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Neumonias

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  • 1. Neumonías Concepto y Epidemiología, Clasificación, NAC, NN
  • 2. Concepto y Epidemiología <ul><li>Infección aguda del parénquima pulmonar, afectando alvéolos y tejido intersticial ocasionado por diversos agentes etiológicos. </li></ul><ul><li>Osler: “El capitán de los hombres de la muerte” </li></ul><ul><li>Hoy: “El teniente de los hombres de la muerte” </li></ul><ul><li>Causa infecciosa más frecuente de muerte en mayores de 65 años </li></ul><ul><li>USA: 5 millones de personas sufren neumonía c/año </li></ul><ul><li>Infección nosocomial letal más frecuente </li></ul><ul><li>Sexta causa de muerte </li></ul>
  • 3. Etiopatogenia <ul><li>Vias de entrada del gérmen: </li></ul><ul><ul><li>Inhalación de partículas </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspiración de secreciones orofaríngeas </li></ul></ul><ul><ul><li>Diseminación linfática o hematógena </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión directa </li></ul></ul>
  • 4. Etiopatogenia <ul><li>Factores predisponentes: </li></ul><ul><ul><li>Infecciones respiratorias altas por virus </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcoholismo y tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Institucionalización </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la conciencia y edades extremas </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC, inmunosupresión (DM, IRC) </li></ul></ul>
  • 5. Clasificación <ul><li>Según su presentación y contexto clínico: </li></ul><ul><ul><li>Neumonías adquiridas en la comunidad (NAC): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Típica o clásica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atípica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mixta </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neumonías nosocomiales (NN): </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonías en el anciano </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonías en inmunosuprimidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía por aspiración </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía en pacientes con EPOC </li></ul></ul>
  • 6. Clasificación <ul><li>Segun su etiología: </li></ul><ul><ul><li>Neumonías bacterianas (80%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonías por Mycoplasma pneumoniae (15%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonías virales (5%) </li></ul></ul><ul><li>Según su extensión y sitio pulmonar: </li></ul><ul><ul><li>N. alveolar (lobar) </li></ul></ul><ul><ul><li>N. bronconeumonica (focos multiples) </li></ul></ul><ul><ul><li>N. intersticial </li></ul></ul>
  • 7. N A C (2-4 casos/mil hab) <ul><li>Etiologia varia de acuerdo a los autores: </li></ul><ul><ul><li>Bacterias (60%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mycoplasma, Legionella y virus (20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Causas no identificadas (20%) </li></ul></ul><ul><li>Agente etiologico: </li></ul><ul><ul><li>S. pneumoniae (70%) </li></ul></ul><ul><ul><li>M. pneumoniae (15%) </li></ul></ul><ul><ul><li>L. pneumophila y H. Influenzae, enterobacterias, C. pneumoniae, C. Burnetti y virus (15%) </li></ul></ul><ul><li>En USA: La NAC, sexta causa de muerte </li></ul>
  • 8. N A C Causa Neumococo Estafilococo Legionella Factor predisponente EPOC, cambios climaticos Epidemia de gripe (influenza), drogadiccion IV Brote en hoteles, climas, circuitos de agua caliente Modo de inicio y sintomas Brusco, escalofrio, fiebre alta, tos productiva, dolor pleuritico de costado Brusco, escalofrios, fiebre remitente, facies toxica, , tos productiva, IRA Brusco o gradual, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada, tos productiva y dolor pleuritico Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia Leucocitosis con neutrofilia Leucocitosis con neutrofilia Evolucion Infeccion anadida, resolucion lenta, pleuritis c/derrame, endoc, menin, artritis septica Empiema, absceso, endocarditis Disnea, IRA, sintomas gastrointestinales y neurologicos
  • 9. N A C Causa BGN aerobios Virus y Mycoplasma Factor predisponente EPOC, antibioticoterapia, UCI, ancianos, alcoholismo Brote familiar, cuartel, colegio, infecciones epidemicas Modo de inicio y sintomas Subito, disnea, cianosis, IRA, choque, frecuentemente mortal Gradual, insidioso, rinorrea, tos seca, mialgias, fiebre moderada, dolor retrosternal Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia. Leucopenia indica mal pronostico Normal o leucopenia con linfocitosis Evolucion Hemoptisis, necrosis, choque, empiema, diseminacion broncogenica, CID Insuficiencia respiratoria, lisis del tejido muscular estriado y miocardio, fibrosis intersticial e ICC
  • 10. NAC - Sindromes clinicos Caracteristicas Tipica Atipica Mixta Agentes etiologicos S.pn, K.pn, H.inf, S.aureus M.pn, Influenza, Adenov, C.bur, C.psit, P.car L. pneumophila Inicio Brusco Insidioso Brusco o insidioso Sintomas respiratorios Muchos ++++ Pocos + Muchos +++/++ Esputo Purulento Escaso Purulento Sintomas generales Pocos + Muchos ++++ Muchos +++/++ Fiebre Diagnostico Elevada Facil Moderada Dificil Elevada Dificil
  • 11. NAC-Cuadro clinico <ul><li>Síntomas típicamente respiratorios: tos (86%), disnea (72%), expectoración (64%), dolor pleurítico (46%) y hemoptisis (16%) </li></ul><ul><li>Manifestaciones sistémicas: astenia (91%), sensación febril (74%), anorexia (71%), cefalea (58%) o mialgias (51%) </li></ul><ul><li>La forma de presentación varía considerablemente de unos pacientes a otros. Los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes más jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía. </li></ul><ul><li>Exploracion fisica: taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%) </li></ul><ul><li>Dx clinico de neumonia: hallazgos de consolidacion pulmonar </li></ul><ul><li>No hay datos o combinacion que confirme Dx de neumonia </li></ul><ul><li>Manifestaciones clinicas no detectan la mitad de casos con Dx Rx </li></ul>
  • 12. NAC-Diagnostico <ul><li>Cuadro clinico (F, DT, D, T, E) </li></ul><ul><li>Exploracion fisica (S. Consolidacion) </li></ul><ul><li>Radiografia de torax: </li></ul><ul><ul><li>Patron alveolar: neumonia alveolar, lobar, basal o segmentaria. Opacidad homogenea con broncograma aereo. Neumonia neumococica. Cualquier neumonia bacteriana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Patron de bronconeumonia: neumonia bronconeumonica. Imagenes radiologicas de focos multiples en ambos campos pulmonares. Neumonia estafilococica, enterobacterias. Por via hematogena. </li></ul></ul><ul><ul><li>Patron intersticial: disociacion clinico-radiologico, neumonias atipicas. M. Pneumoniae, Clamidias y virus. </li></ul></ul>
  • 13.  
  • 14.  
  • 15.  
  • 16. NAC-Diagnostico <ul><li>Pruebas de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>BH, QS, ES, PFH, </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasometria arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Gram de esputo ( <10 celulas epiteliales y >25 PMN/campo): mayor utilidad para etiologia y dar Tx. Certeza es de 45%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para sacar muestra : aspiracion transtraqueal (S 44-95% y E 68-100%), aspiracion transtoracica c/aguja fina (S 33-88% y E >95%) y broncoscopia (cepillo oculto S54-85%, E >85% y LBA S 38-58% y E >85%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Liquido pleural </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemocultivo: 10% positivos y LP </li></ul></ul><ul><ul><li>Serologia: inmunofluoresc. indirecta, microinmunofluorescencia, ELISA o fijacion de complemento (virus, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, C. Psittaci, C. Burnetti y L. Pneumophila) </li></ul></ul>
  • 17. Neumonia neumococica <ul><li>86 serotipos diferentes </li></ul><ul><li>Cuatro estadios: </li></ul><ul><ul><li>Congestion: exudado seroso extenso, proliferacion bacteriana </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatizacion roja: pulmon consolidado, PMN </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatizacion gris: fibrina, PMN </li></ul></ul><ul><ul><li>Resolucion: reabsorcion del exudado </li></ul></ul><ul><li>Precedido por infeccion respiratoria alta </li></ul><ul><li>Inicio brusco, con escalofrio unico, fiebre elevada y dolor peluritico de costado y tos productiva purulento o herrumbroso, malestar general o mialgias. </li></ul><ul><li>Derrame pleural (40%) y empiema (5%) </li></ul>
  • 18. NAC
  • 19. Neumonia por Mycoplama <ul><li>Inicio gradual por varios dias: febricula, astenia, malestar general, artromialgias difusas y cefalea. </li></ul><ul><li>Tos irritativa o poco productiva (mucosa). Puede haber dolor toracico pleuritico o no. </li></ul><ul><li>Otras manifestaciones: coriza, odinofagia, disfonia y otalgia. Otros: nauseas, vomitos, diarreas. Cuadro clinico autolimitado, la mayor parte desaparece en una semana </li></ul><ul><li>Febricula o fiebre no mayor de 39. Algunos estertores finos sin sindrome de condensacion. </li></ul><ul><li>Leucocitosis moderada con linfocitosis. </li></ul>
  • 20. Neumonia por Legionella <ul><li>Inicio gradual en 2-3 dias, afeccion del estado general, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada y tos poco productiva. </li></ul><ul><li>El estado general empeora, fiebre constante, dolor pleuritico y tos productiva mucopurulento o hemoptoico. </li></ul><ul><li>Diarrea, nauseas, vomitos, dolor abdominal difuso, sintomas neurologicos y grados de insuficiencia respirat. </li></ul><ul><li>Aspecto de gravedad, fiebre alta, taquipnea, taquicardia, sindrome de condensacion, mas de un lobulo pulmonar </li></ul><ul><li>Leucocitosis con desviacion izquierda. Trasaminasas y CPK elevados.  Na,  Ur y Cr, proteinuria y microhemat. </li></ul>
  • 21. NAC - Legionella
  • 22. NAC-Tratamiento <ul><li>N. pneumococica: penicilina potasica VO, procainica IM, sodica IV. Amoxicilina, macrolidos, quinolonas, C3G. (7-10 dias) </li></ul><ul><li>S. aureus: Cloxacilina IV (14-21 dias) </li></ul><ul><li>M. pneumoniae: Eritromicina VO, IV; Claritromicina VO, IV (10-14 dias) </li></ul><ul><li>L. pneumophila: Eritromicina VO, IV; Rifampicina VO (21 dias) </li></ul><ul><li>H. influenzae: Amoxi/Clavulanico VO (10-14 dias) </li></ul><ul><li>Enterobacterias: C3G + aminoglucosido (14 días) </li></ul>
  • 23. Estratificacion de pacientes (ATS) <ul><li>Grupo I: Pacientes externos sin historia de enfermedad cardiopulmonar  macrolidos avanzados (A/C) o doxiciclina </li></ul><ul><li>Grupo II: Pacientes externos con historia de enfermedad cardiopulmonar  B-lactamicos (cefuroxima, amoxi altas dosis, amoxi/clavulanico, ceftriaxona IV o quinolona) </li></ul><ul><li>Grupo III: Pacientes hospitalizados no en UCI </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad cardiopulmonar: B-lactamicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin enferm. cardiopulmonar: azitromicina IV o doxiciclina o quinolona </li></ul></ul><ul><li>Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI </li></ul>
  • 24. Antibióticos más usados <ul><li>Betalactámicos </li></ul><ul><ul><li>Penicilina G </li></ul></ul><ul><ul><li>Aminopenicilinas (A, A, A-C, C) </li></ul></ul><ul><li>Aminoglucósidos (G, A, E) </li></ul><ul><li>Macrólidos (E, C, A) </li></ul><ul><li>Fluoroquinolonas (C, L, M) </li></ul><ul><li>Glucopéptidos (V, T) </li></ul>
  • 25. Estratificacion NAC (AMIMC, 2000) <ul><li>Grupo I: Pacientes menores de 50 anos, sanos </li></ul><ul><li>Grupo II: Pacientes mayores de 50 anos, con enfermedad subyascente </li></ul><ul><li>Grupo III: Pacientes hospitalizados en sala general </li></ul><ul><li>Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI </li></ul>
  • 26. <ul><ul><li>Edad mayor de 60 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad coexistente: neoplasia, EPOC, ICC, AVC, IRC </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración mental, FC > 125, FR >30, PAS<90, T  <35 o >40 </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores socioeconómicos </li></ul></ul>Criterios para hospitalizar
  • 27. Criterios para Hospitalizar <ul><li>Criterios mayores: </li></ul><ul><ul><li>pH < 7.30; PAS < 90 mmHg ( PS ) </li></ul></ul><ul><li>Criterios menores: </li></ul><ul><ul><li>Estado de confusión; Urea > 30; FR > 30; </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiografía de tórax con neumonía de focos múltiples </li></ul></ul><ul><ul><li>PaO2 < 54 mmHg o PaO2/FiO2 < 250 </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad ≥ 80 años ( CURXO-80 ) </li></ul></ul><ul><li>Hospitalizar si: 1 o 2 criterios mayores o más de 2 criterios menores. </li></ul>
  • 28. Neumonía nosocomial Concepto <ul><ul><li>Neumonía que ocurre a las 48 horas o más posteriores a haber ingresado al hospital y excluye cualquier infección que se encuentre incubándose al momento del ingreso </li></ul></ul>
  • 29. Epidemiología <ul><ul><li>Incidencia varia de acuerdo a hospitales </li></ul></ul><ul><ul><li>Representa el 15% de todas las infecciones nosocomiales </li></ul></ul><ul><ul><li>USA: 6-10 NN/1000 ingresos </li></ul></ul><ul><ul><li>Se desarrolla en 20% de pacientes intubados </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad alta: 30-60%  sometidos a VM, afectos de SIRPA, NN con bacteriemia, antibioticoterapia inadecuada </li></ul></ul>
  • 30. Neumonia nosocomial <ul><li>Patogenia: </li></ul><ul><ul><li>Inhalatoria: importancia discreta (Legionella, Aspergillus, virus o M. tuberculosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematogena: pequeno numero (S. aureus, P. aeruginosa) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspirativa: mayor frecuencia, VM (BGN aerobios) </li></ul></ul><ul><ul><li>Inoculacion directa: instrumental, intubacion, aspirar secreciones </li></ul></ul><ul><li>Factores de riesgo que favorecen desarrollo NAH: </li></ul><ul><ul><li>Factores intrinsecos: edad >60 anos, APACHE II>16, EPOC, ENM, TEC, coma, hipoalbuminemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores extrinsecos: VM>2 dias, traqueostomia, cirugia abdominal y toracica, antibioticos previos, broncoscopia, reintubacion, antiacidos H2, SNG </li></ul></ul>
  • 31. Neumonia nosocomial Clasificación y Etiología <ul><li>N. Tempranas ( <5 dias): S. Pneumoniae y H. Influenzae. Pronostico es mejor </li></ul><ul><li>N. Tardias (≥5 dias): BGN aerobios (P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, K. Pneumoniae, E. Coli), virus, hongos </li></ul><ul><li>N. Tempranas y Tardias: S. Aureus, anaerobios, Legionella, neumonias polimicrobianas </li></ul><ul><li>Agentes etiologicos mas frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>P.aeruginosa (17%), S. aureus (15%), Enterobacter sp (10%), Klebsiella sp (7%), E. Coli (6%) y H. Influenzae (6%) </li></ul></ul>
  • 32. Neumonia nosocomial Clinica y Diagnostico <ul><li>Criterios clinicos: fiebre y leucocitosis, esputo purulento, nuevos infiltrados en la radiografia no son concluyentes, se asocia a hipoxemia e insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>Dx es dificil: pacientes en UCI o posquirurgicos </li></ul><ul><li>Pruebas diagnosticas: </li></ul><ul><ul><li>Determinar si el paciente tiene neumonia </li></ul></ul><ul><ul><li>Identificar el agente etiologico </li></ul></ul><ul><ul><li>Definir la severidad de la enfermedad </li></ul></ul><ul><li>Hallazgos clinicos, radiologicos y bacteriologicos no siempre son suficientes para un Dx definitivo de NAH </li></ul>
  • 33. Neumonia nosocomial Diagnostico <ul><li>Definicion de NAH severa: </li></ul><ul><ul><li>Requiere ingreso a la UCI </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla respiratoria: necesidad de AMV o F i O 2 >35% para SaO>90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Rapida progresion radiografica, neumonia multilobar o cavitacion </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia de sepsis y/o DMO y necesidad de drogas vasoactivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasto urinario < 20 ml/h </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla renal que requiere dialisis </li></ul></ul><ul><li>Criterios clinico-radiologicos: E 50% FP y S 60% FN </li></ul><ul><li>Metodos invasivos para toma de muestras: </li></ul><ul><ul><li>Fibrobroncoscopia: LBA o cepillo protegido </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemocultivos (2 de diferentes sitios) </li></ul></ul>
  • 34. Neumonia nosocomial Diagnostico <ul><li>Tecnicas diagnosticas: </li></ul><ul><ul><li>Secrecion bronquial, liquido pleural, sangre, cultivos </li></ul></ul><ul><li>Tecnicas no broncoscopicas: </li></ul><ul><ul><li>Aspiracion percutanea con aguja </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspiracion endotraqueal </li></ul></ul><ul><ul><li>Lavado bronquial ciego </li></ul></ul><ul><li>Tecnicas broncoscopicas: </li></ul><ul><ul><li>Muestra con cepillo protegido </li></ul></ul><ul><ul><li>Lavado bronquioloalveolar </li></ul></ul><ul><li>Biopsia pulmonar </li></ul>
  • 35. Neumonia nosocomial Tratamiento <ul><li>Diagnostico diferencial: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca congestiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Atelectasia </li></ul></ul><ul><ul><li>Tromboembolismo pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Reaccion a medicamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>SIRPA </li></ul></ul><ul><li>El tratamiento incluye antibioticos intravenosos </li></ul><ul><li>Tratamiento empirico: Cefalosporina3G, B-lactamicos, fluoroquinolona, clindamicina+aztreonam </li></ul><ul><li>Duracion: 7-14 dias (Sa, Hi) o 14-21 dias (Pa, A sp) </li></ul>

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