome de condensacion, mas de un lobulo pulmonar
    • Leucocitosis con desviacion izquierda. Trasaminasas y CPK elevados.  Na,  Ur y Cr, proteinuria y microhemat.
  • 21. NAC - Legionella
  • 22. NAC-Tratamiento
    • N. pneumococica: penicilina potasica VO, procainica IM, sodica IV. Amoxicilina, macrolidos, quinolonas, C3G. (7-10 dias)
    • S. aureus: Cloxacilina IV (14-21 dias)
    • M. pneumoniae: Eritromicina VO, IV; Claritromicina VO, IV (10-14 dias)
    • L. pneumophila: Eritromicina VO, IV; Rifampicina VO (21 dias)
    • H. influenzae: Amoxi/Clavulanico VO (10-14 dias)
    • Enterobacterias: C3G + aminoglucosido (14 días)
  • 23. Estratificacion de pacientes (ATS)
    • Grupo I: Pacientes externos sin historia de enfermedad cardiopulmonar  macrolidos avanzados (A/C) o doxiciclina
    • Grupo II: Pacientes externos con historia de enfermedad cardiopulmonar  B-lactamicos (cefuroxima, amoxi altas dosis, amoxi/clavulanico, ceftriaxona IV o quinolona)
    • Grupo III: Pacientes hospitalizados no en UCI
      • Enfermedad cardiopulmonar: B-lactamicos
      • Sin enferm. cardiopulmonar: azitromicina IV o doxiciclina o quinolona
    • Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI
  • 24. Antibióticos más usados
    • Betalactámicos
      • Penicilina G
      • Aminopenicilinas (A, A, A-C, C)
    • Aminoglucósidos (G, A, E)
    • Macrólidos (E, C, A)
    • Fluoroquinolonas (C, L, M)
    • Glucopéptidos (V, T)
  • 25. Estratificacion NAC (AMIMC, 2000)
    • Grupo I: Pacientes menores de 50 anos, sanos
    • Grupo II: Pacientes mayores de 50 anos, con enfermedad subyascente
    • Grupo III: Pacientes hospitalizados en sala general
    • Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI
  • 26.
      • Edad mayor de 60 años
      • Enfermedad coexistente: neoplasia, EPOC, ICC, AVC, IRC
      • Alteración mental, FC > 125, FR >30, PAS<90, T  <35 o >40
      • Factores socioeconómicos
    Criterios para hospitalizar
  • 27. Criterios para Hospitalizar
    • Criterios mayores:
      • pH < 7.30; PAS < 90 mmHg ( PS )
    • Criterios menores:
      • Estado de confusión; Urea > 30; FR > 30;
      • Radiografía de tórax con neumonía de focos múltiples
      • PaO2 < 54 mmHg o PaO2/FiO2 < 250
      • Edad ≥ 80 años ( CURXO-80 )
    • Hospitalizar si: 1 o 2 criterios mayores o más de 2 criterios menores.
  • 28. Neumonía nosocomial Concepto
      • Neumonía que ocurre a las 48 horas o más posteriores a haber ingresado al hospital y excluye cualquier infección que se encuentre incubándose al momento del ingreso
  • 29. Epidemiología
      • Incidencia varia de acuerdo a hospitales
      • Representa el 15% de todas las infecciones nosocomiales
      • USA: 6-10 NN/1000 ingresos
      • Se desarrolla en 20% de pacientes intubados
      • Mortalidad alta: 30-60%  sometidos a VM, afectos de SIRPA, NN con bacteriemia, antibioticoterapia inadecuada
  • 30. Neumonia nosocomial
    • Patogenia:
      • Inhalatoria: importancia discreta (Legionella, Aspergillus, virus o M. tuberculosis)
      • Hematogena: pequeno numero (S. aureus, P. aeruginosa)
      • Aspirativa: mayor frecuencia, VM (BGN aerobios)
      • Inoculacion directa: instrumental, intubacion, aspirar secreciones
    • Factores de riesgo que favorecen desarrollo NAH:
      • Factores intrinsecos: edad >60 anos, APACHE II>16, EPOC, ENM, TEC, coma, hipoalbuminemia
      • Factores extrinsecos: VM>2 dias, traqueostomia, cirugia abdominal y toracica, antibioticos previos, broncoscopia, reintubacion, antiacidos H2, SNG
  • 31. Neumonia nosocomial Clasificación y Etiología
    • N. Tempranas ( <5 dias): S. Pneumoniae y H. Influenzae. Pronostico es mejor
    • N. Tardias (≥5 dias): BGN aerobios (P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, K. Pneumoniae, E. Coli), virus, hongos
    • N. Tempranas y Tardias: S. Aureus, anaerobios, Legionella, neumonias polimicrobianas
    • Agentes etiologicos mas frecuentes:
      • P.aeruginosa (17%), S. aureus (15%), Enterobacter sp (10%), Klebsiella sp (7%), E. Coli (6%) y H. Influenzae (6%)
  • 32. Neumonia nosocomial Clinica y Diagnostico
    • Criterios clinicos: fiebre y leucocitosis, esputo purulento, nuevos infiltrados en la radiografia no son concluyentes, se asocia a hipoxemia e insuficiencia respiratoria
    • Dx es dificil: pacientes en UCI o posquirurgicos
    • Pruebas diagnosticas:
      • Determinar si el paciente tiene neumonia
      • Identificar el agente etiologico
      • Definir la severidad de la enfermedad
    • Hallazgos clinicos, radiologicos y bacteriologicos no siempre son suficientes para un Dx definitivo de NAH
  • 33. Neumonia nosocomial Diagnostico
    • Definicion de NAH severa:
      • Requiere ingreso a la UCI
      • Falla respiratoria: necesidad de AMV o F i O 2 >35% para SaO>90%
      • Rapida progresion radiografica, neumonia multilobar o cavitacion
      • Evidencia de sepsis y/o DMO y necesidad de drogas vasoactivas
      • Gasto urinario < 20 ml/h
      • Falla renal que requiere dialisis
    • Criterios clinico-radiologicos: E 50% FP y S 60% FN
    • Metodos invasivos para toma de muestras:
      • Fibrobroncoscopia: LBA o cepillo protegido
      • Hemocultivos (2 de diferentes sitios)
  • 34. Neumonia nosocomial Diagnostico
    • Tecnicas diagnosticas:
      • Secrecion bronquial, liquido pleural, sangre, cultivos
    • Tecnicas no broncoscopicas:
      • Aspiracion percutanea con aguja
      • Aspiracion endotraqueal
      • Lavado bronquial ciego
    • Tecnicas broncoscopicas:
      • Muestra con cepillo protegido
      • Lavado bronquioloalveolar
    • Biopsia pulmonar
  • 35. Neumonia nosocomial Tratamiento
    • Diagnostico diferencial:
      • Insuficiencia cardiaca congestiva
      • Atelectasia
      • Tromboembolismo pulmonar
      • Reaccion a medicamentos
      • Hemorragia pulmonar
      • SIRPA
    • El tratamiento incluye antibioticos intravenosos
    • Tratamiento empirico: Cefalosporina3G, B-lactamicos, fluoroquinolona, clindamicina+aztreonam
    • Duracion: 7-14 dias (Sa, Hi) o 14-21 dias (Pa, A sp)