Reposição volêmica em cirurgia de alto risco

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Discussão sobre reposição volêmica em pacientes cirúrgicos graves, com ênfase na estratégia baseada em metas

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  • 1. YURI MOREIRA ASSIS ESPECIALISTA EM MEDICINA INTENSIVA AMIB MÉDICO ROTINEIRO UTI HTLF E HOSPITAL SÃO DOMIINGOS REPOSIÇÃO VOLÊMICA EM CIRURGIA DE ALTO RISCO – ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
  • 2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Fonte: DATASUS - http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.htm
  • 3. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Fonte: DATASUS - http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.htm
  • 4. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS • 21 Unidades de Terapia Intensiva, 885 pacientes – Cirurgia de alto risco eletivas: 66,4% – Mortalidade na UTI: 15% – Complicações pós-operatórias: 38% 2008
  • 5. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS • DADOS UTI HTLF 2012: – Pacientes clínicos: 42% – Pacientes cirúrgicos eletivos: 48% – Pacientes cirúrgicos de urgência: 10% • 2013 – 1° trimestre: – 48,4% dos pacientes em POI eletivo – 25,7% em POI de cirurgia de urgência
  • 6. PACIENTES CIRÚRGICOS • Proporção vem aumentando progressivamente • Alto custo • Ocupam grande parte dos leitos de UTI • Demandam alta rotatividade • Incidência de complicações é proporcional ao tempo de internação
  • 7. TRAUMA CIRURGICO FISIOPATOLOGIA
  • 8. FASES DA RESPOSTA AO TRAUMA - Fase “Ebb” (redução)  2 a 3 dias de duração  Hipovolemia, hipotensão  Diminuição do fluxo sangüíneo  Aumento da RVS  Aumento das catecolaminas,glico e mineralocorticóides,  Diminuição da insulina  Aumento do Glucagon  Hiperglicemia - Fase “Flow” (fluxo)  Estado hiperdinâmico  Retenção fluídica  Aumento da permeabilidade vascular  Diminuição da RVS  Hipermetabolismo  Aumento das catecolaminas e glicocorticóides  Aumento da insulina  Hiperglicemia
  • 9. SIRS X CARS SIRS CARS IL-1, IL-6, TNF Ativação de macrófagos, linfócitos Th-1, NK, IL-10, IL-2 Linfócitos Th-2 Apoptose
  • 10. ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO • Status do paciente versus complexidade do procedimento • Risco cirúrgico cardiovascular e anestésico de cirurgias eletivas • Cirurgias cardíacas, vasculares de grande porte, oncológicas – pela própria complexidade já se enquadram no alto risco • Cirurgias de urgência – politraumatizados, paciente sépticos, grandes hemorragias – representam o grupo de maior risco
  • 11. REPOSIÇÃO VOLÊMICA • ESTRATÉGIA TRADICIONAL: – Na S.O. 20 ml/kg de peso seco na primeira hora, seguido por 6 ml/kg/h a cada hora subsequente – Ringer com lactato – No P.O.I. 20 a 30 ml/kg nas primeiras 24 horas – Solução fisiológica ou glicosada com acréscimo de eletrólitos – Observar diurese, pressão arterial, frequência cardíaca, perdas por sondas e drenos – reposição das perdas (WHO - Surgical Care at the Hopital, 2003)
  • 12. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • METODOLOGIA: 62 pacientes randomizados – Grupo intervenção: terapia guiada por metas precoces (GDT) para ÍNDICE DE ENTREGA DE OXIGÊNIO de 600 ml/min/m2 – CONTROLE POR LidCo e VARIAÇÃO DE PRESSÃO DE PULSO (Δpp) – Grupo controle: estratégia tradicional – Seguimento por 60 dias
  • 13. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • RESULTADOS: – O grupo GDT recebeu mais colóide – 1907 ± 878 ml X 1204 ± 898 ml (p < 0,0001) – Complicações: 27 pacientes (44%) no grupo GDT X 41 pacientes (68%) no grupo controle – Tempo de internação: mediana – 11 dias (GDT) X 14 dias (controle) – Mortalidade: sem diferença significativa (11,3% X 15% (p= 0,59) • CONCLUSÕES: – GDT intra e pós operatório foi associado com REDUÇÃO DE COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS E TEMPO DE INTERNAÇÃO
  • 14. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • RESULTADOS:
  • 15. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • Estudo prospectivo, randomizado e controlado, com 135 pacientes de alto risco submetidos a grande cirurgia abdominal • 2 grupos, ambos submetidos a otimização perioperatória ( PAM > 80 mmHg, diurese > 0.5 ml/kg/h, PVC 8 – 12 mmHg) • Grupo “protocolo”: manejados para manter extração de oxigênio (ErO2) < 27% - ErO2 = SaO2 – SvcO2/SaO2
  • 16. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • Intervenções: - Fluidos - Concentrado de hemácias - Dobutamina
  • 17. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • Resultados: - Redução de disfunção orgânica – pelo menos uma: 11,8 X 29,8% (p < 0,05) - Redução no tempo de 11, 3 ± 3,8 x 13,4 ± 6,1 dias, p < 0,05 - Não houve alteração da mortalidade
  • 18. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • METODOLOGIA: estudo cego randomizado, selecionou 62 pacientes (ASA I-III) submetidos a cirurgia abdominal de alto risco eletiva - GRUPO RESTRITIVO: pacientes receberam estratégia restritiva de fluidos nas primeiras 24 horas – 1,5 l - GRUPO CONTROLE: seguimento padrão – 2,5 l de fluídos em 24 horas - Desfecho primário – tempo de internação PO - Desfechos secundários – complicações pós-operatórias e tempo para normalização do trato GI
  • 19. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • RESULTADOS: após seguimento por 1 ano: – Estudo interrompido devido a grande número de violações do protocolo por piora do quadro clínico, sendo realizada análise interina – Tempo de internação: 12,3 grupo restritivo X 8,3 grupo controle (p = 0,049) – Complicações maiores: 12 em 30 (40%) X 5 em 32 (16%) no grupo controle - RI = 0,24 (IC95% = 0.03 A 0,46) – NNH (number needed to harm) = 4 • CONCLUSÕES: a estratégia restritiva de fluídos como efetuada neste estudo em pacientes submetidos a grande cirurgia abdominal parece ser prejudicial e ser acompanhada por aumento no risco de complicações maiores e prolongamento do tempo de internação
  • 20. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
  • 21. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA “In patients undergoing major surgery, GDT, by maintaining an adequate systemic oxygenation, can protect organs particularly at risk of perioperative hypoperfusion and is effective in reducing GI complications.” Em pacientes submetidos a grande cirurgia, o manejo por metas, por manter uma oxigenação sistêmica adequada, pode proteger órgãos particularmente em risco de hipoperfusão perioperatória e é efetivo em reduzir complicações gastrointestinais.
  • 22. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA “In high-risk patients undergoing major abdominal surgery, implementation of an intraoperative goal directed hemodynamic optimization protocol using the FloTrac/Vigileo device was associated with a reduced length of hospital stay and a lower incidence of complications compared to a standard management protocol.” Em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia abdominal de grande porte, a implementação de um protocolo de otimização hemodinâmica baseada em metas intra-operatório usando o sistema FloTrac/Vigileo foi associado com redução de tempo de hospitalização e incidência de complicações comparado a um protocolo de manejo padrão.
  • 23. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA Abril 2010, ahead of print A sobrevida a longo prazo após cirurgia de grande porte está relacionada a um número de fatores, incluindo idade e ausência de complicações perioperatórias. Terapia basada em metas de curto prazo no peroperatório pode melhorar os desfechos de longo prazo em parte devido a sua habilidade de reduzir o número de complicações perioperatórias. “Long-term survival after major surgery is related to a number of factors, including patient age and avoidance of perioperative complications. Short-term goal- directed therapy in the perioperative period may improve long-term outcomes, in part due to its ability to reduce the number of perioperative complications.”
  • 24. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA “CONCLUSION: Perioperative outcomes favored a GD therapy rather than liberal fluid therapy without hemodynamic goals. Whether GD therapy is superior to a restrictive fluid strategy remain’s uncertain. (Anesth Analg 2012;114:640–51). Desfechos perioperatórios favorecem uma terapia baseada em metas mais do que terapia hídrica liberal sem metas hemodinâmicas. Ser a terapia baseada em metas superior a estratégia hídrica restritiva ainda permanece incerto.
  • 25. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA Figura 2: A influência dos regimes liberal versus restritivo no risco de (A) pneumonia e (B) edema pulmonar. Figura 3: A influência da estratégia restritiva versus liberal em (A) tempo para primeiro movimento do intestino (dias) e (B) tempo da passagem do primeiro flato.
  • 26. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA Figura 4: Efeito de (A) estratégia restritiva versus liberal e (B) estratégia GDT em tempo de internação (dias).
  • 27. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA Figura 5: O efeito de (A) estratégia restritiva e (B) estratégia GDT na mortalidade.
  • 28. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA - Metanálise com 32 trabalhos, 2.808 pacientes. Cinco foram excluídos por dados incompletos sobre complicações. Os pacientes foram divididos em 3 grupos pelo risco de óbito: alto risco (> 20%), risco intermediário (5 a 20%) e baixo risco (<5%) - Conclusões: • A redução de mortalidade é confinada apenas ao subgrupo de extremo alto risco • A redução de complicações foi vista em todos os grupos GDT
  • 29. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA Figura 2: Efeito da estratégia baseada em metas (GDT) no grupo protocolo versus grupo controle, na taxa de mortalidade, agrupada pelo risco de óbito do grupo controle.
  • 30. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA Figura 3: Efeito da estratégia baseada em metas (GDT) no grupo protocolo versus grupo controle, no número de complicações pós operatórias, agrupados pelo risco de óbito do grupo controle.
  • 31. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA “For patients at a higher risk of complications and death, the maximization of DO2 is associated with better outcomes. In the ICU, additional therapy titrated to increase ScvO2 or the venous-to-arterial carbon dioxide difference and to decrease serum lactate concentrations may be necessary to restore adequate systemic oxygenation.” Para pacientes com um risco maior de complicações e morte, a maximização do DO2 é associada com melhores desfechos. Na UTI, terapia adicional titulada para aumentar a SVcO2 ou a diferença veno- arterial de dióxido de carbono e a redução da concentração do lactato sérico pode ser necessária para restaurar a adequada oxigenação sistêmica.
  • 32. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
  • 33. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
  • 34. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • REVISÃO 2006 – Redução da SvcO2 foi considerada fator independente de pior prognóstico – A medida da SvcO2 é considerada método eficaz e pouco invasivo – A SvO2 TEM BOA CORRELAÇÃO COM SvcO2
  • 35. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA “Key messages: • HES parece causar dano e deve ser evitado na população em choque séptico e em pacientes de alto risco para injúria renal. • O tempo para administração de fluidos é tão importante (se não mais) do que a quantidade dada. • Terapia baseada em metas desenhada para otimizar tanto a fração de ejeção quanto a pré-carga está bem estabelecida no grupo de pacientes de alto risco e deve ser considerado para pacientes críticos. • Novas modalidades para o acesso dos índices hemodinâmicos oferecem opções não invasivas para guiar a terapia de fluidos e acompanhar a resposta hemodinâmica a administração de volume.
  • 36. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • Revisão sistemática com 78 estudos randomizados controlados, incluindo comparações entre albumina ou fração proteica do plasma (24), hidroxetilamido (25), gelatina (11), dextrans (9) e dextrans em solução cristalóide hipertônica (9) versus salina, com um total de 22.392 pacientes CONCLUSÃO DOS AUTORES: “There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in clinical practice can be justified.”
  • 37. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA - CONTROVÉRSIAS  Estudos com baixo número de casos, centros únicos.  O trabalho de PEARSE foi contestado por trabalho de grande porte do grupo do St. George´s Hospital e por SHANDHAN et al, que concluiu não haver beneficio no sistema GDT, por metas hemodinâmicas, com CAP  Dificuldades com pareamento de pacientes devido a grande variação de grau de gravidade, tipos de procedimentos e condução no pré e perioperatório, inviabilizando estudos multicêntricos com poder estatístico suficiente
  • 38. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA - CONTROVÉRSIAS • Não há relação entre prescrição de fluídos e eletrólitos e peso pré-operatório, níveis séricos de eletrólitos ou balanço hídrico • Pacientes acabam desenvolvendo complicações – sobrecarga hídrica, arritmias, distúrbios hidroeletrolíticos devido a prescrições inadequadas de fluidos e eletrólitos – em torno de 17%
  • 39. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA CONCLUSÕES: • Pacientes em POI representam grande parte das internações em UTI, com tendência de crescimento • Pacientes nem sempre chegam na UTI em condições ideais • A condução do POI muitas vezes é feita de forma empírica • Há fortes evidências que suportam modificações neste manejo
  • 40. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA CONCLUSÕES: • A estratégia GDT ainda necessita de maior validação, porém já há evidências de redução de complicações e tempo de internação • A redução de mortalidade parece estar associada a maior risco cirúrgico • A implantação da estratégia GDT é factível, mesmo em menores níveis de complexidade • A elaboração de protocolos bem definidos está associada a melhoria dos desfechos
  • 41. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA CONCLUSÕES: • O método ideal para monitorização não está estabelecido. A literatura atual ainda estuda CAP, métodos minimamente invasivos e métodos perfusionais • O importante é estratificar riscos, e baseado nisso utilizar algum método para monitorizar • Firma-se cada vez mais o conceito de individualização da terapêutica
  • 42. FLUXOGRAMA UTILIZADO NA UTI DO HTLF GASOMETRIA OK? LACTATO OK? SvcO2 OK? DIURESE OK? Δ pCO2 OK? SIM NÃO MANUTENÇÃO: SF0,9% 20 a 30 ml/kg em 24 h EXPANSÃO: RINGER LACTATO 20 ml/kg em 1 hora. EVITAR AMIDO – RISCO AUMENTADO DE IRnA NOVA GASOMETRIA A-V E LACTATO ACIDOSE PERSISTENTE HIPERLACTATEMIA SvcO2 < 70% DIURESE < 0,5 ml/kg/h EXPANSÃO: DESAFIO HÍDRICO – OBSERVAR INFLEXÃO DA PVC INFLEXÃO DA PVC (+) PERSISTE ACIDOSE, HIPERLACTATEMIA, DIURESE < 0,5 ml/kg/h OU SvcO2 < 65% INICIAR DOBUTAMINA HIPOTENSÃO EM QUALQUER MOMENTO: INICIAR NORADRENALINA METAS ATINGIDAS: GASO. A-V E LACTATO 6/6h ADMISSÃO EM POI: • Rotina de admissão: HC, GASOMETRIA A-V, LACTATO, IONS, Ur, Cr, TAP, TTPA, BI, ALT, AST • Monitorizar diurese • Acesso venoso central se não houver + Monitorizar PVC
  • 43. OBRIGADOObrigado! Associe-se a AMIB – a associação a SOTIMA é automática. Informações no Blog da SOTIMA – sotima.blogspot.com e na nossa página do facebook – Sotima – Sociedade de Terapia Intensiva do Maranhão.