NOV Richtlijn  VKB letsel Zaans Medisch Centrum Jan van der Aa, Robbert Jan Noorda, Kajo Stýblo
… even voorstellen… <ul><li>1980-1986  Opleiding orthopedie St. Maartenskliniek </li></ul><ul><li>1886-1988 Chef de Cliniq...
Inhoud   <ul><li>Diagnostiek </li></ul><ul><li>- LO  Lachman, pivot shift, voorste schuiflade </li></ul><ul><li>- MRI </li...
Inhoud   <ul><li>Operatieve behandeling </li></ul><ul><li>- indicatie, contra-indicatie </li></ul><ul><li>- prognose, guns...
Richtlijn Voorste Kruisband letsel Nederlandse Orthopedische Vereniging, 2010 <ul><li>INITIATIEF  </li></ul><ul><li>Nederl...
Richtlijn Voorste Kruisbandletsel Nederlandse Orthopedische Vereniging, 2010 <ul><li>Samenstelling van de werkgroep  </li>...
Diagnostiek  -  Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat de Lachman test de meest valide is van de functietesten van de kn...
Diagnostiek  -  Aanbevelingen  <ul><li>Bij een afwijkend lichamelijk onderzoek van de voor-achterwaartse/rotatoire stabili...
Evaluatie - Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat de Lachman test de meest valide is van de functietesten van de knie. ...
Evaluatie - Aanbevelingen <ul><li>Het verdient aanbeveling om als uitkomstmaat voor patiëntenuitkomst de KOOS en de IKDC s...
Conservatieve behandeling Conclusies <ul><li>4.1.2 Samenvatting van de literatuur  </li></ul><ul><li>Inleiding  </li></ul>...
Conservatieve behandeling Conclusies <ul><li>Het is waarschijnlijk dat balans- en propriocepsis training een positief effe...
Conservatieve behandeling Aanbevelingen <ul><li>Het verdient aanbeveling om patiënten na een voorste kruisbandletsel onder...
Operatieve behandeling - Indicatie   Conclusies <ul><li>Bij het stellen van de indicatie voor een VKB reconstructie is lee...
Operatieve behandeling - Indicatie   Aanbevelingen <ul><li>Bij symptomatische instabiliteit van de knie ten gevolge van ee...
Operatieve behandeling - Prognose   Conclusies <ul><li>Het is aannemelijk dat persisterende subjectieve instabiliteit het ...
Operatieve behandeling - Prognose   Conclusies <ul><li>Er zijn aanwijzingen dat een slechte technische uitvoering van de r...
Operatieve behandeling - Prognose   Aanbevelingen <ul><li>Een reconstructie van de VKB dient pas te worden uitgevoerd als ...
Operatieve behandeling - Timing   Conclusies <ul><li>Het lijkt waarschijnlijk dat toenemende tijd tussen letsel en reconst...
Operatieve behandeling - Timing   Aanbevelingen <ul><li>De indicatie voor een reconstructie is aanhoudende instabiliteit v...
Operatieve behandeling  Autograft Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat gebruik van BPTB autograft gepaard gaat met een...
Operatieve behandeling Autograft  Enkel of dubbel bundle - Conclusies <ul><li>Het lijkt aangetoond dat de antero-mediale p...
Operatieve behandeling  Allograft - Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat allograft en autograft VKB reconstructies nie...
Operatieve Behandeling Synthetische graft - Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat het hechten van VKB rupturen niet tot...
Operatieve Behandeling Fixatie technieken - Conclusies <ul><li>Het lijkt aannemelijk dat er geen verschil is in stevigheid...
Operatieve Behandeling Aanbevelingen <ul><li>Er is op basis van klinische uitkomst maten  geen voorkeur uit te spreken ove...
Operatieve Behandeling Aanbevelingen <ul><li>Zowel enkel als dubbel bundel  HS reconstructie leiden tot goede resultaten e...
Postoperatieve nabehandeling  Optimale traject - Conclusies <ul><li>6.1.2 Samenvatting van de literatuur  </li></ul><ul><l...
Postoperatieve nabehandeling  Optimale traject - Conclusies <ul><li>FT trainingen in de literatuur </li></ul><ul><ul><li>o...
Postoperatieve nabehandeling  Optimale traject - Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat braces geen meerwaarde hebben in...
Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Aanbevelingen   <ul><li>Het is aan te bevelen kracht- en neuro-musculaire ...
Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Aanbevelingen <ul><li>Het is aannemelijk dat  binnen een periode van 3 maa...
Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Aanbevelingen <ul><li>Wat is de  termijn waarop een patiënt weer mag auto ...
Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Aanbevelingen <ul><li>Na een VKB reconstructie volgt een  biologisch proce...
Opmerkingen  <ul><li>De complete VKB Richtlijn van 98 pagina’s van de NOV kan digitaal aan u worden aangeleverd, mail naar...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

NOV richtlijn

1,701

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,701
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "NOV richtlijn"

  1. 1. NOV Richtlijn VKB letsel Zaans Medisch Centrum Jan van der Aa, Robbert Jan Noorda, Kajo Stýblo
  2. 2. … even voorstellen… <ul><li>1980-1986 Opleiding orthopedie St. Maartenskliniek </li></ul><ul><li>1886-1988 Chef de Clinique Medisch Centrum Alkmaar </li></ul><ul><li>1998 ZMC, gevraagd toen om mijn 1 ste liefde, de arthroscopische knie chirurgie, hier te introduceren </li></ul><ul><li>1ste decennium (80er jaren) VKB ruptuur hechten indien acuut letsel, indien chronische insufficientie VKB transtibiaal, BPPB, open . Slechte fixaties, hierdoor 6 weken gips nabehandeling. Stijve knieen. Aan FT het verzoek toen om een blok beton flexibel te maken. Vaak permanente extensie beperking. Ellende. </li></ul><ul><li>2 de decennium (90er jaren) VKB ruptuur hechten indien acuut letsel. Indien chronische insufficientie transtibiaal, BPPB, arthroscopisch . Wat beter, minder ellende. Na 1995 acuut VKB ruptuur niet meer gehecht. Minder gips en meer brace. Duidelijk minder ellende. </li></ul><ul><li>3 de decennium (2000-2010) transtibiaal, Hamstrings, ipv BPPB, samen met Jan van der Aa. Allen nog maar brace. Veel beter. </li></ul><ul><li>4 de decennium (>2011) anteromediale portal techniek, Hamstrings, </li></ul><ul><li>anatomisch beter, betere rotatoire stabiliteit. Nu hopelijk goed. (Nog wel brace). </li></ul>
  3. 3. Inhoud <ul><li>Diagnostiek </li></ul><ul><li>- LO Lachman, pivot shift, voorste schuiflade </li></ul><ul><li>- MRI </li></ul><ul><li>Evaluatie patiënten </li></ul><ul><li>- LO Lachman, pivot shift, voorste schuiflade </li></ul><ul><li>- KOOS, IKDC scores </li></ul><ul><li>Conservatieve behandeling – Optimale traject </li></ul><ul><li>- in de literatuur zijn geen trials te vinden naar de meerwaarde van fysiotherapeutische begeleiding </li></ul><ul><li>- oefentherapie </li></ul><ul><li>- sensomotorische, neuromusculaire balans- en propriocepsis training </li></ul><ul><li>- gesuperviseerd versus niet gesuperviseerd </li></ul><ul><li>- braces, spalken </li></ul>
  4. 4. Inhoud <ul><li>Operatieve behandeling </li></ul><ul><li>- indicatie, contra-indicatie </li></ul><ul><li>- prognose, gunstige en ongunstige factoren </li></ul><ul><li>- timing, niet te vroeg, niet te laat </li></ul><ul><li>- autograft, allograft, synthetische graft </li></ul><ul><li>- fixatie technieken </li></ul><ul><li>- enkel of dubbel bundle </li></ul><ul><li>- anteromediale portal techniek </li></ul><ul><li>Postoperatieve nabehandeling </li></ul><ul><li>- in de literatuur zijn geen trials te vinden waarbij een postoperatieve nabehandeling vergeleken wordt met een controlegroep die geen nabehandeling krijgt </li></ul>
  5. 5. Richtlijn Voorste Kruisband letsel Nederlandse Orthopedische Vereniging, 2010 <ul><li>INITIATIEF </li></ul><ul><li>Nederlandse Orthopedische Vereniging </li></ul><ul><li>IN SAMENWERKING MET </li></ul><ul><li>Nederlandse Vereniging voor Heelkunde </li></ul><ul><li>Vereniging van Revalidatieartsen </li></ul><ul><li>Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie </li></ul><ul><li>Vereniging voor Sportgeneeskunde </li></ul><ul><li>Nederlandse Vereniging voor Artroscopie </li></ul><ul><li>Patiëntenvertegenwoordigers </li></ul><ul><li>MET ONDERSTEUNING VAN </li></ul><ul><li>Orde van Medisch Specialisten </li></ul><ul><li>FINANCIERING </li></ul><ul><li>De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden </li></ul><ul><li>Medisch Specialisten (SKMS) </li></ul>
  6. 6. Richtlijn Voorste Kruisbandletsel Nederlandse Orthopedische Vereniging, 2010 <ul><li>Samenstelling van de werkgroep </li></ul><ul><li> Prof. D.B.F. Saris, orthopedisch chirurg , Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter) </li></ul><ul><li> Prof. R.L. Diercks, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen </li></ul><ul><li> Drs. D.E. Meuffels, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (vicevoorzitter) </li></ul><ul><li> Drs. A.W.F.M. Fiévez, orthopedisch chirurg, Medinova Kliniek Zestienhoven, Rotterdam </li></ul><ul><li> Dr. T. W. Patt, orthopedisch chirurg, St. Maartenskliniek, Woerden </li></ul><ul><li> Dr. C. van der Hart, orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam </li></ul><ul><li> Drs. M. Poldervaart, arts-assistent, Universitair Medisch Centrum Utrecht </li></ul><ul><li> Dr. E. Hammacher, traumachirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein </li></ul><ul><li> Drs. A. van der Meer, revalidatie- arts, Militair Revalidatie Centrum, Doorn / Meander Medisch centrum, Amersfoort </li></ul><ul><li> Drs. E. Goedhart, sportarts Ajax, Amsterdam </li></ul><ul><li> Dr. A.F. Lenssen, fysiotherapeut/onderzoeker, Academisch Ziekenhuis Maastricht/ Hogeschool Zuyd, Heerlen </li></ul><ul><li> Mw. dr. M. Pols, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht </li></ul><ul><li> Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht </li></ul><ul><li> Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht </li></ul>
  7. 7. Diagnostiek - Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat de Lachman test de meest valide is van de functietesten van de knie (sensitiviteit 85% en specificiteit 95%). </li></ul><ul><li>De pivot shift test heeft een lage sensitiviteit, maar een hoge specificiteit. </li></ul><ul><li>De voorste schuiflade test heeft in de acute fase een lage validiteit voor het stellen van de diagnose voorste kruisbandruptuur, maar deze neemt in de chronische fase toe. </li></ul><ul><li>Het uitvoeren van het complete lichamelijk onderzoek van de knie (Lachman, pivot shift, voorste schuiflade) heeft een hogere sensitiviteit en specificiteit dan wanneer het onderzoek deels wordt uitgevoerd. </li></ul><ul><li>MRI is een valide middel voor het diagnosticeren van voorste kruisbandletsels met hoge sensitiviteit en specificiteit (beiden 94%). </li></ul><ul><li>MRI is een veilige niet-invasieve onderzoeksmethode. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat bij een goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek het maken van een MRI-scan niet van toegevoegde waarde is, daar deze zeer zelden leidt tot een verandering van de diagnose of behandelstrategie. </li></ul><ul><li> </li></ul>
  8. 8. Diagnostiek - Aanbevelingen <ul><li>Bij een afwijkend lichamelijk onderzoek van de voor-achterwaartse/rotatoire stabiliteit van de knie verdacht voor een VKB laesie, heeft het maken van een MRI scan bij afwezig zijn van verdenking op andere afwijkingen geen toegevoegde waarde , daar het noch de diagnose, noch de behandeling beïnvloedt. </li></ul><ul><li>Het verdient aanbeveling de Lachman, pivot shift en de voorste schuiflade test van de knie uit te voeren om de validiteit van de diagnose VKB letsel te optimaliseren. De betrouwbaarheid van dit lichamelijk onderzoek is gebaat bij een geoefend onderzoeker. </li></ul><ul><li> </li></ul>
  9. 9. Evaluatie - Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat de Lachman test de meest valide is van de functietesten van de knie. </li></ul><ul><li>De pivot shift test heeft een lage sensitiviteit, maar een hoge specificiteit. </li></ul><ul><li>Het uitvoeren van het complete lichamelijk onderzoek van de knie (Lachman, pivot shift, voorste schuiflade) heeft een hogere sensitiviteit en specificiteit dan wanneer het onderzoek deels wordt uitgevoerd. </li></ul><ul><li>De Tegner score is een geaccepteerde activiteitenscore, die echter niet gevalideerd is in het Nederlands. </li></ul><ul><li>Er bestaan twee in het Nederlands gevalideerde patiëntgerelateerde uitkomstmaten: de KOOS en de IKDC subjectief. Er zijn aanwijzingen dat deze ook mogelijk geschikt zijn voor patiënten met een VKB ruptuur. </li></ul>
  10. 10. Evaluatie - Aanbevelingen <ul><li>Het verdient aanbeveling om als uitkomstmaat voor patiëntenuitkomst de KOOS en de IKDC subjectief te gebruiken. Het kan zinvol zijn om als uitkomstmaat voor activiteitenniveau de Tegner score te gebruiken </li></ul><ul><li>Het is aan te bevelen om als klinische uitkomst de combinatie van Lachman, pivot shift en voorste schuiflade test te gebruiken. </li></ul><ul><li>KOOS = Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score </li></ul><ul><li>IKDC = International Knee Documentation Committee </li></ul>
  11. 11. Conservatieve behandeling Conclusies <ul><li>4.1.2 Samenvatting van de literatuur </li></ul><ul><li>Inleiding </li></ul><ul><li>In vrijwel alle publicaties over voorste kruisbandletsel wordt fysiotherapie geadviseerd om terug te keren naar een zo hoog mogelijk, klachtenvrij functioneringsniveau. Dat is schijnbaar zo vanzelfsprekend dat er geen studies uitgevoerd zijn naar de meerwaarde van fysiotherapeutische begeleiding . Wel zijn er studies verricht naar de effecten van specifieke therapeutische onderdelen en studies naar effecten van gesuperviseerde training ten opzichte van training </li></ul><ul><li>aan de hand van een opgesteld trainingsprogramma. </li></ul>
  12. 12. Conservatieve behandeling Conclusies <ul><li>Het is waarschijnlijk dat balans- en propriocepsis training een positief effect heeft op Joint Position Sense (JPS), spierkracht, ervaren kniefunctie, uitkomst van de functionele capaciteit en terugkeer naar volledige activiteit. </li></ul><ul><li>Het is waarschijnlijk dat toevoegen van open keten krachttraining aan het revalidatieprogramma een positief effect heeft op spierkracht van quadriceps en hamstrings en op functioneel herstel. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat gesuperviseerde training een meerwaarde heeft boven ongesuperviseerde training op spierkracht van quadriceps en hamstrings en op functioneel herstel. </li></ul><ul><li>Er zijn aanwijzingen dat brace gebruik leidt tot afname van het instabiliteitgevoel, maar aanvankelijk ook tot toename van ADL klachten bij personen met een voorste kruisbandletsel. </li></ul>
  13. 13. Conservatieve behandeling Aanbevelingen <ul><li>Het verdient aanbeveling om patiënten na een voorste kruisbandletsel onder begeleiding van een fysiotherapeut te revalideren door het doorlopen van een oefenprogramma dat training van meerdere grondmotorische vaardigheden bevat. </li></ul><ul><li>Het is sterk aan te bevelen sensomotore training (balans en propriocepsis) op te nemen in het revalidatieprogramma na een voorste kruisbandletsel. </li></ul><ul><li>Het heeft de voorkeur om in het revalidatieprogramma na een voorste kruisbandletsel zowel open als gesloten keten krachttraining op te nemen. </li></ul><ul><li>Er zijn geen aanwijzingen dat een brace een plaats moet hebben in de standaardbehandeling van een VKB letsel. Een brace kan eventueel worden overwogen bij patiënten met instabiliteit die niet in aanmerking (willen) komen voor operatie. </li></ul>
  14. 14. Operatieve behandeling - Indicatie Conclusies <ul><li>Bij het stellen van de indicatie voor een VKB reconstructie is leeftijd van de patiënt geen factor van betekenis. Bij patiënten van 15-17 jaar is bij een partiële of complete ruptuur van de VKB een reconstructie aan te bevelen. Bij kinderen onder de 14 jaar verdient conservatieve therapie de voorkeur. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat het activiteitenniveau van de patiënt voor een belangrijk deel de indicatie voor een VKB reconstructie bepaalt. Hoe meer uren (pivoterende) sport de patiënt uitoefent per jaar, des te groter de kans is dat een operatie nodig is om tot een voor de patiënt acceptabel activiteitenniveau te komen. </li></ul><ul><li>Een algoritme (met als belangrijkste criterium dat giving way maximaal 1x heeft plaats gevonden sinds het ontstaan van het letsel) kan helpen bij het identificeren van copers en non-copers. </li></ul><ul><li>Er zijn aanwijzingen dat reconstructie van de VKB de kans op verdere beschadiging van menisci en kraakbeen kan verminderen. </li></ul><ul><li>Experts zijn van mening dat aanhouden van giving way klachten ondanks revalidatie een sterke operatie indicatie is. </li></ul><ul><li>Experts zijn van mening dat forse hydrops, extensiebeperking of een intra-articulaire sepsis contra-indicaties zijn voor VKB reconstructie. </li></ul><ul><li>Experts zijn van mening dat jongere patiënten vanwege een hoger </li></ul><ul><li>activiteiten niveau eerder in aanmerking komen voor een reconstructie. </li></ul>
  15. 15. Operatieve behandeling - Indicatie Aanbevelingen <ul><li>Bij symptomatische instabiliteit van de knie ten gevolge van een VKB laesie, niet verbeterend na fysiotherapie, en niet reagerend op aanpassing van de activiteiten, is reconstructie aan te bevelen. Hierdoor kunnen meerdere ingrepen ter behandeling van verdere meniscus- en kraakbeenschade voorkomen worden. </li></ul><ul><li>Bij het maken van de afweging tussen operatieve en conservatieve therapie bij volwassenen dient leeftijd niet als factor meegewogen te worden. Het verdient de voorkeur om met operatief ingrijpen te wachten tot de groeischijven (bijna) gesloten zijn. </li></ul><ul><li>Een VKB reconstructie dient pas plaats te vinden </li></ul><ul><li>in een „rustige‟ knie met een normale bewegingsuitslag. </li></ul>
  16. 16. Operatieve behandeling - Prognose Conclusies <ul><li>Het is aannemelijk dat persisterende subjectieve instabiliteit het resultaat van een conservatieve en operatieve behandeling negatief beïnvloedt. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat het ondergaan van meerdere ingrepen aan de knie, ongeacht van welke aard, de uitkomst van de behandeling negatief beïnvloedt. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat bij een langere periode tussen letsel en reconstructie er een grotere kans bestaat op het ontstaan van schade aan kraakbeen en menisci. </li></ul><ul><li>Het lijkt waarschijnlijk dat een preoperatieve extensiebeperking een negatief effect heeft op de resultaten van een voorste kruisband reconstructie. </li></ul><ul><li>Het lijkt waarschijnlijk dat een preoperatief krachtverlies van de m. quadriceps en hamstrings van meer dan 20% t.o.v. de </li></ul><ul><li>niet-aangedane zijde een negatief effect heeft op de </li></ul><ul><li>resultaten van een voorste kruisband reconstructie. </li></ul>
  17. 17. Operatieve behandeling - Prognose Conclusies <ul><li>Er zijn aanwijzingen dat een slechte technische uitvoering van de reconstructie een negatief invloed heeft op het resultaat. </li></ul><ul><li>Het lijkt waarschijnlijk dat kraakbeen- en meniscus beschadiging een negatief effect heeft op het functionele resultaat van de behandeling van een voorste kruisbandletsel. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat blijvende deelname aan “ risicosporten” predisponeert voor schade aan kraakbeen, meniscus en een eventueel gereconstrueerde voorste kruisband met als gevolg een verhoogde kans op re-ruptuur, secundaire chirurgie en artrose. </li></ul><ul><li>De werkgroep is van mening dat er geen bewijs is voor een beschermend effect van VKB reconstructie op het ontstaan van artrose. </li></ul><ul><li>Er zijn aanwijzingen dat standsafwijkingen van het been, de resultaten van een kruisbandreconstructie negatief beïnvloeden. De resultaten van een VKB reconstructie zouden beter voorspelbaar zijn door deze te combineren met een corrigerende osteotomie. </li></ul><ul><li>Er bestaat geen eenduidig bewijs dat het geslacht van de patiënt </li></ul><ul><li>invloed heeft op de uitkomst van VKB reconstructie. </li></ul>
  18. 18. Operatieve behandeling - Prognose Aanbevelingen <ul><li>Een reconstructie van de VKB dient pas te worden uitgevoerd als volledige extensie van de knie mogelijk is, en de synoviale reactie is geminimaliseerd. </li></ul><ul><li>Bij de preoperatieve voorbereidingen dient een eventueel spierkrachtsverschil van het aangedane been verbeterd te worden. </li></ul><ul><li>Bij het bestaan van een as-standafwijking dient overwogen worden om de VKB reconstructie te combineren met een as-standscorrectie. </li></ul><ul><li>Het is aan te bevelen de patiënt in te lichten dat er bij deelname aan “ risicosporten” en zware kniebelastende werkzaamheden een groter risico bestaat op schade aan kraakbeen, meniscus en de gereconstrueerde voorste kruisband met als gevolg een </li></ul><ul><li>verhoogde kans op re-ruptuur, secundaire chirurgie en </li></ul><ul><li>artrose. </li></ul>
  19. 19. Operatieve behandeling - Timing Conclusies <ul><li>Het lijkt waarschijnlijk dat toenemende tijd tussen letsel en reconstructie een risicofactor is voor schade aan menisci en kraakbeen. </li></ul><ul><li>Het lijkt waarschijnlijk dat subacute, uitgestelde (tussen 6 weken en 3 maanden) reconstructie op lange termijn (7 jaar Follows up) betere resultaten geeft dan late reconstructie (na 3 maanden) in termen van ROM, return-to-work en degeneratieve veranderingen. </li></ul>
  20. 20. Operatieve behandeling - Timing Aanbevelingen <ul><li>De indicatie voor een reconstructie is aanhoudende instabiliteit van de knie met klachten van giving way. Deze indicatie is moeilijk te stellen in de acute situatie, daarom is het aan te bevelen de reconstructie niet tijdens de eerste 6 weken uit te voeren, om de kans op een operatie bij een asymptomatische patiënt te verkleinen. </li></ul><ul><li>Het verdient aanbeveling, indien de indicatie voor VKB reconstructie wordt gesteld, te streven naar een tijdige reconstructie , teneinde de kans op additioneel letsel van kraakbeen en/of menisci te verkleinen. </li></ul><ul><li>Een patiënt met een uitgestelde reconstructie (tussen 2 en 3 maanden) kan sneller fysiek knie belastend werk hervatten en heeft een grotere kans op hogere activiteit scores dan een patiënt met een late reconstructie. </li></ul><ul><li>Op lange termijn geeft uitgestelde reconstructie een betere range of motion, en minder degeneratieve veranderingen dan een late reconstructie. </li></ul>
  21. 21. Operatieve behandeling Autograft Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat gebruik van BPTB autograft gepaard gaat met een grotere kans op het ontstaan van anterior knee pain dan HS autograft. </li></ul><ul><li>Het is aangetoond dat na twee jaar er geen significant verschil bestaat in spierkracht van extensoren en flexoren tussen BPTB en HS reconstructies. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat BPTB en HS graft reconstructie leiden tot dezelfde stabiliteit wanneer er gebruik wordt gemaakt van moderne (extra corticale) fixatietechnieken. </li></ul>
  22. 22. Operatieve behandeling Autograft Enkel of dubbel bundle - Conclusies <ul><li>Het lijkt aangetoond dat de antero-mediale portal hamstring reconstructie in korte termijn follow-up leidt tot dezelfde of betere stabiliteit dan enkel bundel reconstructie. </li></ul><ul><li>Het lijkt aangetoond dat dubbel-bundel reconstructie in korte termijn follow-up leidt tot dezelfde of betere stabiliteit dan enkel bundel reconstructie. </li></ul>
  23. 23. Operatieve behandeling Allograft - Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat allograft en autograft VKB reconstructies niet significant van elkaar verschillen in IKDC, activiteitsscores en stabiliteit. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat het bestralen van allograft hogere faalpercentages tot gevolg heeft. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat het oprekken van de allograft voor de operatie geen toegevoegde waarde heeft. </li></ul>
  24. 24. Operatieve Behandeling Synthetische graft - Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat het hechten van VKB rupturen niet tot goede resultaten leidt, er is sprake van veel instabiliteit, rupturen (25-30% na 5 jaar) en verhoogde kans op artrose. </li></ul><ul><li>Het is aangetoond dat het verstevigen van de graft met bijvoorbeeld een Kennedy-LAD niet leidt tot verhoogde stabiliteit, verminderde rupturen of functieverbetering, maar enkel tot meer bijwerkingen (zwelling, infectie, noodzaak tot revisie). </li></ul><ul><li>Het is aangetoond dat het gebruik van een synthetische graft (Leeds-Keio, Gore-Tex) leidt tot meer instabiliteit, rupturen en pijn en verminderde activiteit-scores. </li></ul>
  25. 25. Operatieve Behandeling Fixatie technieken - Conclusies <ul><li>Het lijkt aannemelijk dat er geen verschil is in stevigheid van diverse moderne fixatiemethoden met metalen of oplosbare schroeven. </li></ul>
  26. 26. Operatieve Behandeling Aanbevelingen <ul><li>Er is op basis van klinische uitkomst maten geen voorkeur uit te spreken over het gebruik van autograft of allograft bij VKB reconstructie. Beide graft types leiden tot een vergelijkbaar goed klinisch resultaat. </li></ul><ul><li>Zowel BPTB als HS reconstructie leiden tot goede resultaten, stabiliteit en lage re-ruptuur percentages. Bij HS reconstructies komt significant minder anterior knee pain voor . </li></ul><ul><li>Het gebruik van synthetische grafts of ligament augmentatie is af te raden in verband met inferieure resultaten en nadelige complicerende factoren op lange termijn. </li></ul><ul><li>Er kan geen wetenschappelijk onderbouwde aanbeveling </li></ul><ul><li>worden gegeven over de keuze van het type fixatie van de </li></ul><ul><li>diverse grafts. </li></ul>
  27. 27. Operatieve Behandeling Aanbevelingen <ul><li>Zowel enkel als dubbel bundel HS reconstructie leiden tot goede resultaten en lage re-ruptuur percentages . </li></ul><ul><li>Uit korte termijn follow-up blijkt dat er een beter herstel van rotatoire stabiliteit is na het uitvoeren van de antero-mediale portal techniek of de dubbel bundel reconstructie. </li></ul><ul><li>De dubbel bundel reconstructie is een moeilijkere en tijdrovendere ingreep dan enkel bundel reconstructie. </li></ul>
  28. 28. Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Conclusies <ul><li>6.1.2 Samenvatting van de literatuur </li></ul><ul><li>De gevonden publicaties zijn verdeeld in bracing, verschillende modaliteiten van fysiotherapie en overigen. Modaliteiten van therapeutische programma's genoemd in de literatuur zijn: Open en gesloten keten training (Open/Closed Kinetic Chain (OKC/CKC)), proprioceptieve- en balanstraining, excentrische weerstandstraining. In de literatuur zijn geen trials te vinden waarbij een postoperatieve nabehandeling vergeleken wordt met een controlegroep die geen nabehandeling krijgt . Ook zijn er geen onderzoeken bekend, waarbij het optimale moment van sporthervatting is onderzocht . Hieromtrent zijn dan ook geen uitspraken te doen. </li></ul>
  29. 29. Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Conclusies <ul><li>FT trainingen in de literatuur </li></ul><ul><ul><li>open & gesloten keten </li></ul></ul><ul><ul><li>neuro-musculair </li></ul></ul><ul><ul><li>proprioceptief & balans </li></ul></ul><ul><ul><li>late & vroege spierkracht </li></ul></ul><ul><ul><li>excentrische weerstand </li></ul></ul><ul><li>Bracing </li></ul><ul><li>Fysiotechniek </li></ul><ul><li>Contiuous passive motion (CPM) en continuous active motion (CAM) </li></ul><ul><li>Medicatie </li></ul><ul><li>Hyaluronzuur </li></ul>
  30. 30. Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Conclusies <ul><li>Het is aangetoond dat braces geen meerwaarde hebben in de postoperatieve behandeling na VKB reconstructie. </li></ul><ul><li>Het is waarschijnlijk dat in de vroege fase van revalidatie gesloten keten oefentherapie minder patello-femorale pijnklachten en minder laxiteit geeft dan open keten. </li></ul><ul><li>Het is aannemelijk dat toevoegen van neuro-musculaire training betere uitkomsten geeft dan een programma alleen bestaand uit krachttraining. </li></ul><ul><li>Er zijn aanwijzingen dat vroege (vanaf week 4 na operatie) open keten oefentherapie leidt tot meer laxiteit bij Hamstringplastieken dan late (vanaf week 12 na operatie) open keten training. </li></ul>
  31. 31. Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Aanbevelingen <ul><li>Het is aan te bevelen kracht- en neuro-musculaire training te combineren in de postoperatieve behandeling. </li></ul><ul><li>Het is aan te bevelen in de vroege revalidatiefase uitsluitend gesloten keten oefeningen toe te passen. </li></ul><ul><li>Er is geen reden voor het gebruik van braces in het postoperatieve traject na een VKB reconstructie. </li></ul>
  32. 32. Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Aanbevelingen <ul><li>Het is aannemelijk dat binnen een periode van 3 maanden post operatief een hervatting van zwaar fysieke activiteiten in werk en of sport niet verantwoord is . </li></ul><ul><li>Derhalve wil de commissie adviseren dat zwaar fysieke revalidatie belasting, rennen, kap en draai sport, knie belastend werk en risico activiteiten waarbij op de knie vertrouwd moet kunnen worden de eerste drie maanden worden ontraden . </li></ul>
  33. 33. Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Aanbevelingen <ul><li>Wat is de termijn waarop een patiënt weer mag auto rijden, kan werken en in staat zal zijn eventueel een sport te hervatten . </li></ul><ul><li>Vaak is het, goed beschouwd, een zeer individueel tijdspad dat voor die patiënt weergeeft wanneer hij/zij verantwoord de volgende stap kan maken. </li></ul><ul><li>Er is geen juridische of wetenschappelijk basis waarop een eensluidend advies over auto/motor rijden kan worden gegeven . Een ieder moet fysiek instaat zijn het motorvoertuig veilig te besturen. </li></ul><ul><li>Impliciet zou dat dus mobilisatie zonder krukken en voldoende kracht en reactie vermogen vereisen. </li></ul>
  34. 34. Postoperatieve nabehandeling Optimale traject - Aanbevelingen <ul><li>Na een VKB reconstructie volgt een biologisch proces van ingroei en adaptatie . Hierin bestaat per patiënt een natuurlijke variatie maar het is aannemelijk dat binnen een periode van 3 maanden post operatief een hervatting van zwaar fysieke activiteiten in werk en of sport niet verantwoord is. </li></ul><ul><li>Derhalve wil de commissie adviseren dat zwaar fysieke revalidatie belasting, rennen, kap en draai sport, knie belastend werk en risico activiteiten waarbij op de knie vertrouwd moet kunnen worden de eerste drie maanden worden ontraden . </li></ul>
  35. 35. Opmerkingen <ul><li>De complete VKB Richtlijn van 98 pagina’s van de NOV kan digitaal aan u worden aangeleverd, mail naar secretariaat orthopedie of [email_address] . Dit geldt ook voor de Power Point praatje. </li></ul><ul><li>Patiënten hebben geen verwijzing meer nodig van de HA, ze heten dan zelf-verwijzers. Patiënten kunnen ook door de Fysiotherapeuten verwezen worden. </li></ul><ul><li>U bent welkom om een VKB reconstructie bij ons mee te maken. Neem in dat geval contact op met de desbetreffende functionaris van de OK. </li></ul><ul><li>Dank voor uw aandacht. </li></ul>

×