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Cap10

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  • 1. Capítulo 10. Rasgos generales del sistema de salud en México. Dra. Guadalupe Soto Estrada, Miguel Angel Lutzow Steiner, Dr. Rafael González GuzmánPara comenzar este capítulo nos gustaría que el lector (estudiante de medicina, y futuromédico) inicie con una reflexión sobre algunas preguntas que consideramos esenciales parael estudio de los temas que trataremos de responder a lo largo de este capítulo. ¿Cómosurgieron los sistemas de salud?, ¿Cuál es la utilidad de contar con un sistema de salud,creado por el hombre para apoyar las actividades encaminadas tanto a promover la saludasí como a evitar o a atender la enfermedad y la muerte en los individuos y colectividades?¿Que alcance tienen o deberían tener estas actividades? ¿Quién o quienes son los 1responsables de que se lleven a cabo estas actividades? ¿Los beneficios del sistema soniguales para todos sin importar sus condiciones sociales o económicas? ¿Bajo quecondiciones trabajan los médicos, enfermeras, técnicos en un sistema de salud como elnuestro?En este capítulo trataremos de analizar que es un sistema de salud, de dónde surge, quéfunciones básicas realiza y cuáles son los principales problemas que enfrentan actualmentealgunos de los sistemas de salud en algunos países del mundo y México. Analizaremostambién algunas de las alternativas que están surgiendo, permitiendo que el lector conozcalas distintas posturas y propuestas que surgen dentro y fuera del gobierno de México y deotros países para hacer frente a los problemas y necesidades de de salud de las personas yal mismo tiempo, analizar algunos aspectos relevantes en torno al sistema de saludmexicano, (y algunas diferencias con otros países). Con lo anterior buscamos que elestudiante de medicina conozca el sistema en el que trabajará de forma que puedaincorporarse a él desde una perspectiva crítica y propositiva.a) ¿Qué se entiende por sistema y por sistema de salud?Ya Aristóteles, reconoce que “la totalidad es más que la suma de sus partes” pues al unirseéstas surgen propiedades nuevas no derivadas de cada una por separado. Estaspropiedades nuevas dan origen a la necesidad del concepto de sistema. Así, comenzaremosexplicando qué se entiende por sistema y para ello tomaremos la definición de Hernán SanMartín, 1986, quien dice que un sistema “es una combinación reconocida y delimitada deelementos dinámicos (personas, servicios, organizaciones, materiales, conceptos, etc.) que,siendo interdependientes, están conjuntados entre sí y que actúan permanentemente segúnciertas leyes para producir un determinado efecto”. Así, se ha desarrollado la idea de“sistema” como una forma de analizar y estudiar los fenómenos que ocurren en la naturalezay en la sociedad. 1Desde esta perspectiva un sistema está integrado por varios elementos que interactúanconstantemente entre sí. Según la naturaleza de los elementos constituyentes los sistemaspueden ser físicos, biológicos, psicológicos, sociológicos o simbólicos y pueden ser1 BCSSS Bertalanffy Center for the Study of Systems Science. General System Theory, The Nature ofSystems. Consultado el 5 de enero de 2010. Disponible en: http://www.bertalanffy.org/c_25.html
  • 2. organizados jerárquicamente de acuerdo con la complejidad de su nivel de organización. Deesta manera, dentro la gran variedad de sistemas y sub-sistemas que pueden estudiarsepueden considerarse como tales al ser humano y a su organización social. Y, dentro delsistema organización social se incluyen las respuestas que se dan por parte de sociedad alos problemas relativos a la salud y la enfermedad. 2Genéricamente se ha esquematizado los sistemas tienen entradas de “insumos” los cualesson procesados por los elementos del sistema produciendo salidas o “resultados”. Lossistemas pueden ser cerrados, como los ensayos de laboratorio diseñados para tener lamenor interferencia de fuerzas externas que interfieran en la medición de variables. Unejemplo de esto son los dispositivos para medir detectar neutrinos que se localizanenterrados en la oscuridad casi absoluta a cientos de metros bajo la tierra para poder medir 2las pequeñísimas cantidades de energía que liberan al interactuar con agua pesada. Perolos sistemas también pueden estar abiertos a otros componentes, incluso propios dedistintos niveles de organización. De esta forma el análisis de lo que sucede en el interior deun sistema, si este es abierto, no puede reducirse a la interacción entre sus elementos, sinoque además debe de incluir las formas a través de las cuales otros sistemas lo “atraviesan”.Para algunos pensadores, todos los sistemas incluyen objetivos o finalidades y tienen lapropiedad de ajustarse a las condiciones cambiantes a fin de poder lograr dichos objetivos.Como vimos en el capítulo 1, la vida misma parece ser un sistema autopoyético en el que,en medio de condiciones cambiantes, se producen aquéllos transformaciones necesariaspara mantener las formas de organización de la vida. Para otros pensadores, sin embargo, alos sistemas sociales no pueden atribuírsele finalidades u objetivos únicos y comunes, sinoque más bien son formas que, al mismo tiempo que reproducen su organización, presentancontradicciones interiores derivadas de los distintos intereses materiales de las personasque los forman y que participan de manera diferente en sus beneficios. Estos interesescontradictorios tenderán a transformar la totalidad del sistema de distintas maneras. 3Lossistemas de salud parecieran comportarse de esta segunda manera: como escenarios en losque emergen distintas propuestas derivadas de los intereses sociales que los atraviesan ycuya historia sería incomprensible si no se examinan dichos conflictos.Según establece la OMS un sistema de salud abarca cualquier actividad que estéencaminada a promover, restablecer o mantener la salud. 4Los sistemas de salud seencuentran en el nivel de la organización social y pueden verse como un aspecto o unaparte de ellos. Se forman ante la necesidad de responder a los problemas y necesidades desalud y enfermedad y se forman a partir de la estructura económica y política de la sociedadTodos sus elementos, como en cualquier sistema, se encuentran interrelacionados y losresultados son producto de la dinámica que se da entre todos ellos. Según lo expresadoarriba, los sistemas de salud deben considerarse como abiertos a la interacción con otrossistemas y elementos relacionados con el entorno físico, biológico, ecológico y psicosocial. Ya la vez, como veremos adelante, más que caracterizarse como sistemas homogéneos con2 San Martín H. Manual de salud pública y medicina preventiva. Cap. 8 “El sistema socioecológico del procesosalud-enfermedad en las sociedades humanas”, pp 189-195.3 González Cassanova P.,La nuevas Ciencias y las Humanidades, Anthropos, IIS UNAM, Madrid, 2004. pp 73-81; Kosik, K., Dialéctica de lo Concreto; Editorial Grijalbo, Colección Teoría y Práctica, México, 1967.4 World Health Organization Informe sobre la salud en el mundo 2000.. “Sistemas de salud” Cap. 1 ¿Por quéson importantes los sistemas de salud? pp 3-21.
  • 3. objetivos y medios únicos se comportan como sistemas contradictorios cuyo desarrollo es laresultante de la acción de distintos campos de fuerza internos y externos al sistema desalud, propios de un sistema más amplio que es la realidad social.5En los sistemas de salud podemos identificar dos grandes dimensiones que interactúan. Laprimera es su dimensión técnica y la segunda es su dimensión social.Las actividades para promover, mantener o restablecer la salud son diversas y varían segúnel grado de desarrollo técnico y la cultura de las sociedades. De ahí que las primeras formasde “sistema de salud” sean bastante sencillas: una suma de curadores o sanadores queactúan de manera individual atendiendo enfermos y que transmiten sus conocimientos demanera oral o escrita. Son también parte de estos protosistemas las actividades derecolección de plantas medicinales y otros remedios y el cuidado básico de personas 3enfermas o discapacitadas.A su vez los sistemas de salud tienen distintas formas sociales para el acceso y el tipo deatención. Estas formas sociales (como por ejemplo la medicina como actividad liberalmercantil) repercutirán en claras diferencias en la atención que reciben las personas segúnel lugar que ocupan en la sociedad. Por ejemplo en la sociedad teotihuacana, sólo las clasessuperiores atendían sus lesiones dentales con incrustaciones que les devuelvenfuncionalidad, cosa que se reproducirá de muy diversas formas hasta la sociedad actual.b) Modelos en los sistemas de salud.Desde el punto de vista social los sistemas de salud se pueden clasificar según la forma enque se encuentren estructurados, según las fuentes y formas como obtienen financiamientoy según las formas a través de los cuales los distintos grupos o clases sociales que accedena ellos. Podemos así tener distintos modelos: a) el sistema puede ser de propiedad estatal,con financiamiento proveniente de impuestos o proveniente de cuotas obrero patronales dela seguridad social; b) el sistema es de de propiedad privada, financiada bajo la forma depago directo del bolsillo o bien bajo la forma de prepago por medio de aseguramientoprivado; o c) el sistema se basa en formas tradicionales de atención, en general con formasprivadas o de redes de apoyo comunitario, cercanas a las culturas de los grupos sociales delas que emergen.La forma concreta de organización, en cada país o época, por lo general no obedece aestructuras rígidas sino que es resultado de políticas aplicadas según el desarrollo histórico,ideológico, político, cultural y económico de cada país. Todos los sistemas de salud queconocemos actualmente han pasado por numerosos cambios que se han tenido queefectuar como parte del proceso de mejora en este rubro, a partir de modelos iniciales quesurgieron desde el siglo XIX. En el cuadro 1 se representan los tres modelos más comunes.De ahí que el sistema de cada país sea “mixto” pues combina en formas y peso relativovariados a cada uno de los tres modelos citados arriba. Así, por ejemplo la mayoría de lospaíses europeos cuentan con sistemas de propiedad estatal y financiamiento medianteimpuestos, el sistema de EUA es esencialmente privado y los sistemas latinoamericanos son5 Testa, M. Pensar en Salud, 2ª edición, Lugar Editorial, Buenos Aires Argentina, 1997, pp 25-26.
  • 4. combinaciones variadas de los tres modelos (por ejemplo en Bolivia el peso de la medicinatradicional es muy importante y no lo es tanto por ejemplo en Argentina o Uruguay)6Un elemento muy importante para la configuración de los actuales sistemas de salud ha sidola generación de “políticas sociales” mismas que, de acuerdo con Gordon R. son el conjuntode intervenciones públicas dirigidas a asegurar a los ciudadanos un estándar mínimo desalario, alimentación, salud, vivienda, educación, como derechos sociales y no comocaridad o mera beneficencia que se puede o no otorgar a voluntad del donante.Muchos de los sistemas de salud actualmente imperantes en el mundo fueron fuertementeinfluenciados por un conjunto de políticas sociales orientadas por el llamado “Estado debienestar”, considerado como un conjunto de instituciones estatales orientadas a desarrollarpolíticas sociales encaminadas a mejorar las condiciones de vida de la población, además 4de facilitar la “integración” de clases y grupos sociales (en lugar de su conflicto) nivelando oigualando (aunque no homogeneizando) sus recursos materiales. Durante las primeras ochodécadas del siglo XX, se dio el auge y consolidación del estado del bienestar, resultado delas luchas y conflictos sociales en el mundo en la primera mitad del siglo XX Eso hizoposible el surgimiento de amplios sistemas estatales y públicos de atención a la salud y laenfermedad (como en Europa o Canadá), así como la cobertura de las necesidades básicasde los ciudadanos mediante la provisión de seguridad de rentas, atención sanitaria, vivienda,educación y otros tantos servicios sociales.7 De ahí que la OMS afirme que el mayor auge delos sistemas de salud se observó durante el siglo pasado, ya que pasaron de ser entidadesen pequeña escala, en su mayoría privadas o caritativas, a ser entidades con un grancrecimiento y que han contribuido a mejorar la salud, finalidad principal de un sistema desalud aunque no la única ya que de acuerdo con la OMS también deben proteger a laspersonas de pérdidas financieras debidas al costo de la enfermedad y tratarlas con dignidad.No obstante todos los sistemas han presentando fallas y limitaciones por lo que esindispensable evaluar constantemente el desempeño de estos y modificarlos si es necesario.86 López Susan. Sistemas de salud comparados. Breve recorrido histórico y el impacto de las reformas de losaños 90. Argentina, 2005. Consultado el 13 de enero de 2010.7 Moreno L, Serrano Pascual A. Europeización del bienestar y activación. Política y sociedad, 2007; 44 (2):31-44.8 World Health Organization Informe sobre la salud en el mundo 2000.. “Sistemas de salud” Cap. 1 ¿Por quéson importantes los sistemas de salud? pp 3-21.
  • 5. Cuadro 1. Modelos de sistemas de salud Se propone cubrir a la mayoría de los ciudadanos por medio de pagos Primer modelo obligatorios del empleador y de los empelados a fondos de seguro o de Sistema de seguro enfermedad. La prestación de servicios en general viene de proveedores social públicos. Centraliza la planificación y el financiamiento y depende sobre todo de Sistema de seguro ingresos provenientes de los impuestos generales y de prestación de social II servicios por el sector público. 5 La participación del gobierno es más limitada. La cobertura se da Segundo solamente a ciertos grupos de población. El resto de la gente depende del modelo sector privado. Medicina tradicional; sin participación del Estado; los proveedores dan atención a cambio pago directo o en especie (en general barato) o bien Tercer modelo como parte de redes sociales de apoyo. Muy amplio en algunos países o regiones. Fuente: Creado a partir de la información del documento Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health Organization. “Sistemas de salud” Cap. 1 ¿Por qué son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.A lo largo de más de un siglo, los sistemas de salud han sufrido pequeños y grandescambios de tal manera que se propone que hay tres generaciones de reformas del sistemade salud en general que se esquematizan en el cuadro 10.2. Como se puede observar en elcuadro 10.2, en un principio, los sistemas de salud atienden a las personas con un buennivel económico y su actividad principal se centraba en atención médica en consultorios yhospitalaria.
  • 6. Cuadro 2. Reformas de los sistemas de salud según la Organización Mundial de la Salud Creación de sistemas nacionales de atención sanitaria Extensión de los sistemas de seguridad social a los países de medianos ingresos Primera generación Aumento de atención hospitalaria y aumento de costos. Mayor utilización de los servicios por personas de mejor nivel económico. Atención de poca calidad Exclusión de las poblaciones indígenas 6 Promoción de la atención primaria a la salud. Compromiso de que todos los habitantes recibieran un nivel mínimo de servicios de salud, junto con un suministro de agua potable y saneamiento básico. Segunda generación Medidas de salud pública, prevención, medicamentos esenciales y educación para la salud. Financiamiento inadecuado. Los trabajadores disponían de poco tiempo para actividades de prevención. Capacitación y calidad de la atención deficientes. Busca ampliar el acceso para los pobres. Muy relacionados con los cambios políticos y económicos que se han producido en el mundo. Ajustes de acuerdo con la capacidad financiera y de organización de cada Tercera generación país. Aumento del financiamiento privado. Unificar, ampliar o fusionar la cobertura de seguro. Atención sanitaria costeada por el seguro y directamente por el asegurado. Fuente. Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health Organization. “Sistemas de salud” Cap. 1 ¿Por qué son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.Frente a los grandes costos que representaba esto, además de que los servicios no eranutilizados por los más pobres, surgió una segunda generación de reformas, en buenamedida demandada por las clases trabajadoras, en la que crecen las instituciones queatienden a trabajadores urbanos adheridos a planes de seguridad social y redes de atenciónen el medio rural y urbano (que atienden a trabajadores informales) y a se impulsa la
  • 7. atención primaria a la salud con el fin de de introducir medidas preventivas y de saludpública que redujeran los costos y que incluyeran al sector más pobre de la población (vercapítulo 11. en el que se aborda la atención primaria de salud). En esta etapa los cambiosrealizados están orientados por la política general de Estado de Bienestar.A pesar de los grandes logros que tuvieron algunos países, la mayoría restante otros tantosenfrentaron muchos problemas de financiamiento, de falta de recursos humanos,burocratización, así como mala calidad y deficiente utilización de los servicios. Además deque el sector más rico de la población seguía utilizando los servicios en mayor proporciónque los más pobres (30% de los más ricos vs <20% de los más pobres). De la mano de lacrisis económica que afecta al mundo desde inicios de los 80´s vendrá un cambio en laspolíticas generales de los estados que será conocido como neoliberalismo. Esta nueva 7política buscará desmantelar las instituciones públicas del llamado Estado de Bienestar ysustituir las instituciones públicas por privadas con formas mercantiles de regulación,buscando darle mayor peso y hacer predominar el modelo privado de prestación deservicios. Así, en la tercera generación de reformas se observaron muchos cambios en lossistemas de salud de cada país y estos tuvieron todavía más relación con la situacióneconómica y política de cada uno. De hecho, podemos decir que muchos de los cambios enla dirección neoliberal, lejos de mejorar la inequidad en la atención a la salud la aumentaron(ver capitulo 12) de forma que hoy en varios países de América Latina se está abandonandoesta dirección, regresando a formas dirigidas hacia el modelo de sistema universal de saludcon financiamiento estatal a partir de los impuestos y acceso universal (Bolivia, Venezuela,Brasil, Uruguay, Paraguay, Ecuador, etc.). Adicionalmente otros países desarrollanesfuerzos importantes por una fusión adecuada entre el modelo universal con el modelo demedicina tradicional impulsando formas de interculturalidad (Bolivia, Ecuador, Paraguay) Apesar de todos los esfuerzos que se han llevado a cabo, todavía hay mucho por hacer envirtud de que hasta la fecha, la mayoría, si no es que todos los sistemas de salud en elmundo no han logrado sus objetivos primordiales, en especial en lo referente a la equidad,que ya fueron mencionados en párrafos anteriores.c) El Sistema de Salud en MéxicoBreve historiaConocer la historia es una necesidad, pues es una manera de explicarse el presente eincluso ver las posibilidades de un mundo futuro (la Historia viva que construyen algunosestudiosos como Juan Brom). Es así que en el presente podemos constatar todavía rasgosde los hechos del pasado y podemos también ver cómo coexisten distintas formas deprevenir y atender los problemas de salud surgidas en muy distintas épocas. Los sistemasde salud son resultado del desarrollo de las dimensiones técnica y social definidas arriba loque incluye los problemas de salud que se enfrentan, la conciencia de las necesidades, lacapacidad de respuesta política y técnica del momento e incluso de elementos azarosos. Porello vemos que el abigarrado sistema de instituciones de salud existente en México (públicasy privadas; gubernamentales o no gubernamentales) responde a diferentes culturas, adistintos momentos históricos e intereses económicos y al reconocimiento político desectores de la población. Haremos aquí un breve recorrido identificando el surgimiento ypermanencia de algunos de sus elementos.
  • 8. Antes de la llegada de los conquistadores españoles, en el Valle del Anáhuac, surgió lacultura náhuatl que era mucho más organizada e incluso eficiente que la europea, cosa queha sido ampliamente documentado e incluso en ese momento aceptada por el mismoHernán Cortés quien, en sus Cartas de Relación, decía a los gobernantes españoles que noera necesario el envío de médicos pues los “naturales de la Nueva España” eransumamente capaces. Pero un proceso de conquista no sólo es el sometimiento militar sinotambién ideológico de superioridad de una cultura sobre otra. Es así que a mediados del S.XVI, junto con la Iglesia Católica, se institucionalizan y se reconocen ciertos saberes como elque se encuentra en el Libelus medicinalibus herbis (mal llamado Códice de Badiano por elnombre de su traductor y no de su autor) que recupera parte del saber representado por unmédico xochimilca: Martín de la Cruz. El aporte de la medicina prehispánica (particularmente 8la náhuatl) pasa a ser utilizada por médicos europeos convirtiéndose además en unamercancía como lo capituló Nicolás Monardes.Pero la medicina náhuatl que no renunció a su parte religiosa fue perseguida por laInquisición (véase la obra Magia y Medicina de Gonzalo Aguirre Beltrán) y otra parte seaculturizó (cristianizó) y pasó a ser una medicina que atendía a la población marginada de laNueva España. Por otro lado, en estos más de tres siglos, la medicina de universitaria yreligiosa tenían por un lado clientes (el ejercicio liberal de la medicina) y por otro dolientes enlas grandes ciudades para los cuales se construyeron hospitales especiales a cargo dealgunas órdenes religiosas. Estos hospitales no solamente eran espacios para el ejercicio dela caridad sino también para la legitimación política de las instituciones reales europeas.Surge de esta forma el Protomedicato (1525) que tenía funciones que hoy reconocemoscomo propias de la salud pública, particularmente el control de las múltiples y devastadorasepidemias. En general era una práctica institucional poco eficaz y muy conservadora. Estoempieza a cambiar a partir de algunos médicos novohispanos (S. XVIII) que se dieron a latarea de progresar el saber médico (brilla aquí la obra de José Ignacio Bartolache).Así a finales del XVIII hay tres grandes modelos de sistema de salud: uno que se remite avarios siglos antes de la conquista conocida como tradicional, dirigido fundamentalmente a lazonas rurales y marginados de las ciudades; otro, el oficial, que hermana a la IglesiaCatólica con universidades conservadoras (como la Pontificia) que atienden a las clasespudientes y en menor medida a los menesterosos de las urbes; y uno tercero progresistaque en un largo y tortuoso desarrollo se consolida parcialmente con el Establecimiento delas Ciencias Médicas (1833). Es en este momento histórico que juega un papel político muyimportante el quehacer del médico Valentín Gómez Farías.Ante el triunfo momentáneo de los conservadores, el país ha de esperar hasta las Reformasjuaristas que ponen a la medicina -por fin- en manos de un Estado laico que asume atendera los ciudadanos de la república (bajo formas de beneficencia pública sin obligatoriedad) yllevar un registro oficial de los acontecimientos vitales de la población como son losnacimientos y las defunciones. Esta misma línea, no religiosa, inspirará al gobierno porfiristade finales del XIX hasta principios de del XX. El acceso a la atención médica a través delpago con dinero hará que se desarrollen grandes desigualdades en el acceso a la atención.En los inicios del siglo XX la dimensión técnica de la medicina está evolucionandorápidamente y por tanto la organización del sistema se complejiza surgiendo nuevoselementos como laboratorios microbiológicos y productores de vacunas, hospitales más
  • 9. modernos que incluyen nuevos procedimientos y especialidades, etc. que coexisten con lamedicina tradicional más barata y en general usada por los pobres.La Revolución Mexicana impactará de las formas sociales del sistema de salud. Tomaráfuerza un sistema de atención a la salud organizado y financiado por el Estado dirigido aacercar los avances técnicos del sistema hacia el saneamiento y la protección de la salud ypor otro la asistencia de enfermos pobres. En especial en la época del Cardenismo, seformarán los Servicios Médicos Rurales que serán la primera vez en la historia en quemuchísimos pobladores del campo entran en contacto con el sistema de salud basado en losavances científicos y técnicos de la época. Estos cambios serán producto de las demandascampesinas originadas desde la propia revolución de 1910. En 1943 surge la Secretaría deSalubridad y Asistencia que conjuga en una sola institución las labores de saneamiento y 9salud pública con las de atención a enfermos que no cuentan con atención derivada decontratos de trabajo. En paralelo, el ascenso en las luchas de una creciente clasetrabajadora industrial se logrará que los trabajadores cuenten con servicios médicos ypensiones pagados por los empleadores. De esta forma, los trabajadores urbanos seincorporarán también a la posibilidad de acceder al sistema de salud basado en los avancescientíficos y técnicos. Dichos avances se consolidarán y ampliarán con la creación delInstituto Mexicano del Seguro Social (1943) y posteriormente del Instituto de Seguridad yServicios Sociales de los trabajadores del Estado (1961). Vale la pena señalar que loanterior no significó la desaparición de la medicina tradicional ni del ejercicio de la medicinaliberal (privada). De hecho, esta última evolucionará de los consultorios y pequeñoshospitales a los grandes hospitales privados de hoy en día que atienden la demanda de lasclases medias y ricas. En menor medida continuará la medicina caritativa a manos de laIglesia y también de muchas instituciones civiles no gubernamentales que dirigen sustrabajos hacia problemas específicos (embarazadas, VIH-SIDA, problemas auditivos,ortopédicos, etc) o bien hacia grupos específicos (niños, indígenas, etc.).En tiempos más recientes, se desarrollaron nuevas formas de atención a sectores muypobres de las zonas rurales y los pobres de las periferias urbanas. Un ejemplo de esto sonlas medidas dirigidas a ampliar la cobertura a los trabajadores temporales y rurales por partedel IMSS a través del régimen “solidario” (hoy IMSS Oportunidades) además de una mayorinversión en la atención de la población “abierta” o no asegurada, atendida por la Secretaríade Salud que enfatizaba la atención primaria a la salud.De esta manera llegamos un sistema de salud que hasta la fecha continúa segmentado yesta división se da con base en las características de la población, de acuerdo con el lugarque ocupa en la sociedad, su perfil ocupacional o su capacidad de pago. 9Situación reciente y actual del sistema de salud en MéxicoSi revisamos bien las características de nuestro sistema de salud, podemos observar que,desde sus inicios, ha enfrentado el problema de ampliar el servicio a todas las zonas delpaís, incluyendo especialmente las más remotas y las más pobres. Esto ha estado a cargo9 Organización para la cooperación y el desarrollo económicos Estudios de la OCDE sobre los sistemas desalud, México, 2005.. Cap 1 “Organización del sistema de salud en México”, pp 19-25.
  • 10. principalmente de los servicios que brinda la Secretaría de Salud y el IMSS Oportunidadesya que en los que, si una persona es pobre o no cuenta con seguridad social, puede acudir aestos servicios a cambio de un costo mínimo o nulo (aunque como veremos adelante haaumentado notablemente en los últimos años). Sin embargo, esta atención se ha limitado ala atención médica principalmente de primer nivel, y en ocasiones de segundo nivel, ademásde que las personas que acuden a estos servicios no cuentan con seguridad social como tal.En este sentido, solamente los trabajadores del sector formal son lo que tienen derecho aseguridad social que incluye la atención médica desde el primer hasta el tercer nivel deatención a él y a su familia, sin existencia de límites o paquetes de prestaciones y abarcandotodos los beneficios que puede dar el sistema de atención médica. La seguridad socialestaba dentro de un conjunto más amplio de prestaciones que incluía un sistema de 10pensiones relacionados con la edad (mismo que fue sin embargo privatizado en 1993 a favorde los grandes bancos extranjeros que hoy controlan el sistema bancario en el país).En los 90’s se impulsaron varias reformas entre las que se puede mencionar un procesodenominado “descentralización” que consiste esencialmente en otorgar a cada estado laautoridad para ejercer funciones y responsabilidades con más independencia del gobiernocentral, asignando al mismo tiempo los recursos correspondientes. De esta manera, sepermitió que lo estados decidieran de algún modo qué programas aplicar de acuerdo con lasituación de cobertura, pobreza y necesidades primordiales de su población. La prestaciónde servicios de atención médica y de salud pública de la Secretaría de Salud Federal pasanasí a las Secretarias de Salud Estatales. Estos eventos constituyen los inicios que han dadopie a lo que se denomina tercera generación de reformas, mismas que se impulsanbasándose en reconocer que el sistema de salud actual tiene muchos problemas que hanrepercutido en la salud de la población y en su calidad de vida.10 Adicionalmente se afirmaque se busca la sustitución del modelo vertical y segmentado por un nuevo modelo con máspeso privado en la provisión de servicios y en la organización del financiamiento y usando lacompetencia económica entre proveedores privados como el agente para elevar la calidaden la atención.Componentes del sistema de salud en MéxicoPara la OMS el principal objetivo de un sistema de salud debe ser mejorar la salud de lapoblación. En segundo lugar se encuentra mejorar la capacidad de respuesta del sistemacontemplando los aspectos éticos necesarios para la atención, respetando en todo momentola dignidad de las personas, así como su autonomía para elegir qué tipo de intervencionesaceptan o no aceptan y respetar la confidencialidad de la información. Un segundosubcomponente que forma parte de las metas, es la orientación hacia el paciente,respondiendo a las necesidades de los pacientes con un trato adecuado en lugares quecuenten con un ambiente en el que el paciente pueda reestablecer su salud y que tengaderecho a elegir quien le provee la atención médica. El tercer objetivo es la equidad en elfinanciamiento y la protección financiera de los hogares y esto se refiere a que los hogaresno deberían empobrecerse o hacer gastos catastróficos para obtener salud.10 Secretaría de Salud, Programa Nacional de Salud 2001-2006., México, 2001: 58-70.
  • 11. El sistema de salud mexicano se encuentra dividido en tres grandes grupos y el accesoa la atención se encuentra a cargo de varias instituciones de acuerdo con la inserción laboraly la capacidad de pago de las personas. La consecución de sus objetivos dista mucho de serigual para todos según los criterios de la OMS establecidos arriba El primer grupo corresponde a las instituciones de seguridad social. Atiendenpersonas llamadas derechohabientes por haber cotizado cuotas obrero-patronales. Esotorgada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), además de otras institucionesentre las que se encuentra el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para losTrabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos, las Fuerzas Armadas (SEDENA),Marina y diversos seguros para trabajadores estatales. Atiende a cerca de la mitad de lapoblación del país. Las instituciones con mayor presupuesto por derechohabiente son las de 11la SEDENA y Marina, seguidas por PEMEX, el IMSS y hasta abajo el ISSSTE. No haypaquetes recortados de servicios sino que las instituciones ofrecen a los derechohabientestodos aquellos con los que cuentan. Contaban con fondos de pensiones mismos que se hanido traspasando a los bancos privados y cuentan con guarderías que también se estánpasando a manos privadas. El segundo grupo corresponde a un sistema de atención dirigido a población “abierta”o no asegurada, en el que se incluyen los servicios otorgados por la Secretaría de Salud(federal o estatales) atiende en Cuadro 4. FUNCIONES DE UN SISTEMA DE SALUDzonas rurales y en zonas 1. Prestación de serviciosurbanas, y el programa IMSS- SSA Población no Pobres del campo y IMSS-solidaridad asegurada (40%) la ciudadsolidaridad que atiende a IMSS Trabajadores del Servicios públicospoblaciones de algunas zonas ISSSTE Fuerzas armadas Población con sector formal de la seguridad social (50%) economíarurales. La Secretaría de Salud PEMEX Empleados públicos Sector privadocobra cuotas por atención (Gran diversidad; Cualquier persona consultorios, Cualquier personasegún tabulador Servicios privados clínicas, hospitales y (10%) con capacidad de pago unidades desocioeconómico y cuenta con medicina)una forma de aseguramiento 2. Financiamiento Fuentes Fondosque ofrece un paquete parcial Movilización de recursos desde sus fuentes, su Seguro Social, acumulación en fondos y su distribución (hogares, empresas,de servicios. Las personas subsecuente para la producción o compra de gobierno y organismos presupuestos públicos, ahorros servicios. internacionales)pagan cuotas de prepago familiares)según un tabulador 3. Rectoría del sistema Actividades de regulación sanitaria de los productos, bienes ysocioeconómico y los muy Regulación servicios que tienen un impacto en la salud.pobres reciben subsidio para Evaluación Sistema de evaluación del desempeño con 46 indicadores Creación de la Solución de controversias entre usuarios y Protección de los Comisión Nacional proveedores de servicios de salud a través depagar el seguro. pacientes de Arbitraje Médico procedimientos más simples que las (CONAMED) demandas legales. El tercer grupo está 4. Generación de recursosconformado por el sector Médicos Profesionales de la salud Enfermerasprivado al que la persona Hospitalespuede acudir, dependiendo Recursos materiales Camas de hospital Clínicas y otros centros de saludprincipalmente de su capacidad Gasto público en Representa el 2.3% del Representa 0.01% investigación en gasto total en ciencia y del PIB y 0.45% delpara solventar los gastos Conocimiento salud tecnología gasto total en salud. Investigadores en el área de la saludgenerados por esta atención. Subsistemas: Estadísticas vitalesDentro de los servicios privados Información Sistema de información en Población y cobertura Recursos Estadísticas sociodemográficasencontramos una amplia red de salud Servicios otorgados Daños a la salud Servicios y recursos Fuente: En donde estamos: La historia y las funciones del sistema de salud. En: Programa Nacional de Salud 2001-2006. Secretaría de Salud, México 2001: 58-70.
  • 12. consultorios solos o anexos a farmacias y hospitales pequeños que atienden a personas deescasos recursos, en general con materiales escasos. Encontramos también una red deservicios con más recursos dirigidos a las clases medias y ricas que van de consultorios yhospitales mejor equipados con todas las especialidades. En este grupo podemos encontrarformas de pago directo o bien planes de seguros organizados por aseguradoras privadastransnacionales que ofrecen planes con distinto alcance según las capacidades de pago delas personas. Los planes más básicos se dan por ejemplo a profesores de carrera de lasuniversidades y ellos pueden ampliar la cantidad de prestaciones aportando más dinero. Enel cuadro 4 se presentan las principales funciones del sistema de salud en México. Cuadro 3. Para investigar. 12 Te invitamos a investigar las condiciones de trabajo del personal de salud en cada una de lasinstituciones de cada uno de los tres grupos incluyendo horas de trabajo, cargas de trabajo, salarios,prestaciones, capacidad de decidir sobre el trabajo propio y el colectivo, oportunidades paraactualización y promoción.El “Seguro Popular”En 2002 se estableció el “seguro popular”, que al año siguiente mereció se incorporó en laLey General de Salud en el Título tercero bis “El Sistema de Protección Social en Salud”.Con este “seguro” se busca, según las autoridades, que la población cubierta por elprograma cuente con las medidas preventivas, de atención ambulatoria y de hospitalizaciónque las autoridades consideran indispensables para mejorar las condiciones de salud de lapoblación sin seguridad social y evitar gastos catastróficos de bolsillo. Al examinarsesocialmente el programa, podemos encontrar que, antes de los 80’s se contaba con unsistema casi gratuito en el que se subisidiaba la oferta de servicios; este sistemaprogresivamente fue cobrando más y más “cuotas de recuperación” (por lasrecomendaciones del Banco Mundial de 1983), haciéndose cada vez más caro de forma queincluso una persona pobre con esas cuotas si enfermaba gravemente entraba en unacatástrofe financiera. Ante ello se impulsa un sistema prepagado tipo seguro mediante elcual los pagos se hacen poco a poco y los gastos grandes de algunos son compensadoscon las contribuciones de todos. De esta forma la atención toma una forma claramentemercantil pero ahora con el sistema de prepago. Las personas con muy escasos recursostendrán apoyo estatal para no pagar cuotas y el tabulador irá subiendo conforme el ingresode las personas, es decir, se subsidiará la demanda, con la idea de que en el futuro laprestación de servicios se haga por empresas médicas privadas que compitan entre sí y conlas públicas por los fondos del seguro. La cantidad de prestaciones incluidas en el paqueteserá sin embargo reducida de forma que quedan fuera muchas acciones hospitalarias yotras tantas propias del primer nivel de atención. Las autoridades han argumentado que,gracias a este programa, se ha logrado un incremento sustancial en el financiamiento de losservicios de salud para la población no derechohabiente. Sin embargo cabe señalar quedicho aumento, pudo haberse dado con otros esquemas por ejemplo de acceso universal ygratuito de forma que no hay una relación causal y algunos críticos señalan que al hacersebajo la forma de Seguro Popular, se aumentaron innecesariamente los gastos de
  • 13. administración y que los propósitos de evitar gastos catastróficos igual se pueden lograrmediante la gratuidad de la atención.Adicionalmente podemos mencionar, que lejos de buscar una cobertura universal de losservicios, aparentemente se agregó un elemento más a nuestro sistema de salud ya de porsi muy fragmentado y como consecuencia esperada se corre el riesgo inminente de que sedé una nueva segmentación de la población, además de que ignora la informalidad laboral yse restan en posibilidades a la incorporación de la persona y su familia a los sistemas deseguridad social completos y bien establecidos, aunque sumamente segmentados y conserios problemas de financiamiento.11 Se requerirá de más tiempo para hacer unaevaluación del impacto real de este programa. 13e) Estructura funcional del sistema de salud en México.El sistema de salud en México, como muchos otros del mundo está estructuradofuncionalmente en tres niveles de atención. Cada una de los tres grupos de institucionesarriba descritos cuenta en distinta proporción con unidades de atención en cada nivel.El primer nivel de atención está formado por una red de unidades médicas que atienden anivel ambulatorio. Son el primer contacto de las personas con el sistema formal de atención.Estas unidades pueden tener distinto tamaño y variar en su forma de organización. Vandesde unidades de un solo consultorio (muchos consultorios rurales e incluso urbanos de laSecretaría de Salud (SS) o del IMSS Oportunidades), hasta unidades con 30 o másconsultorios y servicios auxiliares tales como laboratorio, rayos X y ultrasonido, medicinapreventiva, epidemiología, farmacia, central de esterilización y equipos, administración,aulas, etc. En la SS están divididos según tamaño en TI, TII y TIII, siendo los más grandesestos últimos. En las unidades del primer nivel trabajan médicos generales con licenciatura ocon estudios de especialidad en algún posgrado de generalismo (por ejemplo medicinafamiliar y comunitaria), así como enfermeras y técnicos. Trabajan también médicos pasantes(que en el caso del IMSS oportunidades son la mayoría del personal médico). La mayoría delas consultas médicas que se otorgan en el país corresponden a las realizadas por losmédicos generales quienes resuelven una gran cantidad de problemas de salud sinnecesidad de derivar a atención especializada. Bajola forma privada existe una red de consultorios en Cuadro 4. El trabajo precario en las las zonas rurales y periferias urbanas muchos, así farmacias como consultorios privados de médicos En años recientes se ha dado un crecimiento especialistas que atienden sobre todo a las clases muy grande de consultorios médicos anexos  a farmacias, mismos que atienden a una medias y altas. El primer nivel de atención es demanda no cubierta por limitaciones fundamental en cualquier sistema de salud. En geográficas o administrativas de los algunos países como los europeos o Canadá, servicios públicos. El grupo farmacias que cuenta con mucho más recursos que en México y más contrata médicos refiere que cuenta  con 3,758 consultorios, 6,491 médicos merece un gran prestigio social. De hecho el trabajando en ellos y que en un año reporta personal médico generalista que trabaja en el haber dado aproximadamente 46,057,996 primer nivel de atención, en países como el Reino consultas. En estas farmacias los médicos  trabajan en condiciones precarias.  Fuente: página web de la Fundación Best 11 Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar Simposio“Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”
  • 14. Unido, acude también a atender a sus pacientes en el segundo nivel de atención (porejemplo en atención de partos, cirugía menor u otros problemas que requiereninternamiento) en conjunto con médicos de algunas especialidades. En México esto no esasí y los médicos en las instituciones estatales que laboran en el primer nivel no puedenseguir a su paciente en el segundo nivel. Una parte importante de las actividades de saludpública se realizan en el primer nivel de atención. Entre ellas cabe destacar la vigilanciaepidemiológica y control de brotes epidémicos que son elementos fundamentales para elcontrol de las enfermedades (y no solo las infecciosas sino también las no transmisibles ylas lesiones); diversas actividades de promoción de la salud (ver capítulo 15) y deprevención de enfermedades (vacunación, educación para la salud) y se han agregadotambién actividades de detección temprana de enfermedades por ejemplo cáncer de mama 14y cervicouterino, cáncer de próstata, enfermedades congénitas, osteoporosis, hipertensiónarterial y diabetes, obesidad, etc. (otras actividades de salud pública, se realizan fuera delprimer nivel, por ejemplo la vigilancia sanitaria en aeropuertos, mataderos de ganado, saludlaboral, etc.)Cuadro 10.4. Recursos humanos ocupados en el sistema de salud en México 2000 a2007.NUMERALIARECURSOS HUMANOSSECTOR PÚBLICO 2000-2007 1/ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 p/ MEDICOS 2/ 119 512 121 654 121 981 123 522 132 176 142 399 149 138 152 566 3/ ENFERMERAS 190 335 192 046 192 752 189 747 193 795 196 675 200 770 208 612SECTOR PRIVADO 2000-2007 4/ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 e/ MEDICOS 2/ ND 40 515 42 972 48 730 50 375 55 173 62 339 64 754 3/ ENFERMERAS ND 31 269 33 206 34 152 34 258 37 697 37 587 39 2121/ Incluye información de las siguientes Instituciones: Secretaría de Salud, IMSS-Oportunidades, Universitarios, Estatales, IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR.2/ Se refiere a médicos en contacto con el paciente, incluye médicos generales, especialistas, odontólogos, pasantes, residentes e internos.3/ Incluye enfermeras generales, especialistas, pasantes, auxiliares y en otras labores.4/ Incluye solamente unidades medicas con servicio de hospitalizaciónp/ Cifra preeliminare/ Cifra estimadaND: Cifra no disponibleFuente: Secretaría de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursoshumanos/index.html (1 de feb 2010)El segundo nivel de atención está formado por una red de hospitales generales queatienden la mayor parte de los problemas y necesidades de salud que demandaninternamiento hospitalario o atención de urgencias. Sus unidades están organizadas en lascuatro especialidades básicas de la medicina: medicina interna, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia. Las unidades médicas del segundo nivel de atención, tienen un grado decomplejidad mayor que las anteriores y en su organización destacan servicios tales comourgencias, admisión, hospitalización, banco de sangre, central de esterilización y equipos,quirófanos, farmacia, consulta externa, etc. Es frecuente encontrar en los hospitales delsegundo nivel de atención algunas subespecialidades tales como dermatología, neurología,cardiología, geriatría, cirugía pediátrica, etc. En este nivel se resuelve la mayor parte de los
  • 15. problemas que requieren hospitalización Cuadro 10.5. Las consultas médicas en México. en el país y se concentra la mayor parte de En México en 2007 se dieron en las instituciones públicas de los médicos especialistas. salud: El tercer nivel de atención está formadopor una red de hospitales de “alta” 277,783,616 millones de consultas médicas, de las cuales espacialidad. Encontramos aquí  194,923,620  (70.2%) fueron consultas médicas generales subespecialidades y equipos de apoyo que  43,546,860 (15,7%) fueron consultas de especialidad no encontramos en el segundo nivel de  24,813,700 (8,9%) fueron consultas en urgencias atención. En este nivel el hospital puede  14,499,436 (5,2%) fueron consultas odontológicas tener muchas subespecialidades, como   Entre muchos médicos se tiene la idea de que la medicina  15sucede con las Unidades Médicas de Alta general  tiene  poca  importancia,  sin  embargo,  al  revisar  los Especialidad del IMSS o el Instituto datos vemos que la gran mayoría de las consultas en México Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, es  de  medicina  general  de  ahí  que  un  día  sin  médicos o bien pueden ser especializarse en algún generales  en  México  significaría  un  gran  problema  en  la  atención  campo específico, como sucede con otros Fuente:  Sistema  Nacional  de  Información  en  Salud, Institutos Nacionales de Salud, Secretaría  de  Salud,  en  http://www.sinais.salud.gob.mx/ especializados en Cancerología, estadisticasportema.html Cardiología, Neurología y Neurocirugía,Pediatría, Perinatología, Enfermedades Respiratorias, Geriatría y de Rehabilitación. Muchosde ellos se encuentran saturados por que la demanda excede a la oferta de servicioshaciendo que los pacientes tengan que realizar grandes periodos de espera a lo largo de suatención. Cabe señalar que en el campo de la Salud Pública existe también el InstitutoNacional de Salud Pública encargado de funciones de enseñanza e investigación en estecampo. En este nivel se atienden problemas que no pueden ser resueltos en los otros dosniveles y que requieren conocimientos más especializados o una tecnología específica, engeneral costosa, que se concentra sólo en algunas unidades por razones de costo-beneficio.Una parte pequeña de los egresos hospitalarios corresponde a este tercer nivel de atención.Dentro de los sistemas de salud existen varias unidades del tercer nivel de atención que sonprivadas, mismas que en general atienden a personas de altos recursos que pagan costososseguros médicos privados o bien cuentan con montos importantes para pagar atención demanera directa “del bolsillo”. Estos últimos trabajan en general con fines de lucro ydifícilmente atienden a personas de escasos recursos. A la inversa, aquí se concentranrecursos que son subutilizados y se dan muchas deformaciones propias de la medicinaorganizada alrededor de la ganancia (procedimientos innecesarios, exceso de estudios,medicina defensiva, cobros excesivos, despilfarro de recursos, etc.). En el cuadro 6 sepresentan los principales diagnósticos de egreso hospitalario en México, mismo que incluyesegundo y tercer nivel de atención. Te invitamos a analizarlo y ordenar los motivos deegreso de mayor a menor.
  • 16. Cuadro 10.6. Principales motivos de egreso hospitalario según sexo y grupos decausas, 2007, Estado Unidos MéxicanosEgresos hospitalarios por sexo según grupos de causas, 2007 Cuadro ll.1.5Estados Unidos Mexicanos 1/ Sexo Tasa Grupos de causas Total No Hombres Mujeres Hombres Mujeres especificadoTotal general 4 922 227 1 523 640 3 397 685 902 2 926,3 6 324,3I. Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y 2 217 827 281 809 1 935 541 477 541,2 3 602,8nutricionalesEnfermedades infecciosas y parasitarias 166 554 80 662 85 847 45 154,9 159,8 16Infecciones respiratorias 151 444 83 529 67 868 47 160,4 126,3Causas maternas 1 683 465 0 1 683 465 0 0,0 3 133,5Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 194 957 108 590 85 994 373 208,6 160,1Deficiencias de la nutrición 21 407 9 028 12 367 12 17,3 23,0II. Enfermedades no transmisibles 2 144 131 945 241 1 198 551 339 1 815,4 2 230,9Tumores malignos 149 520 65 591 83 914 15 126,0 156,2Otros tumores 132 577 22 544 110 023 10 43,3 204,8Diabetes mellitus 145 088 67 588 77 471 29 129,8 144,2Enfermedades endócrinas, metabólicas, hematológicas e 48 500 19 561 28 935 4 37,6 53,9inmunológicas (excepto diabetes mellitus)Trastornos mentales y enfermedades del sistema 91 473 46 893 44 561 19 90,1 82,9nerviosoEnfermedades de los órganos de los sentidos 49 817 22 627 27 181 9 43,5 50,6Enfermedades cardiovasculares 237 957 118 800 119 119 38 228,2 221,7Enfermedades respiratorias 131 021 67 719 63 281 21 130,1 117,8Enfermedades digestivas 530 891 232 344 298 458 89 446,2 555,5Enfermedades del sistema genitourinario 388 877 165 864 222 983 30 318,6 415,1Enfermedades de la piel 54 735 28 112 26 607 16 54,0 49,5Enfermedades del sistema músculo esquelético 110 468 48 892 61 569 7 93,9 114,6Anomalías congénitas 64 075 34 566 29 458 51 66,4 54,8Enfermedades de la boca 9 132 4 140 4 991 1 8,0 9,3III. Causas externas de morbilidad y mortalidad 353 751 221 091 132 611 49 424,6 246,8Fracturas 166 968 101 298 65 652 18 194,6 122,2Amputaciones de miembros superior e inferior 4 753 3 582 1 171 0 6,9 2,2Luxaciones, esguinces y desgarros de regiones 14 257 8 729 5 526 2 16,8 10,3especificadas y de múltiples regiones del cuerpoTraumatismos 80 688 55 813 24 861 14 107,2 46,3Heridas 26 725 20 558 6 164 3 39,5 11,5Quemaduras y corrosiones 12 869 8 437 4 431 1 16,2 8,2Envenenamiento por drogas y sustancias biológicas y 15 111 7 903 7 203 5 15,2 13,4efectos tóxicos de sustancias no medicinalesComplicaciones precoces, complicaciones de atenciónmédica y quirúrgica y secuelas de traumatismos y 27 080 11 839 15 235 6 22,7 28,4envenenamientosLos demás traumatismos, envenenamientos y otras 5 300 2 932 2 368 0 5,6 4,4consecuencias de causas externasIV. Causas mal definidas 77 497 35 737 41 737 23 68,6 77,7V. Otras causas de contacto con los servicios de salud 129 021 39 762 89 245 14 76,4 166,1No especificadas 0 0 0 0 0,0 0,0Nota: La tasa se calculó con base en la población total de los Estados Unidos Mexicanos, la cual considera a la población que acude a los servicios de salud delSector Publico y Privado.1/ Tasa por 100 000 habitantes, según estimaciones de Población 1990 a 2012 COLMEX
  • 17. En conjunto los tres niveles de atención cubren en distinta proporción a la poblaciónregistrándose grandes inequidades pues los sectores más pobres en muchos casos cuentanfrecuentemente sólo con acceso al primer nivel de atención. En un estudio donde se calculóla cobertura con base en un índice compuesto por varios indicadores (coberturas anteproblemas como diabetes, hipertensión, atención médica de parto, etc.) se encontrarongrandes desigualdades regionales y sociales en la cobertura. En la Figura 10.1 se presentandichas diferencias. (en el Capitulo 12 se discute sobre el derecho a la Salud).Figura 10.1. Cobertura efectiva del sistema de salud por estado, México 2000 a 2003. 17Fuente: MEXICO HEALTH METRICS 2005 REPORT: SECTION 2 EFFECTIVE COVERAGE.f) Perspectivas del sistema en la situación actual.Después de revisar capítulos anteriores y la primera parte de este, es indudable que enMéxico nos encontramos ante retos importantes de salud y enfrentamos transicionesepidemiológicas, con grandes problemas emergentes como la obesidad y la diabetes de lascuales somos primeros lugares en el mundo, que pondrían a prueba cualquier sistema desalud en cualquier parte del mundo. Por otra parte, todavía existen grandes desigualdadesen la atención a la salud, ya que actualmente se cuenta con diversas instituciones que tratande atender si no a toda, por lo menos a la mayor parte de la población y lo hacen conrecursos bien distintos e inequitativos. A esta situación podemos agregar los gravesproblemas que existen en relación con el financiamiento público de los servicios y con lasformas de organización y funcionamiento del sistema de salud, en particular los derivados de
  • 18. la asignación de recursos a las entidades federativas, a las unidades de atención médica y alos programas de salud, así como la heterogeneidad de la calidad y la existencia decoberturas todavía insuficientes, sobre todo en lo que se refiere a la atención hospitalariaespecializada.Además, de acuerdo con algunos autores12, existe una gran segmentación de lasinstituciones prestadoras de servicios y esta fragmentación del sistema promueve una mayordesorganización de los servicios y el financiamiento para estos resulta ineficiente,produciendo servicios de salud de baja calidad y poco eficaces para cumplir con losobjetivos planteados para mejorar la salud de la población, debido a que existen diferentesniveles de organización y duplicidad de funciones en cada aparato burocrático yadministrativo, lo que obstaculiza aún más la coordinación intrasectorial. 18No cabe duda de que el sistema de salud en México, creado a lo largo del siglo XX hapermitido lograr avances importantes. Se logrado aumentar la esperanza de vida al nacer, seha disminuido dramáticamente la mortalidad infantil, materna y por enfermedadesinfecciosas, entre otros logros. No obstante, y a pesar de las múltiples instituciones queexisten en materia de salud y que atienden en el sector público, hasta el momento no se halogrado una cobertura de atención a toda la población además de que existe una enormeheterogeneidad en la calidad de los servicios que se prestan y el financiamiento de losmismos es absolutamente insuficiente, lo que origina que con frecuencia no se cuente conlos apoyos de laboratorio, gabinete, medicamentos, mantenimiento y equipamiento que senecesitan. 13Ante este panorama ha surgido la propuesta de crear un sistema de salud “universal” con elque se puedan diseñar políticas públicas que aseguren que toda la población cuenta con elrespaldo de los servicios públicos de salud. Para esto se requiere el apoyo con recursospúblicos para el fortalecimiento y expansión del sistema de salud pública. Este cambio debecontemplar indudablemente los cambios en los patrones de salud y enfermedad de lapoblación así como los costos que esto implica.En esta propuesta se propone impulsar la formación de recursos humanos que apoyen lasactividades del Sistema Nacional de Salud que tendría como propósito central garantizar lacobertura universal de los servicios de salud de tipo preventivo, curativo y de rehabilitación,tanto de orden ambulatorio como de hospitalización. De acuerdo con esta propuesta paralograr lo anterior es necesario integrar la totalidad de las instituciones y programas públicosde salud en una sola institución y buscar que la operación de los programas de salud secomplemente con la de programas sociales que inciden en la salud de la población, enespecial educación, alimentación, dotación de vivienda, agua potable y drenaje, entreotros.1412 Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar Simposio“Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”13 Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar Simposio“Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”.14 Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar Simposio“Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”.
  • 19. f) ¿Por qué tener un sistema de salud universal?La propuesta anterior surge como una opción para corregir las deficiencias que presentanuestro actual sistema de salud y con una gran cantidad de problemas que a mediano y alargo plazo irán aumentado a medida que vaya envejeciendo la población y que demandeservicios que sobrepasen la capacidad actual del sistema. Hasta la fecha se mantienengrandes brechas entre las diferentesregiones, lo que se traduce en una El ejemplo de Brasilprofunda desigualdad en las A partir de la década de los 70’s comenzó un proceso denominado condiciones de salud de una población “Reforma Sanitaria” que dio origen al Sistema Único de Salud que a otra. Esto sin contar con las existe actualmente en Brasil. Este proyecto pretendía producir un  19 cambio en los valores que existen en esta población, tomando a la transformaciones en los patrones de salud  como  eje  de  transformación  y  procurar  el  bien  común  a enfermedad y muerte que se han ido través de la inclusión social y la disminución de las desigualdades. observando a lo largo de la historia. Esto, acorde con lo que se expresó en la 8ª Conferencia Nacional  de Salud de ese país y que afirma  que la “salud es un derecho de Mientras que la mayor carga de todos y un deber del Estado”, transformó la salud de este país en enfermedad se ubica en las parte de los derechos sociales con los que cuenta la ciudadanía y enfermedades infectocontagiosas, las se convirtió en un derecho constitucional. Mediante la Reforma se  unificaron  en  una  sola  institución  los  organismos  de  seguridad causas de muerte son principalmente social  y  aquellos  que  atendían  a  población  “abierta”  (los por enfermedades crónico- equivalentes al IMSS y la SS en México). Esto incluyó a poco más degenerativas. De tal manera, que de  50  por  ciento  de  los  servicios.  La  parte  restante  fueron  los nuestro sistema debe ser capaz de servicios  privados  que  continuaron  operando.  En  esta  propuesta  se reconocieron avances respecto de la producción, productividad atender ambas, si mencionar que e inclusión pero se ha avanzado poco en lograr la integralidad, la debido al aumento de la esperanza de igualdad y se menciona la necesidad de modificar los modelos de vida, las enfermedades crónicas ya atención  y  de  gestión  en  salud  en  caso  de  buscar  ampliar  la  cobertura.  ocupan un peso considerable en los  grupos más numerosos y en etapa A decir de algunos sectores de la población falta mucho por hacer productiva. en  materia  de  prevención  de  enfermedades,  de  calidad  de  la  atención  y  de  acceso  a  medicamentos  aun  controlados  por De acuerdo con algunos países, el empresas  multinacionales  (excepto  los  anti‐retrovirales  para  el hecho de contar con un sistema de SIDA para los cuales Brasil decidió junto con Sudáfrica no respetar salud al que pueda tener acceso toda las patentes). Para esto se propone replantear lo que se ha venido la población y que cuente con un trabajando  en  el  sistema  único  y  una  de  las  cuestiones  que  se  considera  relevante  es  reposicionar  al  usuario  de  los  servicios servicio de calidad es uno de los como  el  centro  de  la  formulación  y  operacionalización  de  las puntos clave para garantizar los políticas  y  acciones  de  salud.  Todavía  se  menciona  que  la derechos de la ciudadanía. población que  solicita atención médica  debe hacer  filas  desde  la  madrugada,  pasar  por  selecciones,  aguardar  horas  en  salas  de  espera, y casi siempre, recorrer más de un establecimiento en los En nuestro país, se han llevado a cabo casos  que  precisen  la  realización  de  exámenes  y  obtención  de acciones que buscan remontar las medicamentos.   crisis económicas y influenciadas por Fórum da reforma sanitária brasileira, ABRASCO, CEBES, ABRES, las propuestas de modernización REDE UNIDA, AMPASA. Manifiesto: Um SUS “em serio”: universal, neoliberal de la política social, que a humanizado y de calidad”, Rio de Janeiro, 2006. decir de López y Blanco15 han tenido15 López Arellano O & Blanco Gil J. La polarización de la política de salud en México. Cad. Saúde Pública,2001; 17 (1): pp 43-54.
  • 20. un severo impacto sobre el financiamiento y la organización de las instituciones de bienestarsocial en general y de salud en particular, frenando la tendencia expansiva de los serviciospúblicos de salud, limitando su lógica distributiva y debilitando su capacidad de respuestainvirtiendo su tendencia universalista, solidaria e integral. De esta manera se plantea que elsistema actual de México y en específico, las autoridades de salud se orientan hacia unaatención a los pobres en una lógica de beneficencia, mientras que, para la población “ nopobre” el acceso a los servicios y la resolución de sus necesidades se plantea a través delmercado, debido a la importancia económica y financiera que implica “el sector salud”,mientras que los pobres reciben “paquetes de salud” canalizando los recursos aintervenciones exclusivamente costo-efectivas. De tal manera que surge una críticainteresante que plantea que este modelo de política de salud que se ha llevado en México y 20que obedece a una postura neoliberal, es regresivo y excluye a grandes grupos de poblaciónde servicios de salud de calidad. De esta forma, se señalan tres aspectos que, lejos dereforzar la estructuración de un sistema de salud de calidad, equitativo y universalista,contribuyen a acelerar los procesos de fragmentación y mercantilización de las institucionespúblicas de salud y a profundizar el sistema dual y polarizado; la pérdida de centralidad delpresupuesto público y la focalización de los recursos a través de programas como elPROGRESA (actualmente OPORTUNIDADES) financiados con préstamos de organismossupranacionales16.Así, pese al fuerte consenso mundial sobre la necesidad de fortalecer los sistemas de salud,no hay un marco establecido para ello en los países en desarrollo, ni una fórmula paraaplicar o un paquete de intervenciones para realizar. Muchos sistemas de salud simplementecarecen de capacidad para medir o entender sus propias debilidades y limitaciones, lo quepriva a los formuladores de políticas de ideas científicamente sólidas sobre lo que pueden ydeben realmente fortalecer. 17g) Inequidad en la atención a la saludComo consecuencia de la situación que enfrentan los sistemas de salud en todo el mundo yespecíficamente en México, el tema de la inequidad en salud ha sido es motivo de múltiplesmovimientos sociales, foros y debates pero trataremos de comentar lo más relevante.A partir de varios análisis que se han efectuado tanto a nivel mundial como nacional se sabedesde principio de los 90’s que el punto álgido de nuestro sistema de salud es el alto gradodel financiamiento a la salud de origen privado (en México es poco más de la mitad, mientrasque en muchos países europeos es de menos de 20%) y que en gran parte es el gasto debolsillo que hacen principalmente los hogares para atender sus necesidades de salud18. Estaproporción de gasto privado favorece un alto grado de inequidad e insuficiencia de losrecursos pues se obtiene atención según la capacidad de pago y no según la necesidad delas personas.16 López Arellano O & Blanco Gil J. La polarización de la política de salud en México. Cad. Saúde Pública,2001; 17 (1): pp 43-54.17 OMS. Aplicación del pensamiento sistémico al fortalecimiento de los servicios de salud. OMS 200918 World Health Organization. The World Health Report 2000. Health systems: Improving performance.Geneva: WHO, 2000.
  • 21. El impuslo al Seguro Popular, principal programa de los dos últimos gobiernos en México,dado lo que hemos revisado previamente, es de esperar que resulte insuficiente pararesolver el problema de la inequidad en la atención a la salud en nuestro país. Además,dado que las formas de organización social que determinan nuestras formas de vidarepercuten de manera muy importante en nuestro estado de salud, el hecho de quecontemos con atención médica (suponiendo que todos tuviéramos acceso a ella),estaríamos además dejando de lado otros aspectos fundamentales que debemos tomar encuenta al hablar de salud en una población. Por ejemplo, se ha demostrado que aún enpaíses ricos (en los que los efectos de la injusticia social no son tan aparentes) los patronesde morbilidad y mortalidad, así como la esperanza de vida son menos favorables enpersonas que tienen menos recursos económicos, además de que la salud parece ser muy 21sensible a los efectos del entorno social en el que viven las personas (ver en el capítulo 6 lasdiferentes esperanzas de vida para grupos sociales dentro de países desarrollados). De ahíque podemos afirmar que para poder contar con un sistema de salud eficiente y equitativo,se deben contemplar políticas que influyan en los determinantes sociales que presenta lapoblación en cuestión. De manera que, mientras la atención médica puede contribuir aprolongar la sobrevida o mejorar el pronóstico de enfermedades graves, resulta aún másimportante el enfocarse a la salud de la población desde un punto de vista más amplio, porla capacidad de los determinantes tanto sociales para contribuir a que la gente se enfermeEs así como podemos explicarnos cómo de región a región puede cambiar la esperanza devida o los patrones de mortalidad, sin que desde el punto de vista biológico o másespecíficamente, genético se puedan explicar estas grandes diferencias, pero si tengan unarelación demostrable con las condiciones sociales y económicas de la población. 19Retomando esta información para nuestro país, cada vez hay más voces que apoyan lapropuesta de lograr la “universalización de los servicios de salud”,20 viendo esto como unaoportunidad para asegurar un sistema nacional de salud equitativo, de calidad y eficiente,disminuyendo en la medida de lo posible la discriminación entre poblaciones, promoviendoactividades de tipo solidario, en donde los recursos acompañen a las necesidades. En estesentido en lo futuro deberá buscarse mayor eficacia y efectividad en la redistribución de losingresos y en el acceso a los beneficios sociales así como lograr la participación activa detodos los involucrados además de mejorar la cooperación de los medios de comunicaciónpara divulgar la información en salud. 21h) Salud pública y atención clínicaFinalmente, y en continuidad con lo expresado líneas arriba, es importante que los sistemasde atención a la salud y la enfermedad, lo sean de ambas y no sólo de la enfermedad. Demanera espontánea, los sistemas de salud mercantilizados se enfocaron a modelos de19 Richard Wilkinson and Michael Marmot. Social determinants of health: the solid facts. 2nd edition / editedby World Health Organization 2003/ Exclusión en Salud, Estudio de Caso, Bolivia, El Salvador, Nicaragua,México, Honduras Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS, Washington, D.C. - 200920 Narro RJ, Cordera CR, Lomelí VL. Hacia la Universalización de la Salud; Documento preliminar Simposio“Hacia la Universalización de la Salud y la Seguridad Social”.21 Fórum da reforma sanitária brasileira, ABRASCO, CEBES, ABRES, REDE UNIDA, AMPASA. Manifiesto: UmSUS “em serio”: universal, humanizado y de calidad”, Rio de Janeiro, 2006.
  • 22. atención en los que se hacía énfasis en lo Cuadro  4.  Objetivos  de  la  política  de  salud  en curativo, lo hospitalario, lo especializado y Suecia. lo complejo, descuidando aquellas partes 1. Participación e influencia en la sociedad del sistema de salud que se orientan a la 2. Seguridad social y económica atención preventiva y la promoción de la 3. Condiciones favorables y seguras durante la infancia y salud, sobre todo en lo que se refiere a la adolescencia actuar sobre los determinantes sociales de 4. Vida más saludable en el trabajo la salud. 5. Medio ambiente seguro y saludable Por otra parte se da prioridad a un modelo 6. Cuidado médico y de salud  que  promueve salud  más de atención que deja de lado activamente  intervenciones de salud pública que 7. Efectiva  protección  contra  las  enfermedades  22 infecciosas podrían reducir, si acaso fueran efectivas, 8. Sexualidad segura y adecuada salud reproductiva hasta en un 47% las muertes prematuras y 9. Actividad física incrementada aumentar la esperanza de vida sana a 10. Buenos hábitos alimentarios y alimentos sanos nivel mundial en 9.3 años. Un ejemplo de 11. Reducido uso del tabaco y alcohol, una sociedad libre esto es la prevención del tabaquismo que de  drogas  ilícitas  y  la  reducción  del  riesgo  de  daños para 2030 será el causante de la muerte por el juego.  de más de 8 millones de personas en el Fuente: Swedish National Institute of Public Health. Sweden’s  new Public Health Policy: National Public Health Objectives for mundo y representa actualmente 10% de Sweden, 2003. Citado por Granda, E. Globalización de los la carga de mortalidad. Riesgos en Salud, mimeo. Bajo el predominio de este modelo médicocentrado en lo curativo, lo hospitalario y lo especializado los sistemas de salud, salvocontadas ocasiones, no son capaces de identificar tempranamente las enfermedadesemergentes o de nueva aparición lo que representa que las acciones emprendidasdestinadas al control de este tipo de enfermedades se realicen a destiempo y en algunoscasos, inclusive, después de que la afectación a la población ya es evidentes en términostanto de morbilidad como de mortalidad. Una cantidad importante de casos de enfermedady de muerte podrían evitarse actuando en el nivel preventivo (por ejemplo el alcohol y eltabaco contribuyen con casi 10% del total de las muertes en el mundo, ver Cap. 4 y 5). Sinembargo, en muchos países del mundo contamos con sistemas de salud que se enfocanprincipalmente en la atención de terciaria especializada, denominada “hospitalocentrismo” ,al grado que ahora ocupan un lugar central en el sistema de atención médica, a tal gradoque al parecer, el incremento en el número de médicos se debe al aumento en el número deespecialistas (casi 50% entre 1990 y 2005) y al fragmentar los servicios, se presenta enocasiones una duplicidad de funciones que poco contribuyen a una mejora en la salud de lapoblación.En este sentido existen algunos obstáculos que contribuyen a que esta tendencia continúecomo son el importante peso económico que representa la industria de la salud,específicamente, la tecnología y la industria farmacéutica. Este enfoque resulta bastantecostoso para cualquier país y promueve una población con una calidad de vida bastantecuestionable, apartándose de los valores esenciales de la atención primaria, estableciendoque las personas más vulnerables sean los pobres debido a la diferencia en la capacidad depago de unos y otros. (ver siguiente capítulo sobre Atención Primaria de Salud) Informe
  • 23. sobre la salud en el mundo 2008: la atención primaria de salud, más necesaria quenunca. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2008.Existen sin embargo experiencias interesantes en algunos países en donde la política queorienta a los sistemas de salud “pone los pies sobre la tierra”, es decir, además de atenderlos daños a la salud que se generan por formas de vida insanas, busca modificar dichasformas de vida en un sentido favorable a la salud evitando que muchos casos deenfermedad no lleguen a serlo. Un ejemplo son los planes de salud de Suecia estructuradosalrededor de los determinantes sociales de la salud y no de los consecuencias de estos (vercuadro 4.)El sistema de salud planteado para los próximos años deberá contemplar la formación derecursos humanos como uno de los pilares en los que se apoyarán todas las acciones de 23salud pública incorporadas al modelo de atención. Asimismo, cada sistema debe organizarsebasándose en las características propias del lugar, tomando en cuenta desde datosdemográficos, hasta la situación epidemiológica actual que va muy relacionada con lasnecesidades de la población. Finalmente, para llevar a cabo todo esto, hace falta contar conrecursos suficientes, mismos que deberán ser utilizados eficientemente en acciones deprevención y atención de enfermedades en la población basados en políticas de saludefectivas.2222 Magaña-VL Nigenda-LG, Sosa DN, Ruiz-LJA. Public Health Workforce in Latin America and the Caribbean:assessment of education and labor in 17 countries. Salud Pública de México, 2009; 51 (1), pp 62-75.

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