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  • ME GUSTARIA MAS INFORMACIONDE LA FAMILAI DE OPIACEOS Y AINES Y NO ACIDOS PARA UN PRESENTAR UN TAREA DE MI CLASE DE FARMACO GRACIAS
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    Enf t15 Enf t15 Presentation Transcript

    • Farmacología del DOLOR. Analgésicos. Dr. P. Guerra López
    • “Una sensación desagradable y experiencia emocional asociada a una lesión tisular real o potencial, o bien descrita en términos de dicha lesión”. (I.A.S.P., 1979) Diagnóstico y tratamiento 1.- Dolor “SINTOMA” Control de síntomas Difícil valoración 2.- Dolor “EXPERIENCIA EMOCIONAL” Alteraciones emocionales
    • PACIENTE CON DOLOR CRONICO Progresión de la enfermedad DOLOR Incapacidad Alteración funcional emocional
    • El dolor es un síntoma que se trata malhasta en un 50% de los casos.Causas: Insuficiente formación farmacoterápica del personal sanitario médico y de enfermería El propio paciente y sus familiares Temor a los efectos adversos de los opiáceosEn la actualidad, con una buena pautaanalgésica sólo se resisten el 5% de loscuadros de dolor
    • PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR No infravalorar el dolor de un enfermo Identificar el origen del dolor y decidir si será útil administrar fármacos analgésicos Administrar analgesia a horas fijas, no a demanda Pautar medicación de rescate Analgesia escalonada Individualización de dosis Utilizar preferentemente la vía oral Utilizar preparados de composición única No asociar fármacos del mismo grupo
    • FARMACOS DISPONIBLES Analgésicos menores AINES Analgésicos puros Analgésicos mayores Opiáceos mayores Opiáceos menores Fármacos adyuvantes Antidepresivos Anticomiciales
    • DOLOR LEVE O MODERADO Cefaleas Artralgias y mialgias Dismenorrea Otitis Anexitis Abscesos, flemones MEG en cuadros infecciosos Traumatismos leves Dolor postquirúrgico leve Dolores cólicos
    • AINESSalicilatos Acidos acéticos AAS Indometacina Acetilsalicilato de lisina Ketorolaco Diflunisal DiclofenacoParaaminofenoles Aceclofenaco Paracetamol Acido antranílicoPirazolonas Acido meclofenámico Metamizol Acido mefenámicoAcidos propiónicos Oxicams Ibuprofeno Piroxicam Naproxeno Tenoxicam Ketoprofeno
    • AINESMecanismo común de acción: Inhibición de la CiclooxigenasaAcción analgésica Intensidad moderada Techo terapéutico Variable entre AINESAcción antiinflamatoria No en relación con la actividad analgésicaAcción antitérmicaAcción antiagregante
    • ACCION A NIVEL GASTROINTESTINAL Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias Lesiones de la mucosa gástrica 5-25% en tratamientos crónicos Mayor prevalencia en mayores de 60 años Se potencia con el tratamiento con corticoides Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses de tratamiento Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad todos los AINES excepto el Paracetamol Tratamiento: Omeprazol Profilaxis: Misoprostol (Citotec100-200 mcg/8 hs)?
    • OTRAS ACCIONESRenales Agudas: Hipoperfusión renal Retención de sodio Edemas, HTA, necrosis vascular aguda Crónicas: Nefropatía intersticial crónica Necrosis papilar Dependen de la duración y la dosis Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa
    • OTRAS ACCIONESHipersensibilidad Reacciones pseudoalérgicas No mediadas por mecanismo inmune Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock anafiláctico Reactividad cruzada entre AINES Reacciones alérgicas Mecanismo inmune Angioedema y shock anafiláctico No reactividad cruzada entre AINESHematológicas: Raras. Hemorragia, hemólisis,agranulocitosis, anemias aplásicas y hemolíticas
    • SALICILATOSAAS Efecto máximo con 1200 mg Duración del efecto: 5 horas Dosis máxima: 4000 mg/día Dosis habitual: 500 mg/6 hsAcetilsalicilato de lisina Vía oral e i.v. Inyesprin 900 mg/6 hs Máximo 7200 mg/día
    • PARACETAMOLAnalgésico más utilizadoMecanismo de acción no aclaradoAusencia de efecto antiinflamatorioAntipirético de primera de elecciónNo produce intolerancia gástricaNo tiene efecto antiagregantePoco alergizanteProduce daño hepático, que a altas dosis (>10 gramos)es irreversible.Dosis habitual: 650 mg/4 hs.Dosis máxima: 4000 mg/día
    • METAMIZOLAdministración oral y parenteral (infusión lenta)Analgésico y antitérmico. La analgesia es dosisdependiente (techo 2000 mg equivale a 6-8 mg demorfina)Uso restringido en varios países por agranulocitosis yanemia aplásicaPoco gastroerosivoEspasmolítico (útil en cólico nefrítico)Produce Hipotensión a dosis altasNolotil v.o: 575 mg/6 hs. Máximo 3500 mg/díaNolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Máximo 6000 mg/día
    • IBUPROFENO, NAPROXENOBuenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios yantiplaquetariosBuena absorción oralMenor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AASNo diferencias farmacológicas entre distintos agentesMuy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorreaIbuprofeno: Neobrufen, Espidifen, 400 mg/4-8 hs. Máx 2400Naproxeno: Naprosyn: 500 mg/12 hs
    • DICLOFENACOAnalgésico, antitérmico y antiinflamatorioequiparable a ibuprofénBuena absorción oral y rectalAdministración parenteralEspecial acumulación en líquido sinovialElevación transitoria de transaminasas75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiáceos(dosis bajas) en el tratamiento del cólico nefríticoVoltarén i.m.: 75 mg/12 hs. Máximo 150 mg/díaVoltarén v.o: 50 mg/8 hs. Máximo 150 mg/día
    • KETOROLACOMayor actividad analgésica que antiinflamatoriaAntipirético y antiagregante30 mg. tienen una eficacia analgésica similar a 10 mgde morfinaReacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolorGI, náuseas, edemas, diarrea, vértigo, mareo, cefaleaTonum v.o. 10 mg/6 hs. Máximo 50 mg/díaTonum i.m o i.v: 30 mg/6 hs. Máximo 120 mg/día
    • ASOCIACIONESAINE+AINE. No debe utilizarseAINE+Opiáceo menor (codeína) Aumento de analgesia Considerar los efectos adversos de la codeína: mareo, vértigo, estreñimiento El índice terapéutico disminuye (tenerlo en cuenta al aumentar la dosis) Precaución al usar depresores del SNCAINE+cafeína. No aumenta la analgesia pero sí lasensación de bienestar
    • ASOCIACIONESAINE+Sedante. Frecuentes los antihistamínicos La sedación altera la respuesta del enfermo Precaución al aumentar la dosis: puede aumentar la sedación y no la analgesiaAINE+Anticolinérgico-espasmolítico Útil si el dolor es por espasmo de ML Mejor la asociación con metamizol Importante el diagnóstico antes del tratamiento
    • ASOCIACIONESAINE+Adrenérgico+Antihistamínico Fármacos anticatarrales Eficacia discutible Sumación de efectos secundariosAINES+Vitaminas: Asociación hilarante
    • Analgésicos Opioides Receptores opioides Efectos secundariosAnalgesia Tolerancia Dependencia Adicción FARMACOLOGIA COMPLEJA
    • Analgésicos Opioides Complejidad del sistema1.- Lugar y mecanismo de acción2.- Relevancia relativa de cada receptor3.- Tipo de analgésico opioide4.- Aspectos farmacocinéticos
    • Complejidad del sistema opioide1 .- Lugar y mecanismo de acción Unión a receptores opioides localizados en SNC y SNP. Diferentes receptores opioides (µ, δ, κ y ORL1) Diferentes distribuciones y densidades
    • Receptores implicados en lasdiferentes acciones opioidesAcción Localizacion µ δ κAnalgesia Centros +++ + -Supraespinal supraspinalesAnalgesia Asta dorsal ++ + +++espinalDisforia SNC - - +++Depresión Tronco cerebral +++ ++ -respiratoriaDependencia SNC +++ +Tolerancia SNC +++ +++
    • Complejidad del sistema opioide2.- Relevancia relativa de los receptores Receptor µ: Componente fundamental del sistema opioide para las acciones de morfina Cooperación entre receptores: µ−δ
    • Complejidad del sistema opioide3.- Tipo de fármaco analgésico opioide Agonistas puros (µ) Morfina, Fentanilo, Metadona, Codeína,... Agonistas (κ)-antagonistas (µ) Pentazocina, Nalbufina, Butorfanol Agonistas parciales (µ) Buprenorfina
    • Complejidad del sistema opioide4.- Aspectos farmacocinéticos Absorción Distribución Metabolismo Eliminación
    • Complejidad del sistema opioide4.- Aspectos farmacocinéticosAbsorción de morfina oral Equivalencia de las formulaciones/preparados Aplicabilidad de resultados de voluntarios a pacientes Acumulación de morfinaR.S. de Cmax y Tmax de morfina oral ¿factores responsables de la variabilidad? • Formulación • Sujetos • Duración del tratamiento
    • Collins, Faura, Moore y McQuay, JPSM, 1998; 16:388 Patients Healthy volunteers Weighted mean value Multiple doses 8 6 4 2 Tmax, hrs 0 Single dose 8 6 4 2 0 MST Continus Moscontin Oramorph SR Multipor Vendal retard system MS Contin Mundidol Roxanol SR Skenan Morstel SR
    • Complejidad del sistema opioide4.- Aspectos farmacocinéticosMetabolismo: A Meperidina: metabolito 100 tóxico 80 Morfina: metabolitos “activos” 60 M6G: analgésico 40 M3G: antagoniza a 20 *** M6G 0 1 10 Log. dose Faura CC et al. Pain, 1996;65:25
    • Complejidad del sistema opioide 4.- Aspectos farmacocinéticosIndices metabolitos -morfina en plasma M6G 1000000 Gran variabilidad: Area under curve Plasma concentration edad 100000 función renal 10000 vía de administración Buena correlación 1000 M6G-M3G 100 10 Faura CC et al. Pain, 1998;74:43 10 100 1000 10000 100000 1000000 M3G
    • Complejidad del sistema opioide Tipo de receptor y tipo de fármaco UTILIZACION CLINICA Tipo de dolor Efectos secundarios (crónico-agudo) Intensidad Tolerancia(severa-moderada-ligera)Duración del tratamiento Dependencia/Adicción (corta-larga)
    • Utilización clínica de opioides1.- ¿Qué opiaceo?2.- ¿Con qué frecuencia de administración?3.- ¿Por qué vía?4.- ¿Problemática del tratamiento crónico?
    • Utilización clínica de opioides1.- Elección del Opiaceo a.- Eficacia amplio rango de dosis y alto techo analgésico Agonista puro, mixto o parcial. b.- Rapidez de comienzo y duración de efecto rapidez: “medicación a demanda” larga duración: menor número de tomas/día (metadona, buprenorfina - fentanilo TTS, morfina SR) c.- Efectos secundarios Comunes y específicos
    • Utilización clínica de opioides2.- Frecuencia de administración “El dolor continuo precisa medicación regular” Intervalos según duración de efecto Administración “a demanda” si aparece dolor adicional
    • Utilización clínica de opioides3.- Vías de administración Cómodas y de larga duración de efecto: Oral Sublingual Transdérmica De segunda elección: Rectal Subcutánea Especiales: Intravenosa Epidural, intratecal, intraventricular
    • Utilización clínica de opioides4.- Problemática del tratamiento crónico Progresión de la enfermedad Respuesta a opiaceos Tolerancia Dependencia Adicción
    • Utilización clínica de opiaceos4.- Problemática del tratamiento crónico Respuesta a opiaceos Dolor resistente a opioides: • Buena respuesta en 9/14 nociceptivos, 5/13 neuropáticos. (McQuay HJ et al. Anaesthesia 1992;47:757) Susceptibilidad individual a ES/analgesia • Cambiar opioide: metadona por morfina permite un 90% de reducción en la dosis (Crews JC et al. Cancer 1993;72:2266)
    • Utilización clínica de opiaceos 4.- Problemática del tratamiento crónico Tolerancia Estudios en animales Day 1 Clínica incremento del dolor Day 8 factores psicológicos opioides en presencia de dolor“El temor a la tolerancia no justifica rechazar o retrasar la utilización de opioides, que de lo contrario estarían indicados” Faura CC et al. Pain, 1996;65:25
    • Utilización clínica de opiaceos4.- Problemática del tratamiento crónicoDependencia física Adicción Sme. de Abstinencia: Los opiaceos son fármacos adictivos Supresión de tratamiento distinguirla de dependencia Reducción de dosis terapéutica o pseudoadicción Administración de Riesgo bajo (4.8%) antagonista ¿Factores predictivos? Se evita: reducción paulatina “¿Justifica el riesgo de adicción la Otros fármacos: clonidina privación de analgesia en pacientes Agonistas mixtos con dolor sensible a opioides?” contraindicados
    • Tratamiento del dolor con opiaceosConclusiones Los opiaceos son analgésicos potentes con una farmacología compleja que afecta a su utilización clínica. Algunos de sus efectos indeseados limitan su utilización. Si el tratamiento opioide es el apropiado (fármaco y dosis) para un paciente con dolor opioide-sensible, la relación beneficio-riesgo es SIEMPRE adecuada.
    • OPIACEOSAgonistas puros Morfina Agonistas-antagonistas mixtos Codeína Nalorfina Heroína Nalbufina Metadona Levalorfan Tramadol Pentazocina Petidina Agonistas parciales Fentanilo BuprenorfinaAntagonistas puros Naloxona Naltrexona
    • MORFINAProduce analgesia y sensación eufóricaNo existe techo terapéutico (La analgesiaaumenta hasta la anestesia)Tras administración i.v. comienzo de accióna los 6-30 minutosVida media de 3-4 horasMetabolismo de primer paso importanteMST continus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o.Cloruro Mórfico: 10 y 20 mg. i.v o s.c..
    • MEPERIDINA (PETIDINA)Inicio de analgesia más rápido que Morfina(3-12 minutos)Mayor toxicidad cardiaca y riesgo deconvulsiones, sobre todo asociados a IMAOo en Insuficiencia RenalDolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.
    • TRAMADOLTecho antiálgico entre pentazocina y petidinaDeprime en menor grado el centro respiratorioBuen antitusígenoA dosis altas aumenta la TA y FCAparece tolerancia lenta en administracióncrónicaAdolonta: Dolor agudo: 100-150mg/8 hs i.v o i.m. Dolor moderado: 50 mg/8 hs v.o.
    • EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Sedación y somnolencia Depresión respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del CO2) Hipotermia hipotalámica con diaforesis Miosis Náuseas y vómitos: Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguida Ceden con : Metoclopramida, Haloperidol, Domperidona Rigidez muscular Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis altas
    • EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Espasmos del esfinter de Oddi (no usar en cólicos biliares) Retención urinaria (precaución en prostáticos) Tolerancia y dependencia física Reacciones psicomiméticas (con los agonistas-antagonistas)
    • FARMACOS COADYUVANTESAntidepresivos (tricíclicos e IMAO) Neuralgia postherpética Neuropatía diabética Miembro fantasmaSales de Litio: Cefalea en racimos crónicaNeurolépticos Agitación intensa Insomnio, ansiedadAnsiolíticos Espasmos musculares Cefalea tensional Neuralgia del trigéminoAnticonvulsivantes: Neuralgias
    • ANALGESIA ESPECIFICAOdontalgia Termalgin-codeína 1 cap/4-6 hs ó Tonum 1 cp/6 hs Si absceso, asociar Amoxi-clavOtalgia Avisar al ORL, a no ser que seas de familiaAngina Cafinitrina o Solinitrina 1 cp o 1 puff s.l.IAM Cl mórfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5-10 min Si hipotensión o IAM inferior o del VD: Dolantina, 20-30 mg i.v. lento
    • ANALGESIA ESPECIFICADisección aneurisma aórtico Cl mórfico Control de la TA: Adalat 10 mg s.l. Capoten 25 mg s.l. Nitroprusiato sódico: 1 amp (50 mg) en 500 mL SG5% a 10 mcg/minPericarditis AAS 0,5-1 gr/6 hs 7-10 días Inacid 25-50 mg/8 hsPleuritis AAS 0,5-1 gr/8 hs Espidifen 400 mg/12 hs
    • ANALGESIA ESPECIFICA Neumonía, bronquitis AAS 0,5-1 gr/6-8 hs Paracetamol 650 mg/6-8 hs Neumotórax Codeisán 1 cp/6-8 hs Fractura costal y neoplasias óseas Codeisán 2 cp/6-8 hs MST 10 mg/12 hs Contractura muscular Myolastan 1/2 cp/12 hs Reflujo GE Omeprazol 20 mg noche Espasmo esofágico agudo Cafinitrina 1 cp s.l.
    • ANALGESIA ESPECIFICAÚlcera péptica Toriol 50 mg/8 hs i.v. Zantac 150 mg/12 hs v.o.Cólico biliar Buscapina 1 amp i.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v. Tonum 1 amp/8 hsPancreatitis Nolotil 1 amp/6-8 hs i.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v. Tonum 1 amp/8 hsHerpes Zoster Nolotil 1 cap/6-8 hs. Si no cede: Tryptizol 25 mg por la noche v.o.
    • ANALGESIA ESPECIFICAColico nefrítico Analgesia Nolotil 1 amp i.m. Voltaren 1 amp i.m. Si en 30 min no cede: Dolantina 1amp i.v. en 10 min Calor local Ingesta de líquidos Primperan 1 amp i.v. si náuseas o vómitos
    • ANALGESIA ESPECIFICALumbalgia mecánica sin irradiación ciática (lumbago) Reposo Calor local Paracetamol-codeína, 1-2 cp/6 hs Myolastan 25-50 mg/8 hs Consultar si: déficit motor o sensitivo, disfunción esfínter vesical Si se prolonga la inmovilización o factores riesgo TVP: Clexane 40 mg/24 hs s.c.Lumbalgia con irradiación ciática (ciática) Tratamiento anterior Ibuprofeno 400 mg/6-8 hs Si no mejora: Corticoides: Dexametesona 4 mg/24 hs i.m. 4 díasInfecciosa, inflamatoria, tumoral
    • ANALGESIA ESPECIFICACrisis gotosa y artritis aguda Analgesia Indometacina 50 mg i.m en Urgencias Indometacina 25 mg/8 hs v.o el primer día Indometacina 25 mg/12 hs el 2º, 3º y 4º día Indometacina 25 mg/ 24 hs a partir 5º día Gastroprotectores Reposo Remitir a consulta Reuma Colchicina: 0,5 mg/6 hs hasta que ceda el dolor y luego ir reduciendo Descartar artritis infecciosa
    • CEFALEASMigraña: AINES, ergotamina, sumatriptanStatus migrañoso Más de 5 días sin causa orgánica que lo justifique Ingreso hospitalario Esteroides: Dexametasona (Decadrán): 4 mg/8 hs i.v Metilprednisolona (Urbasón): 80 mg/24 hs i.v
    • CEFALEASCefalea en racimos Tratamiento de las crisis agudas: O2 VMK 100% 7 Lpmn 15-20 min sentado Ergotamina, sumatriptan Tratamiento profiláctico Mantener durante todo el racimo Prednisona: 40-80 mg/día con pauta decreciente en 2-3 semanas Puede asociarse a: Litio, Verapamilo, Metisergida, DihidroergotaminaMigraña paroxística crónica Excelente respuesta con indometacina 50 mg/8 hs v.o.Cefalea tensional: AINES, relajantes musculares,ansiolíticos, antidepresivos
    • TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO Neuralgia del trigémino Carbamazepina (Tegretol) Inicio: 200 mg por la noche. Ir aumentando hasta máximode 600 mg/día Fenitoína (Epanutin) 100 mg/8 hs Clonazepam (Rivotril) 3-6 mg/día Neuralgia postherpética Analgésicos no narcóticos Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/24 hs Levomepromacina (Sinogan) 10-100 mg/24 hs Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoína
    • TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO Dolor por desaferenciacion Antidepresivos: Amitriptilina Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitoína, clonazepam, valproato. Neurolépticos: levomepromazina, haloperidol AINES Dolor simpático Distrofias simpáticas reflejas Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones tróficas Tratamiento no farmacológico AINES, Bloqueo simpático (guanetidina, anestésicos)
    • Dolor CrónicoTratamiento Farmacológico Primera elección y pilar en el control del dolor +/- Enfoque multidisciplinarioFármacos: • Analgésicos no opioides (AINEs, paracetamol) • Analgésicos opioides • Fármacos coadyuvantes
    • Tratamiento FarmacológicoEscalera Analgésica de la O.M.S. Coadyuvante +/- DOLOR No opioide 3 +/- opioide fuerte Coadyuvante +/- No opioide +/- 2 DOLOR opioide débil Coadyuvante +/- 1 No opioide