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Ventilação Mecânica 2013: Princípios Básicos
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Ventilação Mecânica 2013: Princípios Básicos

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Apresentação sobre as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013, parte inicial

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    Ventilação Mecânica 2013: Princípios Básicos Ventilação Mecânica 2013: Princípios Básicos Presentation Transcript

    • Ventilação Mecânica Princípios Básicos Yuri Moreira Assis Especialista em Medicina Intensiva AMIB
    • 2013
    • Diretrizes Brasileiras 2014 Documento elaborado com a finalidade de reunir recomendações sobre ventilação mecânica invasiva e não invasiva na população adulta, classificadas baseado na metodologia GRADE, divulgado na Revista Brasileira de Terapia Intensiva (RBTI), no Jornal Brasileiro de Pneumologia e numa versão de Manual distribuído nas Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos pacientes.
    • Indicações de VM Na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada para:  Melhora das trocas gasosas  Redução do trabalho respiratório Pode ser utilizada de forma não-invasiva (máscara facial) ou invasiva (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia)
    • Indicações de VM Quando iniciar ventilação não invasiva (VNI):  Incapacidade de ventilar espontaneamente definida por: o Volume minuto < 4 lpm o PaCO2 > 50 mmHg o pH < 7,25  Iniciar VNI para manter ventilação adequada, impedir a progressão da fadiga e/ou parada respiratória
    • ContraindicaçõesáVNI
    • Descontinuar a VNI A VNI deve ser monitorada por profissional capacitado por 0,5 a 2 horas. Critérios de sucesso:  da frequência respiratória  do volume corrente  Melhora do nível de consciência  do uso de musculatura acessória  da PaO2 e/ou SpO2, da PaCO2  Ausência de distensão abdominal significativa
    • Descontinuar a VNI Na ausência de sucesso:  Proceder a intubação traqueal e iniciar a Ventilação Invasiva (VMI)  Expectativa de sucesso na VNI: o Em hipercarpínicos = 75% o Em Hipoxêmicos = 50%
    • Indicações especiais  Asma: sugere-se VNI conjunta com a terapia medicamentosa para redução da obstrução na agudização  DPOC: VNI no DPOC agudizado para reduzir a necessidade de intubação, tempo de internação e mortalidade  Edema agudo cardiogênico: VNI para reduzir intubação e redução de mortalidade  SDRA: sugere-se VNI na SDRA leve, observando-se os critérios de sucesso em 2 horas. Não usar na sara moderada ou grave
    • Indicações especiais  Pneumonia comunitária (PAC) grave: sugere-se principalmente nos portadores de DPOC, observando os critérios de sucesso em 2 horas  Pós-extubação: o Ação facilitadora: tempo de VMI, mortalidade, taxas de pneumonia associada a VM (PAV) e tempo de internação o Ação profilática: imediatamente após a extubação nos pacientes de risco para evitar IRpA e reintubação o NÃO UTILIZAR VNI APÓS INSTALAÇÃO DA IRPA (ação terapêutica)
    • Indicações especiais
    • Indicações especiais  Pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e torácica eletiva – melhora da troca gasosa, redução de atelectasia e trabalho ventilatório, de IOT e possivelmente da mortalidade o Sugere-se que o uso em cirurgia esofágica pode ser feito, desde que mantenha-se pressões inspiratórias baixas, a saber EPAP < 8 e IPAP < 15 cmH2O  Broncoscopia: sugere-se usar antes, durante e após broncoscopia, para redução de risco em pacientes com hipoxemia grave refratária, IRpA pós-operatória ou DPOC grave
    • InterfaceparaVNI
    • InterfaceparaVNI
    • Intubação traqueal  Laringoscopia direta para visualizar a laringe ainda é o método mais rápido e confiável para inserção do TOT  Após 3 falhas por profissional habilitado e experiente considerar via aérea difícil  Intubação eletiva: laringoscopia direta, preparo adequado do paciente para laringoscopia ótima, preferência para o laringoscopia de lâmina curva (sugestões)  Intubação de emergência: sequência rápida de intubação para minimizar aspiração (opióides, hipnóticos e bloqueadores neuromusculares). Manobra de Sellick pode ser usada (sugestões)
    • Intubaçãoendotraqueal
    • Sequênciarápida deintubação Preparação do equipamento e materiais Monitorização e pré-oxigenação Analgesia – Fentanil Sedação – midazolan, ketamina, etomidato, propofol Expansão volêmica com cristalóide 500 ml Paralisia com bloqueador neuromuscular –rocurônio ou succinilcolina (fasciculações) Checar posição do TOT, adequação da VMI, monitorização e sedação se necessário
    • Tempo para traqueostomia  TRM e TCE: sugere-se traqueostomia precoce – até 7 dias  Trauma sem lesão do SNC: sugere-se traqueostomia precoce se houver estimativa de suporte prolongado  Causas clínicas: 14 dias – traqueostomia não reduz tempo de internação, mortalidade ou necessidade de sedação  Técnica para traqueostomia: percutânea ou convencional, a depender de recursos disponíveis e expertise da equipe  Complicações: sangramento, enfisema subcutâneo, pneumotórax e mortalidade – taxas iguais com ambas as técnicas
    • Regulagem inicial do ventilador  Parâmetros ajustáveis: o Fração inspirada de O2 – FiO2 o Volume corrente – VC o Modo – assisto-controlado, controlado, volume, pressão o Frequência respiratória – FR, e relação I:E o Tipo de disparo – tempo, fluxo, estimulo neural o Sensibilidade o Pressão positiva ao final da expiração – PEEP o Alarmes do aparelho o Fluxo
    • Recomendaçõespara ajustedoventilador Modo assisto-controlado, ciclado a volume (VCV) ou tempo (PCV) Iniciar com PEEP 3 a 5 cmH2O, ajustar conforme a patologia FiO2: suficiente para SpO2 entre 93 e 97%
    • Regulagem inicial do ventilador Outras recomendações: o Ajustar disparo: a tempo (controlado pelo ventilador), a pressão ou fluxo (controlados pelo paciente) ou estímulo neural (NAVA) o Aquecedores/umidificadores passivos. Apenas em pacientes com secreção espessa usar umidificação/aquecimento ativo, para evitar obstrução do TOT o Ajustar alarmes de forma individualizada, considerando o quadro clínico. Regular back-up de apneia se disponíveis o Iniciar com os parâmetros já citados, e avaliar curvas e alarmes, checar se os valores estão dentro do previsto o Coletar nova gasometria após 30 minutos e checar se as metas foram atingidas e reajustar os parâmetros se necessário
    • Regulagem inicial do ventilador Outras recomendações: o Avaliar repercussões hemodinâmicas da VMI – hipovolemia, auto- PEEP, pneumotórax o Iniciar o modo assistido o mais cedo possível para evitar disfunção diafragmática e manter o nível de trabalho muscular o maior possível o Em caso de alta demanda de fluxo inspiratório, utilizar opióides para reduzir o drive e aumentar o conforto o Sugere-se em pacientes com alto risco (idosos, uso de corticóides ou BNM, hipotireoidismo) enfatizar a avaliação da musculatura respiratória o Evitar a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador que ocorre geralmente após 18 horas de ventilação
    • Modos ventilatórios convencionais VCV – assisto controlado limitado a volume o Mantém Volume minuto mais estável o Pressões de pico e platô variáveis e dependentes da mecânica pulmonar do paciente o Pode ser disparado a tempo, pressão e fluxo e limita-se ao volume pré-determinado o Demanda monitorização das pressões e regulagem dos alarmes o Permite o cálculo das pressões (Ppico, Pplat, complacência pulmonar (Cdyn e Cstat) e resistência das vias aéreas (Raw) Sugere-se uso de VCV quando se almeja manter o VM mais controlado
    • Modos ventilatórios convencionais PCV – assisto controlado limitado a pressão o Permite melhor controle das pressões (Ppico) o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória o Ciclado a tempo, fixado em segundos, fluxo livre e desacelerado o VC variável, depende do delta de pressão / pressão diferencial (Pd) e da mecânica ventilatória o Monitorizar volume expirado e regular alarme de volume minuto o Pode-se modificar o fluxo inspiratório (rampa) para ajustar melhor VC. Cuidado com overshoot (pico de fluxo excessivo) Sugere-se uso de PCV quando há comprometimento da mecânica ventilatória
    • Modos ventilatórios convencionais PSV – ventilação a pressão de suporte o Modo assistido ou espontâneo o Disparado exclusivamente pelo paciente – pressão ou fluxo o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória, ciclado quando o fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratório. Este critério de ciclagem (% do fluxo) pode ser modificado para reduzir o tempo inspiratório o O rise time (rampa) também pode ser ajustado para reduzir o Tins e aumento do VC Sugere-se ser iniciada o mais precocemente possível, para manter autonomia ventilatória
    • Modos ventilatórios convencionais Outras recomendações o O uso de ventiladores ciclados a pressão pode ser feito quando não houver outros disponíveis. Pode ser disparado a pressão ou tempo, com fluxo fixo, com VC não conhecido. Recomenda-se nesse caso o uso de ventilômetro de Wright para avaliar VC. Avaliar com gasometria após 20 min para checar PCO2 o SIMV – modo sincronizado intermitente mandatório. Associado a maior tempo de ventilação mecânica. A recomendação forte é NÃO USAR SIMV
    • Assincronias Buscar e corrigir Assincronias ativamente Assincronias de disparo: o Disparo ineficaz: esforço do paciente é insuficiente para iniciar o disparo – ajuste inadequado da sensibilidade ou fraqueza excessiva, depressão do drive, auto-PEEP, Tins prolongado • Ajustar a sensibilidade ao mais sensível possível, mas evitar auto-disparo. Mudar o disparo para fluxo • Sugere-se: em vigência de auto-PEEP – ajustar PEEP em 75-80% da PEEP medida • Pode-se ajustar o critério de ciclagem ou reduzir o níveis pressóricos ajustados
    • Assincronias Assincronias de disparo: o Duplo disparo: dois ciclos com o mesmo esforço do paciente – Tins do respirador menor que o Tins neural. Sugestões para resolução: • Em VCV: aumentar o fluxo inspiratório e ou VC respeitando-se os limites de segurança • Mudar para modo PCV ou PSV, nos quais o fluxo inspiratório conforme os esforços do paciente • Caso ocorra em PCV aumentar o Tins e/ou o valor da PC • Em PSV tentar aumentar o nível de pressão ou o critério de ciclagem
    • Assincronias Assincronias de disparo: o Auto-Disparo: o ventilador dispara sem o esforço do paciente, ou por ajuste excessivamente sensível do ventilador, vazamentos do sistema, presença de condensações no sistema ou grandes variações da pressão torácica Recomendações: • Corrigir os problemas no circuito e no ventilador • Reduzir progressivamente a sensibilidade até eliminar os auto disparos
    • Assincronias de disparo
    • Assincronias Assincronias de fluxo: o Fluxo inspiratório insuficiente: o fluxo é inferior a demanda, geralmente em modos onde o fluxo não pode ser aumentado pelo esforço do paciente – VCV. Pode ocorrer em modos pressóricos se os ajustes forem insuficientes para o paciente. Há desconforto, uso de musculatura acessória – fome de ar Recomendações: • Corrigir causas de aumento de demanda – febre, dor, ansiedade, acidose. Aumentar fluxo inspiratório em VCV • Mudar para PCV ou PSV que tem fluxo livre • Aumentar o rise time
    • Assincronias Assincronias de fluxo: o Fluxo inspiratório excessivo: em VCV, quando fluxo exagerado, ou em PCV ou PSV pelo ajuste de pressões elevadas ou rise time muito rápido. Em VCV, pico de pressão precoce na curva P x t. Em PCV ou PSV a pressão de vias aéreas ultrapassa o ajustado - overshoot Recomendações: • Em VCV reduzir o fluxo • Em modos pressóricos, reduzir o rise time até resolver o overshoot
    • Assincronias de fluxo Fluxo insuficiente
    • Assincronias Assincronias de ciclagem: o Ciclagem prematura: ventilador interrompe fluxo antes da necessidade do paciente, ou seja, Tins é menor que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustado a menos, ou em PSV por ajuste de baixo nível de Pins Recomendações: • Reduzir fluxo e ou VC, ou mudar modo para PCV ou PSV o Ciclagem tardia: ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja, Tins maior que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustados a mais, ou em PSV por desaceleração de fluxo na via aérea por alta resistência Recomendações: • Reduzir Tins ou VC, ou em PSV pode-se elevar o critério de ciclagem (de 25% para 40% por exemplo)
    • Assincronias de ciclagem
    • Modos avançados  Os modos avançados podem ser usados para minimizar as Assincronias. Sugere-se o seu uso desde que a equipe tenha experiência com o modo o PRVC (Pressure-Regulated Volume-Control): ciclado a tempo e limitado a pressão – adapta o tempo a cada ciclo até ajustar o VC determinado. Sugerido para manter VC quando há mudanças da mecânica ventilatória o APRV (Airway Pressure-Release Ventilation): espontâneo, limitado a pressão e ciclado a tempo, onde se determina PEEP alta e PEEP baixa, pode-se associar PSV, e permite manter alvéolos pressurizados em ventilação espontânea. Sugere-se em pacientes em VM espontânea onde há necessidade de manter recrutamento – SDRA leve ou moderada o PAV (Ventilação Assistida Proporcional): modo espontâneo que se ajusta ao esforço do paciente. Sugere-se no paciente em PSV com muita assincronia
    • Modos avançados o ATC (Automatic Tube Compensation): compensa o trabalho imposto pela via aérea artificial. Sugere-se associar à PSV em tubos muito finos o NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): capta atividade elétrica do diafragma e utiliza como critério para iniciar o disparo do ventilador. Demanda um sensor posicionado no esôfago. Melhora da assincronia em PSV. Sugere-se como alternativa ao PSV em assincronia significativa o ASV (Adaptive-Support Ventilation): ajusta ciclos espontâneos e controlados conforme um algoritmo, para chegar ao VM determinado pelo cuidador, com as menores pressões possíveis. Utilizar capnografia e oximetria para ajustar PEEP e FIO2 por pré-definição. Sugere-se em situações onde queira-se manter VM e ventilação protetora com drive instável, com muita assincronia ou desconforto
    • Monitorando a ventilação mecânica  Mecânica ventilatória a beira leito: o Monitorizar a mecânica rotineiramente em todos os pacientes sob VMI o Parâmetros: • Volume corrente expirado (VC) • Pressão de pico (Ppico) e pressão de platô (Pplat) • PEEP e auto-PEEP • Sugere-se medir resistência de via aérea (Raw), complacência estática (Cstat) e monitorar curvas de fluxo, pressão e tempo por volume em casos selecionados o Medir Pplat sem esforço muscular e pausa de 2 a 3 segundos
    • Monitorandoa ventilaçãomecânica
    • Monitorando a ventilação mecânica  Monitorização da troca gasosa: o Gasometria arterial: coletar gasometria arterial de pacientes em IrPA o mais rápido possível antes de iniciar a VMI para estabelecer raciocínio clínico. Repetir após 20 minutos de VMI para reajustar os parâmetros e diariamente enquanto durar a fase aguda, e a cada mudança no quadro clínico do paciente o Registrar no momento da coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em capnografia), se em posição prona, se recrutamento alveolar e modo ventilatório. Interpretar a gasometria arterial a luz dos dados e do quadro clínico. A gasometria demonstra um momento na evolução do paciente o Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementação de O2, VMI, VNI e IRPA o Capnografia: usar em pacientes neurológicos sob VMI, para confirmação de posição de TOT e em todas as situações de retenção de CO2
    • Monitorando a ventilação mecânica  Monitorização regional: o Tomografia de bioimpedância elétrica – TIE: utiliza a passagem de corrente elétrica pelo tórax para avaliar áreas mais ventiladas e recentemente a perfusão torácica. Sugere-se seu uso principalmente para avaliar recrutamento e colapso pulmonar e distribuição aérea regional o Tomografia computadorizada: utilizar para diagnóstico em IRPA não evidente, e angio-tomografia para diagnóstico da embolia pulmonar. Sugere-se utilizar, se disponível, para titulação da PEEP decremental o Ecografia torácica: se disponível, treinamento de equipe para detecção de pneumotórax, derrames pleurais e auxiliar no processo terapêutico. Sugere-se o uso para estimar aeração alveolar em PAV, avaliação do edema pulmonar, atelectasias e estimar recrutamento por PEEP
    • Tomografiadeimpedância elétrica
    • Ecografiatorácica
    • "Se o vosso médico não acha bom que durmais, que useis vinho ou tal carne, não vos preocupeis: encontrar-vos-ei outro que não será da opinião dele.“ Michel de Montaigne, 1533 – 1592, ensaísta francês e apreciador de vinhos, carnes e sono... Obrigado!