Análisis de causa raíz en los sistemas de gestión de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias
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Análisis de causa raíz en los sistemas de gestión de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias

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Dirigido a los responsables de las bibliotecas universitarias que cuentan con un sistema de gestión calidad ISO 9001, certificado o en proceso de certificación. Se diserta sobre el denominado ...

Dirigido a los responsables de las bibliotecas universitarias que cuentan con un sistema de gestión calidad ISO 9001, certificado o en proceso de certificación. Se diserta sobre el denominado análisis de causa raíz, el cual se hace necesario cuando, durante la producción y prestación de los servicios bibliotecarios, cuando aparecen no conformidades difíciles de explicar. Se incorporan algunos elementos utilizados durante la investigación científica, como una forma de asegurar la eficacia de los métodos de análisis de causa raíz que, generalmente se utilizan en el campo de la ingeniería, y que pueden ser aplicados en el ámbito de la biblioteca universitaria. Se expone la manera en que pueden utilizarse: el “método de los 5 porqués”, el “diagrama de espina de pescado”, “el análisis de Pareto” y el “análisis de modo de falla”.

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Análisis de causa raíz en los sistemas de gestión de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias Análisis de causa raíz en los sistemas de gestión de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias Presentation Transcript

  • Análisis de causa raíz en los sistemas de gestión de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias M.C.T.C. Adrián Zaragoza Tapia UMSNH (AGOSTO DE 2013) M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1
  • CONTENIDO Introducción 1. Definiciones 1.1 Relación causa efecto 1.2 Tipo de problemas que se presentan en el análisis de causa raíz 2. Características de un análisis de causa raíz 2.1 Planteamiento del problema 2.2 Descripción del sistema o proceso en estudio 2.3 Revisión de evidencias 2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas 2.5 Prueba de hipótesis 2.6 Explicación de la causa raíz M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Análisis de causa raíz en los sistemas de gestión de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias 2
  • CONTENIDO 3. Algunos métodos para el análisis causa-raíz 3.1 Los 5 porqués 3.2 Diagrama de Ishikawa 3.3 Análisis de Pareto 3.4 Análisis de modo de falla M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Análisis de causa raíz en los sistemas de gestión de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias 3 View slide
  • OBJETIVO Al terminar la tutoría, los participantes conocerán las características generales de un análisis de causa raíz, así como algunos métodos para su aplicación, cuando aparecen fallas o hallazgos de auditoría, en principio inexplicables, durante la gestión de la calidad de la biblioteca universitaria. M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 4 View slide
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Introducción 5
  • La norma ISO 9000 indica que una de las etapas de los sistemas de gestión de calidad (SGC) es “la determinación de medios para prevenir no conformidades y eliminar sus causas” (ISO 9000, 2005, p. 2). Explica que las técnicas estadísticas pueden ayudar a identificar las causas de la variabilidad de los datos relacionados con la eficacia y eficiencia organizacional, que a su vez pueden ayudar a prevenir y resolver problemas relacionados con dicha variabilidad (ISO 9000, 2005, pp. 6-7). Establece que la acción preventiva va dirigida a eliminar la causa potencial de una no conformidad y la acción correctiva a eliminar la causa de una no conformidad detectada (ISO 9000, 2005, p. 15). M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Introducción (parte a) 6
  • La norma ISO 9001 indica que, durante el proceso de auditoría interna, la dirección responsable del área que esté siendo auditada debe asegurarse de que se realizan las correcciones y se toman las acciones correctivas necesarias sin demora injustificada para eliminar las no conformidades detectadas y sus causas (ISO 9000, 2005, p. 14). Que La organización debe tomar acciones para eliminar las causas de las no conformidades con objeto de prevenir que vuelvan a ocurrir (ISO 9000, 2005, p. 14). Indica determinar las causas de las no conformidades (ISO 9000, 2005, p. 16), determinar acciones para eliminar las causas de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia (ISO 9000, 2005, p. 17) y determinar las no conformidades potenciales y sus causas (ISO 9000, 2005, p. 17). M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Introducción (parte b) 7
  • La norma ISO 19011 indica que la persona que gestiona el programa de auditoría debería “revisar el análisis de causa raíz y la efectividad de las acciones correctivas o preventivas” (ISO 19011:2011, Sec. 5.4.6), que las conclusiones de auditoría pueden tratar aspectos tales como “causas raíz de los hallazgos, si está especificado en el plan de auditoría” (ISO 19011:2011, Sec. 6.4.8). M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Introducción (parte c) 8
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1. Definiciones 9
  • Rose, J. (2013) menciona que el análisis de la causa raíz se define como “la identificación de porqué ocurrió el problema” Espinosa, F. F. (2013) define dicho análisis como “un método de resolución de problemas dirigido a identificar sus causas o acontecimientos” AMS (2013) lo define como “una metodología universal con enfoque estructurado que permite identificar los factores que condujeron a una falla de la maquinaria” M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1. Definiciones 10
  • Del diccionario de la Real Academia Española se define “causa” como “aquello que se considera como fundamento u origen de algo”, la definición de “raíz” como “parte de una cosa, de la cual, quedando oculta, procede lo que está manifiesto” y “análisis” como la “distinción y separación de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos”. (RAE, 2013). Definición propuesta “proceso para facilitar la distinción y separación de los factores ocultos que condujeron a una no conformidad durante el servicio bibliotecario, conocer sus principios para tomar acciones que eviten su recurrencia” M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1. Definiciones 11
  • Bhaumick, S. K. (2010) observa que un número significativo de los analistas de fallo utilizan incorrectamente el término "causa raíz" cuando lo que realmente hacen es establecer la causa principal de fallo o causa física sencilla. Y se pregunta ¿Será esto porque la definición de "causa raíz" no se entiende adecuadamente? M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1. Definiciones 12
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Relación causa-efecto 13
  • Para que se dé una relación causa-efecto es necesario, al menos, contar con dos elementos: a) variable independiente y b) variable dependiente, de tal manera que la variable independiente sea el factor que causa la variable dependiente y lo podemos esquematizar de la siguiente manera: M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Relación causa-efecto 14
  • Si convertimos la relación anterior en forma de un problema elemental (Bungue, M. 2004, p. 152), podríamos ubicarlo en un problema de clase “Problema del porqué”, para lo cual podríamos establecer la pregunta “¿Cuál es el a tal que b porque a?”. En otras palabras podríamos preguntarnos ¿ cuál (cuál es la variable independiente “a” tal que causa la variable dependiente “b”? M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1.1 Relación causa-efecto 15
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas 16
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas que se presentan durante el análisis de causa raíz a) Problemas de Acción.- cuando se dificulta o impide la realización de alguna actividad o un proceso de ciertas características, por ejemplo: los que impiden o dificultan la realización un proceso eficaz de catalogación y clasificación bibliográfica. b) Problemas de conocimiento.- cuando no se conoce las cualidades y relaciones entre las cosas, por ejemplo: si no se conocen las causas de una queja recurrente en los usuarios de la biblioteca. 17
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas que se presentan durante el análisis de causa raíz c) Problemas de estimación.- cuando se requiere calcular la magnitud de algo, por ejemplo: el porcentaje de usuarios que son atendidos, en diferentes horarios, durante cada mes del año escolar, para evaluar la carga de trabajo del personal. d) Problemas de dicción.- cuando se requiere hablar o escribir algo con ciertas características, por ejemplo: cuando se requiere redactar un reglamento interno de la biblioteca. 18
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas que se presentan durante el análisis de causa raíz Condiciones de una causa raíz a) La causa raíz corresponde a la variable independiente en una relación causa-efecto. b) La no conformidad corresponde a la variable dependiente. c) La causa raíz es desconocida, en principio. d) La causa raíz es un problema de conocimiento, en principio. e) La causa raíz puede derivar en un problema de acción, estimación o dicción. 19
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas que se presentan durante el análisis de causa raíz Lo anterior implica que toda causa raíz, en principio, representa un problema de conocimiento, de uno o varios factores ocultos, de un problema que se presenta en el servicio bibliotecario, pudiendo derivar, durante el análisis, en problemas de acción, estimación y/o dicción, para lograr establecer su causa raíz. 20
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2. Características de un análisis de causa raíz 21
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2. Características de un análisis de causa raíz Etapas a) Planteamiento del problema; b) Descripción del sistema o proceso en estudio; c) Revisión de las evidencias; d) Establecimiento de hipótesis fundadas; e) Prueba de las hipótesis; f) Explicación de la causa raíz. 22
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema 23
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema Problemas comunes durante un hallazgo de auditoria a) Condiciones de observación b) Condiciones de interpretación c) Tipo de resultado (C, OM, OB, NC) d) Referencia a la eficacia e) Referencia a la mejora f) Referencia a las acciones correctivas y/o preventivas g) Referencia a los criterios h) Referencia al alcance de la auditoria i) Referencia a la periodicidad de la auditoria j) Referencia a la metodología 24
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema Tipos de problemas comunes durante el análisis de causa raíz A) Problema del quién Este tipo de problema aparece cuando se plantea la necesidad de identificar a la persona o personas que están implicadas en una no conformidad, por ejemplo: ¿quién(es) ha(n) intervenido en la producción de los registros catalográficos no conformes? 25
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema B) Problema del dónde En este caso el problema requiere de la identificación del lugar físico o la etapa del proceso en el que ocurre la no conformidad, por ejemplo: ¿en qué parte del proceso de organización documental se ha producido el error en los registros catalográficos? 26
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema C) Problema del porqué El problema del porqué implica la necesidad de identificar la causa inmediata, la cadena de causas o el mecanismo por el cual se producen las no conformidades, por ejemplo: ¿cuál es la causa de que se produzcan los errores de catalogación identificados en la etapa de captura de los registros en el software? 27
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema D) Problema de la alternativa Este problema trata de evaluar el valor veritativo de una situación o condición como causa de una no conformidad. Por ejemplo: ¿es cierto que, durante el proceso de captura de los registros, en el software de catalogación, se producen los errores? ¿Se confirma que los errores de catalogación suceden durante la etapa de captura en el software y no en otra? 28
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema E) Problema del cómo Este tipo de problema se dirige al mecanismo por el que ocurren las no conformidades, por ejemplo: ¿cómo se realiza el proceso de catalogación de tal manera que ocurren los errores detectados? 29
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema F) Problema del cuál En este caso se refiere a las propiedades o características de referencia que permiten establecer la no conformidad, por ejemplo: ¿cuáles son las características de un registro catalográfico conforme tal que lo es? ¿Cuáles son los requisitos que deben cumplir las etiquetas 245, del formato MARC, para que los registros catalográficos sean considerados como conformes? 30
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema Ejercicio grupal Planteamiento del problema (quién, dónde, porqué, alternativa, cómo, cual? 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos redacten un planteamiento de problema con base en algún hallazgo real en sus áreas. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 31
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.2 Descripción del sistema o proceso en estudio 32
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.2 Descripción del sistema o proceso en estudio 33
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.2 Descripción del sistema o proceso en estudio Ejercicio grupal Descripción del sistema en estudio 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos elaboren un diagrama de la actividad, proceso o sistema en estudio. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 34
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.3 Revisión de evidencias 35
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.3 Revisión de evidencias Una vez declarada una no conformidad y habiendo establecido la inexistencia de causas visibles en la descripción del proceso, será necesario iniciar con un análisis de causa raíz, para descubrir los factores ocultos que pudieron haber dado como resultado la no conformidad. “el enfoque basado en la evidencia es un método racional para alcanzar conclusiones de la auditoría fiables y reproducibles en un proceso de auditoría sistemático” 36
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.3 Revisión de evidencias La norma ISO 19011 indica que las evidencias de auditoría deben registrarse (ISO 19011, 2011, p. 19). La norma ISO 9000 define a la evidencia objetiva como los datos que respaldan la existencia o veracidad de algo, misma que se puede obtener mediante la observación, medición, ensayo/ prueba u otros medios (ISO 9000, p. 17). La norma ISO 19011 define las evidencias de auditoría como los registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables (ISO 19011, P. 2) 37
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.3 Revisión de evidencias Ejercicio grupal Revisión de evidencias 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos elaboren una lista de evidencias que pudiesen detectar para resolver el problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 38
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas 39
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas Las hipótesis son conjeturas formuladas para dar razón de los hechos, sean éstos conocidos o no lo sean (Bungue, M. 2004, p. 199). Las hipótesis están todas más o menos basadas o fundamentadas en conocimiento previo… se investigan y se sostienen sobre la base de determinados fundamentos que no son solo los datos que se recogen… tienen que aparecer como conjeturas razonables, y no simples ocurrencias arbitrarias (Bungue, M. 2004, p. 220). 40
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas Las hipótesis son respuestas tentativas a los problemas de investigación… expresan una relación entre las variables independiente y dependiente… se consideran conjeturas porque su veracidad se puede evaluar solamente después de que se han probado empíricamente… deben tener las siguientes características: a) Las hipótesis deben ser claras; b) Deben estar libres de valores propios [juicios de valor] del investigador; c) Debe explicar las relaciones esperadas entre las variables; d) Deben basarse en las preguntas de investigación (Namakforoosh, M. N., 2010, p. 70). 41
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas hipótesis de trabajo La que se plantea el investigador para dar una respuesta anticipada al problema objeto de investigación, por ejemplo: las principales causas de los registros catalográficos no conformes están determinadas por la pertinencia de la documentación del proceso de organización documental. La hipótesis anterior da la pauta para definir la investigación que se requiere, en éste caso requiere de una investigación relacionada con la documentación del proceso de organización documental 42
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas hipótesis nula La que indica que la información que se va a obtener es contraria a la hipótesis de trabajo, por ejemplo: el fenómeno de la generación de no conformidades en los registros catalográficos no está determinado por la pertinencia de la documentación del proceso de organización documental. Si bien éste tipo de hipótesis aparenta la necesidad de realizar un trabajo de investigación, similar al anterior, su esencia radica en que se dirige a demostrar el efecto nulo, que pudiese tener la documentación en la aparición de no conformidades en los registros catalográficos. 43
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas hipótesis descriptiva La que hace suposiciones respecto a los rasgos, características o aspectos de un fenómeno, un hecho, una situación, una persona o una organización, por ejemplo: las principales características de las no conformidades que se generan en los registros catalográficos son: errores en el título, omisión del ISBN e imprecisiones en la descripción física. La hipótesis descriptiva requiere de evidencias previas, por ejemplo los hallazgos encontrados durante la verificación del catálogo en línea contra la colección, ya que no sería correcto suponer lo anterior sin ciertas evidencias mínimas. 44
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas hipótesis estadísticas La que es formulada en términos estadísticos, por ejemplo: el 15% de los registros catalográficos del catálogo en línea presentan algún tipo de no conformidad respecto a las normas, políticas y procedimientos del proceso de organización documental. Las hipótesis estadísticas, generalmente, requieren de trabajos de investigación que implican un muestreo de características, mismos que dan mayor certeza de la magnitud de los problemas y permiten planificar acciones a mediano y largo plazo para atender las no conformidades. 45
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hipótesis fundamentadas Ejercicio grupal Establecimiento de hipótesis fundamentadas 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos elaboren una hipótesis fundamentada en relación al problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 46
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.5 Prueba de hipótesis 47
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.5 Prueba de hipótesis kerlinger, F. N. (1988, p. 16), afirma que la esencia de la prueba de la hipótesis consiste en probar la relación entre las variables y no las variables en forma aislada. La observación, la prueba y la experimentación tienen como propósito fundamental: probar empíricamente la relación del problema. Dado que en un análisis de causa raíz se pretende probar la causa oculta de una no conformidad, la prueba de la hipótesis, generalmente, implica la realización de experimentos, en los cuales se ponga a prueba el efecto que ejercen las variables independientes en la variable dependiente. 48
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.5 Prueba de hipótesis a) Contrastación teorética b) Contrastación empírica c) Pruebas estadísticas d) Análisis del modo de falla 49
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.5 Prueba de hipótesis Ejercicio grupal Prueba de hipótesis 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos redacten cómo podrían probar la hipótesis fundamentada en relación al problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 50
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.6 Explicación de la causa raíz 51
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.6 Explicación de la causa raíz Los científicos cumplen con tres condiciones importantes para hacer una inferencia causal: a) la covariancia de los acontecimientos; b) una relación de orden temporal y; c) la eliminación de causas alternativas posibles (Shuaghenessy, J.J., Zechmeister, E.B. y Zechmeister, J. S., 2007, p. 47). 52
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.6 Explicación de la causa raíz Recomendaciones 1. El éxito de un análisis de causa raíz depende la información que se recopila. 2. Los antecedentes y experiencia del analista pueden representar un sesgo para un buen análisis de causa raíz. 3. Se debe comprender claramente qué sucedió antes de comprender porqué sucedió. 4. Las entrevistas son para obtener información que guíe la obtención de evidencias, no siempre son una evidencia en sí. 5.6. Un adecuado análisis las causas raíz no garantiza que las acciones se puedan implantar. 7. Los pasos de para un análisis de causa raíz no deberían eludirse. 53
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 2.6 Explicación de la causa raíz Ejercicio grupal Explicación de la causa raíz 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama una posible explicación en relación al problema planteado (¿qué fue lo que pasó?). 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 54
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3. Algunos métodos para el análisis de causa raíz 55
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3. Algunos métodos para el análisis de causa raíz 3.1 Los 5 porqués 3.2 Diagrama de Ishikawa 3.4 Análisis de Pareto 3.5 Análisis de modo de falla 56
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqués 57
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqués Esta técnica fue inventada en los años 1930’s por el fundador de Toyota, se hizo muy popular desde los años 1970’s precisamente porque se venía aplicando en el sistema de producción de Toyota, la cual implica realizarse 5 preguntas “porqué” y “¿cuál es la causa de ésta problema?”, ante cualquier problema que se presente (IMSI, 2013). Ries, E. (2012). La idea es simple. Al hacer la pregunta "porqué" se pueden separar los síntomas de las causas de un problema. 58
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqués Algunos beneficios de la técnica de los 5 porqués a) Simplicidad. b) Eficacia. c) Integridad. d) Flexibilidad. e) Participativa. f) Económica. 59
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqués Procedimiento recomendado (IMSI, 2013) a) Interacción colaborativa (implicados) b) Planteamiento de problema en equipo c) Respuesta al 1er porqué, en forma colaborativa d) Iteraciones necesarias en c) (5 recomendadas) e) Acuerdo de intento de solución a la respuesta 60
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqués A continuación se presenta un ejemplo: Problema El 40% de los acervos de la institución no se encuentran catalogados ni clasificados, con la consecuente queja de los usuarios, quienes no localizan los títulos en el catálogo en línea. (1) Respuesta al primer porqué Porque no se cuenta con el suficiente personal catalogador, con el perfil requerido, para la realización de un proceso de organización documental profesional, que cubra la demanda institucional. 61
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqués (2) Respuesta al segundo porqué Porque no se ha llevado a cabo un programa, sistemático e integral, de selección, reclutamiento y formación de catalogadores profesionales, que cubra las necesidades de la institución. (3) Respuesta al tercer porqué Porque, históricamente, se han venido reclutando catalogadores, tomando en cuenta su antigüedad más que su perfil profesional o formación, y algunos de ellos no saben catalogar. 62
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqués (4) Respuesta al cuarto porqué Porque el perfil profesional no se requiere para ser catalogador, dado que el ascenso por antigüedad es considerada una conquista laboral del sindicato y se hace valer al momento de aplicar el escalafón. (5) Respuesta al quinto porqué Porque la autoridad de la institución no ha logrado que en la negociación contractual con el sindicato se aplique el requisito de tener un perfil profesional para ser contratado como catalogador. 63
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqués 64
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqués Ejercicio grupal Los 5 porqués 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama de 5 porqués en relación al problema planteado (¿qué fue lo que pasó?). 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 65
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 66
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa El diagrama de Ishikawa o también denominado “diagrama de espina de pescado” o “diagrama causa-efecto”, entre otras denominaciones, es una técnica auxiliar en el análisis causa-efecto que ha sido ampliamente aplicada en la industria. Su versión original, se le atribuye al Dr. Kaoru Ishikawa, en el año 1943. (Wikipedia, 2013) 67
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Bulsuk, K. G. (2009-2013), propone combinar el método de Ishikawa con otros métodos, por ejemplo: 3M y una P - métodos, materiales, maquinaria y personas 4P - Las políticas, procedimientos, personas y plantas 6M de - máquina, métodos, materiales, medición, mano de obra (personas) y medio ambiente 8P de - precio, promoción, personas, procesos, plaza/planta, políticas, procedimientos y productos (o servicios) (recomendado para la administración y la industria de servicios) 4S de - medio ambiente, proveedores, sistemas, habilidades (recomendado para la industria de servicios) equipos, proceso, personas, materiales, medio ambiente y gestión 68
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 69
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 70
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Al utilizar el diagrama de Ishikawa combinado con los requisitos de la norma ISO 9001, podríamos analizar algún problema que se presente y construir un diagrama que haga referencia a los requisitos de la norma implicados en la no conformidad presentada, por ejemplo, consideremos el siguiente problema: El repositorio institucional de tesis digitalizadas de la biblioteca muestra deficiencias en el uso de los metadatos y por lo que se complica la localización de las mismas 71
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Y supongamos que al analizar el problema se obtuvieron algunas posibles causas raíz: a) falta un método definido para desarrollar el repositorio. b) se carece de una política de metadatos para el repositorio. c) el personal que opera el repositorio no tiene la competencia necesaria. 72
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Aplicando la norma ISO 9001, se podría mencionar que: a) no se han determinado los criterios y los métodos necesarios para asegurarse de que tanto la operación como el control del repositorio de tesis sea eficaz (4.1.c); b) no se han establecido los procesos, documentos y proporcionado los recursos específicos para el repositorio de tesis (7.1.b); c) el personal que realiza los trabajos en el repositorio de tesis no es competente con base en la educación, formación, habilidades y experiencia apropiadas (6.2). 73
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 74
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa En algunos casus, la forma de aprovechar mejor el diagrama de espina de pescado, durante el análisis de causa raíz, es su utilización con la lógica para dibujar gráficas de vectores, lo cual se puede lograr siguiendo las siguientes recomendaciones: a) Utilice flechas que indiquen la dirección del efecto que producen en el plano cartesiano; b) Represente, en la longitud y espesor de las flechas, la magnitud e importancia de la causa; c) Incline la flecha en relación a su contribución al efecto que causan. 75
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 76 Lógica vectorial en un diagrama de espina de pescado efecto causa principal causa principal causa principal causas secundarias componente causa componente causa componente causa otros componentes no causa
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 77 Lógica vectorial en un diagrama de espina de pescado 60° 41.5° No MAGNITUD CORR CONTRIBUCIÓN COSENO PENDIENTE 1 Clima Laboral Liderazgo 8.00 0.50 4.00 0.50 60° 2 Clima Laboral Comunicación 6.00 0.75 4.50 0.75 41.5° 3 Clima Laboral participación 3.00 0.50 1.50 0.50 60° 4 Clima Laboral libertad Exp. 2.00 0.75 1.50 0.75 41.5° FACTORES 4.504.001.501.50 CONTRIBUCIÓN A mayor ángulo menor contribución de la causa Causa eficiente
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 78 Lógica vectorial en un diagrama de espina de pescado Clima Laboral Liderazgo (prioridad 2) Comunicación (prioridad 1) Participación (prioridad 2) Libertad de expresión (prioridad 1) Estrategia basada en la causa eficiente
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 79
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 80
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Ejercicio grupal Diagrama de Ishikawa (5 porqués) 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama de Ishikawa con base en el ejercicio de los 5 porqués en relación al problema planteado (¿qué fue lo que pasó?). 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 81
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto 82
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto El análisis de Pareto es un método que permite organizar los datos disponibles en orden descendente, de izquierda a derecha, para identificar, de manera objetiva, la frecuencia con que éstos se presentan. El diagrama facilita el estudio de las fallas en las industrias o empresas comerciales, así como fenómenos sociales (Wikipedia, 2013). IWHI (2013), menciona que el diagrama de Pareto es el nombre de Vilfredo Pareto, un economista del siglo XIX que postula que una gran parte de la riqueza es propiedad de un pequeño porcentaje de la población. Este principio básico se traduce también en problemas de calidad. 83
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto ¿Por qué se puede utilizar un gráfico de Pareto en la biblioteca universitaria? Un diagrama de Pareto permite descomponer un gran problema del servicio bibliotecario en partes más pequeñas, identificar los factores más importantes del problema, localizar en dónde enfocar los esfuerzos y realizar un mejor uso de los recursos limitados. Al separar los pocos problemas más importantes de los muchos menos importantes, permite enfocar los esfuerzos de mejora, organizar los datos según la prioridad o importancia y determinar cuáles son los problemas más importantes con base en datos más que en la percepción. 84
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto Un diagrama de Pareto puede responder a las siguientes preguntas: a) ¿Cuáles son los mayores problemas que enfrenta la biblioteca universitaria? b) ¿Qué 20% de las fuentes están causando el 80% de los problemas de la biblioteca? c) ¿Dónde debemos enfocar nuestros esfuerzos para lograr los mayores avances? 85
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto Cuando se debe utilizar un gráfico de Pareto? Un diagrama de Pareto es una buena herramienta para utilizar cuando el proceso que se está investigando produce datos que se dividen en categorías y se puede contar el número de veces que ocurre cada categoría. Un diagrama de Pareto coloca los datos en un orden jerárquico, el cual permite identificar y corregir primero los problemas más importantes. 86
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto ¿Cómo se construye un gráfico de Pareto? Es muy sencillo construir un diagrama de Pareto utilizando una hoja de cálculo o un software de análisis estadístico. Por ejemplo la siguiente tabla indica la cantidad de quejas realizadas por los usuarios de una biblioteca, durante el año 2013. TIPO DE QUEJA FRECUENCIA errores en el catálogo 23 atención del personal 101 colección documental 12 edificio 11 limpieza 9 ruido 8 iluminación 5 ventilación 9 equipo de cómputo 120 señalización 25 SUMA 323 QUEJAS DE USUARIOS 2013 87
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto Para elaborar una gráfica de Pareto, se organizan los datos de mayor a menor y se obtiene el porcentaje que representa cada uno de ellos, además del porcentaje acumulado. TIPO DE QUEJA FRECUENCIA % ACUMULADO equipo de cómputo 120 37% 37% atención del personal 101 31% 68% señalización 25 8% 76% errores en el catálogo 23 7% 83% colección documental 12 4% 87% edificio 11 3% 90% limpieza 9 3% 93% ventilación 9 3% 96% ruido 8 2% 98% iluminación 5 2% 100% SUMA 323 100% QUEJAS DE USUARIOS 2013 88
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto A partir de lo anterior se elabora el análisis de Pareto 89
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto La gráfica anterior presenta la gráfica de un análisis de Pareto de un sistema de 14 bibliotecas certificadas, que han sido a un determinado número de auditorías, cuyos hallazgos de han presentado, en un 80%, solo en 7 bibliotecas de las 14 bibliotecas, por lo que estas 7 se han identificado como bibliotecas que requieren atención prioritaria para la atención de los hallazgos. 90
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Análisis de Pareto Ejercicio grupal Análisis de Pareto (Quejas de usuarios) 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, un análisis de Pareto con base en una tabla de quejas supuestas en relación al problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 91
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla 92
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla En análisis de causa raíz basada en el modo de falla es una metodología utilizada en diferentes campos, como lo es en el análisis de incidentes, por ejemplos: en la industria y para identificar las causas ocultas de los accidentes aéreos, los cuales permiten seguir, paso a paso, las evidencias del incidente para ir recuperándolas, analizándolas y obteniendo posibles conclusiones. 93
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla Existen diversas técnicas para aplicar éste método. Para ilustrarlo utilizaremos el análisis de modo de falla denominado PROACT, la cual es una metodología desarrollada por el Reliability Center, Inc. (RCI), misma que permite identificar las causas físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente, que ocurren una o varias veces, permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad (Contreras, L., Lucietto, D., Santos, J. y O. Aguillón. 2012). 94
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla 3.4.1 Pasos de la metodología PROACT: El nombre PROACT, se construye con las iniciales de los pasos a seguir, en inglés, para el desarrollo de la metodología: Preserve: Preservar la información del evento. Order: Ordenar el equipo de análisis. Analyze: Analizar el evento. Comunicate: Comunicar los hallazgos y emitir las recomendaciones. Tracking: Seguimiento de los resultados y aplicación de las recomendaciones. 95
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla 3.4.1.1 Preservar la información del evento (Preserve) Cuando sucede un incidente, es necesario que la información (evidencia) sea levantada y preservada de manera tal que pueda ser utilizada en análisis posteriores. Así, como el detective en la escena del crimen, el área debe ser acordonada y la escena preservada para que los profesionales levanten la información necesaria, en el caso de la biblioteca toda evidencia relacionada con la no conformidad debe ser preservada y resguardada. 96
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla PROACT utiliza una técnica de levantamiento de información llamada 5 P’s. Las 5 P’s se refieren a los siguientes cinco tipos de información, relacionada con el incidente, a recuperar: Personas: Personal que deberá ser entrevistado en relación a un evento. Esto incluye: la dirección, los mandos medios, el personal implicado, usuarios, etc. Paradigmas: Sistemas de creencias de las personas implicadas, que contribuyen negativamente en la toma de decisiones. Por ejemplo: “Es culpa del software de catalogación”, “el catalogador es incompetente”, etc. 97
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla Partes: Evidencia física o tangible. Por ejemplo: libros catalogados, catálogo en línea, equipos de cómputo, etc. Posición: Elementos relacionados con el tiempo y el espacio, localización de la evidencia física, por ejemplo: ubicación de la no conformidad (registro catalográfico), fecha y hora en que se procesó, biblioteca implicada, personal participante, reporte de catalogación, etc. Papel: Documentación (papel y electrónico). Por ejemplo: procedimientos, especificaciones, registros, políticas, instrucciones de trabajo, reglas de catalogación, sistema de clasificación, etc. 98
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla 3.4.1.2 Ordenar el equipo de análisis (Order) Una característica de esta metodología es la manera como se constituye el equipo de análisis. Este esfuerzo implica lo siguiente: Asignar un líder imparcial al equipo que tenga dominio de la metodología PROACT. Es importante considerar que la persona asignada como líder no tenga ningún interés particular en los resultados. Conformar un equipo multidisciplinario basado en la naturaleza del evento a analizar, asegurando la imparcialidad, la objetividad y el compromiso de los miembros del equipo. 99
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla 3.4.1.3 Analizar el evento (Analyze) Cualquier evento no deseado es producto de una serie de relaciones “causa-efecto”. La información levantada en la sección 3.4.1.1, se emplea finalmente como evidencia de lo que realmente ocurrió o no. Inicialmente, se elabora el Diagrama del Evento. Posteriormente, se emplea un árbol lógico para representar gráficamente las relaciones “causa-efecto”. 100
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla 3.4.1.3 Analizar el evento (Analyze) De esta forma, los dos niveles de bloques superiores representan el Evento (Nivel 1) y los Modos de Falla (Nivel 2). De nivel a nivel se van representando las relaciones “causa-efecto”, estos niveles específicamente representan los “resultados no deseados” que ocurrieron (solo los hechos). Desde el nivel “Modos de Falla”, no se conoce el porqué de lo ocurrido, solo se sabe que algo ha sucedido. Una vez validadas las hipótesis, se comienzan a identificar los diferentes tipos de causas, empezando por la física, seguida de la humana, y por último, la causa latente. Se puede encontrar más de una causa física de nivel a nivel. 101
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla 102
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla 3.4.1.4 Comunicar los resultados y recomendaciones (Comunicate) Los hallazgos deben ser comunicados de manera exitosa a las partes interesadas (directivos, personal, usuarios, etc.). Es conveniente utilizar diagramas y resúmenes del análisis para facilitar la comprensión de los implicados. El análisis de modo de falla debe ir acompañado por una serie de recomendaciones para el grupo de interés. 103
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla 3.4.1.5 Seguimiento de los resultados y aplicación de las recomendaciones (Tracking) Una vez que los hallazgos son comunicados de manera exitosa a las partes interesadas (directivos, personal, usuarios, etc.) y las recomendaciones han sido aprobadas e implementadas, es necesario hacerle seguimiento a la efectividad de las recomendaciones para validar que se están produciendo los resultados esperados. 104
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Análisis de modo de falla Ejercicio grupal Análisis de modo de falla 1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama de modo de falla hipotético, en relación al problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusión del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 105
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Recomendaciones finales 106
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Recomendaciones finales 1. Un análisis de causa raíz implica la búsqueda, con base en evidencias, de las causas ocultas de un incidente o no conformidad, durante la producción o prestación de los servicios de la biblioteca universitaria. 2. Un análisis de causa raíz debe iniciarse cuando el sistema normal de seguimiento y medición de los procesos, apoyado con los registros del sistema de gestión de calidad, no proporcionan la evidencia objetiva de las causas de un incidente o no conformidad. 107
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Recomendaciones finales 3. Dado que se cuenta con diversas técnicas para el análisis de la causa raíz, el analista debe decidir si utiliza una o más, en forma combinada, que le permitan llegar al objetivo principal, que es el de explicar cuál fue el mecanismo causa-efecto que dio como consecuencia un incidente determinado. 4. Es importante mencionar que, si bien, el análisis de causa raíz es una práctica utilizada para la planeación de acciones correctivas y preventivas, no debe perderse de vista que su principal utilidad estriba en encontrar las causas ocultas de un determinado incidente. 108
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Recomendaciones finales 5. En ocasiones, un análisis de causa raíz, hecho a la ligera o sin una técnica apropiada, puede acarrear graves consecuencias por las acciones, correctivas o preventivas, que éste puede detonar, causando la desconfianza del personal implicado en la gestión de la calidad. 6. El analista, con base en la experiencia y en el estudio, podrá ir construyendo sus propios métodos de análisis de causa raíz, incorporando nuevas herramientas, enfocados a su disciplina o a los procesos que se operan en el ámbito de las bibliotecas universitarias. 109
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Ejercicio integrador Realizar un análisis de causa raíz con base en un problema real de su biblioteca o área, utilizando el formulario de registro de causas raíz y enviarlo al tutor para asegurar que el participante ha comprendido los contenidos. 110
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Referencias Atmann, C. (2010). El Análisis de Causa Raíz como herramienta en la mejora de la Confiabilidad. Mantenimiento mundial. Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://www.mantenimientomundial.com/sites/mm/ Bernal, T., C. A. (2010). Metodología de la investigación; administración, economía, humanidades y ciencias sociales. México, Prentice Hall. 320 p. ISBN: 978-958-699-128-5. Bhaumik, S. K. (2010). “Root cause analysis in engineering failures”. Transactions of the Indian Institute of Metals. April 2010, Volume 63, Issue 2-3, pp 297-299. Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://link.springer.com/article/10.1007/s12666-010-0040-y Bowie, P., Skinner, P y De Wet C. (2013) “Training health care professionals in root cause analysis: a cross-sectional study of post-training experiences, benefits and attitudes”. BMC Health Services Research. February 2013, 13:50. Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://link.springer.com/article/10.1186/1472-6963-13-50 Bulsuk, K. G. (2009-2013). Using a Fishbone (or Ishikawa) Diagram to Perform 5-why Analysis. Karn G. Bulsuk. Recuperado el 24 de Julio de 2013 de: http://www.bulsuk.com/2009/08/using-fishbone-diagram-to-perform-5- why.html. Bungue, M. (2004). La investigación científica. México, D.F., Siglo XXI. p. 635. ISBN: 968-23-2225-1 Contreras, L., Lucietto, D., Santos, J. y O. Aguillón. (2012). Análisis Causa Raíz de un Sistema de Generación de Vapor. Simposio Ibero-Americano de Aplicaciones y Tecnologías de Información y Comunicaciones: ATIC 2012. Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://atic2012.wordpress.com/2012/11/09/analisis-causa-raiz-de-un- sistema-de-generacion-de-vapor/ Espinosa, F. F. (2013). Análisis de causa raíz. Universidad de Chile. Recuperado el 18 de julio de 2013 de: http://campuscurico.utalca.cl/#/ IMSI. (2013). Guidance Notes; 5 Why’s Technique. ISO Management Services International. Recuperado el 21 de julio de 2013 de: http://www.imsworld.org 111
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Referencias ISO 19011. (2011). Norma internacional; Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión de la calidad y/o ambiental. Traducción oficial. Suiza, ISO. 32 p. ISO 9000. (2005). Norma Internacional ISO 9000; Sistemas de gestión de calidad - Fundamentos y vocabulario. Traducción oficial. Suiza, ISO. 32 p. ISO 9001. (2008). Norma Internacional ISO 9001; Sistemas de gestión de calidad - requisitos. Traducción oficial. Suiza, ISO. 27 p. IWHI (2013). Pareto Chart. Institute for Wisconsin's Health, Inc. Recuperado el 24 de Julio de 2013 de: http://www.instituteforwihealth.org/uploads/1/2/7/8/12783470/paretochart.pdf kerlinger, F. N. (1988). Investigación del comportamiento. 2ª Ed., México, McGraw Hill. 748 p. ISBN: 968422463X. Méndez, A. C. E. (2011). Metodología; diseño y desarrollo del proceso de investigación con énfasis en ciencias empresariales. México, Limusa. 357 P. ISBN: 978-968-18-7177-2. Namakforoosh, M. N. ( 2010). Metodología de la investigación. México, Limusa. 528 p. ISBN: 978-868-18-5517-8. RAE. (2013) Diccionario de la Lengua Española. 22ª Ed. Recuperada el 18 de Julio de 2013 de: http://rae.es/drae/ Ries, E. (2012). The 5 Whys. Harvard Business Review. (video) subido el 7 de febrero de 2012 Rose, J. (2013). Root cause analysis and critical thought; connecting the dots to deliver value-added results. The Institute of Internal Auditors. Recuperado el 18 de juio de 2013 de: https://na.theiia.org/training/eLearning/members/Member%20Documents/071912_Viewer_slides.pdf Shuaghenessy, J.J., Zechmeister, E.B. y Zechmeister, J. S. (2007). Métodos de investigación en psicología. México, McGraw-Hill. ISBN: 978-970-10-6108-4. 578 p. Wikipedia. (2013) Diagrama de Ishikawa. Recuperado el 24 de julio de 2013 de: http://es.wikipedia.org/wiki/Diagrama_de_Ishikawa 112
  • M.C.T.C. ADRIÁN ZARAGOZA TAPIA Por su atención MUCHAS GRACIAS M.C.T.C. Adrián Zaragoza Tapia zatapia@hotmail.com 113