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Neumonia intrahospitalaria 2013
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Neumonia intrahospitalaria 2013

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  • 1. YURI LIBERATO SALINASRESIDENTE DE NEUMOLOGIA HRDT
  • 2. DEFINICIONES
  • 3.  Neumonía Intrahospitalaria: condición inflamatoria del parénquima pulmonar causado por agentes infecciosos que no están presentes o se están incubando al momento del ingreso en el hospital, es decir, condiciones que se desarrollan más de 48 horas después de la admisión. AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospital- acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.
  • 4.  Neumonía intrahospitalaria: Se define como la neumonía que se produce 48 horas o más después de la admisión, que no estaba incubando en el momento de la admisión.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp388–416, 2005 .
  • 5.  Neumonía asociada a ventilación mecánica: Aquella neumonía que aparece 48 – 72 horas después de la intubación orotraqueal.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp388–416, 2005 .
  • 6. Neumonía asociada a centros de cuidados médicos:  Ingresados en un hospital por más de 2 días en los 90 días anteriores  Hospitales de enfermos crónicos o asilos  Receptores de medicación intravenosa, quimioterapia o cuidados de heridas en los 30 días anteriores  Atendidos en una clínica de hemodiálisisGuidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp388–416, 2005 .
  • 7. EPIDEMIOLOGIA Representa una de las infecciones nosocomiales más comunes, con importantes impacto en la morbilidad y la mortalidad del paciente. La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios. De 6 a 20 veces más frecuente en los paciente que reciben VM.
  • 8. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp388–416, 2005 .
  • 9.  La colonización de la orofaringe por gérmenes nosocomiales se produce hasta en un 60-75% de los pacientes críticos, aumentando conforme se prolonga la estancia hospitalaria.
  • 10.  Los pacientes intubados tienen un riesgo relativo entre 6 y 21 veces de desarrollar neumonía a lo largo de su ingreso.
  • 11.  Esteriesgo aumenta de forma progresiva según:  aumenta la estancia hospitalaria: ○ aumentando un 3% diario los primeros 5 días de ventilación ○ del 2% diario en los días 5 al 10 ○ y un 1% diario a partir del 10º día de ventilación.
  • 12. AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia andventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.
  • 13.  Mortalidad más elevada:  bacteriemias por Ps. aeruginosa o Acinetobacter sp  ingresados en UCI médicas y  aquellos con antibioterapia inicial no eficaz.
  • 14.  Subgrupos de NIH: a. Temprana: cuando aparece en los primeros 4 días de la admisión del paciente, con mejor pronóstico. b. Tardía: cuando ocurre a partir del 5to día después de su ingreso hospitalario, y generalmente ocasionado por patógenos multidrogo-resistente, asociándose a un alto riesgo de morbi-mortalidad.
  • 15. Factores de riesgo: Enfermedades concomitantes Estado inmunitario Estado nutricional Enfermedad severa y compromiso hemodinámica Aspiración de secreciones oro faríngea Decúbito supino
  • 16. PATOGENESIS Desequilibrio entre los mecanismos de defensa del huésped y la capacidad de las bacterias de colonizar e invadir el parénquima pulmonar.
  • 17.  Producidas por la aspiración de microorganismos de la orofaringe, que en pacientes hospitalizados suelen ser fundamentalmente bacilos gram negativos a partir del 5º día del ingreso. Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903
  • 18.  Otros mecanismos patogénicos:  inhalación de aerosoles contaminados  inoculación directa  diseminación hematógena  translocación bacteriana a través de la pared del tubo digestivo Suelen ser excepcionales,
  • 19. Diagnóstico Nohay un gold standard para el diagnóstico.
  • 20.  Cambios en los signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, etc.) Cambios en la oxigenación (cociente PaO2/FiO2) Crepitantes Aspecto y cantidad de las secreciones respiratorias.
  • 21.  Laradiografía de tórax no es sensible y mucho menos específica.
  • 22. Centers for Disease Control andPrevention criteria for nosocomialpneumonia (adult)RadiologíaDos o más series Rx torax (*) con al menos unode los siguientes: Infiltrado nuevo o progresivo y persistente Consolidación CavitaciónSignos, síntomas/ laboratorioAl menos uno de los siguientes:Fiebre (> 38 º C) sin otra causa reconocidaLeucopenia (<4000) o leucocitosis (> 12.000)Para los adultos de 70 años o más, los cambiosde estado mental sin otra causa reconocida.
  • 23. Centers for Disease Control andPrevention criteria for nosocomialpneumonia (adult)Y por lo menos dos de los siguientes:- Nueva aparición de esputo purulento, ocambio en las características del esputo, oincremento de las secreciones de víasrespiratorias, o aumento de las necesidadesde aspiración- Nueva aparición o empeoramiento de la tos odisnea, o taquicardia- Estertores bronquiales- Empeoramiento del intercambio gaseoso(PaO2/FIO2 <240), el aumento de necesidad
  • 24. La escala CPIS se mantiene estable en aquellos pacientes conpeor pronóstico, y mejora a las 72 horas del inicio deantibioterapia en aquellos pacientes con curso favorable.sensibilidad y especificidad de 93 y del 100%, respectivamentePugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew RD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumo nia by bacteriologic analysis ofbronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121-9
  • 25.  La información inicial debe ser utilizada para comenzar el tratamiento. Debe reevaluarse al paciente cada 48- 72 horas, tanto desde el punto de vista del empleo del CPIS como de los resultados de las muestras microbiológicas.
  • 26.  En aquellos pacientes con un CPIS ≤ 6 a los 3 días, con cultivos negativos y sin cambios en el antibiótico prescrito en las 72 horas previas, puede suspenderse la antibioterapia sin influencia sobre la mortalidad o el pronóstico.
  • 27. TRATAMIENTO  El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible, ya que el retraso en el mismo se asocia a un peor pronóstico.  El tratamiento suele ser empírico inicialmente, y modificado según los resultados de las pruebas microbiológicas solicitadas.  Ajustar el tratamiento en base a los resultados de la microbiología a las 72 horas de inicio del mismo. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262-8. Bouza E, Pintado V, Rivera S et al.; on behalf of the SpanishPneumococcal Infection Study Network (G03/103). Nosocomial bloodstream infections caused by Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 919-24
  • 28.  Se ha demostrado que el empleo de cursos cortos de antibioterapia (8 días) aumenta el tiempo libre de antibióticos sin que aumente la mortalidad a 28 días o la recurrencia de la infección. Chastre J. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator- associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588-98
  • 29. PREVENCION Modificación del riesgo del paciente quirúrgico Disminución de riesgos de aspiración (SNG, DD) Descontaminación de tracto digestivo (Higiene oral, IBP,) Tubo endotraqueal, Ventilador Sedación y destete Higiene pulmonar
  • 30.  Gracias