Hemorragia digestiva ALTA

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Hemorragia digestiva ALTA

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Carrera de Medicina UNR Dr. Diego Murature MAAC Jefe Sección Cirugía Endoscópica HEEP
  2. 2. Objetivos • Que aprendan las distintas armas para diagnóstico y tratamiento de las hemorragias. • Que comprendan que el manejo es multidisciplinario, que va a depender de cada paciente individual y del lugar donde se encuentren.
  3. 3. INTRODUCCIONINTRODUCCION  Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) aquellaSe define como hemorragia digestiva alta (HDA) aquella que se origina en una lesión situada por encima del ánguloque se origina en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz.de Treitz.  Manifestación clínica:Manifestación clínica:  Hematemesis de sangre fresca o en “borra de café”Hematemesis de sangre fresca o en “borra de café”  MelenaMelena  HematoqueziaHematoquezia  Ulcera duodenalUlcera duodenal  Várices esofágicas o gástricasVárices esofágicas o gástricas  Malformaciones vascularesMalformaciones vasculares
  4. 4. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALEVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL  AnamnesisAnamnesis  Confirmar hemorragia y evaluar actividadConfirmar hemorragia y evaluar actividad  Evaluación hemodinámicaEvaluación hemodinámica  Forma clínica de presentación de la hemorragiaForma clínica de presentación de la hemorragia  Hábitos del pacienteHábitos del paciente  Examen FísicoExamen Físico  Tacto rectalTacto rectal  Colocación de sonda naso gástricaColocación de sonda naso gástrica  Consumo de alcoholConsumo de alcohol  Toma de AINEs o aspirinaToma de AINEs o aspirina  Historia de enf. Ulcerosa o dispepsiaHistoria de enf. Ulcerosa o dispepsia  Historia de hepatopatía crónicaHistoria de hepatopatía crónica Coagulopatía-AnticoagulaciónCoagulopatía-Anticoagulación  Palidez - Estigmas de hepatopatía crónicaPalidez - Estigmas de hepatopatía crónica  Evaluar débitoEvaluar débito  Confirma la presencia de sangreConfirma la presencia de sangre  Valora la actividad del sangradoValora la actividad del sangrado  Evacuar contenido gástrico facilitando la endoscopíaEvacuar contenido gástrico facilitando la endoscopía  Hemorragia leveHemorragia leve: PA sistólica > 100 mmHg y FC < 100 lat/min: PA sistólica > 100 mmHg y FC < 100 lat/min  Hemorragia graveHemorragia grave: PA sistólica < 100 mmHg y/o FC > 100 lat/min: PA sistólica < 100 mmHg y/o FC > 100 lat/min Tilt TestTilt Test
  5. 5. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALEVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL  Actuaciones inicialesActuaciones iniciales  1 o 2 vías periféricas (calibre grueso)1 o 2 vías periféricas (calibre grueso)  Laboratorio: Hcto, Hb, plaquetas, Ur, Cr, TP, KPTT, Na, K.Laboratorio: Hcto, Hb, plaquetas, Ur, Cr, TP, KPTT, Na, K.  Grupo y factor sanguíneoGrupo y factor sanguíneo  Reposición de la volemiaReposición de la volemia  Sonda naso gástricaSonda naso gástrica  Hemorragia graveHemorragia grave: ingreso a UTI, oxigenoterapia, sonda vesical, intubación: ingreso a UTI, oxigenoterapia, sonda vesical, intubación endotraqueal? (Shock hipovolémico)endotraqueal? (Shock hipovolémico)  Valorar transfusión de concentrados de hematíes con:Valorar transfusión de concentrados de hematíes con: - Hcto: < 25% o Hb < 8 gr/dl- Hcto: < 25% o Hb < 8 gr/dl - Transfusión de plasma fresco en casos de poli transfusión- Transfusión de plasma fresco en casos de poli transfusión
  6. 6. Caso 1 • Paciente de 28 años consulta por melena de 2 días de evolución. • Antecedente de fractura de tibia y peroné hace un mes en un accidente, por lo cual ingirió abundante cantidad de AINES. • FC: 70 PA:120/80 • Que hago? • Cuando? • EDA: Gastritis erosiva antro corporal. • TTO: Eliminar AINES, dieta y Omeprazol. Alta.
  7. 7. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posibleLa endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible  VentajasVentajas::  Detectar pacientes con lesiones de bajo riesgo (alta precoz)Detectar pacientes con lesiones de bajo riesgo (alta precoz)  Pacientes con lesión de alto riesgo, tratamiento endoscópicoPacientes con lesión de alto riesgo, tratamiento endoscópico ((↓↓ resangrado, la cirugía y la mortalidadresangrado, la cirugía y la mortalidad))  Disminuye costos en la asistenciaDisminuye costos en la asistencia  ContraindicacionesContraindicaciones::  Paciente que no cooperaPaciente que no coopera  Sospecha de perforaciónSospecha de perforación  Paciente con coagulopatía severaPaciente con coagulopatía severa  Falta de consentimiento escritoFalta de consentimiento escrito
  8. 8. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Clasificación endoscópica de las úlceras (Forrest)Clasificación endoscópica de las úlceras (Forrest) SangradoSangrado activoactivo SangradoSangrado recientereciente AusenciaAusencia de signos dede signos de sangradosangrado I a : sangrado en chorroI a : sangrado en chorro I b : sangrado en babeoI b : sangrado en babeo II a : vaso visibleII a : vaso visible II b : coagulo adheridoII b : coagulo adherido II c : hematinaII c : hematina III : base de fibrinaIII : base de fibrina Probabilidad deProbabilidad de ResangradoResangrado 55 %55 % 43 %43 % 22 %22 % 7 %7 % 2 %2 %  Las de mayor riesgo de resangrado deben internarse en UTILas de mayor riesgo de resangrado deben internarse en UTI
  9. 9. FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS Cálculo del índice pronóstico de RockallCálculo del índice pronóstico de Rockall ((Clasificación en grupos de riesgoClasificación en grupos de riesgo)) VariableVariable PuntuaciónPuntuación Edad (años)Edad (años) - < 60- < 60 - 60 – 79- 60 – 79 - > 80- > 80 Estado circulatorioEstado circulatorio - Sin shock (PA > 100 mmHg / FC < 100 lat/min)- Sin shock (PA > 100 mmHg / FC < 100 lat/min) - Taquicardia (PA > 100 mmHg / FC > 100 lat/min)- Taquicardia (PA > 100 mmHg / FC > 100 lat/min) - Hipotensión (PA < 100 mmHg)- Hipotensión (PA < 100 mmHg) Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas - Ninguna enfermedad- Ninguna enfermedad - Cardiopatía isquémica o ICC- Cardiopatía isquémica o ICC - IRC, cirrosis, neoplasia, EPOC- IRC, cirrosis, neoplasia, EPOC Diagnóstico endoscópicoDiagnóstico endoscópico - Mallory Weiss-Sin Lesión- Mallory Weiss-Sin Lesión - Todos los otros diagnósticos- Todos los otros diagnósticos - Neoplasia esofagogastroduodenal- Neoplasia esofagogastroduodenal Signos de hemorragia recienteSignos de hemorragia reciente - Sin estigma – hematina- Sin estigma – hematina - Sangre fresca enestómago-hemorragia activa- Sangre fresca enestómago-hemorragia activa vaso visibble sin sangrado, coagulo adheridovaso visibble sin sangrado, coagulo adherido 00 11 22 00 11 22 00 22 33 00 11 22 00 22 Riesgo bajoRiesgo bajo ≤≤ 22 Riesgo intermedio 3 – 4Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo altoRiesgo alto ≥≥ 55
  10. 10. Caso 2 • Paciente de 45 años que consulta por hematoquezia de 6 horas de evolución. • Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 110 PA: 95/50 mmHg. Abdomen B-D-I. Resto s/p. • Antecedente de ulcera duodenal hace dos años. • Que hago? • Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor, laboratorio, • EDA o Colono? • Interrogo bien al paciente y familia: epigastralgia desde hace 2-3 meses. • Que hago? • SNG y/o EDA
  11. 11. Caso 2 • EDA: Ulcera duodenal Forrest Ib. Tratamiento endoscópico. • TTO: Omeprazol altas dosis, dieta, internación, erradicar HP. • Second Look? • No. Solo en casos particulares. • Nuevo sangrado a las 24 horas. • Que hago? • Segunda EDA: Éxito en el 70 % de los casos. • Tratamiento medico y alta. • 30 % resangra, cirugía.
  12. 12. FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS  Mortalidad de la HDA es del 10%Mortalidad de la HDA es del 10%  Resangrado se observa en el 20%, asociado a factores de riesgoResangrado se observa en el 20%, asociado a factores de riesgo FACTORES PRONOSTICO DE MALA EVOLUCIONFACTORES PRONOSTICO DE MALA EVOLUCION CLINICOSCLINICOS ENDOSCOPICOSENDOSCOPICOS  Edad > 60 añosEdad > 60 años  Presencia de enfermedades asociadas:Presencia de enfermedades asociadas: Insf. Cardiaca, EPOC, IRC, Cirrosis hepática,Insf. Cardiaca, EPOC, IRC, Cirrosis hepática, DBT, alt. Neurológicas, neoplasia, anticoagulaciónDBT, alt. Neurológicas, neoplasia, anticoagulación  Shock hipovolémicoShock hipovolémico  Tipo de lesión sangranteTipo de lesión sangrante  Localización de la lesión:Localización de la lesión: parte alta de curvatura menor gástrica o caraparte alta de curvatura menor gástrica o cara posterior de bulbo duodenalposterior de bulbo duodenal  Tamaño de la úlcera > a 2 cmTamaño de la úlcera > a 2 cm  Signos endoscópicos de hemorragia recienteSignos endoscópicos de hemorragia reciente
  13. 13. TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO INDICACION ► Ulcera péptica:  Forrest IForrest I  Forrest II a y bForrest II a y b ► Otras lesiones con signos de hemorragia reciente:  Várices esofágicasVárices esofágicas  Ulcera esofágicaUlcera esofágica  EsofagitisEsofagitis  DieulafoyDieulafoy  Mallory WeissMallory Weiss  Malformación arterio venosas (MAV)Malformación arterio venosas (MAV)
  14. 14. TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL  INYECCIONINYECCION Adrenalina 5 a 20 ml al 1/10000Adrenalina 5 a 20 ml al 1/10000 Polidocanol (AET) 5 a 10 ml al 1%Polidocanol (AET) 5 a 10 ml al 1%  METODOS TERMICOSMETODOS TERMICOS Electrocoagulación (mono o multipolar)Electrocoagulación (mono o multipolar) Termo coagulación (“sonda caliente”)Termo coagulación (“sonda caliente”)  TECNICAS MECANICASTECNICAS MECANICAS Clips hemostáticosClips hemostáticos Bandas elásticasBandas elásticas  FOTOCOAGULACION CON LASERFOTOCOAGULACION CON LASER Láser argónLáser argón Láser Nd-YAGLáser Nd-YAG HDA VARICEALHDA VARICEAL  VARICES ESOFAGICASVARICES ESOFAGICAS EsclerosisEsclerosis Polidocanol - Dx al 50% - AlcoholPolidocanol - Dx al 50% - Alcohol Bandas elásticasBandas elásticas  VARICES GASTRICASVARICES GASTRICAS Inyección de cianocrilatoInyección de cianocrilato EndoloopEndoloop
  15. 15. Caso 3 • Paciente de 67 años que consulta por hematemesis de 4 horas de evolución. Paciente vive en la isla. • Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 130 PA: 80/50 mmHg. FR: 24 Abdomen B- D-I. Resto s/p. • Etilista. Tabaquista. EPOC. Cardiopatía isquémica. • Que hago? • Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor, laboratorio, • Interna en UTI. • SNG? • Si. • EDA. Cuando? • Cuanto antes se pueda.
  16. 16. Caso 3 • EDA: Ulcera cara posterior bulbo duodenal Forrest IIb, que se trata con adrenalina diluida 10 cc. Biopsia para HP. • Que hago? • Omeprazol altas dosis EV. • Resangra en 30 horas. • Que hago? • Hablo con el endoscopista. • Reevalúo la situación. • Paciente. Lesión. Endoscopista. Sangre. Quirófano. • Cirugía. Endoscopia. Angiografía. • “Manejo multidisciplinario”
  17. 17. TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL  INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESINHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES - Endovenoso las primeras horas- Endovenoso las primeras horas - Luego vía oral- Luego vía oral - Erradicar el H. pylori- Erradicar el H. pylori  ANTAGONISTAS DE LOS H 2ANTAGONISTAS DE LOS H 2 - Estudios clínicos concluyen su falta de eficacia- Estudios clínicos concluyen su falta de eficacia HDA VARICEALHDA VARICEAL  SOMATOSTATINASOMATOSTATINA  ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS -- Quinolonas a dosis plenaQuinolonas a dosis plena  ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINAANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA - Octreotide- Octreotide  ANALOGOS DE LA VASOPRESINAANALOGOS DE LA VASOPRESINA - Terlipresina- Terlipresina
  18. 18. Caso 4 • Paciente de 50 años, que consulta por hematemesis y melena de 6 horas de evolución. • Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 120 PA: 90/55 mmHg. Abdomen B-D-I. Hepatomegalia. Ascitis. Circulación colateral. Hipertrofia parotídea. Resto s/p. • Que hago? • Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor, laboratorio, • SNG? • Interrogo bien al paciente y familia: etilismo y mala alimentación. • Que hago? • SNG y EDA • Diagnósticos posibles?
  19. 19. Valoración InicialValoración Inicial Reanimación y EstabilizaciónReanimación y Estabilización Estratificación deEstratificación de riesgo preendoscópicoriesgo preendoscópico Grupo deGrupo de bajo Riesgobajo Riesgo Grupo deGrupo de alto Riesgoalto Riesgo Admisión sala generalAdmisión sala general Endoscopia dentro 24 HsEndoscopia dentro 24 Hs Admisión UTIAdmisión UTI Endoscopía UrgenteEndoscopía Urgente RESANGRADORESANGRADO Segunda endoscopíaSegunda endoscopía ALGORITMO HDA NO VARICEALALGORITMO HDA NO VARICEAL FALLA EN LA HEMOSTACIAFALLA EN LA HEMOSTACIA CIRUGIACIRUGIA - Falla en hemostasia en la 2da VEGD- Falla en hemostasia en la 2da VEGD -Hemorragia masivaHemorragia masiva -Hemorragia persistente (+ de 3 U GR/dia)Hemorragia persistente (+ de 3 U GR/dia) - Falla en hemostasia endoscópica inicial- Falla en hemostasia endoscópica inicial
  20. 20. ALGORITMO HDA VARICEALALGORITMO HDA VARICEAL Admisión con hematemesis o melena Sospecha o pruebas de hipertensión portal Admisión con hematemesis o melena Sospecha o pruebas de hipertensión portal Endoscopía diagnósticaEndoscopía diagnóstica Droga vasoactiva + antibiótico profilácticoDroga vasoactiva + antibiótico profiláctico Sangrado activoSangrado activoEsclerosis / ligadurasEsclerosis / ligaduras FracasoFracaso Balón esofágico (continuar fármacos)Balón esofágico (continuar fármacos) FracasoFracaso 2da endoscopía terapéutica2da endoscopía terapéutica Continuar fármacos (5 días)Continuar fármacos (5 días)ExitoExito Profilaxis secundariaProfilaxis secundaria FracasoFracaso Child-Pugh B/C: TIPS ó transección Child-Pugh A: Cirugía ó TIPS Evaluar transplante Child-Pugh B/C: TIPS ó transección Child-Pugh A: Cirugía ó TIPS Evaluar transplante ExitoExito
  21. 21. HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJABAJA
  22. 22. INTRODUCCIONINTRODUCCION HDB:HDB: Todo sangrado originado en lesiones localizadas por debajo delTodo sangrado originado en lesiones localizadas por debajo del ligamento de Treitz hasta el ano.ligamento de Treitz hasta el ano. HDB Grave:HDB Grave: hematoquezia severa con descompensación hemodinámicahematoquezia severa con descompensación hemodinámica HD Oculta:HD Oculta: evidente y no evidente.evidente y no evidente. 80 % de las hemorragias bajas paran espontaneamente.80 % de las hemorragias bajas paran espontaneamente.  Manifestación clínica:Manifestación clínica:  HematoqueziaHematoquezia  MelenaMelena AnemiaAnemia  EnterorragiaEnterorragia  ProctorragiaProctorragia
  23. 23. INTRODUCCIONINTRODUCCION ETIOLOGIASETIOLOGIAS  IntestinoIntestino DelgadoDelgado  Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)  Tumores (Adenocarcinoma, Leiomioma, Linfoma, GIST, etc)Tumores (Adenocarcinoma, Leiomioma, Linfoma, GIST, etc)  Ulceras por AINE / Divertículo de Meckel / Enf. de CrohnUlceras por AINE / Divertículo de Meckel / Enf. de Crohn  ColonColon  AnoAno  Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)  Diverticulosis / Enf. Inflamatoria IntestinalDiverticulosis / Enf. Inflamatoria Intestinal  Pólipos y TumoresPólipos y Tumores  Colitis infecciosaColitis infecciosa / Colitis actínica / Colitis isquémicaColitis actínica / Colitis isquémica  HemorroidesHemorroides  FisuraFisura
  24. 24. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALEVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL  AnamnesisAnamnesis  Confirmar hemorragia - Evaluación hemodinámicaConfirmar hemorragia - Evaluación hemodinámica  Forma clínica de presentación de la hemorragiaForma clínica de presentación de la hemorragia  Examen FísicoExamen Físico  Hábitos del pacienteHábitos del paciente  Estudios previos (colon x enema)Estudios previos (colon x enema)  Toma de AINEs o aspirinaToma de AINEs o aspirina  Historia de hepatopatía crónicaHistoria de hepatopatía crónica  Evaluar sangrado digestivo altoEvaluar sangrado digestivo alto  11% de los pacientes con manifestación de sangrado bajo presentan causa alta11% de los pacientes con manifestación de sangrado bajo presentan causa alta  Paciente con hematoquezia + descompensación hemodinámica = S N GPaciente con hematoquezia + descompensación hemodinámica = S N G DébitoDébito: sanguinolento / claro / bilioso: sanguinolento / claro / bilioso  Evaluar realización de endoscopia digestiva altaEvaluar realización de endoscopia digestiva alta
  25. 25. Caso 5 • Paciente de 70 años, que consulta por enterorragia, de 8 hs de evolución, 3 episodios, antecedentes de constipación y de hemorroides. • Antecedente de internación previa por arritmia cardíaca. • FC: 60 PA: 100/60 FR: 18 • Resto del examen físico s/p. • Que hago? • Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor, laboratorio, • Que hago? • Inspección anal, TR y Anoscopía. • Descarto fisura, hemorroides, tumor, etc.
  26. 26. Caso 5 • Que hago? • Esperar? Colonoscopia? Angiografia? TAC? Centello? Cirugía? • Depende del paciente y del lugar. • Paciente compensado: Esperar. Colono. TAC. Angiografia. Centellograma. • Paciente descompensado: Angiografía?. Cirugía. • Tratamiento endoscópico. Identifica el sitio. • Cirugía. • Colectomía segmentaria o total?
  27. 27. COLONOSCOPIACOLONOSCOPIA  Elemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la HD bajaElemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la HD baja  Siempre que el paciente esté compensadoSiempre que el paciente esté compensado  Preparación intestinal polietilenglicol 4 lts. (no remueve coagulo fresco)Preparación intestinal polietilenglicol 4 lts. (no remueve coagulo fresco)  Colonoscopía de urgenciaColonoscopía de urgencia:: Protocolos de trabajo usaron diferentes horas post comienzo de laProtocolos de trabajo usaron diferentes horas post comienzo de la hemorragia para realizar el estudio endoscópico (6 hs. o 12 hs.) siendohemorragia para realizar el estudio endoscópico (6 hs. o 12 hs.) siendo el rédito diagnóstico del 70% y del 45% respectivamenteel rédito diagnóstico del 70% y del 45% respectivamente  Tiempo razonable para realizarla en las 24 hs. post comenzado el eventoTiempo razonable para realizarla en las 24 hs. post comenzado el evento  Al menos para detectar sitio del sangrado para eventual cirugíaAl menos para detectar sitio del sangrado para eventual cirugía
  28. 28. OTROS METODOS DIAGNOSTICOSOTROS METODOS DIAGNOSTICOS  Evaluación inicial en la hemorragia masiva (descompensada)Evaluación inicial en la hemorragia masiva (descompensada) ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA  Se requiere para su eficacia diagnóstica un volumen de sangrado de 0.3-1 ml / min.Se requiere para su eficacia diagnóstica un volumen de sangrado de 0.3-1 ml / min.  Rédito diagnóstico del 40% al 80% de los casos.Rédito diagnóstico del 40% al 80% de los casos.  Angiografía provocada. (NTG, papaverina, heparina,CO2).Angiografía provocada. (NTG, papaverina, heparina,CO2).  Tres fases. Tinción con azul o tinta china o catéter.Tres fases. Tinción con azul o tinta china o catéter.  Puede realizar tratamiento con drogas vasoactivas o embolizantes.Puede realizar tratamiento con drogas vasoactivas o embolizantes.  Sensibilidad: 60 % Especificidad: 100 %Sensibilidad: 60 % Especificidad: 100 %  Complicaciones: 4 %Complicaciones: 4 %  Experiencia en angiografía gastrointestinal.Experiencia en angiografía gastrointestinal.
  29. 29. OTROS METODOS DIAGNOSTICOSOTROS METODOS DIAGNOSTICOS CENTELLOGRAFIACENTELLOGRAFIA  Cuando la tasa de sangrado es baja (0.1 ml / min.)Cuando la tasa de sangrado es baja (0.1 ml / min.)  Para detectar sangrados intermitentes o HDB oscura y/o ocultaPara detectar sangrados intermitentes o HDB oscura y/o oculta  TC 99 (20’). Glób. rojos marcados TC 99 (24 hs). Indio111 (67 hs).TC 99 (20’). Glób. rojos marcados TC 99 (24 hs). Indio111 (67 hs).  Poco invasivo. No contraindicaciones. Embarazo precaución.Poco invasivo. No contraindicaciones. Embarazo precaución.  Sensibilidad: 40-85 %Sensibilidad: 40-85 % Desventajas: Falsos negativos 10 %, errores localización 25 %,Desventajas: Falsos negativos 10 %, errores localización 25 %,  No basar la cirugía solo en este estudio.No basar la cirugía solo en este estudio.  Si es positivo, realizar angiografía en los primeros minutos para embolizar.Si es positivo, realizar angiografía en los primeros minutos para embolizar.
  30. 30. OTROS METODOS DIAGNOSTICOSOTROS METODOS DIAGNOSTICOS  Método seguro, no invasivo y no necesita preparación.Método seguro, no invasivo y no necesita preparación.  Permite identificar bien el sitio de sangrado, incluido el delgado.Permite identificar bien el sitio de sangrado, incluido el delgado.  Volúmen de sangrado mínimo necesario 0.07 ml/min.Volúmen de sangrado mínimo necesario 0.07 ml/min.  Inyección de 100 ml contraste no iónico.Inyección de 100 ml contraste no iónico.  Dos fases: arterial 30 “ y venosa 5Dos fases: arterial 30 “ y venosa 5 ´.´.  Cortes cada 0.2-0.5 cm.Cortes cada 0.2-0.5 cm. Sensibilidad: 70-80 %.Sensibilidad: 70-80 %.  Desventajas: equipos de última generación.Desventajas: equipos de última generación. Tomografía Computada Multislice con contrasteTomografía Computada Multislice con contraste
  31. 31. OTROS METODOS DIAGNOSTICOSOTROS METODOS DIAGNOSTICOS  Push enteroscopy.Push enteroscopy.  Enteroscopia de doble balón.Enteroscopia de doble balón.  Endocapsula.Endocapsula.  Transito de intestino delgado.Transito de intestino delgado.  Colon x enemaColon x enema..
  32. 32. Endocápsula • Indicaciones: Sangrado digestivo origen oscuro, Crohn, Enf. Celíaca, lesiones x AINES, dolor abdominal no explicado. • Ventajas: Intestino delgado. • Desventajas: Costo, no biopsia ni terapéutica, no dirigible? • Riesgo: Retención de la cápsula. • Contraindicaciones: demencia, gastroparesia, estenosis esofagica, dificultad para tragar, suboclusiones intermitentes, pacientes inoperables o rechazan Cq.
  33. 33. OTROS METODOS DIAGNOSTICOSOTROS METODOS DIAGNOSTICOS  Semiología abdominal.Semiología abdominal.  Colonoscopia intraoperatoria.Colonoscopia intraoperatoria.  Enteroscopia intraoperatoria.Enteroscopia intraoperatoria.  Tratar de ver a la entrada y no de retirada.Tratar de ver a la entrada y no de retirada.  Transiluminación.Transiluminación.  Rendimiento diagnóstico: 70-90 %.Rendimiento diagnóstico: 70-90 %.  Angiografía intraoperatoria.Angiografía intraoperatoria.  Procedimientos laparoendoscópicos.Procedimientos laparoendoscópicos. Diagnóstico intraoperatorioDiagnóstico intraoperatorio
  34. 34. TRATAMIENTOTRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO ▲ Cirugía de emergencia:Cirugía de emergencia: hemorragia severa sin respuesta a la reanimación.hemorragia severa sin respuesta a la reanimación. ▲ Cirugía de urgencia:Cirugía de urgencia: no es tan grave, pero hay que tener en cuentano es tan grave, pero hay que tener en cuenta la situación clínica del paciente, y sus comorbilidades.la situación clínica del paciente, y sus comorbilidades. ▲ Cirugía electiva:Cirugía electiva: la anemia y la recidiva del sangrado son sus principalesla anemia y la recidiva del sangrado son sus principales indicaciones (tumores, EII, enf. Diverticular).indicaciones (tumores, EII, enf. Diverticular).
  35. 35. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO IndicacionesIndicaciones ▲ Hemorragia masiva.Hemorragia masiva. ▲ Necesario transfundir 4-6 unidades de sangre en 24 hs o mas de 10Necesario transfundir 4-6 unidades de sangre en 24 hs o mas de 10 durante la internación.durante la internación. ▲ Persistencia de hemorragiaPersistencia de hemorragia >> 72 hs.72 hs. ▲ Recurrencia de sangrado grave.Recurrencia de sangrado grave. # Mortalidad global pacientes operados por hemorragia 2-26 %.# Mortalidad global pacientes operados por hemorragia 2-26 %.
  36. 36. TRATAMIENTOTRATAMIENTO ▲ Con diagnCon diagnóstico topográfico:óstico topográfico: - 50-90 % casos- 50-90 % casos - resangrado: 0-15 %- resangrado: 0-15 % - mortalidad: 0-22 %- mortalidad: 0-22 % ▲Sin diagnóstico topográfico:Sin diagnóstico topográfico: - 10-40 %- 10-40 % - Colectomias segmentarias a ciegas:- Colectomias segmentarias a ciegas: # resangrado: 35-75 % # mortalidad: 5-57 %# resangrado: 35-75 % # mortalidad: 5-57 % - Colectomías totales o subtotales:- Colectomías totales o subtotales: # resangrado: 0-8 % # mortalidad: 2-30 %# resangrado: 0-8 % # mortalidad: 2-30 % ▲
  37. 37. CONCLUSIONESCONCLUSIONES ☻ ““Siempre el manejo es multidisciplinario, y el cirujano es el director de la orquesta”Siempre el manejo es multidisciplinario, y el cirujano es el director de la orquesta” ☻ Siempre tener en cuenta que paciente tengo, donde estoy, que medios tengoSiempre tener en cuenta que paciente tengo, donde estoy, que medios tengo y en base a eso decidir la mejor conducta para mi paciente.y en base a eso decidir la mejor conducta para mi paciente. ☻ Paciente con hemorragia sin descompensación hemodinámica, prepararloPaciente con hemorragia sin descompensación hemodinámica, prepararlo con purga oral y realizar colonoscopía, si se constata lesión tratamientocon purga oral y realizar colonoscopía, si se constata lesión tratamiento endoscópicoendoscópico ☻ Paciente descompensado, cirugía, arteriografia, endoscopia.Paciente descompensado, cirugía, arteriografia, endoscopia.
  38. 38. “Principios de ética.” • Respeto absoluto por la integridad física y espiritual del paciente. • Atención igualitaria sin discriminaciones de ningún tipo. • Honradez en el trato profesional con el paciente. • Evitar procedimientos diagnósticos y/o tratamientos innecesarios. • Tener conciencia de las propias limitaciones. • Solicitar opiniones en consulta y derivar el paciente si es necesario. • No desprestigiar a los colegas.
  39. 39. Principios de Responsabilidad Médica. • Ser prudente en la emisión de un juicio clínico. • Informar al paciente sobre los beneficios y las eventuales consecuencias desfavorables del procedimiento diagnostico y/o tratamiento propuesto. • No realizar procedimientos insuficientemente probados. • Prepararse adecuadamente ante un caso difícil o no habitual o con un procedimiento nuevo. • No hacer abandono del enfermo complicado o en fase terminal. • Guardar el secreto médico salvo justa causa. • Ser veraz.
  40. 40. “Principios Fundamentales” • Principio de “no maleficencia”. (primun non nocere). • Principio de “ beneficencia”. • Principio de “autonomía”. • Principio de “justicia”.
  41. 41. Muchas gracias!

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